Клиническое значение уреаплазм в урогенитальной патологии

Полный текст

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Уреаплазмы — условно-патогенные микроорганизмы, которые часто обнаруживаются на слизистых оболочках мочеполовых органов, верхних дыхательных путей и в ротоносоглотке, в том числе и у здоровых лиц.

Уреаплазменная инфекция — группа воспалительных и дисбиотических заболеваний, ассоциированных с уреаплазмами (Ureaplasma species). С 1995 г. различают 2 вида уреаплазм — Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Геном U. urealyticum несколько больше генома U. parvum — 0,84–0,95 против 0,75–0,78 Мб соответственно. В настоящее время установлена связь U. urealyticum с острым уретритом у мужчин. У женщин оба вида уреаплазм ассоциированы с бактериальным вагинозом. Различают 10 серотипов U. urealyticum и 4 серотипа U. parvum.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Впервые уреаплазмы были выделены в 1954 г. в США от темнокожего больного негонококковым уретритом [1]. Эксперименты по самоинокуляции взвеси уреаплазм были проведены британскими учеными D. Taylor-Robinson и G. Csonka [2]. Исследователи, у которых изначально по результатам анализов не высевались клинически значимые концентрации уреаплазм и/или других патогенов, вводили себе в уретру культуру различных штаммов микроорганизмов в концентрации 5×10⁴ ЦОЕ/мл. В течение недели после инокуляции оба получали симптомы дизурии, регистрировали лейкоцитарную реакцию, рост уреаплазм в культуральном исследовании и антительный ответ. Назначение тетрациклинового антибиотика приводило к разрешению симптомов. Через 2 мес контрольные исследования не выявляли уреаплазм. Антитела сохранялись в крови в течение как минимум 3 мес [2].

Также описаны эксперименты на японских заключенных, которым несколько раз последовательно вводили в уретру взвесь культуры уреаплазм, регистрировали лейкоцитарную реакцию содержимого уретры и проводили лечение антибиотиками. Высокое содержание лейкоцитов после первой инокуляции снижалось после второй и третьей, а после четвертой инокуляции у большинства испытуемых содержание лейкоцитов не превышало нормы. Таким образом, было наглядно показано, что клиническое значение имеют первые «встречи» микроорганизма с уретрой, когда развивается острое воспаление. В последующем макроорганизм адаптируется к U. species и не отвечает воспалительной реакцией [3].

Также интересно проследить исследования роли уреаплазм в патологии у женщин. Благодаря исследованиям известного финского гинеколога J. Paavonen в 1986 г. впервые появились сообщения об ассоциации U. species с цервицитом. Ученый сделал вывод, что слизисто-гнойный цервицит достоверно ассоциирован с выявлением U. urealyticum (p=0,02), а роль этого микроорганизма заслуживает дальнейшего изучения [4]. Однако в последующих его исследованиях (1988–1989 гг.) тема уреаплазменного цервицита больше не поднималась [5, 6].

В нашей стране с начала 1980-х гг. уреаплазмы рассматривались в качестве безусловных инфекций, передающихся половым путем (ИППП). В руководстве «Кожные и венерические болезни» под редакцией Ю.К. Скрипкина (1995) имелась отдельная глава «Урогенитальный уреаплазмоз». Были выпущены методические указания «Лабораторная диагностика Ureaplasma urealyticum» (от 20.10.1983) и «Урогенитальные хламидиоз, уреа-плазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика)» (от 17.03.1988), утвержденные МЗ СССР. Лечение с использованием антибиотиков, антимикотиков и местных процедур предлагали всем лицам с выявленными уреаплазмами. Также имелся «Обязательный статистический учет ИППП (с заполнением экстренного извещения): сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз, микоплазмоз, кандидоз и гарднереллез» № 286 от 1993 г., который был отменен только в 1999 г. [7].

В настоящее время полученные данные позволяют усомниться в безусловной роли уреаплазм в урогенитальной патологии. Их широкое носительство в различных популяциях здоровых мужчин и женщин, отсутствие ассоциации с воспалительными заболеваниями заставляет взвешенно подходить к решению вопроса о необходимости их лечения.

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РОЛЬ UREAPLASMA spp.

Уреаплазмы зачастую входят в состав нормальной микрофлоры уретры и влагалища. Частота выявления уреаплазм в мочеполовых органах составляет в среднем 40–60% у женщин и 10–30% у мужчин. При этом U. parvum обнаруживается значительно чаще, чем U. urealyticum [8]. Частота выявления уреаплазм у новорожденных может достигать 30% и выше, снижаясь до нескольких процентов к первому году жизни [9]. В последующем рост частоты колонизации уреаплазмами начинается с момента начала половой жизни (в 14–18 лет) и снижается после 45 лет.

Первое попадание U. urealyticum в мужскую уретру, как правило, вызывает негонококковый уретрит — воспаление мочеиспускательного канала. Обычно это подострое или торпидно протекающее заболевание с клинической картиной слизистых или слизисто-гнойных выделений. Недавний метаанализ и систематический обзор исследований с участием более 1500 мужчин с уретритом в 18,3% случаев показал достоверную связь заболевания с U. urealyticum, в то время как среди 1223 здоровых мужчин контрольной группы частота носительства составила 13,7% (отношение шансов 1,57; 95% доверительный интервал 1,05–2,35). Любопытно, что U. parvum в этом метаанализе достоверно чаще находили в группе здоровых мужчин. Однако имеются несколько рандомизированных контролируемых исследований, где показано, что U. parvum в высоких концентрациях ассоциированы с негонококковым уретритом [10–12]. Таким образом, необходимы дополнительные, более детальные исследования о роли U. parvum в развитии негонококкового уретрита.

Мужское бесплодие — предмет давних исследований по определению роли условно-патогенных микоплазм. Имеется метаанализ китайских ученых, где показана причинная роль U. urealyticum и Mycoplasma hominis [13]. Однако в работе не учитывалось наличие у сексуальных партнерш ИППП и бактериального вагиноза, с которыми тесно ассоциированы данные микроорганизмы, что не позволило экспертам Международного союза по борьбе с ИППП принять во внимание выводы метаанализа.

У женщин потенциальными заболеваниями, связанными с уреаплазмами, считали уретрит, вагинит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза и бесплодие, однако на сегодняшний день убедительные доказательства взаимообусловленности отсутствуют [14]. Тем не менее уреаплазмы у женщин ассоциированы с бактериальным вагинозом.

Доказана роль уреаплазм в возникновении бронхолегочных заболеваний у новорожденных (бронхит, пневмония) и послеродового хорион-амнионита [15].

Таким образом, роль уреаплазм в патологии человека до конца не установлена. Продолжается изучение патогенетической связи этих микроорганизмов с широким спектром заболеваний, в частности:

1) с заболеваниями мочеполовых органов у мужчин (бесплодие, простатит, везикулит, эпидидимоорхит) [16];

2) урогенитальной патологией у женщин (воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, воспаление больших вестибулярных желез);

3) патологией новорожденных (существуют данные о том, что наличие уреаплазм приводит к низкому весу новорожденного и снижению балла по шкале Апгар);

4) патологией рожениц (преждевременные роды, преждевременный разрыв околоплодного пузыря, привычный выкидыш, замершая беременность и т.д.);

5) мочекаменной болезнью, циститом (уреаплазмы выявляли в удаленных из почек конкрементах, биоптатах мочевого пузыря, а эксперименты по инфицированию мышей приводили к появлению у них уратных камней в почках).

Уреаплазмы распространяются посредством сексуальных контактов: чем больше сексуальных партнеров в течение жизни, тем чаще колонизируются уреаплазмами влагалище или уретра. Уреаплазмы передаются новорожденным при прохождении через родовой канал, при этом происходит колонизация слизистой оболочки вульвы и влагалища у девочек и носоглотки у обоих полов.

Симптомы заболевания

Симптоматика различается в зависимости от возникшего заболевания. Уретрит может проявляться скудными выделениями и жжением в мочеиспускательном канале, учащенным мочеиспусканием. Без лечения уретрит склонен к саморазрешению, однако перенесенное заболевание увеличивает вероятность возникновения в будущем воспаления предстательной железы — простатита. Также осложнением уретрита могут быть эпидидимоорхит — воспаление яичка и его придатка, везикулит — воспаление семенного пузырька и редко куперит — воспаление бульбоуретральной железы.

Бактериальный вагиноз, как правило, сопровождается выделениями с неприятным запахом, который к тому же усиливается во время близости. Заболевание предрасполагает к акушерско-гинекологическим осложнениям — преждевременным родам, рождению ребенка с низким весом, воспалительным заболеваниям органов малого таза, бесплодию [17].

Авторы статьи разделяют взгляды мировых экспертов в области урогенитальной патологии [6, 18, 19] на отсутствие связи уреаплазм с возникновением цервицита и вагинита, однако российские клинические рекомендации по ведению таких больных призывают проводить лечение цервицита и вагинита, базируясь на этиологической роли уреаплазм, что, конечно же, является ошибкой [20].

Патогенез

Уреаплазмы — условно-патогенные микроорганизмы, т.е. их болезнетворные свойства реализуются только в условиях высокой концентрации на слизистой оболочке, иммуносупрессии и др. Уреаплазмы прикрепляются к поверхности слизистой оболочки с помощью цитоадгезиновых протеинов. Кроме уретрального эпителия, уреаплазмы способны прикрепляться к эритроцитам и сперматозоидам.

Одним из основных факторов патогенности являются ферменты фосфолипаз А и С, под влиянием которых в организме вырабатываются простагландины E2 и F2a — факторы, запускающие сокращения гладких мышц и провоцирующие в случае беременности у женщины преждевременные роды. Воспалительная реакция сопровождается выработкой провоспалительных цитокинов — интерлейкинов 6, 8, 10.

Уреаплазмы обладают IgA-протеазной активностью, разрушая иммуноглобулин А — местный защитный фактор слизистой оболочки [21].

Высокая концентрация уреаплазм вызывает воспалительный процесс в мочеиспускательном канале: так, показано, что плотность патогенных бактерий ≥10³ КОЕ/мл ассоциирована с повышенным содержанием лейкоцитов в уретральном содержимом [22].

Особые факторы патогенеза реализуются при возникновении бактериального вагиноза. При этом ослабевают факторы местного иммунитета слизистой оболочки, благодаря чему такие пациентки более подвержены ИППП, в т.ч. вирусу иммунодефицита человека. Кислотность вагинального содержимого (рН в норме 3,5–4,5) снижается до нейтральной среды (≥6,5–7), а естественный защитный барьер против болезнетворных микроорганизмов, таким образом, ослабевает.

Классификация и стадии развития заболевания

В зависимости от продолжительности болезни различают острый (до 2 мес) и хронический (более 2 мес) уретрит, при этом последний имеет рецидивирующую и персистирующую формы. Хроническим рецидивирующим уретритом считается заболевание, при котором уровень лейкоцитов в уретре нормализуется к концу лечения, а через 3 мес начинает нарастать вновь (>5 в поле зрения при × 1000). При хроническом персистирующем уретрите повышенное содержание лейкоцитов наблюдается к концу лечения и через 3 мес после терапевтических мероприятий [23].

Для оценки бактериального вагиноза в клинических случаях используют критерии Амселя (Amsel):

• вагинальный рН выше 4,5;
• наличие сливкообразных выделений из влагалища;
• появление «ключевых клеток» (десквамативные эпителиальные клетки влагалища, усеянные анаэробными бактериями);
• положительный аминный тест с 10%-ым калия гидроксидом (при добавлении реактива к капле вагинального секрета возникает характерный «рыбный» запах).

Наиболее чувствительными критериями являются вагинальный рН >4,5 и гомогенные молочного вида адгезивные выделения (97%), однако наличие выделений имеет низкую специфичность (26%) и положительное прогностическое значение (27%). Критерием с наивысшей специфичностью можно считать выявление «ключевых клеток» (86%). Наличие по меньшей мере трех критериев значительно увеличивает вероятность проведения точной диагностики бактериального вагиноза, что дает чувствительность и специфичность 97 и 90% соответственно [24].

Осложнения

У мужчин осложнениями уретрита являются баланопостит — воспаление головки и крайней плоти полового члена, простатит, реже эпидидимоорхит и шеечный цистит. При этом уреаплазмы не рассматриваются в качестве самостоятельного агента, вызывающего воспаление предстательной железы. Вероятно, эта цепь осложнений возникает вследствие заднего уретрита и реализуется с помощью уретропростатического рефлюкса, т.е. заброса содержимого задней уретры в ацинусы простаты и семявыносящие протоки [25].

Бактериальный вагиноз у женщин многократно увеличивает вероятность воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия и акушерско-перинатальных осложнений. Воспалительные заболевания органов малого таза, в свою очередь, могут осложняться тубоовариальным абсцессом, перитонитом и сепсисом. В отдаленные сроки возможны серьезные осложнения, имеющие социальные последствия, — хроническая тазовая боль, внематочная беременность и бесплодие.

Маловероятно, что только лишь наличие уреаплазм в биоценозе влагалища приведет к таким осложнениям: свой патогенный потенциал они реализуют совместно с другими микроорганизмами, приводящими к дисбиотическим изменениям, — бактериальному вагинозу [26].

Диагностика

Показанием к назначению исследований для выявления уреаплазм являются клинические и/илилабораторные признаки воспалительного процесса — уретрит, воспалительные заболевания органов малого таза. Не следует проводить рутинные исследования всем пациентам, в т.ч. без признаков какого-либо заболевания.

Для выявления уреаплазм используются только прямые методы выявления — бактериологический и молекулярно-генетический. Определение антител IgG, IgA, IgM неинформативно. Материалом для исследования могут служить отделяемое мочеполовых органов, моча, вагинальный секрет и другой биологический материал.

Бактериологическое исследование позволяет определить концентрацию микроорганизмов, но не различает виды U. urealyticum и U. parvum. При положительном результате заключение формулируется как «получен рост Ureaplasma urealyticum в концентрации 10^х КОЕ/мл», что может означать наличие и U. urealyticum, и U. parvum.

Молекулярно-генетическое исследование определяет уреаплазмы с точностью до вида. При этом более современное количественное исследование — полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (real-time PCR) — определяет концентрацию микроорганизмов в формате «геном-эквивалент на миллилитр», что на один логарифм больше, чем традиционные КОЕ/мл [27].

Существуют коммерческие панели исследования на основе количественных молекулярно-генетических методов (Флороценоз, Инбиофлор, Фемофлор), с помощью которых определяют диагноз бактериального вагиноза [28].

Лечение

Лечение показано только в тех случаях, когда в результате обследования выявлена очевидная связь уреаплазм с воспалительным процессом. В случае здорового Ureaplasma-носительства лечение не показано. Порочной является практика назначения терапии всем лицам, у которых выявлены уреаплазмы.

Лечение показано донорам спермы, а также при бесплодии, когда не выявлено других причин.

Недавние бактериологические исследования подтвердили высокую активность в отношении уреаплазм доксициклина, джозамицина и ряда других антимикробных препаратов [20].

Лечение уретрита, ассоциированного с уреаплазмами, и бактериального вагиноза проводят согласно рекомендациям Российского общества дерматовенерологов [29, 30].

Важно заметить, что целью лечения является купирование симптомов уретрита, бактериального вагиноза, воспалительных заболеваний органов малого таза, при этом полной эрадикации микроорганизмов не требуется. В большинстве случаев нет необходимости в лечении сексуального партнера.

Прогноз и профилактика

Ограничение числа сексуальных партнеров, применение барьерных методов контрацепции уменьшают колонизацию уреаплазм. В тех случаях, когда уже имеется носительство Ureaplasma, профилактическое обследование и консультация у профильных специалистов необходимы перед планированием беременности, предстоящими оперативными вмешательствами на мочеполовых органах, донорством спермы [31].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, современный взгляд на бактерии Ureaplasma spp. состоит в том, что это условно-патогенные микроорганизмы, которые при высокой концентрации и в ассоциации с другими представителями микрофлоры способны реализовать свой болезнетворный потенциал. Основными заболеваниями, ассоциированными с уреаплазмами, являются негонококковый уретрит у мужчин и бактериальный вагиноз у женщин, надлежащая верификация которых и является основанием для проведения антибиотикотерапии согласно клиническим рекомендациям.

Об авторах

Владимир Павлович Ковалык

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Автор, ответственный за переписку.
Email: kovalyk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0453-2771
SPIN-код: 6037-2898

канд. мед. наук, доцент, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии

Россия, 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91

Елена Владимировна Владимирова

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Email: wellena@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-4123-4204
SPIN-код: 6569-8007

канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии

Россия, 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91

Татьяна Владимировна Рубашева

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Email: rubashevatanya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5816-5567
SPIN-код: 5133-6566

канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии

Россия, 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91

Наталья Сергеевна Сирмайс

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Email: natsirmais@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0162-132X
SPIN-код: 1749-3376

канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии

Россия, 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91

Список литературы

Дополнительные файлы