Том 2, № 4 (2022)

Актуальность. Наиболее значимым в клинической практике биомаркером сердечной недостаточности (СН) является N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). NT-proBNP также является прогностическим маркером развития тяжелых клинических исходов у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) без диагностированной СН. Прогностическая значимость NT-proBNP в отношении риска развития неблагоприятных событий у пациентов с ФП и СН с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 50 %, в зависимости от тактики ведения ФП, не достаточно изучена.

Цель. Оценить прогностическую ценность NT-proBNP в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с постоянной или персистирующей формой ФП в сочетании с СН с ФВ ЛЖ < 50 %.

Материалы и методы. Обследовано 152 пациента с ФП в сочетании с СН с ФВ ЛЖ < 50 %. Всем пациентам были выполнены: ЭХО КГ, 24-часовое мониторирование ЭКГ, определение уровня NT-proBNP. Конечная точка для оценки прогноза течения СН — декомпенсация СН и связанная с этим госпитализация, конечная точка для оценки прогноза течения ФП — рецидив ФП после успешной электрической кардиоверсии (ЭКВ). Определение предикторов неблагоприятного исхода проведено методом многофакторного регрессионного анализа.

Результаты. Период наблюдения составил в среднем 12,4 [от 11 до 14,5] месяца. Пациенты с персистирующей формой ФП и СН с ФВ ЛЖ < 50 %, имеющие уровень NT-proBNP ≥ 1096 пг/мл перед ЭКВ, имели более высокий риск рецидива ФП, ОШ = 2,12 [95 % ДИ от 1,48 до 4,1]. Уровень NT-proBNP ≥ 1184 пг/мл ассоциирован с повышенным риском декомпенсации СН и связанной с этим госпитализации у пациентов с постоянной формой ФП и диагностированной СН с ФВ ЛЖ < 50 %, ОШ = 2,61 [95 % ДИ от 1,15 до 5,85].

Выводы. Повышенный уровень NT-proBNP сохраняет свою прогностическую значимость в отношении риска развития неблагоприятных событий у пациентов с ФП и СН с ФВ ЛЖ < 50 %. Эти результаты демонстрируют универсальность и высокую информативность определения уровня NT-proBNP и позволяют адекватно оценивать как тяжесть и прогноз течения СН у пациентов на фоне ФП, так и риск рецидива ФП у пациентов с СН с ФВ ЛЖ < 50 %.

Цель — сравнить динамику ремоделирования левого предсердия у пациентов с ФП при различных вариантах восстановления СР и выявить наиболее достоверные предикторы рецидивирования ФП.

Материалы и методы. Обследовано 153 пациента с неклапанной формой ФП продолжительностью от 24 часов до 6 месяцев. Все пациенты делились на 3 группы в зависимости от вида кардиоверсии: в 1-ю группу вошли 49 пациентов, у которых СР восстанавливался на фоне медикаментозной терапии; во 2-ю — 57 пациентов после электроимпульсной терапии (ЭИТ); в 3-ю — 47 пациентов, которым проводилась радиочастотная изоляция легочных вен (РЧИ ЛВ). Всем пациентам проводилось ЭХО-кардиографическое исследование (ЭхоКГ) на момент ФП, а также на 1, 3, 5, 15-е сутки и через 6 месяцев после восстановления СР с оценкой индексированных показателей линейного размера левого предсердия (ЛП), объема ЛП, времени восстановления функции ЛП по скорости пика А трансмитрального потока (ТМП) и давления наполнения ЛП по отношению Е/Е’ с помощью тканевой допплеровской визуализации.

Результаты. Выявлено, что отсутствие пароксизмов ФП при любом варианте кардиоверсии в течение 2 недель является достоверным предиктором сохранения СР через 6 месяцев (р < 0,001) и уменьшения количества пароксизмов ФП в течение 6 месяцев (< 0,001). Соответственно, рецидивы ФП в течение первых 2 недель свидетельствует о повышении их вероятности в течение 6 месяцев [OR (отношение риска) = 15,37]. Обнаружена достоверная взаимосвязь между сроками восстановления функции ЛП (пик А > 0,5 м/с) и рецидивированием ФП в течение 2 недель и 6 месяцев наблюдения (< 0,05).

У пациентов после РЧИ ЛВ в динамике достоверно уменьшались линейный размер и объем ЛП при сохранении СР в сравнении с теми, у кого регистрировались рецидивы ФП в течение 6 месяцев (р < 0,05).

У пациентов после консервативной кардиоверсии и РЧИ ЛВ давление наполнения ЛП (E/E’) достоверно снижалось через 14 дней (р < 0,05) при отсутствии рецидивов ФП и существенно не менялось к 6 месяцам наблюдения (р < 0,05), в то время как при наличии повторных пароксизмов ФП данный показатель существенно не менялся к 6 месяцам наблюдения. В группе ЭИТ не обнаружено достоверной динамики оцениваемых показателей ремоделирования ЛП.

Выводы. Измеренный по ТМП пик А > 0,5 м/с в 1 сутки после восстановления ритма является достоверным предиктором сохранения СР в течение 6 месяцев при любом варианте кардиоверсии (р < 0,001). Отсутствие пароксизмов ФП в течение 2 недель после восстановления СР снижает вероятность их возникновения так же в течение 6 месяцев при любом выборе кардиоверсии (р < 0,001).

У пациентов при восстановлении СР на фоне медикаментозной терапии и после РЧИ ЛВ отсутствие рецидивирования аритмии в течение 6 месяцев сопряжено с достоверным уменьшением размеров ЛП (ИЛП и ИОЛП), (р < 0,05). Снижение давления наполнения ЛП (E/E’) через 2 недели после консервативной кардиоверсии и РЧИ ЛВ можно считать достоверным предиктором сохранения синусового ритма к 6 месяцам (р < 0,05).

В статье приводится описание клинического случая пациента со структурной патологией миокарда (постинфарктный кардиосклероз) с рецидивирующей пароксизмальной устойчивой мономорфной желудочковой тахикардией (ЖТ), рефрактерной к номинальным рекомендуемым настройкам имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД); обсуждаются недоставки существующих стандартных алгоритмов антитахикардитической стимуляции (АТС) ИКД и потенциальные пути увеличения ее эффективности. Рефрактерность рецидивирующих пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) к АТС-терапии увеличивает риск повторных разрядов ИКД.

Несмотря на наличие «универсальных» рекомендаций по программированию ИКД и АТС-терапии, в клинической практике существует потребность в индивидуализированной программации АТС у пациентов, рефрактерных к номинальным настройкам. Увеличение числа серий АТС и смена алгоритмов позволяет увеличить эффективность АТС до 80–89 %. Рефрактерность к стандартным настройкам АТС может быть также преодолена путем использования альтернативных алгоритмов АТС-стимуляции (Ramp, Burst-plus или Ramp-plus вместо Burst), изменения интервала стимуляции, длительности АТС-последовательности, типа стимуляции и даже добавления 1–2 экстрастимулов, а также с использованием данных предшествующего внутрисердечного ЭФИ.

Представленный клинический случай пациента с постинфарктным кардиосклерозом и пароксизмальной устойчивой мономорфной ЖТ (УМ–ЖТ) нескольких морфологий демонстрирует, что аритмогенный субстрат после перенесенного инфаркта миокарда изменяется на протяжении длительного времени без новых стенозов в крупных коронарных артериях и без новых эпизодов ОКС, а также генерировать несколько различных морфологий ЖТ из одного рубца (с разной ЧСС) и влиянием на гемодинамику. Эффективность ранней АТС-стимуляции может отличаться для ЖТ различной морфологии, что делает целесообразным использование альтернативных алгоритмов стимуляции (помимо стандартных Burst последовательностей, рекомендованных Консенсусом 2019 г. по программированию ИКД) и тестирование возможных АТС-алгоритмов в процессе выполнения аблации мономорфной ЖТ, в том числе при проведении превентивной аблации ЖТ перед имплантацией ИКД.