Встречаемость коронарной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инфаркт миокарда

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Эмбологенный инфаркт миокарда (ЭИМ) традиционно считается редкой патологией. По результатам отдельных исследований ЭИМ составляют 0,8–13% от всех случаев инфаркта миокарда (ИМ) [1–4]. Однако встречаемость ЭИМ в реальной клинической практике на данный момент достоверно неизвестна в связи с тем, что больших исследований, посвященных этой теме, крайне мало [5]. Кроме того, ученые, изучающие эту проблему, сходятся во мнении, что ЭИМ встречаются чаще, чем диагностируются [3, 4].

ЭИМ представляет собой ИМ 2 типа согласно Четвертому универсальному определению [6]. Он обусловлен эмболией в коронарные артерии (КА). Причинами коронарной эмболии (КЭ) могут являться фибрилляция предсердий (ФП), вегетации при инфекционном эндокардите, клапанная патология (митральный и аортальный стеноз, протезированные клапаны сердца), парадоксальная эмболия через дефект межпредсердной перегородки вследствие венозных тромбозов, опухоли, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия, гиперкоагуляционные состояния. В настоящее время наиболее распространенными признаны ФП-ассоциированные ЭИМ [3, 4, 7].

По данным литературы, пациенты с ЭИМ имеют неблагоприятный отдаленный прогноз [2, 3, 8]. Однако в опубликованных исследованиях не проводилось сравнение прогноза при ЭИМ на фоне ФП и без нее. В настоящее время также нет четких рекомендаций по антитромботической терапии (АТТ) у пациентов с ЭИМ, нет однозначных данных о целесообразности и оптимальных методах чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в данной группе больных.

Цель исследования — оценить встречаемость ЭИМ среди больных с ИМ, а также с ИМ и ФП, по данным кардиологического отделения многопрофильного стационара, установить генез КЭ, исходные характеристики больных с ЭИМ, особенности АТТ и ЧКВ у пациентов с ЭИМ, госпитальный и отдаленный прогноз.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 1 января 2013 по 31 декабря 2019 г. (2013–2019 гг. включительно) среди всех пациентов, поступивших в кардиологическое отделение ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И. И. Мечникова Минздрава России с диагнозом ИМ, была отобрана группа больных с ЭИМ [9]. Диагноз ИМ был установлен на основании клинической картины, анамнеза и лабораторно-инструментальных данных согласно российским рекомендациям [10–12]. Критериями верификации КЭ являлись критерии SUITA [3]. K большим критериям КЭ относятся: ангиографически доказанная КЭ без атеросклеротического компонента, одновременная эмболия нескольких КА, сопутствующие системные эмболии без тромбированной аневризмы левого желудочка. Малыми критериями KЭ являются: подтвержденный источник KЭ по результатам чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, наличие факторов риска эмболии — ФП, протезированного клапана, инфекционного эндокардита и других. Вероятной КЭ является при сочетании 1 большого критерия и 1 малого или наличии 2 малых критериев, доказанной — при сочетании 2 больших критериев, 1 большого критерия и 2 малых, 3 малых критериев. Диагноз ЭИМ исключается при наличии подтвержденного коронарного атеросклероза — стенозов инфаркт-связанной КА более 25%, эктазиях KА, нестабильности бляшки в инфаркт-ответственной КА, выявленной с помощью методов внутрисосудистой визуализации [3].

У всех больных с ЭИМ было получено информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.

Проведено стандартное обследование больных согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению ИМ [10–12], включавшее коронарографию (КАГ), в спорных случаях — оптическую когерентную томографию (ОКТ).

После выписки из стационара осуществлялись визиты пациентов в клинику 1 раз в год, при их невозможности — телефонные опросы. Неизвестна судьба 5 больных. Срок наблюдения за пациентами с ЭИМ составил 2,32 (2,55) года, медиана (Me) = 2,06.

В ходе исследования изучались встречаемость ЭИМ среди больных с ИМ, а также с ИМ и ФП, исходные характеристики пациентов с ЭИМ (пол, возраст, коморбидная патология), состав АТТ, особенности ЧКВ в данной группе больных. Кроме того, оценивались следующие госпитальные события и события в отдаленном периоде у пациентов с ЭИМ: рецидив / повторный ИМ, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), сердечно-сосудистая и общая смертность, комбинированная конечная точка (ККТ) 1 (рецидив / повторный ИМ + инсульт + сердечно-сосудистая смертность), ККТ 2 (ТЭЛА + инсульт + сердечно-сосудистая смертность)), функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) к моменту выписки, госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН после выписки, малые и большие кровотечения. Для оценки объема кровотечений использовались критерии группы TIMI [13].

Статистическая обработка данных проведена в программе SAS (SAS Institutes Inc., США). При нормальном распределении количественные признаки описаны с помощью среднего арифметического и стандартного отклонения (M (SD)); при ненормальном распределении — среднего арифметического, стандартного отклонения и медианы с межквартильным размахом (M (SD) / Me (IQR)). Прогноз в связи с описательным характером этой работы описан с указанием количества событий, доли события и 95% точного доверительного интервала (ДИ) Клоппера — Пирсона с поправкой на малый размер выборки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С 1 января 2013 по 31 декабря 2019 г. (2013–2019 гг., включительно) в отделение поступили 1989 пациентов с ИМ, из них 372 больных имели ФП. За период наблюдения было зарегистрировано 16 случаев ЭИМ, что составило 0,8% от числа всех пациентов с ИМ и 4,3% от больных с ИМ и ФП. В соответствии с критериями SUITA [3] диагноз ЭИМ был доказан в 8 случаях, у остальных пациентов являлся вероятным.

ФП зарегистрирована у 11 из 16 пациентов с ЭИМ, что составило 68,7% случаев (95% ДИ = 41,5–88,9%). В 10 из 11 случаев имела место предсуществующая ФП. У 1 больного причиной ЭИМ была наследственная тромбофилия, еще 1 пациент перенес ЭИМ на фоне дилатационной кардиомиопатии с выраженным эффектом спонтанного контрастирования по данным эхокардиографии. У 3 больных генез ЭИМ не был выявлен.

Среди пациентов с ЭИМ было больше мужчин по сравнению с больными с ИМ без ФП — 62,5% (95% ДИ = 35,4–84,8%) и 47,6% соответственно. Средний возраст составил 64,3 (15,1) лет и 75,2 (10,1) лет, соответственно.

14 из 16 пациентов с ЭИМ имели гипертоническую болезнь, только 3 больных — сахарный диабет. В 3 из 16 случаев ЭИМ в анамнезе был перенесенный ранее ИМ, в 6 — инсульт. Пациенты с ЭИМ не имели выраженной дислипидемии, характеризовались наличием избыточной массы тела (индекс массы тела = 26,0 (4,7) кг/м²), умеренным снижением почечной функции (скорость клубочковой фильтрации = 60,0 (21,8) мл/мин/1,73 м²). Все больные с ЭИМ и ФП имели высокий риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc (3,6 (1,6) балла) и до госпитализации в связи с ИМ не принимали антикоагулянты (АК) или использовали их в неадекватном режиме (некорректные дозы или нерегулярный прием).

Пациенты с ЭИМ при поступлении в стационар чаще всего описывали интенсивный болевой синдром в грудной клетке (в 12 из 16 случаев ЭИМ), реже — удушье (4 случая), боли в эпигастральной области (1 пациент). В 1 случае была зарегистрирована потеря сознания. В 10 из 16 случаев ЭИМ имел место ИМ с подъемом ST. Гемодинамически значимые нарушения ритма (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, фибрилляция желудочков) у больных с ЭИМ зарегистрированы не были. Средние значения фракции выброса составили 50,4 (14,3) / 53,5 (14,0)%.

По данным КАГ в 4 случаях КА были интактными. Этим пациентам была дополнительно выполнена ОКТ и исключены признаки атеросклеротического поражения, диссекции КА. У 10 пациентов имела место эмболическая окклюзия 1 КА, у 2 больных — 2 КА. Чаще всего (в 6 случаях) инфаркт-связанной КА являлась огибающая артерия, реже — правая коронарная артерия (2 случая), передняя межжелудочковая артерия (2 случая). У 2 пациентов КЭ была верифицирована одновременно в огибающей артерии и передней межжелудочковой артерии. Дистальные КЭ имели место в 6 случаях. 1 больной имел проксимальное поражение одной КА и дистальное другой. У остальных пациентов КЭ выявлена в проксимальных отделах артерий.

Учитывая интактные КА, а также крайне дистальные КЭ, реваскуляризация 7 пациентам с ЭИМ показана не была. Тромболизис, проведенный только в 1 случае, не имел значимого эффекта. Тромбаспирация была выполнена 9 больным с ЭИМ, т. е. являлась наиболее частой тактикой ЧКВ. В 5 случаях она сочеталась с ангиопластикой ИСА, в 2 — со стентированием.

В ходе госпитализации 13 из 16 пациентов с ЭИМ были назначены АК, из них 3 больных принимали тройную АТТ (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел + АК), 8 пациентов — двойную АТТ (клопидогрел + АК). Объем АТТ определялся в зависимости от соотношения ишемических и геморрагических рисков. Тройную АТТ больные принимали в течение 1 мес, с дальнейшим переходом на двойную АТТ до 12 мес спустя 1 год после перенесенного ЭИМ был рекомендован постоянный прием только АК. В 12 из 13 случаев в качестве АК были назначены прямые оральные АК (ПОАК), только в 1 случае — антагонист витамина К (АВК). АК не назначены 3 пациентам с вероятным диагнозом ЭИМ и неизвестной этиологией КЭ. Через 1 год все пациенты, оставшиеся под наблюдением (10 человек), принимали АК, 3 из них — нерегулярно и/или в некорректных дозах.

Обращает на себя внимание большая встречаемость как госпитальных (табл. 1), так и внегоспитальных (табл. 2) тромбоэмболических событий у пациентов с ЭИМ. Причем в ходе госпитализации все они были зарегистрированы у пациентов в 1-е сутки ФП-ассоциированного ЭИМ.

 

Таблица 1. Внутригоспитальные события у пациентов с ЭИМ

Внутригоспитальное событие	Пациенты с ЭИМ (n = 16), абс. (%)	95% ДИ,%
Рецидив ИМ	0 (0)	–
Кардиоэмболический инсульт	2 (12,5)	1,6–38,3
ТЭЛА	3 (18,7)	4,1–45,6
Большие кровотечения	1 (6,25)	0,2–30,2
Малые кровотечения	1 (6,25)	0,2–30,2
Смертность	1 (6,25)	0,2–30,2
ККТ 1	3 (18,7)	4,1–45,6
ККТ 2	4 (25,0)	7,3–52,2

 

Единственный случай смерти в ходе госпитализации был связан с массивной ТЭЛА.

К моменту выписки из стационара у пациентов с ЭИМ часто развивалась тяжелая ХСН (III ФК) — у 5 из 15 выписывающихся пациентов. У 7 пациентов была ХСН II ФК, у 3 — I ФК. Следует отметить, что все случаи тяжелой ХСН при выписке, а в дальнейшем — эпизоды декомпенсации ХСН имели место у пациентов с ФП-ассоциированным ЭИМ.

Все события в отдаленном периоде также имели тромбоэмболический генез и были зарегистрированы у пациентов с ФП-ассоциированным ЭИМ через 1,9–6,9 года после госпитализации всегда на фоне отмены или неадекватного приема АК. В отдаленном периоде умерли 2 больных. Причиной смерти в 1 случае являлся кардиоэмболический инсульт. Механизм смерти второго пациента достоверно установить не удалось. Оба пациента, умерших в отдаленном периоде, одномоментно с ЭИМ в ходе госпитализации переносили массивную ТЭЛА.

У пациентов с ЭИМ число кровотечений как в ходе госпитализации (табл. 1), так и в отдаленном периоде (табл. 2) было небольшим. Имело место всего 4 эпизода за весь период наблюдения, из них только 1 большое кровотечение, которое было связано с ЧКВ в ходе госпитализации (постпункционная гематома бедра) у пациента, принимавшего многокомпонентную АТТ. Остальные кровотечения являлись малыми, происходили на фоне приема АК и были зарегистрированы у больных с предрасполагающими факторами (микрогематурия на фоне обострения хронического пиелонефрита, десневое кровотечение у больного с пародонтозом, малое желудочно-кишечное кровотечение на фоне эрозивного гастрита).

 

Tаблица 2. События в отдаленном периоде у пациентов с перенесенным эмбологенным инфарктом миокарда

Событие в отдаленном периоде	Пациенты с ЭИМ (n = 10)*, абс. (%)	95% ДИ,%
Повторный ЭИМ	1 (10,0)	0,2–44,5
Кардиоэмболический инсульт	2 (20,0)	2,5–55,6
ТЭЛА	0 (0)	–
Большие кровотечения	0 (0)	–
Малые кровотечения	2 (20,0)	2,5–55,6
Смертность	2 (20,0)	2,5–55,6
Госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН	4 (40,0)	12,2–73,7
ККТ 1	3 (30,0)	6,7–65,2
ККТ 2	3 (30,0)	6,7–65,2

Примечание: * — из анализа исключены больные, умершие в ходе госпитализации, а также выбывшие из исследования после госпитализации.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным литературы, ЭИМ является достаточно редкой патологией [1– 4]. Это может быть связано не только с их малой распространенностью, но и со следующими трудностями, возникающими при верификации диагноза ЭИМ: отсутствие особенностей клинической картины по сравнению с «классическим» ИМ, необходимость выявления источника КЭ, а также исключения разрыва атеросклеротической бляшки в инфаркт-связанной КА.

В настоящем исследовании ЭИМ составил 0,8% от числа всех ИМ. Диагноз был верифицирован с использованием критериев SUITA [3], которые также применялись в большинстве крупных работ, посвященных проблеме ЭИМ [1, 2, 8]. В сомнительных случаях, в связи с отсутствием типичных ангиографических признаков, выполнена ОКТ для исключения атеросклеротического поражения в инфаркт-связанной КА, подтверждения эмбологенного характера ИМ.

В настоящем исследовании в большинстве случаев (68,7%) ЭИМ был ассоциирован с ФП, что соответствует данным литературы [3, 4, 7]. Причем ЭИМ происходил у тех пациентов с ФП, кто имел высокие риски тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc и не принимал антикоагулянтную терапию в адекватном режиме. Как и в большинстве крупных исследований [2–4], в нашей работе среди больных с ЭИМ преобладали мужчины, они были моложе, имели меньше сопутствующих заболеваний по сравнению с пациентами с ИМ 1 типа.

Как уже упоминалось ранее, рекомендаций по лечению пациентов с ЭИМ в настоящее время не существует. В литературе есть лишь данные отдельных авторов, согласно которым тромбаспирация является предпочтительным методом ЧКВ у больных с ЭИМ [2, 3, 8]. В настоящем исследовании чаще всего выполнялась тромбаспирация в сочетании с ангиопластикой, редко при недостаточной эффективности данной тактики — стентирование. Во всех случаях был получен удовлетворительный ангиографический результат. У ряда больных с ЭИМ, учитывая ангиографическую картину, необходимости в реваскуляризации нет.

Вопрос объема АТТ при ЭИМ остается открытым. Некоторые специалисты считают, что необходим прием АК с одним дезагрегантом, другие — что достаточно только АК [1, 14, 15]. В случае стентирования КА при ФП-ассоциированном ЭИМ следует руководствоваться рекомендациями для пациентов с ФП, перенесших ИМ и ЧКВ. В настоящем исследовании при назначении АТТ использовались рекомендации по лечению пациентов с ОКС, ФП [16–18]. Большинство пациентов имели четкие показания к назначению АК (ФП, тромбофилия, эффект спонтанного контрастирования). Несмотря на многокомпонентный характер АТТ (дезагреганты + АК) у большей части пациентов в исследовании, число кровотечений было небольшим. Неблагоприятный прогноз был ассоциирован с только нарушением приема назначенных схем АТТ, а именно с неадекватным приемом или отменой АК.

В данной работе у 25,0% пациентов с ЭИМ в ходе госпитализации была зарегистрирована ККТ (ТЭЛА + инсульт + сердечно-сосудистая смертность), что соответствует результатам исследования SUITA, в котором сопутствующие ЭИМ системные эмболии случались у 23,0% больных [3]. В большинстве работ ЭИМ был ассоциирован с неблагоприятным отдаленным прогнозом после выписки из стационара в связи с повторными ЭИМ и инсультами [2, 3, 8]. В настоящей работе большинство тромбоэмболических событий, все случаи смерти как в ходе госпитализации, так и в отдаленном периоде происходили у пациентов с ФП-ассоциированными ЭИМ. Причем в отдаленном периоде умирали те пациенты, у кого КЭ исходно сочеталась с системными эмболиями других локализаций, а также после повторных тромбоэмболических эпизодов, и всегда на фоне отмены или неадекватного приема АК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с ЭИМ и ФП являются группой наиболее высокого риска в связи с неблагоприятным отдаленным прогнозом, обусловленным рецидивирующими тромбоэмболическими событиями.

На данный момент еще остаются вопросы, связанные с лечением больных с ЭИМ: целесообразность и методы ЧКВ, объем АТТ, требующие дальнейшего изучения с целью оптимизации тактики лечения данных пациентов.

Учитывая постоянный рост числа больных с ФП, следует ожидать увеличение распространенности ЭИМ. В связи с этим необходимо помнить о данном диагнозе, применять критерии SUITA, выполнять КАГ, а в спорных случаях — ОКТ для того, чтобы не пропускать данную патологию.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Мария Владимировна Соловьева

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: morethantea@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3335-4986
SPIN-код: 7355-6689

врач-кардиолог, ассистент кафедры факультетской терапии

Россия, Санкт-Петербург

Светлана Афанасьевна Болдуева

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: svetlanaboldueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1898-084X
SPIN-код: 3716-3375

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедры факультетской терапии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы