Нарушение тонкой моторики кисти после латерализованного инсульта: процессы нейропластичности и сенсомоторной интеграции

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Церебральный инсульт по-прежнему занимает лидирующие позиции по показателям общей смертности в России и первичной инвалидности [1, 2], обусловленной резидуальным неврологическим дефектом, представленным у большей части пациентов стойкими двигательными нарушениями различной степени выраженности. У 80–90% выживших после острого нарушения мозгового кровообращения больных наблюдается парез верхней конечности [3], причем в 40% случаев двигательные нарушения в руке сохраняются пожизненно [4], значительно изменяя моторику пациентов после ишемического инсульта (ИИ) и полностью перестраивая их двигательный стереотип [5].

Дефицит тонких двигательных навыков имеет такое же значение для человека, как и нарушение глобальных движений, поскольку оказывает значительное влияние на повседневную жизнедеятельность: в частности, при застегивании пуговиц, открывании двери, удерживании столовых приборов, расчесывании, письме и др. Нарушение мелкой моторики в кисти является одной из наиболее частых причин стойкой утраты профессиональных навыков, социальной дезадаптации, невозможности самообслуживания у пациентов после инсульта, что в итоге приводит к существенному снижению качества их жизни [6–8]. Только у 5% больных функция кисти восстанавливается полностью [9]. Нередко даже при хорошем двигательном восстановлении после инсульта в той или иной степени наблюдается выраженный синдром «приученного неиспользования» кисти в повседневной практике — до 20% случаев [9, 10], а у большинства больных даже при хороших перспективах функционального восстановления в значительной степени наблюдается неиспользование руки и кисти [11], которое в рутинной клинической практике практически не диагностируется.

Несмотря на достаточно пристальное исследование процессов восстановления постинсультного дефицита в кисти в последнее десятилетие, многие вопросы этого направления остаются не вполне изученными. В настоящее время можно отметить определенные успехи в области исследования процессов функционального восстановления постинсультного дефицита и реабилитации больных после ИИ с нарушением тонкой моторики [4, 9, 12–15], в том числе при помощи современных методик функционального восстановления в паретичной руке с использованием принципа биологической обратной связи («сенсорной перчатки») [9], автоматизированных и роботизированных устройств, игровых и компьютерных стратегий [13, 15, 16]. Вместе с тем изучение патогенеза двигательных нарушений в кисти у пациентов после инсульта, в том числе в контексте латерализованного полушарного поражения, продолжает оставаться актуальным, что и явилось целью настоящего исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Участники исследования

Обследовано 26 пациентов после первичного ИИ в бассейне средней мозговой артерии правого (12) или левого (14) полушария головного мозга. Средний возраст больных составил 55,7±7,3 года. Длительность заболевания с момента инсульта —от 6 до 12 мес. Диагноз верифицирован по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: размер супратенториальных очагов составлял от 1 до 3 см. Контрольную группу составили 20 сопоставимых по возрасту здоровых испытуемых. Все исследуемые были правшами и имели в той или иной степени нарушение тонкой моторики в кисти после ИИ.

Критерии отбора

• возраст от 18 до 70 лет;
• отсутствие синдрома игнорирования (неглекта), психических, онкологических заболеваний, выраженных когнитивных и двигательных нарушений и соматических болезней в стадии декомпенсации.

Статистический анализ

Для объективизации степени выраженности клинических симптомов использовались оригинальные и унифицированные международные шкалы:

• оригинальная анкета для оценки выраженности двигательных нарушений;
• подраздел «H» шкалы для исследования функциональных возможностей верхней конечности для оценки тонкой моторики кисти;
• модифицированная Ноттингемская шкала для анализа сенсорных нарушений;
• шкала или индекс степени функциональной независимости и повседневной активности Бартела.

Для статистической оценки полученных данных применяли параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона/Манна–Уитни соответственно, на базе компьютерной программы Statistica для Windows 7.0. Во всех статистических критериях за величину уровня значимости принимали значение 0,05 (при значении р<0,05 различия или корреляции считались статистически значимыми).

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов после ИИ наблюдались двигательные нарушения в виде гемипареза легкой и умеренной степени выраженности: в руках мышечная слабость была наибольшей, при этом дистальный парез отмечался чаще и был более выражен (3, реже 2 балла по оригинальной анкете для оценки двигательных нарушений), чем проксимальный парез (2, реже 1 балл). У многих пациентов (65,7%) обращало на себя внимание наличие на стороне поражения ульнарного двигательного дефекта или симптома Вендеровича (Вендеровича–Россолимо) в виде сложности противостоять принудительному отведению приведенного мизинца в сторону, указывающего даже на легкую степень поражения. У всех больных (100%) на стороне гемипареза определялось в той или иной степени нарушение тонкой моторики: диапазон значений от 1 (15,4%) до 4 (11,5%) баллов (согласно подразделу «H» шкалы для исследования двигательных нарушений верхней конечности). Моторный дефицит на ипсилатеральной или противоположной стороне тела в группе в целом обнаруживался в 19,2% случаев. Афферентные нарушения на стороне пареза определялись у подавляющего числа исследуемых больных (73,1%) и были представлены преимущественно нарушением сложных видов чувствительности (76,9%), среди которых чаще наблюдалось расстройство стереогноза (73,1%), коррелирующее с худшими функциональными возможностями пациентов, оцениваемыми по шкале Бартела (r = -0,44 при p<0,05). Также отмечалось расстройство поверхностной (46,2%) и глубокой чувствительности, преимущественно проприоцептивной модальности (53,8%). На противоположной очагу ИИ стороне тела в 26,9% случаев были обнаружены афферентные нарушения — нарушение тактильной и проприоцептивной модальностей.

Пациенты с правополушарным ИИ достоверно не отличались от больных с левополушарным ИИ по среднему возрасту, длительности заболевания, размеру патологического очага и соотношению мужчин и женщин, что позволило корректно анализировать полученные в этих группах данные. Анализ постинсультных расстройств в зависимости от латерализации поражения показал, что у больных с правополушарным ИИ достоверно чаще наблюдались сопоставимое снижение мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах с преобладанием в руке, расстройство сложных видов чувствительности в виде нарушения или отсутствия стереогноза (до 75,0%) и дискриминационной (до 66,7%) чувствительности, а также более низкие функциональные возможности самих пациентов (43,7±5,3 по шкале Бартела). Достоверными клиническими особенностями на ипсилатеральной стороне у этих больных были нарушение стереогноза (до 16,7%) и чувство дискриминации (до 33,3%).

У пациентов с левополушарным ИИ на стороне гемипареза достоверно чаще отмечались более «локальный», преимущественно в дистальных отделах парез; спастичность, сопоставимая по выраженности с мышечной слабостью (2,6±1,3 и 2,6±1,3 балла соответственно, согласно оригинальной шкале для оценки выраженности двигательных нарушений), преимущественно в дистальном отделе руки (до 78,6%); расстройство проприоцептивной (до 57,1%) и поверхностной (до 50,0%) чувствительности; а на противоположной гемипарезу стороне — дистальный парез в руке (до 28,6%) и положительный симптом Вендеровича (до 21,4%).

При поражении правой гемисферы у пациентов после ИИ наблюдалось нарушение моторики в паретичной кисти на этапе завершения выполнения заданий (при выполнении одноименного теста), тогда как при поражении левой — патология высококоординированных и согласованных движений при выполнении наиболее сложных заданий на тонкую моторику, особенно в начале их выполнения и/или при условии определенных временных рамок для задания. Важно заметить, что у больных после левополушарного ИИ также определялось нарушение дифференцированных и координированных движений в непораженной кисти как в обычной жизни, так и при выполнении теста на тонкую моторику. У части пациентов после правополушарного ИИ (16,7%) при неврологическом осмотре наблюдалась неловкость правой руки, однако эти явления были достоверно менее выражены, чем аналогичный дефицит после поражения левой гемисферы (28,6%). Также у пациентов с левополушарным ИИ наблюдалась положительная корреляционная связь между выраженностью нарушения тонкой моторики (в одноименном тесте) и уровнем функциональной независимости согласно индексу Бартела (r=0,46 при p<0,05), более выраженная, чем у всех больных после ИИ или после правополушарного ИИ (r=0,36 и 0,32 соответственно; p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало существенную представленность и определенные особенности наиболее сложных и высококоординированных произвольных движений в кисти у пациентов после латерализованного ИИ. Полученные данные позволяют предположить наличие дифференцированных механизмов развития нарушений тонких и высокоординированных произвольных движений в кисти у больных после ИИ в зависимости от латерализации супратенториального поражения: диффузное расстройство афферентного обеспечения при правополушарном поражении и билатеральный эфферентный дефицит при поражении левой гемисферы. На наш взгляд, неловкость в непораженной кисти у пациентов после правополушарного ИИ связана с существующими афферентными нарушениями, не предъявляемыми этими больными, а не имеющейся дисфункцией эфферентного потока на противоположной гемипарезу стороне.

Тонкая моторика кисти является сложным и многокомпонентным двигательным актом, представляющим собой совокупность мелких высококоординированных, точных и согласованных движений [9]. Обсуждается важность интактного афферентного потока для точного контроля выполнения тонких и целенаправленных сокращений мелких мышц кисти [12, 17–20], нарушение которого является одним из факторов, затрудняющих и замедляющих функциональное восстановление мелкой моторики.

Известно, что процессы нейропластичности или способность мозга взрослого человека к струк-турной и функциональной реорганизации и мультимодальной интеграции происходят на протяжении всей жизни, при этом как в двигательной, так и в афферентной системах, неразрывно связанных между собой, наблюдаются параллельно происходящие пластические изменения, которые взаимовлияют и взаимодополняют друг друга [14, 17, 21, 22]. Тесное эфферентно-афферентное взаимодействие, или сенсомоторная интеграция, не ограничивается лишь М1- и S1-церебральными областями, существуя также между вторичными и третичными полями моторной и соматосенсорной коры головного мозга и на всех уровнях нервной системы, представляя таким образом структурно-функциональную мультимодальную динамичную систему [17, 23, 24]. Существует тесная связь афферентной и эфферентной составляющей биологического процесса нейропластичности: отмечена реорганизация сенсорной коры в ответ на повреждение двигательных зон мозга, а небольшие патологические процессы в области соматосенсорной коры могут вызывать изменения в моторных областях представительства пальцев [25], когда сенсорный дефицит сочетается с нарушениемвыполнения координированных и ловких движений [17]. Замедленность движений и неловкость при произвольной двигательной активности, как и нарушение последовательности чередования отдельных компонентов моторного акта при дифференцированных движениях пальцев кисти у пациентов с поражением теменной доли, была впервые описана О. Фестером в 1936 г. и представлена им как «афферентный парез» [26]. Это связано с тем, что для осуществления акта тонких целенаправленных движений в кисти необходима полностью интактная соматосенсорная система [12], поэтому афферентная недостаточность приводит к расстройству двигательных функций в виде значительного нарушения тонких дифференцированных и целенаправленных действий из-за отсутствия слаженности, точности и плавности при их выполнении даже при сохранности мышечной силы и полном объеме движений [17].

На всех уровнях центральной нервной системы сенсорная информация с помощью различных механизмов влияет на обеспечение, видоизменение, согласно двигательной задаче, и реализацию моторного контроля [27]. В частности, это осуществляется на всех уровнях системы двигательного анализатора с помощью механизмов обратной связи (feedback) и опережающего контроля (feed-forward) [17]. Принцип обратной связи является универсальным для работы всей центральной нервной системы как «по горизонтали», так и «по вертикали», и система feedback функционирует постоянно и относительно медленно: она необходима для поддержания позы и регулирования медленных движений [17]. Механизм feed-forward используется при разнообразных моторных задачах, в основном для быстрых движений, для снабжения «опережающей» информацией в ситуации приспособления к различным переменным двигательного акта. В отличие от механизма обратной связи эта система «включается» по мере необходимости, что позволяет системе двигательного анализатора оперативно реагировать на меняющиеся условия и задачи [17, 27, 28]. Кроме того, афферентный поток, особенно проприоцептивный, используя ранее указанные механизмы, обеспечивает гибкость двигательного управления. В частности, для точного контроля выполнения тонких и целенаправленных сокращений мелких мышц кисти необходимо наличие постоянного афферентного потока [17, 21, 27].

Следует отметить, что для осуществления любого произвольного движения необходимо непрерывное взаимодействие обоих полушарий головного мозга [5]. В частности, латерализованная моторика рук требует участия двигательных полей обеих гемисфер, в том числе поля М1 [3, 5, 29, 30], при большем вовлечении структур и систем контрлатерального полушария при движении одной рукой [3, 31, 32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные о дифференцированных механизмах развития нарушений тонких и высоко-координированных произвольных движений в кисти у больных после ИИ свидетельствуют о необходимости дальнейшего, более прицельного изучения данных расстройств в постинсультном периоде для оптимизации имеющихся методов реабилитационных мероприятий и повышения функциональных возможностей и качества жизни этой категории больных.

Об авторах

Евгения Викторовна Екушева

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России»

Автор, ответственный за переписку.
Email: ekushevaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3638-6094
SPIN-код: 8828-0015
Scopus Author ID: 6507964640

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой нервных болезней Академии постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Россия, 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91

Алексей Анатольевич Комазов

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России»

Email: ekushevaev@mail.ru

ассистент кафедры нервных болезней Академии постдипломного образования Академии постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Россия, 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91

Список литературы

Дополнительные файлы