Возможности метаболической терапии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в сочетании с ожирением, артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия представлены убедительные доказательства того, что фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто встречающихся форм нарушений сердечного ритма [1, 2]. В подтверждение этого R.G. Trohman et al. приводят следующие данные: по прогнозам, к 2050 году ожидается, что в Америке страдать ФП будут 6–12 млн человек, численность пациентов с ФП в Азии достигнет 70 млн, в Европе — превысит 17,9 млн человек к 2060 году [1, 2]. Наличие ФП увеличивает риск смерти в 1,5–3,5 раза, инициирует до 20–30 % случаев инсульта, способствует прогрессированию сердечной недостаточности, сосудистой деменции, обуславливает депрессию и плохое качество жизни [1]. Отсюда следует необходимость эффективного лечения и профилактики ФП, что представляет собой животрепещущую, но до конца не решенную проблему. Несмотря на использование по отдельности или вместе медикаментозного, интервенционного и хирургического методов терапии ФП, рецидив аритмии развивается в 40–50 % случаев [3]. Подобная ситуация побуждает к использованию при ФП как общих концепций лечения, основанных на наиболее существенных аспектах и закономерностях патогенеза аритмии, так и частных, но весьма важных отличительных особенностей различных клинико-патогенетических фенотипов ФП.

В последние время публикуются сообщения об успешности применения левокарнитина в лечении пациентов кардиологического профиля. Так, в метаанализе J.J. DiNicolantonio et al. (13 исследований, 3629 пациентов) было продемонстрировано, что использование левокарнитина в терапии пациентов с инфарктом миокарда снижает риск общей смертности на 27 %, а риск желудочковых аритмий — на 65 % [4]. В ряде публикаций отмечено, что включение левокарнитина в традиционную терапию усиливает антиангинальный эффект, улучшает клиническое течение хронической сердечной недостаточности, оказывает противовоспалительный эффект [5–7]. Вместе с тем в клинической практике лечения ФП применение левокарнитина менее исследовано. Существующие литературные данные свидетельствуют, что использование левокарнитина в 3 раза снижает риск развития послеоперационной ФП после реконструктивного вмешательства на аортальном клапане [8]. Эффективность левокарнитина в отношении профилактики ФП была показана в рандомизированном исследовании у пациентов после коронарного шунтирования [7].

Дисбаланс поглощения и окисления жирных кислот в клетках сердца при ФП, ассоциированной с ожирением, провоцирует развитие липотоксической предсердной кардиопатии c последующим инициированием процессов перекисного окисления липидов и повреждением мембранных структур [9]. В этих условиях наблюдается снижение активности таких ферментов, как 5’аденозин монофосфат-активируемой протеинкиназы (англ. activated protein kinase — AMPK) и карнитин-пальмитоилтрансферазы IB (англ. Carnitine palmitoyltransferase 1B — CPT1B) и некоторых других энзимов, необходимых для адекватного β-окисления жирных кислот [10]. В опытах на крысах с пароксизмальной ФП и ожирением Y. Zhang et al. обнаружили, что введение левокарнитина повышает активность АМРК, нормализует скорость процесса β-окисления и устраняет проаритмогенные эффекты на миокард, тем самым предупреждая прогрессирование ФП и стимулируя реверсию ремоделирования сердца [10].

Таким образом, действенность левокарнитина при ФП является убедительной, патогенетически обоснованной и открывает новые перспективы в терапии данной аритмии.

Цель исследования — оценка комплексного лечения с включением левокарнитина у пациентов с пароксизмальной формой ФП в сочетании с ожирением, артериальной гипертензией (АГ) и/или ишемической болезнью сердца (ИБС).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исходя из цели исследования были проанализированы медицинские карты 60 стационарных пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 3 г. Гродно» по поводу пароксизмальной формы ФП с сопутствующими ожирением, АГ и/или ИБС, в возрасте от 48 до 83 лет (средний возраст 65,0 ± 8,4 года). Из них мужчин 37 (61,7 %), женщин 23 (38,3 %).

По продолжительности анамнеза ФП 29 (48 %) пациентов имели в анамнезе до 1 года, 31 (52 %) пациент — ФП более 1 года. Кроме того, все пациенты страдали ожирением (индекс массы тела (ИМТ) в среднем по выборке составил 34,5 ± 3,2 кг/м²): ожирение I степени отмечено у 31 (51,7 %) пациента, ожирение II степени — у 25 (41,7 %) пациентов, ожирение III степени — у 4 (6,6 %) пациентов. АГ страдали 54 (90 %) пациента выборки (с I степенью — 11 пациентов, со II степенью — 44 пациента), ИБС страдали 49 (82 %) пациентов (постинфарктный кардиосклероз был в анамнезе у 18 пациентов, у 31 пациента была установлена стабильная стенокардия II функционального класса (ФК)). У 8 (13,3 %) пациентов в анамнезе был инфаркт головного мозга. Признаки хронической сердечной недостаточности с I ФК по NYHA были у 20 (33,33 %) пациентов, с II ФК по NYHA — у 40 (66,67 %) пациентов. Стоит отметить, что все пациенты имели сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и были компенсированы.

В среднем срок текущего эпизода ФП составил 48 ч (минимальный эпизод ФП длился 14 ч, максимальный — до 4 сут). Всем пациентам была выполнена эффективная фармакологическая кардиоверсия с использованием антиаритмического препарата III класса — амиодарона. Согласно клиническим протоколам, все пациенты получали традиционное комплексное лечение с учетом индивидуальной эффективности (амиодарон 400 (400; 600) мг), β-адреноблокаторы (метопролол 50 (50; 100) мг; бисопролол 5 (2,5; 5) мг), нитраты по требованию (молсидомин 2 мг), гиполипидемические (аторвастатин 20 (20; 40) мг), розувастатин 10 (10; 20) мг) и гипотензивные средства (лизиноприл 10 (10; 20) мг, периндоприл 4 (2; 8) мг, рамиприл 5 (5; 10) мг), валсартан 160 (80; 160) мг), амлодипин 10 (5; 10) мг), диуретики (спиронолактон 25 (25; 50) мг, торасемид 2,5 (2,5; 5) мг, индапамид 2,5 мг), антикоагулянт ривароксабан в дозе 20 мг). Решение об применении метаболического цитопротектора левокарнитина (препарат «Карнимет», «Реб-Фарма», Республика Беларусь) в комплексной терапии принималось врачебным консилиумом, в связи с отсутствием оптимального эффекта от предшествующей терапии и с письменного согласия пациента. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом клиники (от 30.12.2022 № 1484/01-М). Из данного количества пациентов 30 лиц (основная группа) в возрасте от 48 до 83 лет (18 (60 %) мужчин и 12 (40 %) женщин; средний возраст 65,5 ± 8,92 года) в течение 10 дней в стационаре получали лечение препаратом «Карнимет» в дозе 1,0 г / 5 мл 1 раз/сут в виде медленной внутривенной инфузии в качестве дополнения к стандартной схеме терапии, а при выписке из стационара была рекомендована оптимальная комбинированная медикаментозная терапия основного заболевания с поддерживающим приемом левокарнитина в дозе 2,0 г в сут внутрь с курсом приема до 3 мес. Также были даны рекомендации по модификации образа жизни, включая формирование приверженности к средиземноморской диете и выполнение оптимальной физической активности. Контрольную группу сравнения составили 30 пациентов в возрасте от 54 до 83 лет (19 (63,3 %) мужчин, 11 (36,7 %) женщин; средний возраст 64,5 ± 8,01 года), получавшие только стандартное индивидуально подобранное медикаментозное лечение указанными выше группами препаратов без левокарнитина. У всех пациентов отсутствовал анамнез кардиохирургического вмешательства и некоронарогенных заболеваний миокарда, эпилепсии, сахарного диабета, злокачественных новообразований, а также были исключены дисфункция щитовидной железы, хронические декомпенсированные заболевания внутренних органов, активный воспалительный процесс любой локализации, анемия, факт приема антиоксидантов или иных медикаментов, используемых для кардиотропной метаболической терапии.

В стационарных условиях проводилось клинико-инструментальное обследование пациентов до назначения препарата «Карнимет», включая регистрацию электрокардиограммы в 12 отведениях, расчет ИМТ по формуле Кетле (ИМТ = масса тела (кг) / рост (м²)), выполнение общепринятых лабораторных анализов, дистанции 6-минутной ходьбы (6-МХ), эхокардиографии (Эхо-КГ) на аппарате «Mindray DC-60» (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd, Китай) с помощью датчика Р4-2 с частотной полосой от 2 до 4 МГц с определением стандартных показателей протокола.

Оценку комплексного лечения с включением левокарнитина проводили через 12 (10; 12) нед. от начала терапии с учетом частоты рецидивирования ФП, изменения дистанции 6-МХ, динамике показателей Эхо-КГ. Статистический анализ выполнялся с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 и RStudio 1.1.183. Соответствие данных закону нормального распределения проведено с помощью W-критерия Шапиро – Уилка. Поскольку большинство количественных признаков не подчинялось закону нормального распределения, при сравнении использовались непараметрические методы статистического анализа. Значения изучаемых показателей (для непрерывных величин) в случае их несоответствия закону нормального распределения приведены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала (25-й; 75-й процентиль); при соответствии количественных признаков закону нормального распределения использовали среднее арифметическое значение М и стандартное отклонение σ (M ± σ). Для оценки различий между 2 независимыми группами по количественному признаку применен U-тест Манна – Уитни. Для проверки гипотезы о равенстве медиан исследуемых показателей в нескольких группах применялся тест Краскела – Уоллиса. Для сравнения независимых групп по качественным признакам использованы точный критерий Фишера и χ² Пирсона. Проводился непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Анализ частоты рецидивов ФП выполнен по методу Каплана – Майера. Для оценки связи изучаемых параметров с достижением конечной точки использовали многофакторную логистическую регрессию с построением уравнения логистической регрессии с бинарным откликом и логит-функцией связи, также использовался регрессионный анализ Кокса. Для параметров, обладающих наибольшей диагностической эффективностью достижения конечной точки, осуществлялся расчет отношения шансов (ОШ). Достоверность различий в группах была принята при уровне статистической значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравниваемые пациенты групп L₁ и L₀ были сопоставимы между собой по полу и возрасту. Достоверных межгрупповых различий по встречаемости коморбидных патологий не было выявлено. Все пациенты отметили хорошую переносимость препарата «Карнимет» и отсутствие нежелательных реакций при его назначении. В таблице 1 представлена исходная характеристика пациентов.

 

Таблица 1. Исходная характеристика пациентов

Table 1. Clinical characteristics of the patients

Показатель	Группа L1 (n = 30)	Группа L0 (n = 30)	р
Пол: муж / жен, n (%)	18 (60) / 12 (40)	19 (63,3) / 11 (36,7)	0,79
Возраст, лет	65,5±8,92	64,5±8,01	0,53
ИМТ, кг/м2	35,3± 3,6	33,7 ±2,5	0,16
Статус курильщика, n (%)	14 (46,7)	12 (40)	0,39
CHA2DS2-VASc, %	3 (2; 4)	3 (2; 4)	0,94
Ожирение:			0,34
– I степени, n (%)	13 (43,3)	18 (60)
– II степени, n (%)	14 (46,7)	11 (36,7)
– III степени, n (%)	3 (10)	1 (3,3)
Артериальная гипертензия:
– I степени, n (%)	3 (10)	7 (23,3)
– II степени, n (%)	23 (76,7)	21 (70)	0,31
– нет артериальной гипертензии, n (%)	4 (13,3)	2 (6,7)
Ишемическая болезнь сердца:
– постинфарктный кардиосклероз, n (%)	10 (33,3)	8 (26,7)	0,58
– стенокардия напряжения, функциональный класс II, n (%)	16 (53,4)	15 (50)
– нет ишемической болезни сердца, n (%)	4 (13,3)	7 (23,3)
Хроническая сердечная недостаточность:
– функциональный класс I, n (%)	10 (33,3)	10 (33,3)	1,0
– функциональный класс II, n (%)	20 (66,7)	20 (66,7)
Инсульт в анамнезе, n (%)	4 (13,3)	4 (13,3)	1,0
Глюкоза (вена), ммоль/л	5,6 (4,8; 6,1)	5 (4,71; 5,5)	0,09
рСКФ, мл/мин/1,73 м2	74,5 (67; 86)	79 (70; 89)	0,15
Передне-задний размер ЛП, мм	42 (40; 46)	41 (40; 43)	0,27
ФВ ЛЖ (В-режим), %	57 (55; 62)	56,5 (52; 60)	0,53
сДЛА, мм рт. ст.	27 (25; 32)	25 (24; 29)	0,19
ИММЛЖ, г/м2	128,5 (115; 150)	127 (116; 139)	0,97
Соотношение E/А	0,76 (0,67; 0,83)	0,73 (0,65; 0,8)	0,39

Примечание: ИМТ — индекс массы тела; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ЛП — левое предсердие; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; сДЛА — систолическое давление в легочной артерии; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

Note: ИМТ — body mass index; рСКФ — estimated glomerular filtration rate; ЛП — left atrium; ФВ ЛЖ — left ventricular ejection fraction; ИММЛЖ — left ventricular myocardial mass index; сДЛА — pulmonary artery systolic pressure

 

Достоверных различий по лекарственной терапии в стационаре (за исключением назначения левокарнитина) в исследуемых группах пациентов не выявлено (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительная оценка стационарного лечения пациентов

Table 2. Comparative assessment of inpatient treatment

Медикаментозные препараты	Группа L1 (n = 30)	Группа L0 (n = 30)	р
Амиодарон, n (%)	30 (100)	30 (100)	1,0
Бета-адреноблокаторы, n (%)	25 (83,3)	27 (90)	0,45
Ривароксабан, n (%)	30 (100)	30 (100)	1,0
иАПФ или БРА, n (%)	30 (100)	30 (100)	1,0
Амлодипин, n (%)	26 (86,7)	27 (90)	0,69
Статины, n (%)	30 (100)	30 (100)	1,0
Диуретики, n (%)	24 (80)	23 (76,7)	0,75
Молсидомин (по требованию), n (%)	26 (86,7)	23 (76,7)	0,32

 

В результате динамического исследования установлено, что в группе L₁ наблюдалось статистически значимое увеличение толерантности к физической нагрузке с исходных 421,5 (390; 430) м до 440 (430; 480) м через 12 (10; 12) нед. (р = 0,0002). В группе L₀ за период наблюдения результаты дистанции 6-МХ достоверно не изменились (р = 0,75). К 12-й неделе терапии левокарнитином статистически значимое повышение толерантности к физической нагрузке отмечено в группе L₁ в сравнении с группой L₀ (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика основных показателей пациентов на фоне терапии левокарнитином

Table 3. Dynamics of the main patients’ indicators against the background of levocarinitine therapy

Показатель	Группа	Время		р	РL1–L0 через 3 мес.
		Исходно	Через 3 мес.
ИМТ, кг/м2	L1	35,3 ± 3,6	32,84 ± 3,5	0,02	0,04
	L0	33,6 ± 2,5	34,5 ± 3,1	0,16
Дистанция 6-МХ, м	L1	421,5 (390; 430)	440 (430; 480)	0,00002	0,01
	L0	422 (410; 460)	425,5 (400; 430)	0,75
Передне-задний размер ЛП, мм	L1	42 (40; 46)	41 (37; 46)	0,17	0,56
	L0	41 (40; 43)	40 (37; 45)	0,16
ФВ ЛЖ (В-режим), %	L1	57 (55; 62)	59 (54; 66)	0,01	0,00001
	L0	56,5 (52; 60)	56 (53; 58)	0,68
сДЛА, мм рт. ст.	L1	27 (25; 32)	26 (22; 30)	0,09	0,34
	L0	25 (24; 29)	25,5 (24; 32)	0,59
ИММЛЖ, г/м2	L1	128,5 (115; 150)	127 (114; 149)	0,88	0,53
	L0	127 (116; 139)	126 (113; 142)	0,49
Соотношение E/А	L1	0,76 (0,67; 0,83)	0,88 (0,8; 0,9)	0,00003	0,003
	L0	0,73 (0,65; 0,8)	0,81 (0,73; 0,84)	0,02

Примечание: 6-МХ — 6-минутная ходьба; ИМТ — индекс массы тела; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ЛП — левое предсердие; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; сДЛА — систолическое давление в легочной артерии; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

Note: 6-МХ — 6-minute walk test; ИМТ — body mass index; рСКФ — estimated glomerular filtration rate; ЛП — left atrium; ФВ ЛЖ — left ventricular ejection fraction; ИМТЛЖ — left ventricular myocardial mass index; сДЛА — pulmonary artery systolic pressure.

 

ИМТ снизился на протяжении 12 (10; 12) нед. преимущественно в группе L₁ с 35,3 ± 3,6 кг/м² до 32,84 ± 3,5 кг/м² (р = 0,02), тогда как в группе L₀ достоверно не изменился (даже отмечена тенденция к набору веса) и составил 33,6 ± 2,5 кг/м² исходно и 34,5 ± 3,1 кг/м² спустя 12 (10; 12) нед. (р = 0,16). При сравнении ИМТ в динамике у пациентов группы L₁ отмечено достоверное снижение показателя в сравнении с пациентами группы L₀ (р = 0,04).

В стационаре при выполнении Эхо-КГ на синусовом ритме в 1-е сутки после кардиоверсии пациенты групп L₁ и L₀ не имели достоверных различий по изучаемым показателям (табл. 1). При контрольном осмотре через 12 (10; 12) нед. передне-задний размер ЛП уменьшился в группе L₁ с 42 (40; 46) мм до 41 (37; 46) мм и в группе L₀ с 41 (40; 43) мм до 40 (37; 45) мм, однако эти изменения были статистически незначимыми. Систолическое давление в легочной артерии (сДЛА) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) также достоверно не менялись (табл. 3). Анализируя исходные данные Эхо-КГ и повторные в динамике в группе L₁ отмечено достоверное улучшение ФВ ЛЖ с 57 (55; 62) % до 59 (54; 66) % (р = 0,01). При динамической оценке диастолической дисфункции ЛЖ отмечалось достоверное улучшение исходно нарушенного исследуемого параметра соотношения Е/А у пациентов в обеих исследуемых группах (см. табл. 3). Также спустя 12 (10; 12) нед. установлено достоверное повышение соотношения Е/А в группе L₁ в сравнении с группой L₀ (0,88 (0,8; 0,9) и 0,81 (0,73; 0,84) соответственно; р = 0,003)

Медиана периода свободы от ФП после кардиоверсии у пациентов выборки составила 12 (9; 12) нед. Рецидив ФП развился у 4 (13 %) пациентов группы L₁ и у 13 (43 %) пациентов группы L₀ (р = 0,01) (во всех случаях купировался медикаментозной кардиоверсией амиодароном). При этом чаще пароксизмы срыва ритма отмечались у пациентов группы L₀ в сравнении с пациентами группы L₁ (р = 0,03): доля пациентов с частотой рецидивов ФП до 1 раза в 3 мес. составила 13 % для группы L₁ и 10 % для группы L₀; доля пациентов с частотой рецидивов ФП до 1 раза в 2 мес. в группе L₀ составила 27 %, а в группе L₁ пациенты сохраняли синусовый ритм; ежемесячный рецидив ФП отмечался лишь у пациентов группы L₀ (7 %). Результат анализа свободы от рецидива ФП пациентов в группах L₁ и L₀ по методу Каплана – Майера изображен на рисунке 1. Регрессионный анализ Кокса определил факт приема левокарнитина как единственный статистически значимый протектор рецидива ФП (р = 0,008). Также в круг анализируемых предикторов и протекторов свободы от ФП были включены иные показатели, однако они оказались статистически незначимыми: пол (р = 0,05) и возраст (р = 0,54) пациентов, наличие АГ (р = 0,66), ИБС (р = 0,21), хронической сердечной недостаточности (ХСН) (р = 0,16), сахарного диабета (р = 0,45), перенесенного инсульта (р = 0,98), ИМТ (р = 0,35), ФВ ЛЖ (р = 0,85), размер ЛП (р = 0,31).

 

Рис. 1. Кривые Каплана – Майера для конечной точки «рецидив фибрилляции предсердий»

 

Выполнена оценка влияния исследуемых клинических факторов на риск рецидива ФП. В результате многофакторного регрессионного анализа установлено, что терапия левокарнитином оказывает независимый положительный эффект для поддержания синусового ритма (ОШ 0,13; p < 0,01). При этом мужской пол (ОШ 7,42; p = 0,001) и соотношение Е/А (ОШ 4,2; p = 0,02) оказались независимыми факторами, отрицательно влияющими на сохранение синусового ритма.

АГ, ИБС, ХСН — достаточно часто встречающиеся явления в популяции пациентов с ФП. Ишемия, изменение электрофизиологического состояния кардомиоцитов и структурное ремоделирование миокарда играют значимую роль в инициации и сохранении ФП при этих патологиях. Одной из причин электрического ремоделирования может выступать митохондриальная дисфункция [11, 12]. В митохондриях происходит синтез аденозин-5-трифосфатата (АТФ) для обеспечения активного трансмембранного перемещения ионов в миокардиоцитах, поддержки энергетического гомеостаза, сохранения адекватных ионотроного, хронотропного и дромотропного состояния миокарда. При частых пароксизмах ФП повышаются энергетические потребности кардиомиоцитов, что сперва обуславливает компенсаторное увеличение синтеза АТФ, а в последующем формирование митохондриальной дисфункции со снижением образования АТФ, что содействует активации анаэробного гликолиза, накоплению лактата, снижению внутриклеточного pН и нарушению функции кардиомиоцитов. Следствием повреждения митохондрий является также выход в цитозоль свободных радикалов (особенно супероксидного анион-радикала), которые блокируют сердечный рианодиновый рецептор (RyR2), расположенный в мембране саркоплазматического ретикулума, приводя в перегрузке ионами кальция. Провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1β, IL-6 и др.) совместно с активными формами кислорода способны активировать фиброз миокарда, что формирует субстрата для механизма ре-ентри при ФП. Интересным представляется опыт применения левокарнтина F. Dastan et al. у пациентов с ФП, перенесших коронорное шунтирование: обнаружена способность левокарнитина оказывать противовоспалительный эффект ввиду снижения уровня СРБ [7]. В экспериментах на животных моделях с иммитацией ХСН левокарнитин повышал уровень белков, связывающих жирные кислоты (англ. fatty-acid-binding proteins — FABP), который снижен у пациентов с ФП и ХСН, способствуя тем самым адекватному β-окислению. Установлено, что в 50 % случаев ХСН встречается вторичный дефицит левокарнитина [13]. В ряде исследований у пациентов с ХСН отмечен положительный эффект левокарнитина на снижение уровня мозгового натрийуретического пептида, маркеров воспаления, улучшение внутрисердечной гемодинамики [6, 14].

Люди с ожирением имеют высокий риск развития ФП, а последняя имеет общие патогенетические механизмы с ожирением. При условиях как ФП, так и ожирения обычно наблюдаются вторичный дефицит левокарнитина, снижение активности белков СРТ IB, АМРК, PGC1α, активация ферментов гликолиза в предсердиях [10, 11]. Благоприятный терапевтический эффект может быть достигнут применением левокарнитина при коморбидности ФП и ожирения. В экспериментальных условиях доказано, например, что использование левокарнитина способно оказывать кардиопротективный эффект и снижать риск ФП у подопытных крыс с ожирением и аритмией путем активации АМРК-зависимого пути и устранения митохондриальной дисфункции [10].

Считается, что снижение веса на 10 % (ИМТ менее 27 кг/м²) обеспечивает профилактику ФП [2]. Подчеркнем, что благодаря способности левокарнитина утилизировать жирные кислоты в качестве субстрата для энергетического метаболизма препарат широко применяется для снижения избыточной массы тела [15], коррегирования физической активности пациентов и достижения антиангинального эффекта, улучшения сократительной функции миокарда и переносимости условий хронического дефицита кислорода. На основании собственных данных, полученных в текущем исследовании, отмечено, что сочетание метаболической и стандартной терапии улучшает функциональный статус пациентов, способствует коррекции ИМТ, демонстрирует регресс диастолической дисфункции, что коррелирует с основными публикациями по данной тематике [5–8, 10–14]. С помощью многофакторного регрессионного анализа мы доказали независимое благоприятное прогностическое влияние терапии левокарнитином на предотвращение рецидива ФП. Эти данные совпадают совпадают с приведенными выше материалами Y. Shingu et al. [8].

Таким образом, в нашем исследовании подтверждается позитивная роль левокарнитина как дополнения к стандартной терапии в предупреждении пароксизмов ФП у пациентов с ожирением, АГ и/или ИБС. Мы предполагаем, что механизмы подавления ФП в условиях ожирения, АГ и/или ИБС, сердечной недостаточности связаны со сложными взаимодействиями между левокарнитином и белками карнитиновой транспортной системы, белками FABP, а также способностью левокарнитина интенсифицировать процессы β-окисления, освобождать кардиомиоциты от токсичных продуктов окислительных процессов, выполнять протекцию митохондриальной функции, снижать воспаление и интерститциальный фиброз миокарда, поддерживать энергетический гомеостаз клеток. Особенности нашей работы — использование левокарнитина после фармакологической кардиоверсии в популяции пациентов с ФП, страдающих ожирением, АГ и/или ИБС, а также предложенная схема назначения левокарнитина, ранее не применявшаяся в клинических исследованиях.

Ограничения исследования: результаты данной исследовательской работы могут рассматриваться для идентичной группы пациентов со сроком наблюдения не более 12 нед. Для полноты исследования требуется оценка отдаленных результатов на примере более многочисленной выборки пациентов с более длительным периодом наблюдения.

Очевидно, что изучение эффектов левокарнитина у пациентов с ФП должно быть продолжено с учетом недостатков и ограничений предыдущих работ.

ВЫВОДЫ

Включение левокарнитина в стандартную терапию пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий при ожирении, АГ и/или ИБС позволяет безопасно и эффективно проводить вторичную профилактику рецидивов ФП.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заключение этического комитета. Исследование одобрено этическим комитетом Городской клинической больницы № 3 г. Гродно от 30.12.2022 № 1484/01-М. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: Т.И. Балабанович — концепция и дизайн исследования, обзор литературы, сбор и обработка материала, написание и редактирование текста, ответственность за целостность всех частей статьи; В.С. Голышко — обзор литературы, сбор и статистическая обработка материалов, редактирование текста; И.А. Синкевич, Э.С. Шкута — сбор и обработка материалов, обсуждение полученных данных, редактирование текста; Е.А. Венедиктова, П.В. Балюк, А.В. Кныш — сбор материала, концепция параметров исследования, обработка информации, редактирование таблиц и текста.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Об авторах

Татьяна Игоревна Балабанович

Гродненский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: TatiBo1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5552-8764
SPIN-код: 8776-7636

канд. мед. наук, доцент

Белоруссия, Гродно

Валентина Святославовна Голышко

Гродненский государственный медицинский университет

Email: vgolyshko@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-9907-6192
SPIN-код: 3743-3770

канд. мед. наук, доцент

Белоруссия, Гродно

Ирина Александровна Синкевич

Городская клиническая больница № 3

Email: irina5897509@gmail.com

врач-кардиолог

Белоруссия, Гродно

Элен Станиславовна Шкута

Городская клиническая больница № 3

Email: ellashkuta@gmail.com

врач — клинический фармаколог

Белоруссия, Гродно

Елизавета Александровна Венедиктова

Городская клиническая больница № 3

Email: agent.vms@gmail.com

врач-кардиолог

Белоруссия, Гродно

Павел Валерьевич Балюк

Городская клиническая больница № 3

Email: pbalyuk98@mail.ru

врач-кардиолог

Белоруссия, Гродно

Алексей Викторович Кныш

Городская клиническая больница № 3

Email: alekseiknysh19@ail.com

врач ультразвуковой диагностики

Белоруссия, Гродно

Список литературы

Дополнительные файлы