Хирургическое лечение фолликулярной кисты верхней челюсти больших размеров

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Фолликулярная киста — это медленно растущая доброкачественная одонтогенная киста невоспалительного генеза, происхождение которой связано с нарушением развития зубного зачатка. Вопросы этиологии и патогенеза фолликулярных кист челюстей до сих пор изучены недостаточно. По мнению ряда отечественных авторов [1–3], главная роль в возникновении фолликулярных кист отводится воспалительному механизму как фактору раздражения. Зарубежные авторы [4–8] описывают патогенез кист как результат задержки прорезывания постоянных зубов, вследствие которого пролиферация клеток стенок фолликула способствует накоплению жидкости. Особую активность отводят гену белка, регулирующего дифференцировку и рост клеток, РТСН (protein patched homolog 1) во всех одонтогенных опухолях и кистах, который, по мнению исследователей, активирует бесконтрольную пролиферацию клеток [9, 10].

Размеры кист вариабельны. Так, Л. Авазматова делит фолликулярную кисту на малые диаметром до 1,5 см, средние — от 1,5 см до 2,5 см, большие — более 2,5 см [11]. С. Миньков делит фолликулярные кисты в зависимости от объема на маленькие до 3 см³, средние до 10 см³ и большие до 40 см³ [12]. Однако встречаются кисты, превосходящие стандартные размеры.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

В отделение челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы г. Рязани обратился пациент Д. в возрасте 33 лет с жалобами на искривление зубного ряда во фронтальном отделе верхней челюсти слева, гнусавость голоса, заложенность носового дыхания слева. Данные жалобы беспокоили пациента на протяжении 3 лет, в течение последнего календарного года пациент отметил стабильное ухудшение состояния.

Диагностические процедуры

При визуальном осмотре: лицо симметрично; рот открывает в полном объеме на 5 см; отмечается незначительная сглаженность носогубной складки слева; носовое дыхание затруднено (больше выражено слева). При передней риноскопии: носовая перегородка по средней линии, определяется «валик Гербера»; слизистая оболочка носа не отечная, влажная; носовые ходы свободные, значительно уменьшены в размерах, раковины не увеличены, в носовых ходах скудное слизистое отделяемое. Регионарные лимфатические узлы в пределах физиологической нормы. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. Устья выводных протоков слюнных желез околоушных, подчелюстных и подъязычных без особенностей. Язык подвижный, влажный, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка твердого и мягкого нёба розовая, влажная; мягкое нёбо подвижно. Зубы 1.1-2.3 — подвижность 1–2-й степени. В области верхней челюсти слева при пальпации наружной кортикальной пластинки с вестибулярной стороны определяется незначительная деформация в виде выпячивания, симптом Дюпюитрена положительный.

На конусно-лучевой компьютерной томограмме определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы с четко ограниченными контурами, размерами 45,46×22,5×39,7 мм (рис. 1). Сверхкомплектный зуб располагается в полости очага деструкции верхней челюсти, частично оттесняя передненижнюю стенку левого верхнечелюстного синуса и нижнюю носовую раковину на 12 мм относительно нижней носовой раковины с противоположной стороны.

 

Рис. 1. Пациент Д., 33 года: данные конусно-лучевой компьютерной томографии на первичном приеме

 

Результаты лабораторных исследований в пределах физиологической нормы.

Консультации специалистов

Терапевт: данных за общую соматическую патологию не выявлено.

Оториноларинголог: фолликулярная киста верхней челюсти, затруднение носового дыхания.

Предварительный диагноз

На основании данных объективного осмотра и рентгенологического исследования больному был поставлен диагноз: «Фолликулярная киста верхней челюсти слева от сверхкомплектного зуба».

Лечение, динамика, исходы

При помощи конусно-лучевой компьютерной томографии кортикальную пластинку со стороны полости носа и верхнечелюстного синуса слева визуализировать не удалось из-за больших размеров кисты. Ввиду высокого риска формирования широкого стойкого сообщения полости рта с полостью носа операция цистотомии пациенту не рекомендовалась. Ему было предложено выполнение цистэктомии с пластикой дефекта кортикальной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти титановой сеткой.

В период подготовки пациента к плановой операции было проведено предварительное эндодонтическое лечение зубов (1.2-2.3), которые прилежат корнями в полость кисты, корни зубов не лизированы. Данные о качестве эндодонтического лечения представлены на рис. 2.

 

Рис. 2. Пациент Д., 33 года: данные конусно-лучевой компьютерной томографии. Результат удовлетворительно проведенного эндодонтического лечения зубов 1.2-2.3, прилегающих к полости кисты, спустя 1 мес

 

Для исключения возникновения возможных инфекционно-воспалительных осложнений после эндодонтического лечения выжидали 1 мес. После контрольного исследования, подтвердившего качество эндодонтического лечения (см. рис. 2), было принято решение о выполнении оперативного вмешательства — удалении фолликулярной кисты с пластикой дефекта кортикальной пластинки отростка верхней челюсти титановой сеткой.

Удаление фолликулярной кисты с пластикой дефекта кортикальной пластинки отростка верхней челюсти титановой сеткой

Перед операцией у пациента было получено информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство. Больному под инфраорбитальной, резцовой и инфильтрационной анестезией (sol. Ubistesini 4% 1:100 000 5.1 ml) была выполнена операция — тотальная экстирпация кисты верхней челюсти с одномоментным удалением сверхкомплектного зуба. Костная полость была заполнена фибриновыми сгустками, обогащенными тромбоцитами и ксеногенным костнозамещающим материалом Bio-Oss (Geistlich Biomaterials, Швейцария). Дефект передней стенки верхней челюсти слева замещен пластинчатой титановой сеткой (KLS Martin, Германия) размерами 3,0×2,0 см, которая зафиксирована самонарезающими титановыми винтами 1,2 мм (Conmet, Россия).

В послеоперационный период пациенту производили антисептическую обработку раны 0,05% раствором хлоргексидина. Рана заживала первичным натяжением, швы сняты на 10-е сут после операции.

Назначены антибиотикотерапия амоксициллином клавуланатом в дозе 0,625 г 2 раза в день перорально курсом на 7 дней; нимесулид в дозе 0,1 г 2 раза в день перорально курсом на 3 дня; Диазолин в дозе 0,1 г 2 раза в день перорально курсом на 3 дня. Со дня операции по удалению фолликулярной кисты верхней челюсти выполнялся курс физиотерапии с целью купирования воспалительных явлений и уменьшения отека, применяли сверхвысокочастотную терапию.

Больной выписан с улучшением на амбулаторное долечивание в поликлинику.

На контрольном осмотре на 30-е сут после оперативного вмешательства больной жалоб не предъявлял. В области послеоперационного рубца слизистая оболочка бледно-розового цвета. Дефектов слизистой оболочки нет. Пациент отмечает улучшение носового дыхания. По данным контрольной конусно-лучевой компьютерной томографии полость кисты заполнена однородным содержимым. В области кортикальной пластинки верхней челюсти равномерно распределен ксеногенный костнозамещающий материал (рис. 3).

 

Рис. 3. Пациент Д., 33 года: данные контрольной конусно-лучевой компьютерной томографии через 1 мес после операции. Полость кисты заполнена однородным содержимым, дефект передней стенки верхней челюсти слева замещен пластинчатой титановой сеткой

 

Через 2 мес после оперативного вмешательства пациент Д. повторно обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУ РО «ОКБ» с жалобами на боль в области верхней челюсти, гнилостный запах из полости носа, повышение температуры тела. Пациент связывал данное состояние с перенесенным ранее острым респираторным заболеванием. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Асимметрия лица за счет незначительного отека мягких тканей лица слева. Рот открывает в полном объеме на 5 см свободно, сглаженность носогубной складки слева. Носовое дыхание затруднено слева. Слизистая оболочка носа отечна, гиперемирована, влажная; носовые ходы свободные, из левого носового хода скудное слизисто-гнойное отделяемое. Слизистая оболочка десны в области установленной металлоконструкции гиперемирована, отечна, влажная. Пальпация в области альвеолярного отростка верхней челюсти умеренно болезненна слева. Зубы 1.1-2.3 — подвижность 1–2-й степени.

Результаты лабораторных исследований: показатели биохимического и клинического анализов крови, а также общего анализа мочи в пределах физиологической нормы.

При пункции костной полости получена жидкость бурого цвета с белыми вкраплениями. Предварительно выставлен диагноз: «Абсцедирование постоперационной раны в области верхней челюсти слева».

Формирование сообщения костной полости с преддверием рта

После подписания информированного добровольного согласия на проведение оперативного вмешательства было выполнено удаление титановой конструкции, дренирование полости дефекта и последующее формирование сообщения костной полости с преддверием рта, тампонада сформированного сообщения йодоформной турундой.

В послеоперационный период пациенту производили антисептическую обработку раны 0,05% раствором хлоргексидина. Рана заживала вторичным натяжением. Проведена антибиотикотерапия, назначены антигистаминные и нестероидные противовоспалительные препараты.

На протяжении последующих 7 мес пациент 1 раз в неделю приходил на перевязку для замены йодоформной турунды. Клинически из раны выделялось содержимое слизисто-серозного характера. За время проведения перевязок размеры дефекта уменьшились примерно в 2 раза (рис. 4).

 

Рис. 4. Пациент Д., 33 года: контроль конусно-лучевой компьютерной томографии спустя 7 мес после операции

 

После замедления регенеративных процессов в костной ране совместно с ЛОР-врачом был проведен клинический осмотр: сообщение полости носа с полостью кисты не было визуализировано, однако носовая проба оставалась положительной. На основании представленных данных следует, что полость носа сообщается с полостью рта посредством сформировавшегося дефекта (рис. 5).

 

Рис. 5. Пациент Д., 33 года: данные конусно-лучевой компьютерной томографии. Состояние полости дефекта перед оперативным вмешательством

 

Устранение сообщения полости рта с полостью носа

После подписания информированного добровольного согласия на проведение оперативного вмешательства была выполнена операция, по устранению сообщения полости рта с полостью носа.

Суть операции: под эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией (sol. Noropini 0,75% 6.0 ml с адреналином) больному выполнено удаление слизисто-надкостничной выстилки из костной полости, дном костной полости служила слизистая оболочка переднего носового хода. Под эндо-видеосопровождением была удалена вся подвижная слизистая оболочка, прилегающая к кистозной полости, с целью получения широкого стойкого сообщения полости носа с полостью кисты. Далее в костную полость была уложена йодоформная турунда, конец которой выводился через левый носовой ход, после чего была проведена пластика слизистой оболочки в области преддверья полости рта для ограничения ротовой полости от полости дефекта. Слизисто-надкостничная выстилка отправлена на гистологическое исследование. Йодоформная турунда удалена на 4-е сут после операции. Интраоперационно проведена антибиотикопрофилактика. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациенту ежедневно проводили антисептическую обработку раны. Швы сняты на 10-е сут после операции. Заживление раны первичным натяжением. Назначались антигистаминные и нестероидные противовоспалительные препараты.

По результатам гистологического исследования (от 22.07.2018): выстилка костной полости представлена фиброзной тканью, выстланной многослойным плоским эпителием с признаками хронического воспаления.

По данным клинического осмотра через 3 мес после оперативного лечения: лицо симметрично; рот открывает в полном объеме на 5 см; носовое дыхание свободное. При передней риноскопии носовая перегородка по средней линии. В переднем отделе левого носового хода определяется сформированное соустье с полостью дефекта. Слизистая оболочка носа неотечная, влажная; носовые ходы свободные, раковины не увеличены, в носовых ходах скудное слизистое отделяемое. Регионарные лимфатические узлы в пределах физиологической нормы.

По данным конусно-лучевой компьютерной томографии: в результате операции сформировался чуть более расширенный левый носовой ход за счет перевода костной полости в полость левого носового хода. Содержимое костной полости однородное. Наблюдается значительное уменьшение размеров костной полости (рис. 6–8).

 

Рис. 6. Пациент Д., 33 года: данные конусно-лучевой компьютерной томографии. Состояние костной полости через 3 мес после последнего оперативного лечения

 

Рис. 7. Пациент Д., 33 года: данные конусно-лучевой компьютерной томографии. Состояние полости дефекта через 9 мес после последнего оперативного вмешательства

 

Рис. 8. Внешний вид пациента Д. через 10 мес после последнего оперативного вмешательства

 

Прогноз

Прогноз для пациента благоприятный: при условии дальнейшего ортодонтического лечения прогнозируется полное выздоровление в функциональном, а также социальном аспекте. Наиболее существенными для благоприятного прогноза рекомендациями считаем контрольный осмотр челюстно-лицевым хирургом через полгода и контрольное выполнение конусно-лучевой компьютерной томографии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ввиду развития стоматологической службы в России, а именно обязательные плановые осмотры пациентов врачом-стоматологом, своевременная диагностика с использованием современного рентгенокомпьютерного оборудования, кисты больших размеров встречаются довольно редко. Однако вследствие бессимптомного течения, а также удаленности проживания больных от высокоспециализированных медицинских учреждений вопрос лечения большеразмерных кист остается актуальным.

Особенностями ведения конкретного клинического случая являются консультации, а также лечение у смежных специалистов (стоматолог-терапевт, стоматолог-ортодонт, оториноларинголог). Данный подход позволил сохранить все зубы, расположенные верхушками корней в полость кисты. Для кисты с характерным нарушением анатомической конфигурации альвеолярного отростка верхней челюсти, формированием стойкого ороназального сообщения альтернативным методом лечения могла быть цистотомия [13]. Также возможно выполнение реконструкции дефекта верхней челюсти путем аутотрансплантации донорской кости на сосудистой ножке [14] с последующей дентальной имплантацией, однако в конкретном клиническом случае мы считаем такой метод нерациональным ввиду его повышенной инвазивности, дороговизны и ряда технических сложностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, мы рекомендуем проведение эндодонтического лечения при условии, что содержимое кисты стерильно, отсутствуют инфекционно-воспалительные процессы в организме, а также иные противопоказания. Полость оставшегося дефекта рекомендуется сообщать с менее агрессивными условиями среды полости носа.

Лечение фолликулярных кист больших размеров — длительный и многоэтапный процесс. На данном клиническом примере у пациента с фолликулярной кистой больших размеров нам удалось полностью сохранить все зубы верхней челюсти, восстановить контур альвеолярного отростка верхней челюсти в результате проведенных оперативных вмешательств. Представленная методика пластики сообщения дефекта с полостью рта и выведение ее сообщения в передний отдел носа — более физиологичная, устраняет риск попадания в полость дефекта элементов пищи и слюны, сокращает время ремоделирования соединительно-тканного компонента в костную ткань.

Информированное согласие

От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов его обследования и лечения (дата подписания 14.03.2019).

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Выражаются слова благодарности стоматологу-терапевту Т.Д. Гунба за активное участие в ходе лечения пациента; ЛОР-врачу Д.С. Пшенникову за консультирование и помощь в планировании тактики ведения пациента.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

Н.В. Максимова, Ф.В. Дулов и М.Ф. Ткачук в равной мере принимали участие в разработке концепции, написании текста и создании дизайна исследования.

Об авторах

Наталья Владимировна Максимова

Рязанский государственный медицинский университет

Email: natali2411@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3935-4765
SPIN-код: 1635-8847

канд. мед. наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Россия, Рязань

Филипп Владимирович Дулов

Рязанская областная клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: bfilq@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6753-271X

врач хирург-стоматолог отделения челюстно-лицевой хирургии

Россия, Рязань

Максим Фёдорович Ткачук

Рязанский государственный медицинский университет; Рязанская областная клиническая больница

Email: te-bag@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-4200-4865

ординатор кафедры хирургической стоматологии по специальности «челюстно-лицевая хирургия»

Россия, Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы