Диагностическая значимость высокочувствительных тропонинов в кардиохирургии

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Определение концентрации высокочувствительных тропонинов (ВчТ) является современным золотым стандартом при диагностике инфаркта миокарда и неишемического повреждения миокарда. Высокочувствительные тесты на тропонины обеспечивают раннее выявление инфаркта миокарда, имеют высокую прогностическую ценность и улучшают точность диагностики у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Повышение уровня ВчТ в 1–3 раза выше 99-го процентиля определяет вероятность острого инфаркта миокарда в 50–60% случаев. Увеличение уровня тропонина более чем в 5 раз от верхней границы нормы повышает вероятность инфаркта миокарда до >90%. Но и в этом случае для установления окончательного диагноза нужно учитывать другие данные, такие как новые симптомы ишемии миокарда, новые изменения сегмента ST или появление блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, появление патологической Q-волны, визуальные данные о новых зонах гипокинезии миокарда, выявление тромба в коронарной артерии при ангиографии или аутопсии [1]. Помимо этого, повышенные значения сердечных тропонинов могут рассматриваться как независимые факторы риска летального исхода от всех причин в общей популяции, а также у больных со стабильной ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий и после реваскуляризации миокарда по поводу острого коронарного синдрома [2, 3]. Было выявлено, что повышение ВчT T на 100% является независимым предиктором послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии [4]. Тропонин I описан как более специфичный маркер риска смерти от сердечно-сосудистых причин [5].

Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения (ИК) является традиционным методом хирургического лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Острая сердечно-сосудистая дисфункция возникает периоперационно более чем у 20% кардиохирургических больных; 25% пациентов, перенесших плановое аортокоронарное шунтирование, нуждаются в инотропной поддержке [6, 7]. Одними из типичных патофизиологических процессов при проведении ИК являются развитие системной воспалительной реакции, повреждение эндотелия и гипоперфузия [8]. Уровень тропонинов после кардиохирургического вмешательства всегда превышает референсные значения, однако трактовка этих изменений является затруднительной. До сих пор не существует единого порогового уровня тропонинов в кардиохирургии. В настоящий момент для диагностики инфаркта миокарда 5-го типа предлагают использовать значение тропонина более чем в 10 раз выше верхней границы нормы при нормальной исходной концентрации сердечных тропонинов (вместе с признаками новой ишемии миокарда) в первые 48 ч после аортокоронарного шунтирования [9]. Существуют исследования, в которых вместе с новыми признаками ишемии описан порог для диагностики инфаркта миокарда в 35 раз выше верхней границы нормы [10]. Порог тропонина в 70 раз выше верхнего референтного предела описан как самостоятельный критерий клинически значимого периоперационного повреждения миокарда. Уровни ВчТ I после операции на сердце у пациентов с повышенным риском смерти в течение 30 дней были значительно выше, чем уровни, рекомендуемые в настоящее время для определения клинически важного периоперационного повреждения миокарда [11].

Многие аспекты, связанные с прогностическим значением ВчТ, до сих пор дискутабельны, особенно в отношении критического диагностического порога ВчТ для различных групп пациентов и видов оперативного вмешательства, таких как, например, периоперационное повреждение миокарда в кардио- и некардиохирургии, применение ИК, процедуры радиочастотной абляции и пр.

Цель исследования — определить взаимосвязь между уровнями высокочувствительного сердечного тропонина I и тропонина Т и риском развития сердечно-сосудистой недостаточности в течение 24 ч после операции на сердце.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проспективное обсервационное одноцентровое.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты, поступающие в отделение реанимации и интенсивной терапии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, любого пола и возраста (старше 18 лет), перенесшие плановое оперативное вмешательство на сердце.

Критерии исключения: экстренное оперативное вмешательство, планируемое пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии менее 1 сут.

Условия проведения

Исследование проведено на базе ФГБУ ФНКЦ ФМБА России в период с 6 октября по 30 декабря 2021 года.

Описание медицинского вмешательства

Пациенты, включенные в исследование (n=70), были разделены на две группы по принципу развития сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) в первые 12 ч после операции. ССН определяли по необходимости катехоламиновой поддержки после основного этапа операции и в послеоперационном периоде в следующем объеме: допамин >5 мкг/кг в минуту и/или норадреналин >0,1 мкг/кг в минуту; по снижению фракции выброса левого желудочка >10% от дооперационного уровня и/или новым зонам гипокинеза по данным эхокардиографического исследования в первые 12 ч после операции.

У включенных в исследование больных регистрировали демографические показатели, наличие сопутствующей патологии. Проанализированы клинико-лабораторные и инструментальные данные пациентов, поступивших на плановое оперативное лечение по поводу ишемической болезни сердца или фибрилляции предсердий на этапах до операции, в конце операции, через 6 ч и 24 ч после операции и на момент выписки из стационара.

Во время операции и раннего послеоперационного периода контроль состояния кардиореспираторной системы проводили при помощи мониторов В850 (General Electric, США). Регистрировали электрокардиограмму, артериальное давление инвазивно, насыщение крови кислородом с помощью пульсоксиметра. Всем пациентам проводили дуплексное исследование вен нижних конечностей и стандартное трансторакальное эхокардиографическое обследование ультразвуковым аппаратом Vivid 7 pro (General Electric, США).

Анализ показателей газового состава крови, водно-электролитного состояния, уровень гемоглобина и гематокрита оценивали общепринятыми лабораторными методами с помощью автоматических газоанализаторов Rapidlab (Bayer Health Care, Германия) и Stat Profile pHox Plus (Nova Biomedical, США). Углеводный обмен оценивали по уровню глюкозы в крови (глюкозооксидазный метод). Клинический анализ крови выполняли при помощи автоматического гематологического анализатора RUBY компании Abbott Laboratories (США). Определение концентрации креатинина плазмы, общего билирубина, альбумина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, С-реактивного белка выполняли на биохимическом анализаторе компании Architect 8000 (Abbott Laboratories, США).

Жировой обмен оценивали по результатам осмотра больных (развитие подкожно-жировой клетчатки, вес, рост) с расчетом индекса массы тела. Диагностику системы гемостаза, включая показатели D-димера, проводили на автоматическом коагулометрическом анализаторе ACLTOP 300 CTS (США). Инвазивную и неинвазивную искусственную вентиляцию легких проводили аппаратами Engstrom CareStation (General Electric, США), Puritan Bennett 980 (Medtronic/Covidien, США).

Определение уровней ВчТ I проводили иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе PATHFAST (Япония) с использованием тест-систем PATHFAST hs-cTnI (Япония). Определение уровней ВчТ Т проводили методом электрохемилюминесценции на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas e411 (Roche Diagnostics, Швейцария) с набором реактивов Troponin T hs-STAT Elecsys (Cobas e, Швейцария).

Оценивали периоперационный гидробаланс, частоту послеоперационных осложнений, длительность искусственной вентиляции легких, длительность госпитализации и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, летальность.

Этическая экспертиза

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (протокол заседания № 7b от 06.10.2021).

Статистический анализ

Анализ данных выполнен при помощи программного пакета SPSS 28.0.0.0 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, США). Количественные данные представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (25%; 75%), категориальные — в виде абсолютного количества (n) и доли (%). Для изучения различий количественных признаков применен критерий Манна–Уитни; для категориальных признаков — критерий χ² с поправкой Йейтса, точный критерий Фишера. Внутригрупповые сравнения данных выполнены с использованием z-критерия Вилкоксона; корреляционный анализ — с помощью критерия Спирмена (ро). Дискриминационная способность и достоверность прогностических возможностей факторов риска развития неблагоприятного исхода, а также чувствительность и специфичность для каждого фактора риска оценены с помощью ROC-анализа (receiver operating characteristic). При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости устанавливали при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включены 70 пациентов, перенесших плановую операцию на сердце, из них у 53 с использованием ИК; в 17 случаях выполнена видеоторакоскопическая радиочастотная абляция без применения ИК (рис. 1).

 

Рис. 1. Виды оперативных вмешательств, n.

Примечание. АКШ — аортокоронарное шунтирование; РЧА — видеоторакоскопическая радиочастотная абляция; МК — митральный клапан; АоК — аортальный клапан.

Fig. 1. Types of surgical interventions, n.

Note: АКШ — coronary artery bypass grafting; РЧА — videothoracoscopic radiofrequency ablation; МК — mitral valve; АоК — aortic valve.

 

При анализе предоперационного состояния больных обеих групп (с послеоперационной ССН и без нее) не выявлено значимых отличий по возрасту, полу, исходной фракции изгнания левого желудочка и спектру сопутствующей патологии (табл. 1). Риск оперативного вмешательства был выше в группе послеоперационной ССН.

 

Таблица 1 / Table 1

Характеристика пациентов до операции / Characteristics of the patients before surgery

Показатель	Послеоперационная сердечно-сосудистая недостаточность		р
	Развилась n=13	Не развилась n=57
Возраст, лет	68 [62–71, 5]	64 [58–68]	0,089
Мужской пол, n (%)	9 (69,23)	45 (78,95)	0,476
COVID-19 в анамнезе, n (%)	2 (15,38)	14 (24,56)	0,718
Cахарный диабет, n (%)	3 (23,08)	15 (26,32)	1,000
Острая недостаточность мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)	1 (7,69)	5 (8,77)	1,000
Хроническая сердечная недостаточность по NYHA, n (%)	7 (53,85) Все ФК 2	28 (49,12), из них: у 1 — ФК 1, у 26 — ФК 2, у 1 — ФК 3	0,759
Артериальная гипертензия, n (%)	12 (92,31)	50 (87,72)	0,639
Хроническая болезнь почек, n (%)	0	1	1,000
Ишемическая болезнь сердца до операции, n (%)	11 (84,62)	41 (71,93)	0,345
Инфаркт миокарда более 1 мес до операции, n (%)	3 (23,08)	18 (31,58)	0,741
Фибрилляция предсердий до операции, n (%)	2 (15,38)	26 (45,61)	0,061
Фракция изгнания левого желудочка, %	59 [57–60]	58 [52–60]	0,467
EuroScore, балл (%)	4,14 [3, 76–4, 73]	1,16 [1, 1–1, 3]	0,001

Примечание. ФК — функциональный класс; NYHA (New York Heart Association) — классификация хронической сердечной недостаточности по клиническим стадиям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов; шкала EuroScore II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation — Европейская система оценки риска кардиохирургических операций) предназначена для оценки риска неблагоприятного исхода коронарного шунтирования. Здесь и в табл. 2–5 данные представлены в виде абсолютных значений (проценты), медианы (25–75-й процентили); значение «р» рассчитано методом Манна–Уитни.

Note: ФК — functional class; NYHA (New York Heart Association) — Classification of chronic heart failure by clinical stages of the New York Association of Cardiologists; the scale EuroScore II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) is designed to assess the risk of an unfavorable outcome of coronary bypass surgery. Here and in Table 2–5 the data are presented in the form of absolute values (percentages), medians (25th–75th percentiles). The value of “p” is calculated by the Mann–Whitney method.

 

Основные результаты исследования

При анализе интраоперационных характеристик пациентов обеих групп обращает на себя внимание значимо большая длительность ИК в группе больных с послеоперационной ССН (табл. 2). У пациентов, которым выполняли видеоторакоскопическую радиочастотную абляцию, ССН в послеоперационном периоде не отмечена.

 

Таблица 2 / Table 2

Интраоперационные характеристики пациентов / Intraoperative characteristics of the patients

Показатель	Послеоперационная сердечно-сосудистая недостаточность		р
	Развилась n=13	Не развилась n=57
Длительность операции, часы	4 [3, 6-5]	3,8 [3, 2-4, 6]	0,586
Искусственное кровообращение, мин	106 [99–116]	94 [81–111]	0,054
Ишемия миокарда, мин	65 [61–81]	59 [49–79]	0,121
Видеоторакоскопическая радиочастотная абляция без искусственного кровообращения, n (%)	0	17 (100)	-

 

Исследование динамики тропонинов I и T у пациентов с/без ССН после операции показало достоверно более высокие показатели обоих тропонинов на этапе завершения операции и через 24 ч у больных с послеоперационной ССН (рис. 2; табл. 3).

 

Рис. 2. Динамика тропонинов I и T у пациентов с (синяя линия) и без (серая линия) сердечно-сосудистой недостаточности после операции.

Примечание. * р <0,05.

Fig. 2. Dynamics of troponins I and T in patients with/without heart failure after surgery. With heart failure blue line, without — grey line.

Note: * р <0,05.

 

Таблица 3 / Table 3

Динамика тропонинов I и T у пациентов в зависимости от развития сердечно-сосудистой недостаточности после операции / Dynamics of the troponins I and T levels with or without heart failure after surgery

Показатель	Послеоперационная сердечно-сосудистая недостаточность		р
	Развилась n=13	Не развилась n=57
Высокочувствительный тропонин I, нг/л
операция	2886 [1522–10395]	1592 [761, 5–3235]	0,011
через 6 ч	3060 [1114–6424]	1464 [1094–2514, 5]	0,162
через 24 ч	2506 [1032–3203]	800 [500–1444]	0,005
Высокочувствительный тропонин Т, пг/мл
операция	713,4 [322, 5–1659]	356,5 [265, 05–588, 35]	0,020
через 6 ч	544,9 [266, 35–1152, 6]	360,4 [272, 75–537, 55]	0,205
через 24 ч	500,4 [186, 48–1155, 18]	252,55 [144, 98–477, 53]	0,052

 

При проведении корреляционного анализа выявлена сильная прямая связь ВчТ I интраоперационно и ВчТ I через 6 ч после операции с длительностью ИК (ро=0,531; р <0,001) и умеренная прямая связь с длительностью ишемии миокарда (ро=0,433; р=0,002). Выявлена также умеренная прямая связь ВчТ T интраоперационно и ВчТ T через 6 ч после операции с длительностью ИК (ро=0,468; р <0,001) и длительностью ишемии миокарда (ро=0,373; р=0,008).

В группе больных с послеоперационной ССН отметили больший объем кровопотери и частоту гемотрансфузий, более частое назначение вазопрессоров и инотропов, значимо большую продолжительность инотропной терапии (табл. 4). Фракция изгнания левого желудочка у пациентов с ССН после операции была значимо ниже, чем при стандартном течении. У данной группы больных отметили больший уровень лактата крови и С-реактивного белка после операции; чаще регистрировали послеоперационные органные осложнения. Длительность госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии была значимо дольше при развитии ССН, при этом длительность пребывания в стационаре в сравнении с группой без ССН достоверно не отличалась.

 

Таблица 4 / Table 4

Характеристика послеоперационного периода / Char acteristics of the postoperative period

Показатель	Послеоперационная сердечно-сосудистая недостаточность		р
	Развилась n=13	Не развилась n=57
Объем кровопотери по дренажам в 1-е сут, мл	400 [312, 5–587, 5]	300 [150–400]	0,020
Гемотрансфузия, n (%)	5 (38,5)	4 (7,0)	0,009
Вазопрессоры, ≥1 сут, n (%)	5 (38,5)	5 (8,8)	0,009
Инотропная поддержка, 1 сут, n (%)	0	27 (47,4)	0,001
Инотропная поддержка, ≥2 сут, n (%)	13 (100)	12 (21)	0,001
Фракция изгнания левого желудочка, %	47 [46–48]	56 [53–58]	0,001
Лактат max, ммоль/л	2,5 [2, 025–5, 125]	2,2 [1, 6–2, 85]	0,025
С-реактивный белок после операции, мг/л	93 [86–172]	72,05 [47–105, 75]	0,045
Дисфункция желудочно-кишечного тракта, n (%)	3 (23)	0	0,005
Острая почечная недостаточность, n (%)	3 (23)	1 (1,8)	0,019
Острая недостаточность мозгового кровообращения, n (%)	1 (7,7)	0	0,186
Фибрилляция предсердий, n (%)	5 (38,5)	4 (7)	0,009
Острая дыхательная недостаточность, n (%)	8 (61,5)	2 (3,5)	0,001
Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, дни	3,5 [3–5, 5]	1 [1–2]	0,03
Длительность пребывания в стационаре, дни	14,2 [7–17, 5]	13,4 [8–16, 5]	0,409
Летальный исход, n (%)	1 (7,7)	0	0,186

 

Объем инфузионной терапии за время операции и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также кумулятивный гемогидробаланс за первые операционные сутки (24 ч с момента начала операции) в группах пациентов с/без ССН отличался статистически значимо (табл. 5).

 

Таблица 5 / Table 5

Объем инфузионной терапии и кумулятивный гемогидробаланс в первые 24 часа / The volume of infusion therapy and cumulative hydrobalance on the first 24 hours

Показатель	Послеоперационная сердечно-сосудистая недостаточность		р
	Развилась n=13	Не развилась n=57
Инфузия в операционной, мл	3200 [2565–3750]	2000 [1900–3675]	0,034
Инфузия в отделении реанимации и интенсивной терапии, мл	1950 [1125–2475]	1500 [1000–1900]	0,050
Гемогидробаланс за 24 ч, мл	5765 [4720–6290]	3600 [3425–4605]	0,006

 

ВчТ I в конце операции и через 6 ч после операции прямо умеренно коррелировал с объемом инфузии за 24 ч (ро=0,328; р=0,021). Таким образом, уровень ВчТ I в конце операции может быть предиктором развития ССН вне зависимости от применения ИК. Площадь под кривой 0,727 [0, 581–0, 874], p=0,011; точка отсечения 1483 нг/л, чувствительность 85%, специфичность 46%.

Уровень ВчТ I через 24 ч после операции может быть предиктором развития ССН при операциях с ИК. Площадь под кривой 0,735 [0, 566–0, 905], p=0,018; точка отсечения 825 нг/л, чувствительность 92%, специфичность 50%.

Уровень ВчТ I в конце операции может быть предиктором необходимости инотропной поддержки в течение 2 сут и более вне зависимости от применения ИК во время операции. Площадь под кривой 0,785 [0, 662–0, 907], p=0,001; точка отсечения 1573 нг/л, чувствительность 88%, специфичность 55% (рис. 3).

 

Рис. 3. Прогнозирование инотропной поддержки в течение 2 сут и более по уровню ВчТ I в конце операции вне зависимости от типа операции.

Fig. 3. Prediction of inotropic support for 2 days or longer according to the level of high-sensitivity Troponin I at the end of the surgery, regardless of its type.

 

Уровень ВчТ I через 6 ч после операции: площадь под кривой 0,713 [0, 578–0, 848], p=0,009; точка отсечения 1252 нг/л, чувствительность 82%, специфичность 43%.

Уровень ВчТ Т через 24 ч после операции прогнозирует развитие ССН при операциях с ИК. Площадь под кривой 0,698 [0, 525–0, 870], p=0,051; точка отсечения 178 пг/мл, чувствительность 92%, специфичность 41%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос об информативности значимых подъемов уровня ВчТ после кардиохирургических вмешательств для диагностики инфаркта миокарда 5-го типа до сих остается предметом для дискуссии. То, что миокард подвергается повреждению во время основного этапа операции, не вызывает сомнений и подтверждается значительным повышением ВчТ. Однако, как показывает клиническая практика, подъем тропонина выше верхнего предела нормы для некардиохирургических больных свидетельствует о тяжелейшем повреждении миокарда, а у кардиохирургических больных может не сопровождаться никакими признаками ССН [12]. В настоящее время для диагностики инфаркта миокарда 4-го типа принято значение тропонина более чем в 5 раз выше верхней границы нормы, а для инфаркта миокарда 5-го типа — в 10 раз при нормальной исходной концентрации сердечных тропонинов [9]. Разные авторы предлагают свои варианты «безопасных» уровней подъема тропонина после кардиохирургических вмешательств, и те уровни, при которых стоит предпринимать лечебно-диагностические меры. Мы в своей работе провели сравнительную оценку концентрации тропонина при ССН и без нее. Уровни ВчТ I у пациентов, перенесших плановую операцию на сердце без осложнений, в нашем исследовании были в 61 раз выше верхней границы нормы, при развитии сердечно-сосудистой недостаточности — в 111 раз выше верхней границы нормы, уровни ВчТ Т — в 25,5 и 51 раз соответственно. В исследовании P.J. Devereaux и соавт. [11] показан порог тропонина I при аортокоронарном шунтировании или протезировании аортального клапана в первый день после операции в 5670 нг/л (95% ДИ 1045–8260), т.е. в 218 раз выше верхнего предела. Для других кардиохирургических операций в первый день после операции порог тропонина I достигал 12,981 нг/л (95% ДИ 2673–16 591), т.е. в 499 выше верхнего предела.

Пороговыми значениями для прогноза ССН после операции на сердце (с/без ИК) может быть уровень ВчТ I в конце операции 1483 нг/л, а также уровень ВчТ Т через 24 ч после операции с ИК 178 пг/мл. Повышенный уровень ВчТ I раньше ВчТ Т прогнозирует необходимость катехоламиновой поддержки и вероятность осложненного послеоперационного периода. Измерения ВчТ Т добавили в шкалу EuroSCORE II информацию о серьезных нежелательных явлениях у всех кардиохирургических пациентов: так, послеоперационный ВчТ Т более 500 пг/мл был прогностическим фактором летальности только в сочетании с повышенным дооперационным уровнем более 14 пг/мл [13].

В нашей работе выявлена предиктивная способность ВчТ I в конце операции, через 6 и 24 ч после операции в определении риска развития ССН и необходимости инотропной поддержки в течение 2 сут и более. Аналогичные результаты получены в работе E. Ammirati и D. Dobrev [3] у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром: повышение ВчT I было связано с сердечно-сосудистыми осложнениями, тогда как ВчТ T — с риском смерти, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ВчТ T обладает высокой чувствительностью к острому коронарному синдрому, его специфичность невелика, при этом ряд некардиальных причин также вызывает повышение концентрации ВчТ T, что приводит к гипердиагностике и, возможно, к избыточному лечению пациентов на основании имеющихся данных [3]. В более раннем исследовании КФК-MB (креатинфосфокиназа МВ) показала лучшее прогностическое значение по сравнению с тропонинами I и Т у пациентов с низким риском, перенесших плановую операцию на сердце [14]. В исследовании D.M. Gualandro и соавт. [12] ВчT I был независимым предиктором 30-дневной летальности и годовой летальности от всех причин.

В нашем исследовании помимо попытки определения «сигнального» уровня тропонина в кардиохирургии были выявлены факторы, связанные с повышением уровня тропонина и развитием послеоперационной ССН, а именно длительность ИК и периоперационный объем инфузионной терапии. Учитывая взаимосвязь подъема уровня тропонинов и длительности ИК, но не периода ишемии миокарда, можно сделать предположение о возможном влиянии системной воспалительной реакции на уровень тропонинов. Вторым фактором повышения тропонинов явился значимый положительный периоперационный гемогидробаланс. Вред больших объемов инфузионной терапии, особенно на фоне синдрома капиллярной утечки, который всегда в той или иной степени присутствует при операциях с ИК, описан во многих работах [15–19]. Механизм повреждающего действия объемной нагрузки связан в первую очередь с развитием гемодилюции и полиорганного интерстициального отека. Нами выявлена прямая умеренная корреляция ВчТ I в конце операции и через 6 ч после нее с кумулятивным гемогидробалансом за 24 ч, который у пациентов с ССН был выше на 60%, чем у пациентов без осложнений.

Необходимы дальнейшие исследования, направленные на выявление возможных причин многократного увеличения тропонинов после кардиохирургических операций, а также проведение многоцентровых аналитических исследований с целью определения диагностической значимости ВчТ в кардиохирургической практике.

Ограничение исследования

Данное исследование имеет ряд ограничений: нерандомизированное, проведено в одном центре, на небольшой выборке пациентов; пациенты поступали на плановое оперативное вмешательство и не имели тяжелой сопутствующей патологии; отсутствует сравнение с другими маркерами повреждения миокарда, такими как КФК-МВ, NT-proBNP (мозговой натрийуретический пептид), ST2 (стимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2); не исключено влияние конфаундинг-эффекта (главная ошибка корреляционного анализа) на полученные результаты по причине ретроспективного характера разделения пациентов на группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Типичным для кардиохирургических операций со стандартным клиническим течением является повышение в послеоперационном периоде уровней обоих высокочувствительных тропонинов (ВчТ Т/ВчТ I) в 25–60 раз выше верхней границы нормы, а при развитии ССН — в 51–111 (ВчТ Т/ВчТ I) раз выше верхней границы нормы. Трактовка клинико-диагностической значимости такого выраженного повышения этих маркеров до настоящего времени является затруднительной, как и унификация «безопасного» уровня тропонинов после операций на сердце.

Высокочувствительные тропонины могут рассматриваться в качестве предикторов развития ССН и длительности инотропной поддержки. На повышение концентрации тропонинов влияют длительность ИК и объем инфузионной терапии в периоперационном периоде, что может быть патофизиологически связано с системной воспалительной реакцией и интерстициальным отеком органов. Необходимо дальнейшее изучение высокочувствительных тропонинов в формате крупных контролируемых рандомизированных исследований у пациентов кардиохирургического профиля.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. И.М. Яновская — набор клинических данных, анализ литературы, написание статьи; И.А. Мандель — методологическое обеспечение, статистическая обработка, написание статьи; Т.В. Клыпа — концепция исследования, общее руководство, написание и корректура статьи; Н.А. Колышкина — лабораторная диагностика; И.С. Марей — набор клинических данных, анализ литературы, написание статьи; А.С. Зотов — оперативные вмешательства, набор клинических данных, В.П. Баклаушев — организационное сопровождение исследования, корректура статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. I.M. Yanovskaya — collection of the clinical data; I.A. Mandel — methodological support, statistical processing, literature analysis, manuscript writing; T.V. Klypa — manuscript proofreading, general management of the treatment; N.A. Kolyshkina — laboratory diagnostics; I.S. Marey — collection of the clinical data; A.S. Zotov — collection of the clinical data; V.P. Baklaushev — manuscript proofreading. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи финансируются из бюджета Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России.

Funding source. The study was funded by the Federal Research Clinical Center of Specialized Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency of Russia.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Ирина Михайловна Яновская

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Email: for136106@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8578-4710
Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д. 28

Ирина Аркадьевна Мандель

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: irina.a.mandel@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9437-6591

к.м.н.

Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д. 28; Москва

Татьяна Валерьевна Клыпа

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Email: tvklypa@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2732-967X
SPIN-код: 2349-8980

д.м.н.

Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д. 28

Надежда Александровна Колышкина

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Email: baklab_83@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4486-5412
Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д. 28

Илья Сергеевич Марей

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Email: asystoliya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6133-7190
Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д. 28

Александр Сергеевич Зотов

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Email: zotov.alex.az@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0494-0211
SPIN-код: 9315-6570

к.м.н.

Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д. 28

Владимир Павлович Баклаушев

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России; Научно-исследовательский институт пульмонологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: baklaushev.vp@fnkc-fmba.ru
ORCID iD: 0000-0003-1039-4245
SPIN-код: 3968-2971

д.м.н.

Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д. 28; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы