Промежуточный анализ проспективного многоцентрового контролируемого рандомизированного исследования эффективности и безопасности традиционного и дистального радиального доступа в интервенционной кардиологии

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Несмотря на очевидные преимущества трансрадиального доступа и его широкую распространенность, имеются технические проблемы, заставляющие интервенционных хирургов совершенствовать методики эндоваскулярных вмешательств [1, 2]. С 2015–2016 гг. интервенционные кардиологи стали применять дистальный радиальный доступ, при котором риск развития гематом и нарушения функции верхней конечности теоретически менее вероятен. В настоящее время имеются свидетельства, что дистальный радиальный доступ также безопасен, как и традиционный, и при этом обладает некоторыми потенциальными преимуществами. Наиболее важным из них является сохранение проходимости лучевой артерии проксимальнее дистального доступа. Это позволяет использовать лучевую артерию для доступа при последующих эндоваскулярных вмешательствах [2–4]. Однако в литературе встречаются в основном описания отдельных случаев или небольших сравнительных исследований [4–6]. Заслуживает внимания метаанализ [7], по результатам которого авторы делают вывод, что дистальный радиальный доступ является безопасной и эффективной альтернативой проксимальному (традиционному) лучевому доступу. Вместе с тем авторы анализируют лишь общую частоту осложнений, но не приводят их подробного анализа ввиду большой гетерогенности работ по этой теме. Кроме этого, авторы не анализируют отдаленные результаты использования дистального радиального доступа, а также параметры операции — общее время вмешательства, время пункции, поглощенную дозу ионизирующего излучения и т.д.

Таким образом, настоящее исследование направлено на устранение пробелов в представлении об эффективности и безопасности дистального радиального доступа.

Цель исследования — проанализировать эффективность и безопасность дистального и традиционного радиального доступа для эндоваскулярных вмешательств.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Всего в инициативное проспективное рандомизированное контролируемое интервенционное когортное исследование планируется включить 850 пациентов. В этом исследовании предпринята попытка предварительного анализа данных 282 пациентов.

Критерии соответствия

В соответствии с критериями включения все пациенты не получали ранее эндоваскулярных вмешательств. В исследование включали больных старше 18 лет с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST или нестабильной стенокардией.

Продолжительность исследования

Максимальный срок наблюдения за пациентами был определен как 12 мес после вмешательства.

Описание медицинского вмешательства

В результате рандомизации (с использованием генератора псевдослучайных чисел) пациенты были отнесены к одной из двух групп: у пациентов основной группы был применен дистальный радиальный доступ (ДРД, n=139), у пациентов контрольной группы — трансрадиальный доступ (ТРД, n=143).

Использовались методики пункции радиальной артерии. При дистальном радиальном доступе пункция лучевой артерии осуществлялась в области анатомической табакерки или дистальнее — в виртуальном треугольнике, образованном I и II пястными костями, дистальнее устья r. palmaris superficialis.

Время пункции исчислялось от момента касания иглы кожи до устойчивого проведения проводника и удаления пункционной иглы. Время установки интродьюсера исчислялось с момента касания иглы кожи до полной установки интродьюсера в артерию. Поглощенная доза ионизирующего излучения, время флюороскопии и общее время вмешательства исчислялись согласно протоколу, имеющемуся в ангиографических аппаратах.

Исходы исследования

Первичная конечная точка: непосредственный (госпитальный) или поздний тромбоз лучевой артерии.

Вторичные конечные точки: композитная точка, осложнение со стороны артерии-доступа: гематома более 5 см, кровотечение по критериям BARC 2–5, образование артериовенозных фистул и ложных аневризм.

Параметры пункции: необходимое время, доза радиации, общее время процедуры, наличие/отсутствие спазма.

Этическая экспертиза

Протокол исследования был одобрен независимым комитетом по этике от 29 ноября 2019 года (прокол № 318) и зарегистрирован на сайте www.clinicaltrials.gov под номером NCT04211584.

Статистический анализ

Размер выборки: объем выборки в 850 пациентов (соотношение групп 1:1) был определен при пороговом уровне значимости 5% и мощности исследования 80%.

Методы статистического анализа данных. Для количественных признаков рассчитывали медиану времени и интерквартильный размах (Q1; Q3 — первый и третий квартили). Сравнение количественных показателей проводили при помощи критерия Манна–Уитни. Различия по качественным признакам оценивали с использованием точного критерия Фишера (для таблиц сопряженности 2×2) и критерия χ² (для иных таблиц сопряженности). Расчеты проводились в программе GraphPad v.8. Оценивался двусторонний уровень значимости. Значения p <0,05 считали статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включено 282 пациента. В основную группу (ДРД) вошли 139 пациентов, в контрольную (ТРД) — 143. Средний возраст пациентов составил от 30 до 83 (60,9±9,9) лет. Рандомизация позволила сформировать однородные группы, не отличающиеся по указанным параметрам (табл. 1).

 

Таблица 1. Основные характеристики пациентов двух групп

Table 1. Main characteristics of patients of two groups

Параметр	Группа		р
	Основная (ДРД) n=139	Контрольная (ТРД) n=143
Возраст, лет	60,7±10,41	61±9,71	0,8313
Пол, мужчины	94 (67,6%)	106 (74,1%)	0,2295
Индекс массы тела, кг/м2	29,08 [26, 06; 31, 81]2	28,96 [26, 19; 32, 28]2	0,6301
Вмешательство по поводу инфаркта миокарда без подъема сегмента ST	24 (17,3%)	26 (18,2%)	0,8405
Нарушение функции почек	78 (56,5%)	79 (55,6%)	0,9046
Креатинин плазмы, мкмоль/л	88,1 [80; 101, 1]2	88,75 [77, 5; 102, 7]2	0,8449
Нарушение липидного обмена	87 (64,9%)	84 (60,4%)	0,4556
Холестерин плазмы, ммоль/л	4,89 [3, 77; 5, 9]2	4,92 [4, 02; 6, 38]2	0,1782
Артериальная гипертензия	112 (81,2%)	112 (78,3%)	0,5543
Сахарный диабет	34 (24,6%)	30 (21%)	0,4647
Курение	33 (23,7%)	46 (32,2%)	0,1152

Примечание. ¹ Среднее и стандартное отклонение; ² медиана, 1-й и 3-й квартили. ДРД — дистальный радиальный доступ; ТРД — традиционный радиальный доступ.

Note: ¹ Mean and standard deviation; ² median, 1st and 3rd quartiles. ДРД — distal radial access; ТРД — traditional radial access.

 

Основные результаты исследования

Медиана диаметра лучевой артерии в проксимальной ее части, т.е. в месте ТРД, составила 2,5 мм [Q1; Q3: 2,27; 2,8] (от 1,58 до 4,05), в группе ДРД медиана радиальной артерии в месте дистальной пункции составила 2,28 мм [Q1; Q3: 2,06; 3,56] (от 1,29 до 3,56), р <0,0001. Сравнение групп по различным параметрам вмешательств представлено в табл. 2.

 

Таблица 2. Основные параметры вмешательств в группах

Table 2. The main parameters of interventions in groups

Показатель	ДРД (n=139)	ТРД (n=143)	p
Время пункции, сек	11 [6; 35], от 2 до 583	8 [5; 18], 2 до 320	0,0215
Время установки интродьюсера, сек	28 [19; 53], от 2 до 603	26 [19; 39], от 5 до 190	0,2352
Время катетеризации устья коронарной артерии, сек	188 [143; 252], от 61 до 935	135 [135; 220, 5], от 94 до 1234	0,1688
Время флюороскопии, мин	6,25 [2, 575; 12, 25], от 1 до 32	6,3 [2, 1; 11], от 0,7 до 46,7	0,554
Время вмешательства, сек	16 [5; 33, 5], от 2,5 до 120	15 [5; 31], от 2 до 91	0,5138
Поглощенная доза, mGy	1340 [624, 8; 2594], от 49,3 до 7326	1207 [618; 2407], от 132,0 до 11767	0,8048

Примечание. ДРД — дистальный радиальный доступ; ТРД — традиционный радиальный доступ.

Note: ДРД — distal radial access; ТРД — traditional radial access.

 

Таким образом, нами были отмечены статистически значимые различия между группами ДРД и ТРД только по времени пункции. Несмотря на то, что различия были статистически значимы, разница медиан между группами составила всего 3 сек [95% доверительный интервал (95% ДИ: 0; 4]. Несмотря на небольшие различия во времени обеспечения доступа, медиана количества попыток в группах не различалась, при этом диапазон общего количества был от 1 до 12 в обеих группах, медиана в группе ДРД составила 2 [Q1; Q3: 1; 3] против 1 [Q1; Q3: 1; 3] в группе ТРД, р=0,152.

Сторона пункции и пол не имели статистически значимой связи со временем пункции: слева медиана времени пункции составила 8 сек [Q1; Q3: 5; 29] (от 2 до 583) против 10 сек [Q1; Q3: 6; 20] (от 2 до 341), р=0,9183, и 10 сек [Q1; Q3: 5; 27] (от 2 до 583) у мужчин против 9 сек [Q1; Q3: 6; 19] (от 3 до 112), р=0,78, у женщин соответственно.

Диаметр лучевой артерии в обеих точках доступа у мужчин статистически значимо был больше, чем у женщин: диаметр лучевой артерии в точке ТРД — 2,57 мм [Q1; Q3: 2,37; 2,88] (от 1,58 до 4,05) против 2,3 мм [Q1; Q3: 2,11; 2,59] (от 1,58 до 3,87), р <0,0001, соответственно, диаметр лучевой артерии в точке ДРД — 2,36 мм [Q1; Q3: 2,16; 2,57] (от 1,49 до 3,56) против 2,13 мм [Q1; Q3: 1,83; 2,45] (от 1,29 до 3,53), р <0,0001.

Всего развилось 28 осложнений, по 14 в каждой из групп. Риск развития осложнений не зависел от типа доступа: относительный риск (relative risk, RR) 1,029 [95% ДИ 0,5161; 2,05], отношение шансов (odds ratio, OR) 1,032 [95% ДИ 0,493; 2,16], р >0,9999. У 2 пациентов развилось кровотечение (1 — ДРД, 1 — ТРД), у 5 — диссекция лучевой артерии (2 — ДРД, 3 — ТРД), у 9 отмечена неудача пункции (7 — ДРД, 2 — ТРД), у 4 — перфорация лучевой артерии (2 — ДРД, 2 — ТРД), у 7 — гематома более 5 см (2 — ДРД, 5 — ТРД), у 1 — тромбоз лучевой артерии (ТРД).

Одним из самых частых осложнений была болезненность в области доступа, однако мы не выявили различий между группами (табл. 3).

 

Таблица 3. Количество пациентов с различной выраженностью болевого синдрома (в баллах по визуально-аналоговой шкале)

Table 3. The number of patients with different severity of pain syndrome (in points on a visual-analog scale)

Болевые ощущения, балл	Всего n=282	ДРД n=139; абс. (%)	ТРД n=143; абс. (%)	p
0	117 (41,5)	53 (38,1)	64 (44,8)	0,3523
1	53 (18,8)	24 (17,3)	29 (20,3)
2	53 (18,8)	26 (18,7)	27 (18,9)
3	53 (18,8)	32 (23)	21 (14,7)
4	6 (2,1)	4 (2,9)	2 (1,4)
5	0 (0)	0 (0)	0 (0)

Примечание. ДРД — дистальный радиальный доступ; ТРД — традиционный радиальный доступ.

Note: ДРД — distal radial access; ТРД — traditional radial access.

 

Тип доступа (дистальный/традиционный радиальный) не был ассоциирован с риском развития болезненных ощущений после операции (0 баллов против 1–5): RR 0,869 [95% ДИ 0,674; 1,106], OR 0,761 [95% ДИ 0,473; 1,214], р=0,2782. Тип доступа также не имел статистически значимой связи с развитием болевого синдрома в области доступа, который требовал неоднократного обезболивания (0–3 против 4–5 баллов): RR 0,734 [95% ДИ 0,521; 1,643], OR 0,479 [95% ДИ 0,09; 2,087], р=0,4424.

Окклюзия лучевой артерии через 3 мес после вмешательства была отмечена у 3 (3,6%) пациентов группы ДРД и 3 (3,4%) пациентов группы ТРД: RR 1,048 [95%ДИ 0,2474; 4,438], OR 1,05 [95% ДИ 0,2396; 4,6], р >0,9999.

ОБСУЖДЕНИЕ

Итак, по промежуточным результатам нашего исследования, мы не отметили статистически значимых различий по основной конечной точке — раннему или позднему тромбозу лучевой артерии. Вместе с тем по некоторым показателям мы отметили различия между группами пациентов с дистальным радиальным и традиционным дистальным доступом, что, возможно, обусловливает особенности применения этих подходов.

Некоторые авторы считают, что проведение дистальной пункции требует больше времени. В частности, A.J. Robson и соавт. [8] отмечают, что дистальная пункция может быть более сложной из-за меньшего диаметра артерии в этом месте. В нашем исследовании общее количество попыток в группах не различалось, при этом в группе ДРД требовалось несколько большее время для обеспечения доступа. Несмотря на выявленную статистическую значимость (р=0,0215), ее нельзя признать клинически значимой (разность медиан составила 3 сек [95% ДИ: 0; 4]). По всем остальным параметрам эндоваскулярных вмешательств группы не имели статистически значимых различий, в том числе по общему времени вмешательства (р=0,5158) и поглощенной дозе ионизирующего излучения (р=0,8048). В целом это соответствует и данным других авторов, что свидетельствует о схожей эффективности ТРД и ДРД. В частности, по данным А.Л. Каледина и соавт. [9], общая доза излучения и время флюороскопии при традиционном и дистальном доступах также не отличались. Общая доза радиации на лучевой артерии предплечья составила 1197 mGy, в области анатомической табакерки — 1191 mGy; время флюороскопии на лучевой артерии предплечья составило 8,26 мин, на артерии области анатомической табакерки — 8,33 мин. В работе R.M. Shah с соавт. [10] среднее время флюороскопии оценивалось как 9,7 мин. В исследовании Е. Soydan с соавт. [11] общая доза излучения составила 951,6 mGy, время флюороскопии — 9,6 мин. По данным M.R. Amin с соавт. [12], среднее время рентгеноскопии также составило 9,6 мин.

Наибольший интерес, по нашему мнению, представляют собой факторы, которые могут затруднять обеспечение доступа, особенно в его дистальном варианте. Закономерно ожидать, что средний диаметр лучевой артерии в том месте, где выполнялась пункция, в группах различался (р <0,0001). Частично этим можно объяснить увеличение время пункции при ДРД.

Сторона доступа определяется оператором в пользу комфортной и эргономически приемлемой работы: чем более комфортны условия для оператора и пациента, тем успешнее и эффективнее эндоваскулярная процедура и меньше риск осложнений. Многие интервенционные хирурги придерживаются точки зрения, что правосторонний подход при традиционном и дистальном лучевом доступе обеспечивает преимущества для оператора. Основная причина — рабочее положение хирурга на правой стороне пациента. Большинство операторов предпочитают правую лучевую артерию, так как они работают на правой стороне пациентов. Поскольку подавляющее большинство интервенционных кардиологов являются правшами, считается, что использование правостороннего радиального доступа эргономически более оправдано. В частности, J.B. Salles с соавт. [13] отмечают, что позиция оперирующего хирурга у левой руки пациента снижает удобство манипуляций. В то же время некоторые авторы, напротив, считают левосторонний доступ более предпочтительным [11, 14, 15], в частности из-за меньшей извитости лучевой артерии слева [15]. При этом не следует забывать, что большая часть пациентов — это правши. При левостороннем доступе операторы имеют возможность использовать левую руку в качестве сайта доступа, не ограничивая правую руку после процедуры, особенно для людей с профессиями, требующими функциональной активности правой руки [8, 13]. В нашем исследовании мы не выявили связи времени успешной пункции со стороной доступа. Это доказывает, что при должном опыте оперирующего хирурга сторона доступа (в отличие от диаметра лучевой артерии) не имеет значения.

Чрезмерные болевые ощущения при низком болевом пороге во время эндоваскулярного вмешательства могут провоцировать вазовагальный рефлекс и спазм лучевой артерии, что может стать причиной технических проблем во время эндоваскулярной процедуры. Поскольку размер интродьюсера приближается к размеру радиальной артерии, даже небольшой спазм лучевой артерии может осложнить манипуляцию катетером и вызвать болевые ощущения у пациента. Как показало наше исследование, у подавляющего большинства пациентов были отмечены умеренные болевые ощущения, медикаментозное обезболивание после операции не требовалось (за исключением 6 пациентов: у 4 в группе ДРД и 2 в ТРД).

Мы не отметили различий по частоте развития окклюзии лучевой артерии (первичной конечной точки в нашем исследовании), что расцениваем как подтверждение тому, что ДРД является настолько же эффективным и безопасным доступом, как и ТРД, но не снижает риска развития окклюзий лучевой артерии в отдаленном периоде — до 3 мес после катетеризации.

В упомянутом метаанализе [7] технический успех составил от 20 до 100%, при этом в среднем частота технического успеха достигла 95%, что в целом согласуется с результатами нашего исследования, где частота технического успеха соответствовала 96,8%. При этом мы более подробно изучили особенности применения ДРД и на данном этапе исследования не выявили различий (по сравнению с ТРД) ни по основным параметрам вмешательств в группах, ни по количеству пациентов с различной выраженностью болевого синдрома. По основной конечной точке (тромбоз лучевой артерии) мы также не выявили статистически значимых различий. Таким образом, на данном этапе мы можем заключить, что ДРД является безопасной и эффективной альтернативой ТРД.

Исследование продолжается для оценки отсроченных результатов.

Ограничения исследования

Главное ограничение данной работы — это предварительный характер анализа. Результаты могут несколько измениться после включения всех запланированных 850 пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как показал предварительный анализ, дистальный и традиционный радиальный доступ не различаются по основной конечной точке — частоте окклюзии лучевой артерии, а также по частоте других осложнений.

Таким образом, предварительные результаты исследования можно признать приемлемыми. Мы полагаем, что завершение работы позволит доказать, что дистальный радиальный доступ будет более безопасным по сравнению с традиционным дистальным доступом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Д.С. Карташов — лечение пациентов, подготовка текста рукописи, ведение базы данных; А.М. Бабунашвили — общая концепция исследования, написание протокола, подготовка текста рукописи, контроль за проведением исследования; Д.В. Шумаков — контроль за проведением исследования, обобщение и анализ результатов, контроль за формированием базы данных; А.В. Коротких, А.Л. Каледин, В.В. Деркач, Р.М. Портнов, Р.В. Ахрамович — лечение пациентов, ведение базы данных; А.Б. Зулькарнаев — статистический анализ, подготовка текста рукописи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Authors’ contribution. D.S. Kartashov — treatment of patients, preparation of the text of the manuscript; A.M. Babunashvili — general concept of the study, writing the protocol, preparation of the text of the manuscript, control the study; D.V. Shumakov, A.V. Korotkikh, A.L. Kaledin, V.V. Derkach, R.M. Portnov, R.V. Akhramovich — treatment of patients. A.B. Zulkarnaev — statistical analysis, preparation of the text of the manuscript. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Funding source. The study had no sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Competing interests. This study was not supported by any external sources of funding.

Об авторах

Дмитрий Сергеевич Карташов

Центр эндохирургии и литотрипсии; Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: dima.kartashov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9932-4106
Россия, Москва; Москва

Автандил Михайлович Бабунашвили

Центр эндохирургии и литотрипсии; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: avtandil.babunashvili@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2269-7059

д.м.н.

Россия, Москва; Москва

Дмитрий Валерьевич Шумаков

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Автор, ответственный за переписку.
Email: sdvtranspl@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-4204-8865
SPIN-код: 2545-2978

д.м.н., член-корр. РАН

Россия, Москва

Александр Владимирович Коротких

Клиника кардиохирургии ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия»

Email: ssemioo@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-9709-1097
Россия, Благовещенск

Александр Леонидович Каледин

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: alkaledin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0581-6132

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Владислав Валерьевич Деркач

Клиника инновационной хирургии

Email: derkachvlad@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-0367-3628
Россия, Клин

Роман Михайлович Портнов

Клиника инновационной хирургии

Email: portnov182@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5360-3815
Россия, Клин

Руслан Валерьевич Ахрамович

Центр интервенционной кардиоангиологии

Email: russlann2908@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-0026-6998
Россия, Москва

Алексей Батыргараевич Зулькарнаев

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: 7059899@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5405-7887
SPIN-код: 3752-8070

д.м.н., доцент

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы