Европейские рекомендации по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти 2022 года: кардиомиопатии. Что нового?

Полный текст

В новых европейских рекомендациях по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма большой раздел посвящен кардиомиопатиям. Одним из ключевых клинических симптомов этих относительно редких заболеваний могут быть нарушения ритма сердца. Классическим осложнением большинства кардиомиопатий является внезапная сердечная смерть (ВСС).

Рассмотрим кардиомиопатии (КМП) в той последовательности, в которой они представлены в европейских рекомендациях.

Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) или обоих желудочков, не связанной с ишемической болезнью сердца (ИБС) или аномальными гемодинамическими нагрузками (артериальная гипертензия, клапанные пороки) [1, 2]. Внезапная сердечная смерть имеет место у 12 % пациентов с ДКМП и составляет 25–35 % в общей структуре причин смерти при ДКМП [3–5].

Частота встречаемости ДКМП, по данным литературы, составляет 1 случай на 2500–2700 человек в популяции [6, 7]. Однако истинная частота встречаемости, скорее всего, выше.

Причины появления у пациента ДКМП могут быть генетическими, приобретенными и смешанными, когда генетическая предрасположенность реализуется на фоне внешних факторов, например, таких как пред- и послеродовый период, злоупотребление алкоголем, химиотерапия и другие [8]. Патогенные мутации выявляют у 25–55 % больных ДКМП, преобладает аутосомно-доминантный тип наследования [2]. Чаще других обнаруживают мутации в генах титина (TTN) (31 %), ламинов (LMNA) (14,3 %) [9]. Мутации в таких генах, как LMNA, PLN (ген, кодирующий белок фосфоламбан), RBM20 (ген, кодирующий транскрипционный фактор сплайсинга) и FLNC (ген, кодирующий филамин С) связаны с высоким риском желудочковых аритмий (ЖА) и ВСС [10–14]. Носители десмосомных и LMNA вариантов мутаций имеют высокую частоту ЖА и ВСС, которая не зависит от величины фракции выброса (ФВ) ЛЖ [14]. Выявление патогенных мутаций играет важную роль в стратификации риска ВСС.

Фенотип, особенно при генетически детерминированном заболевании, на момент манифестации заболевания может не соответствовать стандартным критериям заболевания и меняться со временем. Так, на ранних стадиях заболевания у пациента может иметь место лишь снижение ФВ без дилатации камер сердца. В этой связи была предложена новая категория ДКМП — гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия (ГНДКМП) [8]. ГНДКМП определяется как заболевание, характеризующееся левожелудочковой или бивентрикулярной глобальной систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ < 45 %) без дилатации, при этом систолическая дисфункция не связана с аномальными нагрузками на миокард или заболеванием коронарных артерий [8]. В европейских рекомендациях по ведению пациентов, страдающих кардиомиопатиями, 2023 года данному синдрому уделено особое внимание. Предложено, во-первых, заменить термин «гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия» на «недилатационная левожелудочковая кардиомиопатия» (НДЛЖКМП) и, во-вторых, выделить НДЛЖКМП в качестве нового самостоятельного фенотипа кардиомиопатий [15]. Введенный в 2023 году термин «недилатационная левожелудочковая кардиомиопатия» оказывается более широким понятием, чем ГНДКМП. НДЛЖКМП характеризуется наличием неишемического рубцевания или жирового перерождения ЛЖ независимо от наличия или отсутствия глобального или локального нарушения подвижности стенок или изолированной глобальной гипокинезией стенок ЛЖ без рубцевания. Очевидно, что желудочковые нарушения ритма характерны и для этого заболевания.

Комплексный подход при диагностике ДКМП очень важен. Роль эхокардиографии (ЭхоКГ), особенно на ранних стадиях заболевания, неоспорима. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием позволяет не только определить ФВ ЛЖ, но и выявить участки фиброза и по их локализации уточнить этиологию (ишемическая — субэндокардиальный, трансмуральный фиброз, по локализации соответствующий бассейну кровоснабжения определенной коронарной артерии; неишемическая — диффузный интерстициальный интрамуральный, субэпикардиальный фиброз либо субэндокардиальный, но не соответствующий бассейну кровоснабжения определенной коронарной артерии) [16, 17]. Кроме того, данные МРТ наряду с генетическими данными могут способствовать стратификации риска ВСС [2]. По данным метаанализа 29 исследований, объединившего результаты МРТ обследования 2948 страдающих ДКМП пациентов, позднее контрастное усиление сигнала гадолинием (late gadolinium enhancement — LGE) ассоциируется с увеличением риска аритмической конечной точки (ЖА и ВСС), серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин [18]. Недавнее исследование 1020 пациентов с ДКМП показало, что как LGE, так и ФВ ЛЖ являются маркерами риска смерти от всех причин и сердечно-сосудистой смерти, но только LGE связано с риском ВСС [19]. Рекомендации подчеркивают важность выполнения МРТ сердца с контрастированием пациентам, страдающим ДКМП/ГНДКМП.

Регистрация электрокардиограмм (ЭКГ) рекомендована не только пациентам, но и их родственникам первой линии родства. Наличие патологии синусового и атриовентрикулярного (АВ) узлов, чаще всего в сочетании с блокадами ножек пучка Гиса, при манифестации заболевания в молодом возрасте должно вызывать подозрение на LMNA-ассоциированную ДКМП с неблагоприятным прогнозом [20].

Рекомендации по генетическому тестированию представлены в таблице 1 [2].

 

Таблица 1. Рекомендации по генетическому тестированию при дилатационной / гипокинетической недилатационной кардиомиопатии

Table 1. Recommendations for genetic testing for dilated/hypokinetic nondilated cardiomyopathy

Примечание: ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГНДКМП — гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия; LMNA — ген ядерных ламинов; PLN — ген фосфоламбана, RBM20 — ген, кодирующий транскрипционный фактор сплайсинга; FLNC — ген филамина С.

Note: DCM — dilated cardiomyopathy; HNDCM — hypokinetic nondilated cardiomyopathy; LMNA — nuclear lamin gene; PLN — phospholamban gene, RBM20 — gene encoding a splicing transcription factor; FLNC — filamin C gene.

 

 

Рекомендации по обследованию пациентов и их родственников представлены в таблице 2 [2].

В европейских рекомендациях 2022 года приведен алгоритм стратификации риска и первичной профилактики ВСС у пациентов с ДКМП/ГНДКМП (рис. 1) [2].

 

Таблица 2. Рекомендации по обследованию пациентов, страдающих дилатационной / гипокинетической недилатационной кардиомиопатией, и их родственников

Table 2. Recommendations for the examination of patients suffering from dilated/hypokinetic non-dilated cardiomyopathy and their relatives

Примечание: ВСС — внезапная сердечная смерть; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГНДКМП — гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия; МРТ — магнитно-резонансная томография.

Note: SCD — sudden cardiac death; DCM — dilated cardiomyopathy; HNDCM — hypokinetic nondilated cardiomyopathy; MRI — magnetic resonance imaging.

 

Рис. 1. Алгоритм стратификации риска и первичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с дилатационной кардиомиопатией / гипокинетической недилатационной кардиомиопатией [2]. АВ — атриовентрикулярная; ВСС — внезапная сердечная смерть; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГНДКМП — гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия; ЖА — желудочковые аритмии; ИПР — имплантируемые петлевые регистраторы; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЛЖ — левый желудочек; МРТ — магнитно-резонансная томография; НУЖТ — неустойчива желудочковая тахикардия; УМЖТ — устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия; ФВ — фракция выброса; ЭФИ — электрофизиологическое исследование; LMNA — ген ядерных ламинов а Обмороки, фиброз при МРТ сердца, индуцируемые устойчивые мономорфные желудочковые тахикардии при эндоЭФИ, патогенные мутации в LMNA, PLN, FLNC и генах RBM20. b Согласно рекомендациям ESC 2018 года по диагностике и лечению обмороков

Fig. 1. Algorithm for risk stratification and primary prevention of sudden cardiac death in patients with dilated cardiomyopathy/hypokinetic non-dilated cardiomyopathy [2]. AV — atrioventricular; CMR — cardiac magnetic resonance; DCM — dilated cardiomyopathy; HNDCM — hypokinetic non-dilated cardiomyopathy; ICD — implantable cardioverter defibrillator; ILR — implantable loop recorder; LMNA — nuclear lamin gene; LVEF — left ventricular ejection fraction; N — no; NSVT — non-sustained ventricular tachycardia; PES, programmed electrical stimulation; SCD — sudden cardiac death; SMVT — sustained monomorphic ventricular tachycardia; VA — ventricular arrhythmias; Y — yes

^a Risk factors: unexplained syncope, pathogenic variants in PLN, FLNC, or RBM20, LGE on CMR, inducible SMVT at PES. ^b The 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope

 

Учитывая высокий риск ВСС, пациенты, страдающие ДКМП, нуждаются не только во вторичной, но и в первичной профилактике ВСС. В европейских рекомендациях 2022 года даны четкие указания, кому показана первичная и вторичная профилактика ВСС. В связи с тем, что основным клиническим проявлением ДКМП/ГНДКМП является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), лечение ХСН, в соответствии с действующими рекомендациями, обязательно не менее чем за 3 мес. до принятия решения об имплантации ИКД с целью первичной профилактики ВСC [2]. Повторная оценка сердечной функции и клинического статуса пациента после 3-месячной оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) необходима перед первичной профилактической имплантацией кардиовертера-дефибриллятора. ФВ ЛЖ на фоне ОМТ может существенно улучшиться при ДКМП, вызванной миокардитом или мутациями TTN [2].

Рекомендации по первичной профилактике внезапной сердечной смерти представлены в таблице 3 [2].

 

Таблица 3. Рекомендации по первичной профилактике внезапной сердечной смерти у пациентов, страдающих дилатационной / гипокинетической недилатационной кардиомиопатией

Table 3. Recommendations for the primary prevention of sudden cardiac death in patients suffering from dilated/hypokinetic nondilated cardiomyopathy

Примечание: АВ — атриовентрикулярное; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГНДКМП — гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЛЖ — левый желудочек; МРТ — магнитно-резонансная томография; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия; ФВ — фракция выброса; ЭФИ — электрофизиологическое исследование; NYHA — New York Heart Association; LMNA — ген ядерных ламинов; PLN — ген фосфоламбана, RBM20 — ген, кодирующий транскрипционный фактор сплайсинга; FLNC — ген филамина С. ^а Риск рассчитывается с помощью калькулятора LMNA-risk VTA calculator Risk Prediction Score for Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias in Laminopathies (https://lmna-risk-vta.fr/)

Note: AV — atrioventricular; CMR — cardiac magnetic resonance; DCM — dilated cardiomyopathy; HNDCM — hypokinetic non-dilated cardiomyopathy; EF — ejection fraction; ICD — implantable cardioverter defibrillator; LV, left ventricul; NYHA, New York Heart Association; LMNA — nuclear lamin gene; PES — programmed electrical stimulation; PLN — phospholamban gene; RBM20 — gene encoding a splicing transcription factor; FLNC — filamin C gene. ^а Based on the risk calculator LMNA-risk VTA calculator Risk Prediction Score for Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias in Laminopathies (https://lmna-risk-vta.fr/).

 

Рекомендации по вторичной профилактике внезапной сердечной смерти представлены в таблице 4 [2].

 

Таблица 4. Рекомендации по вторичной профилактике внезапной сердечной смерти у пациентов, страдающих дилатационной / гипокинетической недилатационной кардиомиопатией

Table 4. Recommendations for secondary prevention of sudden cardiac death in patients suffering from dilated/hypokinetic nondilated cardiomyopathy

Примечание: ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГНДКМП — гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Note: DCM — dilated cardiomyopathy; HNDCM — hypokinetic nondilated cardiomyopathy; ICD — implantable cardioverter defibrillator.

 

ИКД уменьшают риск не только аритмической смерти, но и смерти от всех причин [2]. В то же время частые, болезненные разряды ИКД ухудшают качество жизни пациентов. Имплантация ИКД, имеющих функцию антитахикардитической стимуляции (АТС) и оптимизация программирования ИКД могут уменьшить количество разрядов ИКД, проводимых в ответ на желудочковую тахикардию (ЖТ), но, тем не менее, дополнительная медикаментозная терапия требуется практически всегда для уменьшение симптоматических эпизодов ЖА [2]. Рекомендации по выбору антиаритмического препарата базируются на результатах исследования OPTIC, в котором 412 пациентов с ИКД в течение 21 дня после ЖТ / фибрилляции желудочков (ФЖ) были рандомизированы в 3 группы антиаритмической терапии: амиодарон плюс бета-адреноблокаторы, только соталол или только бета-адреноблокатор. Частота шоков, наносимых ИКД, через 1 год составила 10,3 % в группе амиодарон и бета-адреноблокаторы, 24,3 % в группе соталола, 38,5 % в группе бета-адреноблокаторов [21]. Об эффективности и безопасности применения блокаторов натриевых каналов для уменьшения количества срабатываний ИКД при ДКМП доступны лишь ограниченные данные [2]. Они могут быть полезны для уменьшения количества ЖА лишь у ограниченного числа пациентов, не имеющих выраженной сердечной недостаточности и низкой ФВ ЛЖ. Рекомендации подчеркивают необходимость сопоставлять уровень эффективности и побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, при выборе антиаритмической терапии.

При дилатационной кардиомиопатии преобладают мономорфные ЖТ (рис. 2), в основе которых лежит механизм re-entry.

 

Рис. 2. Генетический риск желудочковой аритмии / внезапной сердечной смерти, типичные триггеры желудочковой аритмии / внезапной сердечной смерти, возраст при появлении желудочковой аритмии / внезапной сердечной смерти, преобладание пола и вариант типичной желудочковой аритмии при различных заболеваниях, связанных с желудочковой аритмией / внезапной сердечной смертью [2] 

— наличие генетических рисков; — триггер — физическая и эмоциональная нагрузки; — триггер — плавание, ныряние; — синкопальные состояния во сне; — триггер — резкий звук; — триггер — физическая нагрузка ВСС — внезапная сердечная смерть; ЖА — желудочковые аритмии; МЖТ — мономорфная желудочковая тахикардия; ПЖТ — полиморфная желудочковая тахикардия

 

Fig. 2. Genetic risk for VA/SCD, typical triggers for VA/SCD, age at presentation with VA/SCD, sex predominance, and typical VA in different diseases associated with VA/SCD

 — presence of genetic risks; — trigger — physical and emotional stress; — trigger — swimming, diving; — syncope during sleep; —trigger — a sharp sound; — trigger – physical stress

ACS — acute coronary syndrome; ARVC — arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; BrS — Brugada syndrome; CAD — coronary artery disease; CPVT — catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia; DCM — dilated cardiomyopathy; HCM — hypertrophic cardiomyopathy; LQT — long QT syndrome; MVT — monomorphic ventricular tachycardia; PVT — polymorphic ventricular tachycardia; rTOF — repaired tetralogy of Fallot; SCD — sudden cardiac death; VA — ventricular arrhythmia

 

Для уменьшения количества мономорфных ЖТ, кроме медикаментозной терапии, может использоваться катетерная аблация. Однако частота рецидивов ЖТ после катетерных процедур у пациентов с ДКМП выше, чем при ИБС: выживаемость без ЖТ через 1 год после катетерной процедуры при ДКМП составляет 40,5 %, в то время как при ИБС — 57 % [22]. Ряду пациентов требуются повторные процедуры, после которых повышается вероятность отсутствия рецидива аритмии. При субэпикардиальном залегании аритмического фокуса эпикардиальная аблация необходима в 27–30 % процедур [22, 23]. Исход особенно плохой у пациентов с патогенными мутациями LMNA. В связи с глубоким трансмуральным, переднеперегородочным залеганием субстрата могут потребоваться транскоронарная этаноловая аблация, биполярная аблация, хирургическая аблация [24–26].

Общие рекомендации для пациентов с мутацией LMNA представлены в таблице 5.

 

Таблица 5. Общие рекомендации для пациентов с мутацией генов, кодирующих синтез ламинов

Table 5. General recommendations for patients with mutations in genes encoding lamin

Примечание: ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГНДКМП — гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия; LMNA — ген ядерных ламинов.

Note: DCM — dilated cardiomyopathy; HNDCM — hypokinetic nondilated cardiomyopathy; LMNA — nuclear lamin gene.

 

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКМП) — заболевание, характеризующееся замещением миокарда фиброзной и жировой тканью [27]. В настоящее время правильнее говорить об АКМП обоих желудочков [28]. Распространенность АКМП в популяции колеблется от 1 : 1000 до 1 : 5000 [29]. Чаще всего АКМП вызывается патогенными мутациями в десмосомных генах (Dsc2 — десмоколлин-2, Dsg2 — десмоглеин-2, Dsp — десмоплакин, Рkg — плакоглобин, Pkp2 — плакофилин-2), реже — в недесмосомных генах. Как и в случае ДКМП, при АКМП ряд мутаций ассоциируется с высоким риском развития ЖА в молодом возрасте [30, 31]. Диагноз АКМП сложен и требует поиска и оценки ряда критериев. К сожалению, несмотря на то, что в рекомендациях имеется ссылка на публикацию D. Corrado и соавт. (2020) [28], в качестве критериев диагностики АКМП приводятся не Падуанские 2020 года, а предыдущие, 2010 года, критерии [32]. Достоинство Падуанских критериев в том, что в них дан алгоритм диагностики не только правожелудочкового, но и левожелудочкового процесса. На рис. 3 представлена ЭКГ нашего пациента 16 лет, страдающего аритмогенной кардиомиопатией. ЭКГ снята во время синусового ритма, в начале записи зарегистрирован момент прекращения неустойчивой полиморфной ЖТ (3 комплекса). Кроме того, отмечены частая полиморфная одиночная и парная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. Выявлен большой Падуанский критерий диагностики правожелудочковой АКМП — инвертированные зубцы T в правых прекардиальных отведениях V1, V2 и V3 у пациента с полным пубертатным развитием и отсутствием полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). Кроме того, присутствуют малые Падуанские критерии диагностики левожелудочковой АКМП — инвертированные зубцы T в левых прекардиальных отведениях V4–V6 при отсутствии полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) и низкоамплитудные QRS (< 0,5 мВ от пика до пика) в отведениях от конечностей при отсутствии ожирения, эмфиземы, перикардиального выпота.

 

Рис. 3. Электрокардиограмма пациента, страдающего бивентрикулярной аритмогенной кардиомиопатией (объяснение в тексте)

Fig. 3. Electrocardiogram of a patient suffering from biventricular arrhythmogenic cardiomyopathy (explanation in the text)

 

На рис. 4 представлена ЭКГ одного из наших пациентов, страдающих правожелудочковой АКМП, во время классической устойчивой желудочковой тахикардии, являющейся большим критерием диагностики правожелудочковой АКМП — ЖТ с морфологией QRS по типу блокады ЛНПГ и отклонением электрической оси влево вверх (не из пути оттока ПЖ, фокус располагается в области свободной стенки ПЖ).

 

Рис. 4. Электрокардиограмма пациента, страдающего правожелудочковой аритмогенной кардиомиопатией, во время типичной желудочковой тахикардии (объяснение в тексте)

Fig. 4. Electrocardiogram of a patient suffering from right ventricular arrhythmogenic cardiomyopathy, at the time of tipical ventricular tachycardia (explanation in text)

 

При естественном течении заболевания у пациентов с АКМП, которым не имплантированы ИКД, остановки сердца встречаются в 4,6–6,1 % случаев [33–36]. В связи с высокой частотой ЖА и ВСС при АКМП требуется стратификация риска неблагоприятных аритмических событий. В 16–19 % случаев показанием к ИКД являются быстрая ЖТ (≥ 250 уд/мин) или ФЖ, считающиеся суррогатными маркерами потенциально опасного для жизни события [37–40]. Недавно для прогнозирования любой устойчивой ЖА при АКМП была разработана модель риска на основании анализа течения заболевания у 528 пациентов с установленным диагнозом АКМП и отсутствием ЖА в анамнезе. При разработке модели учитывались возраст, пол, аритмические обмороки, неустойчивые ЖТ, количество ЖЭ, количество отведений с инверсией зубца Т и ФВ ПЖ (с-индекс 0,77) [41]. Еще одна модель прогнозирования особо опасной для жизни ЖА была предложена на основе анализа 864 пациентов с AКМП, в которой в качестве предикторов включены мужской пол, возраст, количество ЖЭ в течение 24 ч и количество отведений с инверсией зубца T (c-индекс 0,74) [41]. Однако необходимы валидационные исследования, прежде чем эти модели риска могут быть рекомендованы для клинического использования [2].

Рекомендации по диагностике и ведению пациентов, страдающих аритмогенной кардиомиопатией, представлены в таблице 6 [2].

 

Таблица 6. Рекомендации по диагностике и ведению пациентов, страдающих аритмогенной кардиомиопатией

Table 6. Recommendations for the diagnosis and management of patients suffering from arrhythmogenic cardiomyopathy

Примечание: АКМП — аритмогенная кардиомиопатия; МРТ — магнитно-резонансная томография.

Note: ACM — arrhythmogenic cardiomyopathy; MRI — magnetic resonance imaging.

 

Рекомендации по стратификации риска и первичной профилактике внезапной смерти представлены в таблице 7 [2].

 

Таблица 7. Рекомендации по стратификации риска и первичной профилактике внезапной смерт при аритмогенной кардиомиопатии

Table 7. Recommendations for risk stratification and primary prevention of sudden death in arrhythmogenic cardiomyopathy

Примечание: АКМП — аритмогенная кардиомиопатия; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек. ^а Предобморочные состояния или учащенное сердцебиение, указывающее на желудочковые аритмии.

Note: ACM — arrhythmogenic cardiomyopathy; ICD — implantable cardioverter defibrillator; LV — left ventricle; RV — right ventricle. ^a Presyncope or palpitations indicating ventricular arrhythmias.

 

Дисфункция правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ ассоциируется с высоким аритмическим риском. В рекомендациях говорится о том, что пороговые значения ФВ, являющиеся показанием к имплантации ИКД, трудно определить, но даже бессимптомным пациентам с тяжелой дисфункцией ПЖ (фракция изменения площади правого желудочка ≤ 17 % или ФВ ПЖ ≤ 35 %), следует рекомендовать установку ИКД для первичной профилактики ВСС. Аналогично пациентам с АКМП со значительным поражением левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤ 35 %) показана имплантация ИКД в соответствии с текущими рекомендациями для ИКД при ДКМП [2]. ИКД для первичной профилактики ВСС следует также рекомендовать пациентам с симптомной АКМП (пресинкопальные состояния или учащенное сердцебиение, указывающие на ЖА) и умеренной дисфункцией ПЖ (ФВ от 40 до 35 %) и/или умеренной дисфункцией ЛЖ (ФВ от 45 до 35 %) [2].

Рекомендации по вторичной профилактике внезапной смерти и лечению желудочковых аритмий представлены в таблице 8 [2].

 

Таблица 8. Рекомендации по вторичной профилактике внезапной смерти и лечению желудочковых аритмий

Table 8. Recommendations for secondary prevention of sudden death and treatment of ventricular arrhythmias in arrhythmogenic cardiomyopathy

Примечание: АКМП — аритмогенная кардиомиопатия; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Note: ACM — arrhythmogenic cardiomyopathy; ICD — implantable cardioverter defibrillator.

 

Бета-адреноблокаторы рекомендуются в качестве терапии первой линии как имеющим симптомы, так и бессимптомным пациентам, хотя это и не подтверждено данными клинических исследований [2]. Отметим, что соталол эффективен для предотвращения воспроизводимости ЖТ при ЭФИ [43], но он не подавляет клинически значимые аритмии в реальной жизни [43, 44]. Лечение амиодароном или препаратами первого класса связано с тенденцией к снижению частоты рецидивов ЖТ по сравнению с соталолом [45]. Добавление флекаинида к бета-адреноблокаторам или соталолу было полезным в исследовании небольшой группы пациентов [46]. Нельзя забывать, что препараты первого класса противопоказаны пациентам со сниженной ФВ. Катетерная аблация может быть альтернативой медикаментозной терапии. При выборе терапевтической стратегии необходимо принимать во внимание потенциальные риски, побочные эффекты лекарств и предпочтения пациента [47].

Рекомендация по ведению родственников больного АКМП представлена в таблице 9 [2].

 

Таблица 9. Рекомендация по ведению родственников больного аритмогенной кардиомиопатией

Table 9. Recommendations for the management of relatives of a patient with arrhythmogenic cardiomyopathy

Примечание: АКМП — аритмогенная кардиомиопатия.

Note: ACM — arrhythmogenic cardiomyopathy.

 

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — заболевание, характеризующееся увеличением толщины стенки ЛЖ при отсутствии патологических состояний, связанных с нагрузкой на миокард, таких как артериальная гипертензия или клапанные пороки [1, 48].

Мутации генов, кодирующих синтез саркомерных белков (миозин-связывающий белок C [MYBPC3], тяжелые цепи миозина [MYH7], сердечный тропонин T [TNNT2], сердечный тропонин I [TNNI3], α-тропомиозин [TPM1], основные и регуляторные легкие цепи миозина [MLY2, MYL3], актин [АКТС]), выявляются у 30–60 % пациентов, чаще всего у лиц с установленным в молодом возрасте диагнозом или при наличии семейного анамнеза ГКМП [49, 50]. В рекомендациях подчеркивается необходимость генетического тестирования пробандов и скрининга родственников первой степени родства.

Расчетная распространенность ГКМП у взрослых составляет 1 случай на 500 человек в популяции [51]. Среди детей показатель намного ниже.

Годовая смертность при ГКМП, по данным исследований, колеблется от 0,5 до 2 % [2, 48, 52]. Большинство смертей, связанных с ГКМП в возрасте ≤ 60 лет, происходят внезапно, в то время как пожилые пациенты чаще умирают от инсульта, сердечной недостаточности, обструкции или суправентрикулярных аритмий. Годовая частота ВСС или соответствующих срабатываний ИКД составляет около 0,8 %, но в значительной степени зависит от возраста и профиля риска конкретного пациента [53–56]. ВСС также может быть спровоцирована физическими упражнениями и участием в соревновательных видах спорта [57].

Планирование стратегии ведения пациента, страдающего ГКМП, начинается со стратификации риска внезапной смерти. Разработана 5-летняя шкала стратификации риска ВСС, основанная на 7 факторах: возраст, толщина стенки ЛЖ, размер левого предсердия, градиент внутрижелудочкового давления в выходном тракте ЛЖ (ВТЛЖ), неустойчивая ЖТ, необъяснимый обморок и семейный анамнез ВСС (HCM Risk-SCD: https://doc2do.com/hcm/webHCM.html) [2]. Калькулятор не предназначен для оценки профессиональных спортсменов, лиц с метаболическими и инфильтративными заболеваниями, после миоэктомии, этаноловой септальной аблации. Для стратификации риска ВСС у детей (1–16 лет) недавно разработана специальная педиатрическая модель HCM Risk-Kids, включающая необъяснимые обмороки, максимальную толщину стенки ЛЖ, диаметр ЛП, градиент ВТЛЖ и неустойчивые ЖТ (https://hcmriskkids.org) [2, 58].

В рекомендациях 2022 года сделан акцент на дополнительные факторы, не отраженные в модели риска SCD, которые следует учитывать у пациентов с промежуточным или низким расчетным риском. К важным дополнительным факторам относятся систолическая дисфункция ЛЖ, аневризма в области верхушки ЛЖ, соответствующие фиброзу обширные зоны позднего усиления сигнала при МРТ сердца с контрастированием, наличие одиночных или множественных саркомерных мутаций [50, 59–64]. Выявление обширных зон позднего усиления МРТ сигнала (≥ 15 % массы ЛЖ) предложено в качестве хорошего предиктора ВСС. Однако пороговые значения уровня фиброза порой трудно использовать, поскольку количественная оценка позднего усиления сигнала зависит от способа получения МРТ изображения, типа и количества использованного контраста [2].

В связи с тем, что в жизни пациента могут появляться новые факторы риска, периодическая повторная оценка риска является обязательной частью долгосрочного наблюдения за пациентами.

Целесообразность выполнения ЭФИ для индуцирования ЖА при ГКМП, согласно рекомендациям, спорна, поскольку по данным литературы нарушения ритма, полученные при ЭФИ, считаются неспецифическими, хотя имеются и другие точки зрения [65, 66].

Рекомендации по стратификации риска, профилактике внезапной сердечной смерти и лечению желудочковых аритмий при гипертрофической кардиомиопатии представлены в таблице 10 [2].

 

Таблица 10. Рекомендации по стратификации риска, профилактике внезапной сердечной смерти и лечению желудочковых аритмий при гипертрофической кардиомиопатии

Table 10. Recommendations for risk stratification, prevention of sudden cardiac death, and treatment of ventricular arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy

Примечание: ВСС — внезапная сердечная смерть; ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия; ЖА — желудочковые аритмии; ЖТ — желудочковая тахикардия; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефириллятор; ЛЖ — левый желудочек; МРТ — магнитно-резонансная томография; ФВ — фракция выброса; ФЖ — фибрилляция желудочков.

Note: SCD — sudden cardiac death; HCM — hypertrophic cardiomyopathy; VA — ventricular arrhythmias; VT — ventricular tachycardia; ICD — implantable cardioverter defirillator; LV — left ventricle; MRI — magnetic resonance imaging; EF — ejection fraction; VF — ventricular fibrillation.

 

Пациенты, перенесшие остановку сердца вследствие ЖТ/ФЖ или гемодинамически непереносимой ЖТ, относятся к группе высокого риска опасной для жизни ЖА в будущем и нуждаются в ИКД для вторичной профилактики ВСС [2, 48, 67–69]. После имплантации ИКД для первичной или вторичной профилактики ВСС наиболее частым задокументированным подтипом ЖА является устойчивая мономорфная ЖТ, при которой ATС успешна в 69–76,5 % всех эпизодов. В этой связи при имплантации следует отдавать предпочтение ИКД, обладающим функцией АТС [70–72]. Отсутствуют рандомизированные клинические или когортные исследования, подтверждающие важную роль лекарств в предотвращении ВСС при ГКМП [2, 48, 73]. Амиодарон может уменьшить количество ЖА, но данные о его эффективности для профилактики ВСС противоречивы [73, 74]. Дизопирамид и бета-адреноблокаторы эффективны для контроля симптомов и обструкции ВТЛЖ, но доказательств того, что они снижают риск ВСС, нет [2, 48]. Точно так же хирургическая миоэктомия или этаноловая аблация не рекомендуются с целью снижения риска ВСС у пациентов с обструкцией ВТЛЖ [2, 48]. Несмотря на отсутствие однозначных данных об эффективности антиаритмических препаратов, бета-адреноблокаторы, амиодарон, соталол, блокаторы натриевых каналов назначают пациентам с ГКМП и симптомными ЖА [2]. Катетерную аблацию также можно рассматривать у тщательно отобранных пациентов с ГКМП и устойчивой мономорфной ЖТ, в лечении которых антиаритмические препараты неэффективны, противопоказаны или не переносятся. В рекомендациях подчеркнуто, что результаты после аблации при ГКМП хуже, чем при других заболеваниях неишемической этиологии [75–77].

Некомпактный миокард левого желудочка

С 1995 года наряду с ГКМП, ДКМП, РКМП и АКМП выделялась группа «неклассифицируемых кардиомиопатий», в которую были включены некомпактный миокард желудочков и синдром Такоцубо. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по кардиомиопатиям 2023 года понятие «неклассифицируемые кардиомиопатии» упразднено и заменено на «синдромы, ассоциированные с фенотипами кардиомиопатий» [15]. С учетом изменения подхода к классификации кардиомиопатий в рекомендациях 2023 года вместо термина «некомпактный миокард» предлагается использовать термин «гипертрабекулярность левого желудочка (желудочков)».

В данной статье мы используем термин «некомпактный миокард» (НКМ), так как именно он приводится в европейских рекомендациях 2022 года по лечению желудочковых аритмий и профилактике ВСС. НКМ включает гетерогенную группу фенотипически разных заболеваний, характеризующихся специфическими изменениями структуры миокарда ЛЖ, а иногда и миокарда ПЖ [2, 78–80]. Общая для всех фенотипов структурная патология — аномальные трабекулы в ЛЖ/ПЖ или обоих желудочках, чаще всего в области верхушки [78–80]. На рис. 5 представлена ЭхоКГ одного из наших пациентов.

 

Рис. 5. Эхокардиограмма пациента, имеющего гипертрабекулярность миокарда левого желудочка. Верхушечная 4-камерная позиция. Обращают на себя внимание дилатация левого желудочка и выраженная трабекулярность в области верхушки

Fig. 5. Echocardiogram of a patient with left ventricular hypertrabeculation. Apical 4-chamber view. Noteworthy is the dilatation of the left ventricle and pronounced trabecularity in the area at the apex

 

При НКМ могут встречаться дилатация ЛЖ, гипертрофия ЛЖ, систолическая, диастолическая дисфункция или и то, и другое одновременно, кроме того НКМ может сочетаться с различными врожденными пороками сердца [78–80]. Клинически заболевание проявляется хронической сердечной недостаточностью, опасными для жизни ЖА, полной АВ блокадой, блокадами ножек пучка Гиса. Выделяют до 9 вариантов заболевания, гемодинамически и клинически протекающих по-разному [79, 80]:

1) изолированная или доброкачественная форма НКМ, структурные изменения присутствуют, нарушения гемодинамики и клиника отсутствуют (встречается у спортсменов, у беременных);

2) аритмогенная форма, при которой основное клиническое проявление — нарушения ритма сердца, прежде всего ЖА;

3) дилатационная форма, при которой кроме характерных морфологических изменений имеет место дилатация и снижение контрактильности ЛЖ;

4) гипертрофическая форма, при которой выраженной дилатации нет, но имеет место гипертрофия миокарда, прежде всего утолщение миокарда, не вовлеченного в процесс некомпактности;

5) «смешанная» форма НКМ;

6) рестриктивная форма, при которой преобладает тяжелая диастолическая дисфункция;

7) бивентрикулярная форма НКМ;

8) избыточная трабекулярность ПЖ с нормальной структурой ЛЖ;

9) сочетание НКМ с врожденными пороками сердца.

Связь заболевания с генетическими аномалиями выявляют у 30–50 % пациентов, идентифицировано несколько генов, кодирующих саркомерные или цитоскелетные белки, однако выявленные генетические аномалии встречаются не только при НКМ, но и при других кардиомиопатиях, включая синдром Барта [79, 80].

Диагностика НКМ затруднена, предложенные различные диагностические критерии до сих пор не валидизированы и ни один из них не приводится в рекомендациях в качестве диагностического. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при НКМ аналогична показателям среди пациентов с ДКМП [81]. Обнаружение очагового фиброза при МРТ с контрастированием ассоциируется с серьезными сердечно-сосудистыми событиями, включая аритмические [82], однако до сих пор не разработаны критерии стратификации риска ВСС при НКМ. В рекомендациях говорится о том, что в будущем сочетание МРТ-критериев с данными генетического тестирования может преодолеть текущую неопределенность в отношении стратификации риска неблагоприятных событий при НКМ [2, 83]. А пока рекомендации советуют при решении вопроса об имплантации ИКД при диагностированной НКМ использовать критерии, выработанные для ДКМП/ГНДКМП. Рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора при некомпактном миокарде левого желудочка представлены в таблице 11 [2].

 

Таблица 11. Рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора при некомпактном миокарде левого желудочка

Table 11. Recommendations for cardioverter defibrillator implantation in left ventricular non-compaction

Примечание: ВСС — внезапная сердечная смерть; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГНДКМП — гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор: МРТ — магнитно-резонансная томография.

Note: SCD — sudden cardiac death; DCM — dilated cardiomyopathy; HNDCM — hypokinetic nondilated cardiomyopathy; ICD — implantable cardioverter defibrillator, MRI — magnetic resonance imaging.

 

Рестриктивная кардиомиопатия

Фенотип рестриктивной кардиомиопатии (РКМП) встречается редко и может быть следствием различных причин, включая генетически детерминированный и приобретенный интерстициальный фиброз, инфильтративные расстройства (например, амилоидоз) и болезни накопления (например, болезнь Андерсена — Фабри). Их выявление имеет решающее значение для выбора терапии, так как для отдельных заболеваний, в клиническом течении которых на первый план выступает рестриктивная гемодинамика, существует специфическая болезнь-модифицирующая терапия. Сердечная недостаточность является одним из ведущих симптомов при любом варианте РКМП. В зависимости от фенотипа могут преобладать предсердные или желудочковые нарушения ритма, в том числе фатальные. Например, при болезни Фабри большинство зарегистрированных сердечно-сосудистых смертей были отнесены к категории ВСС [84]. В связи с тем, что РКМП — самая редкая среди всех КМП, крупные радномизированные исследования этой патологии пока отсутствуют. Ретроспективный, наблюдательный характер большинства небольших одноцентровых исследований и низкое абсолютное число смертей вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и ВСС в этих исследованиях в настоящее время не позволяют рекомендовать ИКД для первичной профилактики ВСС при РКМП. В рекомендациях дается совет только по имплантации кардиовертера-дефибриллятора при амилоидозе сердца (табл. 12) [2]. В настоящее время ИКД следует рекомендовать пациентам, страдающим амилоидной КМП с гемодинамически непереносимой ЖТ после тщательного обсуждения конкурирующих рисков неаритмической и внесердечной смерти.

 

Таблица 12. Рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора пациентам, страдающим амилоидозом сердца

Table 12. Recommendations for implantation of a cardioverter-defibrillator in patients with cardiac amyloidosis

Примечание: ЖТ — желудочковая тахикардия; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; КМП — кардиомиопатия.

Note: VT — ventricular tachycardia; ICD — implantable cardioverter defibrillator; CMP — cardiomyopathy.

 

Раздел рекомендаций, посвященный актуальным вопросам определения КМП, диагностики, стратификации риска ВСС, лечения ЖА при КМП, представляет большой практический интерес, так как фатальные желудочковые нарушения ритма являются частым осложнением всех без исключения КМП.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Об авторах

Татьяна Николаевна Новикова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: novikova-tn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4655-0297
SPIN-код: 3401-0329

канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова

Россия, Санкт-Петербург

Фатима Измаиловна Битакова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: Fatima.Bitakova@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-6637-8266
SPIN-код: 8624-7193

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Валерия Семёновна Игнатьева

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: valeria2311@bk.ru
ORCID iD: 0009-0008-9446-9374

студентка 6 курса

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Игоревич Новиков

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: novikov-vi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2493-6300
SPIN-код: 6909-3377

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Анатольевич Сайганов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: ssayganov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8325-1937
SPIN-код: 2174-6400

д-р мед. наук, профессор, ректор

Россия, Санкт-Петербург

Владислава Александровна Щербакова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: shcher.vl@yandex.ru

студентка 6 курса

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы