Rapidly progressive course of nonspecific aortoarteritis: a clinical case

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

На сегодняшний день диагностика некоторых системных заболеваний не составляет особых трудностей. Однако зачастую стертость клинической симптоматики и орфанность встречаемой патологии не позволяют своевременно поставить правильный клинический диагноз, что отражается на прогнозе жизни и успехе лечения таких больных. Неспецифический аортоартериит (син.: болезнь Такаясу, артериит Такаясу, болезнь отсутствия пульса) — хроническое гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей, реже ветвей легочных сосудов и коронарных артерий, приводящее к стенозированию и ишемическому повреждению соответствующих тканей [1, 2].

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ

Эпидемиология

Частота заболевания варьирует от 1,2 до 2,6 случаев на 1 млн населения в год в зависимости от региона проживания и этнической группы. Так, среди азиатских пациентов заболеваемость артериитом Такаясу встречается в 10 раз чаще, чем среди других популяций. К сожалению, в Российской Федерации точные данные о распространенности аортоартериита отсутствуют, что не позволяет говорить об эпидемиологических особенностях данной патологии в нашем регионе [1]. Болезнь Такаясу развивается преимущественно у лиц молодого возраста: около 70% случаев приходится на пациентов в возрасте до 20 лет, до 30% случаев — у пациентов до 40 лет. В медицинской литературе также имеются сведения о диагностике неспецифического аортоартериита и в более позднем возрасте [1, 3]. Соотношение больных мужского и женского пола, по данным разных авторов, варьирует от 1:1,3 в Израиле до 1:6,9 в Мексике и 1:8 в Японии [2–4].

Патогенез и особенности клинического течения

До настоящего времени этиология заболевания остается невыясненной. Некоторые исследователи предполагают, что инициация патологического процесса провоцируется различными стрессовыми факторами, среди которых особое место отводится психоэмоциональному стрессу, беременности, хроническим и острым интоксикациям, а также перенесенными инфекционными заболеваниями. Следует отметить, что теории инфекционного триггера долгое время уделялось большое внимание. Так, по ссылкам на исследования S. Kinare, более 30% случаев поражения ветвей аорты встречались именно у больных туберкулезом [3, 5].

В последние десятилетия немаловажное значение придается различным генетическим факторам, в том числе обнаружению аллелей HLA: HLA-DHO, HLA-DR2, HLA-DR4,HLA-A10, HLA-B*52:01, HLA-B*67:01, HLAB/MICA, HLA-DQB1/DRB1, IL12B [3, 5]. Восприимчивость к артерииту Такаясу увеличивается у индивидуумов, имеющих полиморфизмы белка HLA-B с гистидином в положении 171 и фенилаланином в положении 67, а также при выявлении локуса FCGR2A/FCGR3A в первой хромосоме [1, 2, 6]. Однако наиболее убедительная теория патогенеза неспецифического аортоартериита принадлежит именно аутоиммунным механизмам. Об этом также свидетельствуют наличие циркулирующих иммунных комплексов в острую фазу болезни, антиаортальных антител в сыворотке крови и стенках сосудов, а также положительное влияние цитостатиков и глюкокортикостероидов на острые проявления заболевания [3, 5].

Воспалительный процесс поражает аорту и устья магистральных сосудов, отходящих от нее. Патоморфологически наблюдается панаортит с поражением всех слоев сосудистой стенки, главным образом медии, где развивается картина продуктивного воспаления. В самой сосудистой стенке происходит активация молекул клеточной адгезии и процессов неоваскуляризации. Клеточный инфильтрат представляет собой скопление CD4+Т-лимфоцитов, макрофагов, гигантских клеток, а также В-лимфоцитов. Кроме того, наблюдается осаждение иммунных комплексов в интиме и средней оболочке пораженных сосудов. В целом острая фаза патологического процесса характеризуется инфильтрацией мононуклеарных иммунных клеток в адвентицию и затем в среднюю оболочку, утолщению которой способствует пролиферация фибробластов. В хроническую фазу появляются заметные фибротические изменения. Следует также помнить, что повреждение интимы нередко способствует развитию аневризм и образованию пристеночных тромбов. Фибротические изменения сосудов приводят к полной или частичной окклюзии артерий [3, 5, 6].

Лечение

У большинства пациентов под влиянием соответствующей патогенетической терапии течение патологического процесса сменяется ремиссией. У 20% больных неспецифическим аортоартериитом наблюдается спонтанное выздоровление и прекращение усугубления сосудистых поражений. Однако у отдельных больных, несмотря на проводимое лечение, течение заболевания неуклонно прогрессирует, вовлекая в патологический процесс новые сосуды и усугубляя при этом тяжесть поражения уже альтерированных артерий [3].

Цель — продемонстрировать один из вариантов неуклонно прогрессирующего течения неспецифического артериита.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациентка T, 32 года, поступила в отделение с жалобами на периодические кратковременные полуобморочные состояния, длящиеся до нескольких секунд, а также на появление одышки при ходьбе на 100 м, которая сопровождается болью за грудиной с иррадиацией в левую руку. Больную также беспокоили возникающая перемежающая хромота, снижение остроты зрения, частое повышение артериального давления (максимально до 200/100 мм рт. ст.) и общая слабость.

Анамнез заболевания. В марте 2009 г. больная отметила возникновение резкой головной боли. Бригада скорой помощи зарегистрировала повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст. При амбулаторном обследовании у кардиолога кроме повышенного артериального давления (200/140 мм рт.ст.) при аускультации был выслушан протодиастолический шум над аортой, отмечено значительное (до 38 мм/ч) повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). По результатам эхокардиографического исследования выявлено расширение (до 4 см в диаметре) корня аорты за счет левого коронарного синуса с развитием умеренной недостаточности аортального клапана (++), при этом размеры полостей сердца и толщина миокарда не были изменены, сократимость миокарда была удовлетворительной (35%), фракция выброса — нормальной (63%). Больная консультирована кардиохирургом: выявлен шум в проекции брюшного отдела аорты и левой почечной артерии; над другими артериями шумы не выслушивались. Рекомендовано исследование брюшной аорты и почечных артерий.

В октябре 2010 г. выполнена мультиспиральная компьютерная томография грудного и брюшного отделов аорты, а также подвздошных артерий, по результатам которой от Th11 грудного до L3 поясничного позвонков выявлено неравномерное циркулярное утолщение стенки аорты (0,4–0,6 см) с неравномерным сужением просвета от 0,7 до 1,1 см; на уровне L3 позвонка отмечалось резкое сужение просвета аорты до 0,3–0,4 см (70–80%) протяженностью до 0,6 см, дистальнее просвет аорты составил 1,5 см. Почечные артерии отходят от аорты на уровне L2 позвонка. Непосредственно у устья просвета левой почечной артерии определятся сужение ее просвета до 70–80% на протяжении 0,2 см, далее визуализируется раннее ветвление почечной артерии (вариант развития), диаметр двух ее ветвей составляет 0,5 см.

Заключение. Изменения стенки аорты на уровне Th11–L3 позвонков с распространением на левую почечную артерию и сужением их просвета имеют воспалительный характер (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациентка T, 32 года, с неуклонно прогрессирующим течением неспецифического аортоартериита: мультисрезовая компьютерная томография грудного и брюшного отделов аорты (3D-реконструкция)

Примечание. Неравномерное циркулярное утолщение стенки аорты с сужением ее просвета на уровне Th11–L3 позвонков (синяя стрелка). Участок резкого сужения просвета аорты на уровне L3 (красная стрелка).

 

Учитывая характер изменений брюшного отдела аорты и почечной артерии в сочетании с высокой артериальной гипертензией, признаками воспаления (СОЭ 45 мм/ч), больной был поставлен диагноз: «Неспецифический аортоартериит, болезнь Такаясу с поражением брюшного отдела аорты и левой почечной артерии, относительная недостаточность аортального клапана 2-й степени, вторичная артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность I стадии».

В ноябре 2010 г. в отделении кардиохирургии Донецкого клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО) было проведено оперативное вмешательство в объеме стентирования брюшного отдела аорты, бифуркационного стентирования почечных артерий слева (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Та же пациентка: мультисрезовая компьютерная томография грудного и брюшного отделов аорты (3D-реконструкция) после оперативного вмешательства

Примечание. Красная стрелка — стент брюшного отдела аорты; синяя стрелка — стент в почечной артерии.

 

Рис. 3. Та же пациентка: визуализация стентов при проведении компьютерной томографии

 

В послеоперационном периоде наблюдалось стойкое снижение артериального давления до 110/50 мм рт. ст. Пациентка была консультирована ревматологом и переведена в ревматологическое отделение ДОКТМО для дообследования и уточнения диагноза.

В ревматологическом отделении проведено допплерографическое исследование сосудов шеи (январь 2011 г.): выявлены эхопризнаки структурных изменений брахиоцефальных артерий по типу васкулита, стеноз общих сонных артерий справа (до 75%) и слева (85%), стеноз устья правой внутренней сонной артерии (до 50%), стеноз плечеголовного ствола (до 55%) и правой подключичной артерии. Диаметр правой подключичной артерии в месте отхождения от плечеголовного ствола — 0,5 см, скорость — 200 см/сек, в проксимальном отделе — 0,5–0,8 см и ~250 см/сек соответственно. Параметры позвоночных артерий в пределах нормальных значений.

В клиническом анализе крови наблюдались признаки умеренной анемии (гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,2 × 10¹²/л), повышение СОЭ до 45 мм/ч.

При повторной эхокардиографии, сохранялось расширение корня аорты за счет некоронарного и левого коронарного синуса; появились участки краевого уплотнения створок аортального клапана, неоднородность и минимальный фрагментарный прогиб сегмента передней створки митрального клапана с развитием умеренной недостаточности митрального клапана. Давление в легочной артерии 17 мм рт. ст.

Предварительный диагноз

Неспецифический аортоартериит, III тип, активность 3-й степени, хроническое течение с поражением сосудов крупного и среднего калибра (стеноз брюшного отдела аорты и почечных артерий, состояние после стентирования брюшного отдела аорты, почечных артерий слева в 2010 г.; стеноз сонных артерий справа и слева, стеноз плечеголовного ствола и правой подключичной артерии); недостаточность аортального клапана 2-й степени, вторичная артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность I стадии, функциональный класс II.

В отделении проводилась следующая терапия: метилпреднизолон в дозе 16 мг/сут, пентоксифиллин 600 мг/сут, периндоприл 5 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, бисопролол 5 мг, Кардиомагнил 75 мг/ сут, клопидогрел 75 мг/сут. Артериальное давление удерживалось на уровне 130/90 мм рт. ст. Пациентке было предложено оперативное вмешательство по поводу стенотического поражения сосудов шеи, от которого больная временно отказалась.

Однако через три года после оперативного вмешательства больная вновь почувствовала значительное ухудшение общего самочувствия: наросла общая слабость; появились боли в левой половине шеи, левой руке, межлопаточном пространстве. Кроме того, пациентка стала отмечать перебои в работе сердца, головокружение. Появилась тенденция к повышению артериального давления до 170/90 мм рт.ст.

В марте 2014 г. больная обратилась к ангиохирургу: в условиях отделения сосудистой хирургии была проведена аортография, по результатам которой выявлены окклюзия общей сонной артерии справа и слева, стеноз брахиоцефального ствола до 50–60%; стенты в инфраренальной аорте и левой почечной артерии проходимы удовлетворительно. Выполнено подключично-сонное шунтирование слева. Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии с соответствующими рекомендациями. При контрольной ангиографии в декабре того же года выявлена окклюзия подключично-каротидного шунта. В декабре 2014 г. выполнено подключично-сонное протезирование справа синтетическим протезом.

В дальнейшем больная постоянно принимала рекомендованную терапию. Ежегодно проходила лечение в ревматологическом отделении. Ухудшение состояния отмечает последние 3 мес: усилилась одышка при физической нагрузке, которая сопровождается болью за грудиной с иррадиацией в левую руку.

Диагностические процедуры

Физикальная диагностика

Общее состояние больной удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения, удовлетворительного питания (индекс массы тела 20,3). Лунообразное лицо. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки умеренно бледные, чистые. Послеоперационные рубцы на шее, в области ключиц и на животе. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется. Частота дыхательных движений 18/ мин. Над легкими перкуторно ясный легочный звук; аускультативно дыхание везикулярное ослабленное; дополнительные дыхательные хрипы и шумы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, верхняя — III ребро, левая — на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Деятельность сердца ритмичная, частота сердечных сокращений 88 уд./ мин, на верхушке тоны сохранены. Определяется ослабление II тона над аортой и выслушивается протодиастолический шум в точке Боткина–Эрба. Также выслушивается шум над сонными артериями, брюшным отделом аорты и в проекции почечной артерии слева. Показатели артериального давления на правой руке 120/75 мм рт. ст., на левой — 140/80 мм рт. ст. Несколько ослаблена пульсация на правой лучевой артерии. Живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги, почки и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Данные дополнительных методов исследования. В анализе крови сохраняется легкая анемия (гемоглобин 95 г/л, эритроциты 3,3 × 10¹²/л), лейкоцитоз (10,9 × 10⁹/л), СОЭ 11 мм/ч, лейкоцитарная формула без особенностей, гипохромия, умеренно выраженный анизоцитоз.

Почечные и печеночные пробы не изменены, С-реактивный белок положительный.

Электрокардиограмма (при поступлении): ритм синусовый, регулярный, частота сердечных сокращений 80 уд./мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Сегмент ST-T на изолинии.

Эхокардиограмма: сохраняется аортальная недостаточность 2-й степени и локальная дилатация левого коронарного синуса; полости сердца не расширены, миокард не утолщен, сократимость удовлетворительная. Небольшая функциональная митральная и трикуспидальная регургитация.

Результаты ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий без отрицательной динамики: окклюзия подключично-сонного шунта слева от устья, справа — подключично-сонный протез, удовлетворительный кровоток. Подключичные артерии утолщены, уплотнены, стенки с признаками утраты дифференцировки на слои, сужение просвета на всем протяжении.

При допплерографии артерий верхних и нижних конечностей отмечается умеренное утолщение стенок артерий без нарушения кровотока.

Допплерография сосудов почек: выявлены значимые нарушения кровотока в бассейнах почечных артерий. Значительное повышение индекса резистентности на всех уровнях, повышение систолической скорости кровотока, преимущественно в основных стволах. Отмечается выраженная неравномерность, местами сужение диаметра основных стволов почечных артерий, брюшного отдела аорты.

Пациентка консультирована неврологом: диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия с двусторонней рефлекторной пирамидной недостаточностью в конечностях, вестибулопатией.

Консультирована эндокринологом: гипоплазия щитовидной железы с узлообразованием, явлениями гипотиреоза, легкая форма (назначен Эутирокс по 25 мг/сут).

Окончательный диагноз

Неспецифический аортоартериит, III тип, активность 1-й степени, хроническое течение, с поражением сосудов крупного и среднего калибра (стеноз брюшного отдела аорты почечных артерий, состояние после стентирования брюшного отдела аорты, почечных артерий слева в 2010 г.; стеноз сонных артерий справа и слева, стеноз плечеголовного ствола и правой подключичной артерии, состояние после подключично-сонного шунтирования слева в марте 2014 г., подключично-сонного протезирования справа синтетическим протезом в декабре 2014 г.); недостаточность аортального клапана 2-й степени. Вторичная артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность I стадии, фракция выброса 60%, функциональный класс II.

Лечение и исходы

В отделении получала метилпреднизолон 6 мг/ сут, омепразол 20 мг/сут, небиволол 5 мг/ сут, амлодипин 5 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, левотироксин натрия 25 мкг/сут, пентоксифиллин 600 мг/ сут, Вазапростан 1 амп. (20 мкг) внутривенно капельно № 10.

На фоне проведенной терапии уменьшились перемежающаяся хромота, слабость, головокружение, артериальное давление стабилизировалось — 130/80 мм рт. ст.

ОБСУЖДЕНИЕ

Различают четыре анатомических варианта (типа) поздних стадий неспецифического аортоартериита: I тип — изолированное поражение дуги аорты и отходящих от нее артерий; II тип — изолированное поражение грудного или брюшного отделов аорты и ее ветвей; III тип — сочетанное поражение дуги аорты и ее ветвей с изменениями в грудном или брюшном отделах аорты; IV тип — поражение легочной артерии и любого отдела аорты [3, 4].

Следует помнить, что диагностическая концепция неспецифического артериита базируется на комплексе основных и дополнительных методов исследования, анамнестических данных, а также результатах инструментальных и лабораторных методов исследования — данных ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Наличие соответствующих ангиографических поражений, включающих дилатацию и/или окклюзию аорты и ее основных ветвей у лиц молодого возраста, даже при отсутствии каких-либо признаков воспалительного процесса, позволяет предположить у пациента неспецифический аортоартериит. Однако любой диагностический поиск требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. В первую очередь следует исключать наличие других системных заболеваний соединительной ткани. Поражение магистральных сосудов аорты и сосудов конечностей требует исключения облитерирующего тромбангиита, болезни Бехчета, бактериальных аневризм, врожденных аномалий и сифилитического мезаортита. Вовлечение почечных артерий требует исключения атеросклеротического поражения и их фибромускулярной гиперплазии [3, 5].

Лечебная тактика в отношении таких больных включает базисную терапию стероидными препаратами с использованием персонализированного подхода. Консервативная терапия не исключает применение хирургических методов коррекции гемодинамически значимых стенозов пораженных артерий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сложность диагностики неспецифического артериита заключается в отсутствии патогномоничных признаков и специфических методов исследования, позволяющих своевременно и правильно диагностировать патологический процесс. Зачастую симптомы такого заболевания выступают под «масками» других заболеваний, что требует проведения тщательного дифференциального поиска. В представленном нами клиническом случае описана болезнь Такаясу у женщины молодого возраста с множественным поражением артериальных сосудов и быстропрогрессирующим течением заболевания. Особенность заболевания у пациентки заключается в том, что в течение первого года от начала появления артериальной гипертензии были выявлены основные окклюзионные поражения аорты и артериальных сосудов, при этом сужение сонных артерий (75–85%) не сопровождалось признаками ишемии головного мозга. Правильная постановка диагноза и своевременно проведенное лечение помогло предотвратить развитие осложнений и замедлить прогрессирование заболевания.

Таким образом, каждый выявленный случай болезни Такаясу представляет собой большой клинический и практический интерес, а учитывая особенности самой нозологии, о неспецифическом аортоартериите следует говорить как о большой мультидисциплинарной проблеме, затрагивающей многие медико-социальные аспекты.

About the authors

Marina V. Grushina

M. Gorky Donetsk National Medical University

Email: grushinamarina@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3670-3376

MD, PhD, Associate professor

Ukraine, Donetsk

Ilya Sergeevich Grekov

M. Gorky Donetsk National Medical University

Author for correspondence.
Email: ilya.grekov.1998@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6140-5760

6th year student

Ukraine, Donetsk

Kseniya D. Arkhypova

M. Gorky Donetsk National Medical University

Email: Ksena.LE@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5344-2561

5th year student

Ukraine, Donetsk

References

Supplementary files