Инфаркт головного мозга в бассейне артерии Першерона: клиническое наблюдение

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Артерия Першерона представляет собой анатомический вариант, при котором одна артерия, отходящая от проксимального отдела одной из задних мозговых артерий (ЗМА), является источником двустороннего кровоснабжения для парамедиальных отделов таламусов и ростральной части среднего мозга. Артерия Першерона была впервые описана в 1973 г. французским врачом и ученым-исследователем Жераром Першероном [1].

Эпидемиология

Окклюзия артерии Першерона составляет около 2% общих случаев инфарктов головного мозга и является причиной почти 35% случаев таламических инфарктов [2].

Патогенез

Основными источниками кровоснабжения среднего мозга (его верхняя часть), таламусов и задненижних отделов полушарий головного мозга (затылочные доли, медиобазальные отделы височных долей и нижнемедиальные отделы теменных долей) служат парные ЗМА, которые образуются в результате бифуркации базилярной артерии [2]. Частая причина изолированных инфарктов в бассейне ЗМА (80% случаев) — эмболическая окклюзия ЗМА и ее ветвей; в 20% случаев выявляются тромбоз in situ, вазоконстрикция, связанная с мигренью, и коагулопатии. Артериальное кровоснабжение таламуса в норме осуществляется с помощью ветвей пяти артерий — таламоперфорирующими; таламогеникулярными; задними ворсинчатыми, которые являются ветвями ЗМА; передними ворсинчатыми (ветви внутренней сонной артерии); полярными (тубулоталамические артерии — ветви задней соединительной артерии) [3].

При окклюзии таламоперфорирующей артерии Першерона возможны 4 варианта ишемии:

1) двусторонний парамедиальный таламический инфаркт с вовлечением среднего мозга;

2) изолированный двусторонний парамедиальный таламический инфаркт;

3) двусторонний сочетанный инфаркт парамедиальной и передней областей таламуса вместе со средним мозгом;

4) двусторонний инфаркт парамедиальной и передней зон таламуса (редко) [4].

Клиническая картина

В таламусе находятся функционально-значимые клеточные ядра, регулирующие несколько важнейших процессов. При одностороннем поражении ядер таламуса их функцию берет на себя интактный таламус, в то время как двустороннее поражение приводит к клинически видимым нарушениям [5].

Особенности клинической картины при инфарктах в бассейне артерии Першерона разнообразны:

• нарушения движения глаз выражаются в виде горизонтального и вертикального пареза взора и могут сопровождаться расстройством реакции зрачка на свет;
• нарушения памяти и поведения, включающие растерянность, апатию, расторможенность;
• парез или паралич лицевой мускулатуры, мышц верхних или нижних конечностей;
• координаторные нарушения — атаксия и/или дисметрия;
• афазия или дизартрия;
• изменения в психическом статусе;
• другие неспецифические клинические прояв-ления [4].

Считается, что обязательным симптомом является угнетение сознания [6].

Диагностика

Для визуализации очага ишемии используют компьютерную (КТ) и/или магнитно-резонансную (МРТ) томографию. При МР-обследовании очаг ишемии представлен гиперинтенсивным сигналом, включающим парамедиальные области таламуса с/без вовлечения среднего мозга. В 67% случаев наблюдается так называемый V-признак среднего мозга, который можно увидеть на аксиальных диффузионно-взвешенных или FLAIR-изображениях: он представляет собой V-образную гиперинтенсивную область на поверхности среднего мозга, которая образует заднюю стенку межножковой ямки [6, 7].

Дифференциальная диагностика

Двустороннее поражение таламусов может возникать вследствие инфекционных, токсических и метаболических процессов (вирусный энцефалит, болезнь Вильсона, болезнь Фара), при сосудистых поражениях (окклюзия артерии Першерона, вены Галена, аневризма основной артерии), опухолевом росте (глиомы, астроцитомы) и болезни Крейтц- фельдта-Якоба [1, 6, 8, 9].

При артериальном или венозном поражении следует учитывать такие факторы, как площадь поражения и наличие отека мозга. Вовлечение глубоких вен может привести к венозной гипертензии, что проявляется острой головной болью с тошнотой и судорогами. При этом венозные инфаркты большего размера не имеют четкой сосудистой территории и сопровождаются отеком [10].

Лечение

При госпитализации в период «терапевтического окна» используют внутривенный тромболизис и эндоваскулярные методы лечения. Вторичная профилактика включает назначение антитромботической, гипотензивной, гиполипидемической терапии, контроль уровня гликемии [6, 11, 12].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациентка К., 43 года, из благополучной семьи, рост и развитие без особенностей. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: замужем, один ребенок (синдром Ретта).

04.02.2020 утром после пробуждения отметила двоение в глазах, шаткость при ходьбе. Обратилась амбулаторно к офтальмологу — патологии не выявлено. Спустя 6 ч в связи с сохранением жалоб вызвала бригаду скорой помощи, госпитализирована в региональный сосудистый центр Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург).

Диагностические процедуры

Физикальная диагностика

Неврологический статус при поступлении: сознание ясное, ориентация в месте, времени, собственной личности сохранена. Афазии нет. Зрачки равные, фотореакции живые. Гемианопсии нет. Движения глазных яблок ограничены вверх (преимущественно OS). Диплопия при взгляде вправо, влево. Лицевая мускулатура без асимметрии. Язык по средней линии. Глотание, речь не нарушены. Мышечный тонус обычный, сила полная. Патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальных знаков нет. Оценка по шкале тяжести инсульта национальных институтов CША NIHSS 2 балла.

Инструментальная и лабораторная диагностика

При поступлении выполнены КТ и МРТ головного мозга. При КТ патологии в веществе мозга не выявлено. По результатам спиральной КТ-ангиографии выявлена частичная задняя трифуркация левой внутренней сонной артерии, отхождение правой верхней мозжечковой артерии от Р1-сегмента правой ЗМА и предположительно мешотчатая аневризма А1-сегмента правой переднемозговой артерии (вблизи устья) (рис. 1, А).

Результат МРТ: картина двустороннего острого лакунарного инфаркта в парамедиальных отделах обоих таламусов (слева до 6 мм, справа до 4,5 мм), инфаркт в бассейне артерии Першерона (рис. 1, Б).

 

Рис. 1. Пациентка К., 43 года, с инфарктом головного мозга в вертебрально-базилярном бассейне (артерия Першерона): результаты обследования

Примечание. А — спиральная КТ-ангиография головного мозга с 3D-реконструкцией (стрелкой показана мешотчатая аневризма правой переднемозговой артерии, предположительно); Б — МРТ головного мозга, режим DWI (стрелками показаны лакунарные очаги острой ишемии в парамедиальных отделах таламусов)

 

При ультразвуковом исследовании артерий шеи — без гемодинамически значимых локальных нарушений.

При эхокардиографии выявлены начальные проявления гипертрофии левого желудочка. На электрокардиограмме — нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости.

Пациентка осмотрена нейрохирургом по поводу предположительной мешотчатой аневризмы правой переднемозговой артерии: в экстренной операции не нуждается, рекомендованы консультация в нейрохирургическом институте, контроль артериального давления и выполнение спиральной КТ-ангиографии через 3, 6 и 12 мес.

Кроме того, проведены исследования на концентрацию гомоцистеина в крови (7,63 мкмоль/л), определение 12 полиморфизмов системы свертывания крови и фолатного цикла. Обнаружена мутантная гомозигота MTHFR 677 T/T (связана с риском гипергомоцистеинемии, возникновения осложнений беременности, атеросклероза, тромбозов).

Предварительный диагноз

Инфаркт головного мозга в вертебрально-базилярном бассейне (артерии Першерона) от 04.02.2020.

Клинический диагноз

Инфаркт головного мозга в вертебрально-базилярном бассейне (артерии Першерона) от 04.02.2020, лакунарный подтип.

Динамика и исходы

Динамика неврологического дефицита во время госпитализации:

05.02.2020: движения глазных яблок ограничены вверх (OS > OD), сходящийся горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом. Пальценосовая проба с мимопопаданием справа. NIHSS 2 (оценка тяжести инсульта), Ривермид 7 (индекс мобильности), Бартел 80 (оценка уровня повседневной активности пациента для решения вопроса о его нуждаемости в уходе), Рэнкин 3 (степень инвалидизации после инсульта).

06–08.02.2020 (осмотр в палате): движения глаз минимально ограничены вверх; диплопия при взгляде вправо, влево, вниз и вверх.

09–12.02.2020: жалоб на диплопию нет, минимальные ограничения движения глаз вверх.

Во время госпитализации получала антиагрегантную (ацетилсалициловая кислота по 100 мг), гипотензивную (эналаприл в дозе 5 мг 2 раза в день), нейропротективную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру.

13.02.2020 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение с минимальным неврологическим дефицитом в виде легкого пареза взора вверх. Оценка по NIHSS — 0, Рэнкин — 1, Ривермид — 15, Бартел — 100.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности благоприятный.

Временная шкала (рис. 2)

 

Рис. 2. Пациентка К., 43 года, с инфарктом головного мозга в вертебрально-базилярном бассейне (артерия Першерона): хронология развития болезни, ключевые события и прогноз

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Инфаркт головного мозга в бассейне ЗМА составляет, по разным данным, от 5–10 до 25% случаев всех ишемических инсультов. Спектр клинических проявлений таких поражений весьма вариабелен и далеко не всегда своевременно и адекватно распознается самими пациентами, их родственниками и врачами. Ведь остро возникший грубый моторный дефицит, с которым обычно ассоциируется инсульт, в этом случае может быть невыраженным или вовсе отсутствовать. При этом поздняя диагностика или некорректный диагноз ставят под сомнение возможность проведения адекватной терапии, прежде всего тромболитической [2, 4, 7].

Окклюзия артерии Першерона является единственным клинико-анатомическим вариантом, который приводит к двустороннему поражению таламуса с/без вовлечения среднего мозга. Частота двустороннего поражения таламуса составляет только 4,6% случаев среди всех изолированных таламических инфарктов, и обычно такие инфаркты являются асимметричными. Таламический инфаркт чаще локализуется в парамедиальной и нижнелатеральной областях, реже в пограничных сосудистых зонах — латеральной и центральной [8, 11]. Парез взора вверх предполагает вовлечение среднего мозга, но также наблюдается и у пациентов без его повреждения, что, вероятно, объясняется нарушением корковых волокон, пересекающих таламус на своем пути к медиальному продольному пучку [12].

Представленный клинический случай демонстрирует развитие инфаркта мозга в бассейне артерии Першерона у пациентки с фоновыми сосудистыми аномалиями головного мозга (частичная задняя трифуркация внутренней сонной артерии, отхождение правой верхней мозжечковой артерии от Р1-сегмента правой ЗМА). По нашему мнению, ведение таких пациентов предполагает проведение подробного нейровизуализационного и ангиографического исследования, а также соблюдение остальных стандартов оказания помощи пациентам с инсультом. При госпитализации пациента в период «терапевтического окна» и отсутствии противопоказаний следует рассматривать вопрос о проведении тромболитической терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Окклюзия артерии Першерона является редкой формой инфаркта головного мозга. Ранняя диагностика, в частности нейровизуализация и ангиография, позволяет провести своевременное адекватное лечение, что положительно влияет на реабилитационный прогноз.

Об авторах

Николай Любомирович Бариляк

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: barilyak2502@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8174-2510
SPIN-код: 9558-5943

MD

Россия, Санкт-Петербург

Григорий Вячеславович Пономарев

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; Ленинградская областная клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: grigoryponomarev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6219-8855
SPIN-код: 1143-4227

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Илья Григорьевич Шацман

Ленинградская областная клиническая больница

Email: drshatsman@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2906-1053

MD

Россия, Санкт-Петербург

Наталья Владимировна Жуковская

Ленинградская областная клиническая больница

Email: nataly.lokb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7434-3044

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Александр Анисимович Скоромец

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: askoromets@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5884-3110

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы