Экстремальная операционная кровопотеря в онкохирургии: приговор пациенту или вызов персоналу?

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В настоящее время, несмотря на определенные успехи химио- и радиотерапии, именно хирургический метод является основным, т.е. обеспечивающим потенциально радикальное лечение большинства солидных опухолей. Развитие анестезиологии наряду с совершенствованием хирургической техники и внедрением современных технологий позволяет выполнять расширенные комбинированные операции, которые становятся стандартом высокотехнологичной помощи пациентам с местнораспространенными злокачественными новообразованиями. Эти вмешательства, помимо расширения границ хирургической активности на путях лимфооттока, представляют собой мультиорганные резекции, нередко с пластикой магистральных сосудов [1–3].

Закономерным спутником столь вынужденно агрессивной онкохирургии, к сожалению, является острая массивная операционная кровопотеря, которая все еще представляет большую проблему как для хирургов, так и специалистов медицины критических состояний. Кровотечение может быть настолько выраженным, превышая в разы расчетный объем циркулирующей крови (ОЦК_р), что создает серьезную угрозу жизни больного и подчас, несмотря на крайнее напряжение сил и средств персонала операционной и отделения интенсивной терапии, спасти больного не удается [4–6].

Цель. Данное исследование отображает примеры трансформации почти фатальной ситуации в операционной в курабельную при соблюдении одного важного условия — надежного хирургического гемостаза. Представляется, что предложенный опыт может оказаться полезным при выборе активной лечебной стратегии в самых отчаянных ситуациях, когда кровопотеря превосходит все «разумные» пределы и кажется уже несовместимой с жизнью.

МЕТОДЫ

Пациенты

В исследование вошли 25 пациентов, прооперированных в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (ранее РОНЦ) в период с 1995 по 2019 г., течение операции у которых было осложнено экстремальной кровопотерей (ЭК), т.е. кровопотерей 20 л и более. Показаниями к операции были рак почки (44% случаев), рак надпочечника (8%), рак печени (8%), осложненные опухолевым тромбом нижней полой вены; забрюшинная опухоль (20%), рак сигмовидной кишки (8%), опухоли верхнего средостения (8%) и рак пищевода (4%). Центральная тенденция и дисперсия количественных признаков представлена соответственно медианой, 1-м и 3-м квартилями [7].

Средний возраст больных — 49 (45; 58) лет. Соотношение мужчины/женщины — 76/24%. Состояние пациентов перед операцией оценивали по шкале Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA): 44% больных соответствовали II классу, 28% — III классу, 24% — IV классу, 4% — V классу.

Описание медицинского вмешательства

Анестезия у всех больных была представлена сочетанием общей и эпидуральной техники обезболивания. Общую анестезию выполняли комбинацией ингаляционных (N₂O + O₂ + изофлуран / севофлуран) и внутривенных (фентанил с добавлением в периоды артериальной гипотензии кетамина) препаратов. Эпидуральную анестезию осуществляли смесью бупивакаина 0,375% c фентанилом либо ропивакаина 0,2% с фентанилом и адреналином 0,01%. Следует отметить особо, что анестезия была этапной, т.е. на самом драматичном этапе операции под условным названием «ампутационный» (до удаления макропрепарата с опухолью) отдавали приоритет общей анестезии во избежание излишнего подавления компенсаторных симпатоадреналовых реакций пациента. И только после стабилизации показателей кровообращения, пусть и относительного, добавляли эпидуральную анестезию на «пластическом» этапе (от формирования анастомозов до ушивания раны).

Под наркозом катетеризировали центральные вены двумя катетерами 2×14 G или одним 2×12 G и 1–3 периферические вены — катетерами максимально возможного диаметра (14–18 G), канюлировали лучевую артерию. Мониторировали электрокардиограмму в нескольких отведениях, сегмент ST, системное артериальное давление (АД), плетизмограмму, капнограмму, газы дыхательной смеси, диурез, температуру тела и нейромышечную проводимость. Контролировали кислотно-основное состояние, газы крови, электролиты, глюкозу и лактат, клеточный состав крови, коагулограмму, тромбоэластограмму. Время анестезии составило 445 (368; 505) мин, а время операции — 380 (340; 450) мин.

Кровопотеря у всех больных была 20 л и более (или более 320% ОЦК_р) и максимально достигала 57 л (или 1130% ОЦК_р). Показатель скорости кровопотери носит весьма условный характер, так как потеря крови была неравномерна — минимальная в начале и на «пластическом» этапе операции и максимальная на «ампутационном» этапе. Тем не менее скорость кровопотери во всех случаях превышала 2,2 л/ч и максимально составила ~11 л/ч при медиане 3,7 л/ч. Такая ситуация в операционной закономерно требовала высокой скорости восполнения потерь. Показатели баланса жидкости во время операции, осложненной ЭК, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1

Показатели баланса жидкости во время операции у пациентов с экстремальной кровопотерей

Показатель баланса	Значение (Ме, 1-й; 3-й квартили)
ОЦКр, мл	4985 (4800; 5490)
Абсолютная кровопотеря, л	23 (22; 25)
Объем кровопотери, % ОЦКр	480 (411; 560)
Скорость кровопотери, л/ч	3,7 (2,94; 5,12)
Диурез, мл	1050 (500; 1600)
Скорость диуреза, мл/ч	158 (81; 208)
Инфузия, л	31,05 (29,4; 36,5)
Скорость инфузии, л/ч	4,45 (3,6; 5,17)
Инфузия/кг в час, мл	50,8 (46; 71)
Отношение инфузия/кровопотеря, %	133 (121; 147)
Отношение инфузия/все потери, %	118 (110; 128)

Примечание. Скорость кровопотери — это отношение кровопотери ко времени операции, а скорость инфузии — это соотношение инфузии ко времени анестезии. Все потери — это сумма кровопотери, диуреза, перспирации с поверхности раны (~200 мл/ч), потерь по зонду и с искусственной вентиляцией легких. ОЦК_р — расчетный объем циркулирующей крови.

 

Для профилактики острого повреждения почек и поддержания нормального темпа диуреза всем пациентам вводили фуросемид (от 10 до 200 мг).

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с ЭК мы руководствовались общими принципами терапии острой массивной операционной кровопотери [8], принятыми в клинике:

1) превентивная коррекция дефицита ОЦК_р и умеренно опережающая инфузия;

2) этапное построение инфузионно-трансфузионной терапии;

3) своевременное использование свежезамороженной плазмы для коррекции нарушений гемостаза;

4) трансфузия донорских эритроцитов по абсолютным показаниям;

5) своевременное использование симпатомиметиков;

6) использование ингибиторов протеолиза;

7) соотношение синтетические коллоиды/кристаллоиды / от 1:2 до 1:3;

8) применение метода аппаратной реинфузии аутоэритроцитов при помощи аппарата типа Cell Saver (при отсутствии противопоказаний).

Согласно принципу этапности, инфузию начинали (I этап) с введения кристаллоидных растворов. При потере крови более 20% ОЦК_р к инфузии добавляли (II этап) коллоидные растворы. При потере крови более 40% ОЦК_р в инфузию включали (III этап) компоненты крови, прежде всего свежезамороженную плазму для профилактики и лечения дилюционной коагулопатии. Донорские эритроциты переливали только по жизненным показаниям: прежде всего, это уровень Hb 7–8 г% у пациентов без выраженной сопутствующей патологии и 9–10 г% у пациентов с наличием таковой; ишемическая болезнь сердца, выраженная дыхательная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и т.д. При потере крови более 100% ОЦК_р, как правило, исключали (IV этап) синтетические коллоиды. Это связано с достижением максимальной суточной дозы препарата для предотвращения неблагоприятного воздействия на систему гемостаза и функцию почек. Инфузия на этом этапе состояла из кристаллоидных растворов и компонентов крови — свежезамороженной плазмы, донорских и аутоэритроцитов. Согласно литературным данным [9–11], для профилактики и лечения тяжелой коагулопатии, вызванной острой массивной операционной кровопотерей, необходимо использовать донорские тромбоциты. Однако наш вынужденный опыт (приоритет в использовании донорских тромбоцитов был отдан отделениям гематологии и трансплантации костного мозга) показал, что успешное лечение ЭК возможно практически без их применения (2 случая из 25) либо при их использовании в раннем послеоперационном периоде (4 случая). У одной пациентки метод аппаратной реинфузии аутоэритроцитов не был использован в связи со вскрытием просвета толстой кишки и мочевого пузыря и попаданием их содержимого в операционное поле.

Состав инфузионно-трансфузионной терапии при операциях, осложненных ЭК, представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Состав инфузионно-трансфузионной терапии при операциях, осложненных экстремальной кровопотерей

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Несмотря на столь высокообъемную инфузионную терапию (медиана ~31 л) во время операции, у всех пациентов отмечали артериальную гипотензию (АД_сист <90 мм рт.ст.) на этапах, сопровождаемых значительной скоростью потери крови. Для коррекции показателей кровообращения в 100% случаев использовали симпатомиметики. Дробное введение использовали для кратковременной коррекции АД в виде инъекций Мезатона (48% случаев) и, если гипотензия сочеталась с синусовой брадикардией, эфедрина (40%). При необходимости в постоянной кардиовазотропной стимуляции использовали инфузию допамина (в 76% случаев), норадреналина (в 48%), в том числе их комбинацию (в 32%). Болюсное введение адреналина применяли в случаях выраженного угнетения сердечной деятельности (28%). Как правило, это было связано с манипуляциями хирургов вблизи или непосредственно на камерах сердца и магистральных сосудах. Только в 12% наблюдений использовали один симпатомиметик, а в 88% — комбинации от двух до пяти препаратов. При переводе пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) симпатомиметики использовали в 17 (74%) случаях из 23.

Время искусственной вентиляции легких после операции составило 57 (41; 89) ч, время пребывания в ОРИТ — 8 (6; 11) сут, время пребывания в стационаре после операции — 21 (10; 28) сут.

Осложнения послеоперационного периода

У всех пациентов отмечены осложнения послеоперационного периода, которые классифицированы по шкале Clavien–Dindo. У 6 (24%) больных осложнения были I–II степени. У 16 (64%) пациентов отмечено тяжелое течение послеоперационного периода (IV–V степени). У 7 пациентов были выполнены экстренные операции, причем у 3 — по две и более. У 3 пациентов причиной релапаротомии было послеоперационное кровотечение, у 1 — мочеточниково-толстокишечный свищ, у 1 — желчный перитонит (дважды), у 1 — гематома средостения, свернувшийся гемоторакс и эмпиема плевры, у 1 — дефект стенки мочевого пузыря и каловый перитонит. Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 2.

 

Таблица 2

Осложнения послеоперационного периода у пациентов с экстремальной кровопотерей по шкале Clavien–Dindo

Осложнения	Абс.	%	Степень
Послеоперационная диуретическая терапия	1	4	I
Послеоперационные инфекции	2	8	II
Послеоперационная гемотрансфузия	2	8	II
Послеоперационное энтеральное/парентеральное питание	1	4	II
Дренирование плевральной полости	1	4	IIIa
Повторная операция	7*	28	IIIb
Недостаточность одного органа	1	4	IVa
Полиорганная недостаточность	3	12	IVb
Летальный исход	12	48	V

Примечание. * — у 2 пациентов была только релапаротомия (IIIb степень), у 5 пациентов — более тяжелые осложнения (IV–V степени).

 

Клинический случай

Больная П., 23 года, прооперирована по поводу папиллярного рака щитовидной железы T4N1M1 с метастазами в лимфоузлы шеи с обеих сторон, средостение, легкие, забрюшинное пространство с формированием синдрома верхней полой вены, состояния после лучевой терапии. Класс функционального состояния IV (ASA). ОЦК_р ~3,2 л.

Выполнены стернотомия, удаление опухолевого конгломерата, тиреоидэктомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки с обеих сторон. Время операции 7 ч 15 мин. Анестезия сочетанная: общая (внутривенно мидазолам, фентанил, кетамин и ингаляционно N₂O + O₂ + изофлуран) и эпидуральная (морфин). Миорелаксация ардуаном. Катетеризация обеих бедренных вен катетерами 2×14 G. Время анестезии 8 ч 30 мин.

Выполнение операции сопровождалось выраженным кровотечением из расширенных сосудов шеи и средостения практически с этапа стернотомии (постлучевой фиброз тканей). Начат сбор раневой крови, ее обработка и возврат аутоэритроцитов аппаратом типа Cell Saver BRAT 2. Всего собрано 16,5 л крови, возвращено 5,4 л отмытых аутоэритроцитов. Общая кровопотеря составила ~23 л (~720% ОЦК_р), или ~3,17 л/ч, а общая инфузия — ~29 л, или ~3,41 л/ч, из них кристаллоидов 10,5 л, синтетических коллоидов 6,1 л, свежезамороженной плазмы 5,3 л, донорских эритроцитов 1,7 л.

Для коррекции артериальной гипотензии использовали допамин в дозе 5–12 мкг/кг в минуту (в течение 5 ч) и норадреналин до 0,3 мкг/кг в минуту (в течение 1 ч). Для поддержания адекватного диуреза (всего 1,5 л, или 176 мл/ч) использовали фуросемид (40 мг).

Больная переведена в ОРИТ на продленную искусственную вентиляцию легких с показателями: АД 105/60 мм рт.ст. (инфузия допамина 5 мкг/ кг в мин), частота сердечных сокращений 92 уд./мин, Hb 7,7 г%, Hbc 21,3%, тромбоциты 60 000/мм³, активированное частичное тромбопластиновое время 90 сек, фибриноген 0,8 г/л, протромбиновое время 34 сек, время свертывания крови по Ли-Уайту 750 сек.

Послеоперационный период осложнился острой дыхательной недостаточностью, потребовавшей искусственной вентиляции легких в течение 312 ч, сердечной недостаточностью, коагулопатией и трахеомаляцией. На 9-е сут удалены сгустки из раны шеи и средостения и свернувшийся гемоторакс, на 22-е сут выполнены реторакоскопия, дренирование плевральной полости, на 37-е сут — санация и дренирование плевральной полости по поводу эмпиемы. Время пребывания в ОРИТ — 44 сут, выписана из стационара на 59-е сут. Осложнения послеоперационного периода IV ст. по шкале Clavien–Dindo. Дальнейшее противоопухолевое лечение проходила в НИИ медицинской радиологии. Спустя 1,5 года после операции — без признаков опухолевой прогрессии.

Клинический случай

На операционном столе погибли 2 пациента: с ЭК 57 и 32 л: причинами смерти были хирургические осложнения. В первом случае это безуспешные попытки пришить верхнюю полую вену к сердцу после ее надрыва, а затем отрыва при удалении опухоли верхнего средостения; во втором — поздно замеченная миграция венозной канюли во время гемигепатэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены в условиях параллельного кровообращения. В раннем послеоперационном периоде в результате синдрома полиорганной недостаточности погибли 5 пациентов. Причиной смерти пациентов в остальных 5 летальных случаях явились гнойно-септические осложнения в сроки от 12 до 28 сут (табл. 3).

 

Таблица 3

Структура госпитальной летальности после операций, осложненных экстремальной кровопотерей

Структура летальности	n (%)
Общая	12 (48)
Операционная	2 (8)
На 1–2-е сут	5 (20)
В поздние сроки	5 (20)

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективное анестезиологическое обеспечение представляет собой сочетание адекватного многоуровневого обезболивания, информативного мониторинга и рациональной периоперационной интенсивной терапии. Адекватное многоуровневое обезболивание выполняется сочетанием общей и эпидуральной анестезии и характеризуется этапным построением, учитывающим особенности течения операции.

Информативный мониторинг представляет собой контроль над функцией кровообращения (с обязательным инвазивным измерением АД), дыхания, диуреза, а также температурой тела и нейромышечной проводимостью. Лабораторный контроль включает в себя исследование кислотно-основного состояния, газов крови, метаболитов, электролитов, клеточного состава крови, коагулограммы и тромбоэластограммы.

Периоперационная интенсивная терапия ЭК складывается из обеспечения адекватного венозного доступа, рациональной инфузионно-трансфузионной терапии, своевременного использования симпатомиметиков, применения метода аппаратной реинфузии аутоэритроцитов и мер для профилактики и лечения периоперационных осложнений (в первую очередь, коррекции системы гемостаза, а также профилактики послеоперационного панкреатита, острых язв желудочно-кишечного тракта, антибиотикопрофилактики).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, лечение ЭК (20 л и более) представляет собой крайне сложную, но решаемую проблему. Соблюдение протокола диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих эффективную анестезиологическую защиту, в подавляющем большинстве (92%) случаев позволяет закончить операцию хирургическим контролем гемостаза, а в половине случаев (52%) — успешно перенести длительное и травматичное хирургическое вмешательство необходимого объема, осложненное ЭК.

Информированное согласие

Все пациенты, вошедшие в исследование, дали добровольное информированное согласие на использование их медицинских данных (результатов обследования, лечения и наблюдения) в научных целях.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Коллектив авторов выражает глубокую признательность сотрудникам отделения анестезиологии-реанимации НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова — пионеру метода аппаратной реинфузии аутоэритроцитов в онкохирургии в.н.с. Ю.В. Буйденку, врачам О.С. Костяк, Н.А. Кочуре, К.П. Кузнецову, Ю.В. Людве.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

Все авторы внесли равный вклад в разработку дизайна и подготовку рукописи статьи.

Об авторах

Павел Игоревич Феоктистов

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Автор, ответственный за переписку.
Email: P.I.FeoktistowMD@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6024-5817

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения анестезиологии-реанимации отдела анестезиологии-реанимации НИИ клинической онкологии

Россия, Москва

Игорь Евгеньевич Карманов

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: dockarmanov@rambler.ru

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения анестезиологии-реанимации отдела анестезиологии-реанимации НИИ клинической онкологии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы