Одиночные новообразования кожи: анализ эпидемиологии и гистологическая верификация

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Кожа — сложный орган, выполняющий множество функций, в основе которых взаимодействие с окружающей средой посредством сложных молекулярных и клеточных взаимодействий [1]. Кожа состоит из множества компонентов, происходящих из мезодермы и эктодермы. Большинство этих компонентов способно порождать опухоли, что ведёт к большему гистологическому разнообразию опухолей кожи по сравнению с другими органами [2].

Опухоли кожи можно подразделить на три широкие категории — распространённые, которые легко определить в соответствии с размером, цветом, расположением и типичным внешним видом; редкие и мимикрирующие образования, в связи с чем их сложно диагностировать. Последняя группа в основном диагностируется с помощью гистологической верификации, иммуногистохимического исследования и других продвинутых диагностических методов [3].

Для гистологической верификации клинической картины применяется классификация кожных опухолей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [3, 4]. Опухоли классифицируются как кератиноцитарные, опухоли придатков кожи, которые в свою очередь подразделяются на опухоли апокринных, потовых и сальных желёз, и меланоцитарные опухоли, опухоли мягких тканей, нейральные опухоли и опухоли подкожной клетчатки [3, 4].

Для того чтобы не пропустить злокачественные опухоли и обеспечить правильное вмешательство и последующее лечение, важно получить гистологически верифицированный диагноз. В этом исследовании предпринята попытка охарактеризовать эпидемиологию, течение и гистопатологическую картину разных видов новообразований кожи, с которыми сталкивается врач на амбулаторном приёме.

МЕТОДЫ

Проспективное исследование проведено в период с июля 2019 по июль 2023 года в амбулаторном отделении дерматологии, венерологии и лепрологии Государственной больницы общего профиля в Анантапуре (Индия).

В исследование включено 123 пациента с солитарными новообразованиями кожи вне зависимости от возраста, пола и локализации опухоли. Перед вмешательством от каждого пациента получено информированное согласие. Пациенты с кистозными и инфекционными опухолями, со множественными очагами поражения и те, кто не предоставил информированное согласие на участие в исследовании, были исключены.

Каждый пациент прошёл тщательное клиническое обследование с фотодокументированием опухоли и эксцизионной биопсей очагов поражения и последующей гистопатологической верификацией в соответствии с классификацией кожных опухолей ВОЗ. При необходимости проводилось иммуногистохимическое исследование и специальное окрашивание компонентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В рамках данного исследования изучены 123 солитарных опухоли. Опухоли наблюдались во всех возрастных группах, однако большинство поражало взрослых людей — 26–44 (31,7%) и 45–59 (30,08%) лет, а также пожилых людей (26,01%). В рамках нашего исследования обнаружена взаимосвязь: чем старше возраст, тем выше тенденция наличия злокачественных опухолей, при этом наибольшая частота приходится на возрастную группу от 60 лет и старше (табл. 1) [5]. Соотношение мужчин и женщин в исследовании в целом составило 1:1,16, однако злокачественные опухоли чаще (в соотношении 2,12:1) диагностировали у мужчин.

 

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики исследования

Table 1. Clinical and demographic characteristics of the study

Показатель		Число пациентов, n		%
Возраст*, лет	0–12	05		4,06
	13–18	05		4,06
	19–25	05		4,06
	26–44	39		31,7
	45–59	37		30,08
	≥60	32		26,01
Пол	Мужской	57		46,34
	Женский	66		53,65
Расположение опухоли	Конечности	Доброкачественная	45	84,90
		Злокачественная	08	15,09
	Голова и шея	Доброкачественная	25	69,44
		Злокачественная	11	30,55
	Тело	Доброкачественная	26	92,85
		Злокачественная	02	7,14
	Половые органы	Доброкачественная	02	33,33
		Злокачественная	04	66,66
Градация опухолей	Доброкачественная	98		79,67
	Злокачественная	25		20,32

Примечание. * В соответствии с классификацией возрастов ВОЗ, 2015 [5].

 

Большинство опухолей были расположены на конечностях (43,08%), а также (в порядке убывания) на голове и шее (29,26%), теле (22,76%) и половых органах (4,87%). Гистопатологическая верификация показала, что 98 (79,67%) случаев опухолей кожи были диагностированы как доброкачественные, а 25 (20,32%) — как злокачественные. В нашем исследовании доброкачественные очаги поражения располагались в основном на конечностях, в то время как злокачественные опухоли чаще всего находились в области головы и шеи (см. табл. 1). Большинство опухолей образовалось в подкожной клетчатке (42 случая; 34,14%), второе и третье место поделили опухоли мягких тканей (31; 25,2%) и кератиноцитарные опухоли (16; 13%); по 4 (3,25%) случая пришлось на опухоли наиболее редкого происхождения — меланоцитарного и нейрального (рис. 1).

 

Рис. 1. Гистограмма, отражающая количество пациентов в зависимости от происхождения опухоли, согласно классификации ВОЗ

Fig. 1. Histogram showing the number of patients depending on tumor origin, according to WHO classification

 

Самой распространённой доброкачественной опухолью в нашем исследовании была липома: число случаев заболевания составило 42 (42,85%), затем — опухоли мягких тканей (30,61%, причём гемангиомы составили среди них большинство — 11,22%), фиброма мягких тканей (9,18%) и пиогеническая гранулёма (7, 14%) (рис. 2). Среди опухолей придатков кожи (13,26%) самыми распространёнными были нодулярная гидраденома и седативный невус (по 3,06% каждый) (рис. 3). Среди кератиноцитарных опухолей большинство случаев составила кератоакантома (3,06%) (рис. 4), из нейральных опухолей по два случая пришлось на нейрофиброму и невриному (по 2,04% каждая). Доброкачественные опухоли меланоцитарного происхождения (рис. 5–8) были наименее распространёнными в нашем исследовании: зафиксирован всего один случай (1,02%) врождённого меланоцитарного невуса.

 

Рис. 2. Пиогеническая гранулёма: a — небольшой красновато-розовый узел на правой стороне нижней части шеи; б — узловая пролиферация кровеносных сосудов с эритроцитами (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 2. Pyogenic granuloma: a - small reddish-pink nodule on the right side of the lower neck; b - nodular proliferation of blood vessels with erythrocytes (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Рис. 3. Невус сальных желёз: a — гиперпигментированная бляшка с веррукозной поверхностью на коже головы с несколькими волосками; б — эпидермальный папилломатоз: стрелкой показаны сальные дольки, нет стержня волоса (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 3. Sebaceous nevus: a - hyperpigmented plaque with verrucous surface on the scalp with a few hairs; b - epidermal papillomatosis: arrow shows sebaceous lobules, no hair shaft (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Рис. 4. Кератоакантома: a — выпуклый узел телесного цвета с кератиновым углублением в середине; б — углубление, заполненное кератином; в — хорошо заметны некератизированные клетки (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 4. Keratoacanthoma: a - convex flesh-colored nodule with a keratinous depression in the middle; b - keratin-filled depression; c - non-keratinized cells are clearly visible (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Рис. 5. Круговая диаграмма, демонстрирующая процентное соотношение доброкачественных опухолей, %

Fig. 5. Pie chart showing the percentage of benign tumors, %

 

Рис. 6. Меланоакантома: a — гиперпигментированная гиперкератинированная бляшка на правой стороне спины, имитирующая меланому; б — клетки опухоли собрались в выросты со скоплением меланина в середине и внеклеточным меланином (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 6. Melanoacanthoma: a - hyperpigmented hyperkeratinized plaque on the right side of the back, imitating melanoma; b - tumor cells gathered in outgrowths with melanin accumulation in the middle and extracellular melanin (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Рис. 7. Пиломатрикома: a — твёрдое узловатое образование в форме полусферы на правом предплечье, имитирующее кальциноз кожи; б — зелёными стрелками обозначены характерные ахромациты (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 7. Pilomatricoma: a - solid nodular formation in the shape of a hemisphere on the right forearm, imitating skin calcinosis; b - green arrows indicate characteristic achromacites (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Рис. 8. Дерматофиброма: a — гиперпигментированный плотный или твёрдый узел на левой кисти, имитирующий кальциноз кожи; б — красными стрелками обозначена многочисленная пролиферация удлинённых веретенообразных клеток (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 8. Dermatofibroma: a - hyperpigmented dense or hard nodule on the left hand, imitating skin calcinosis; b - red arrows indicate numerous proliferation of elongated spindle-shaped cells (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Большинство злокачественных опухолей были кератиноцитарного происхождения, Из 25 злокачественных опухолей выявлено 14 случаев плоскоклеточного рака (рис. 9), что составило большинство (56%); второе место поделили случаи базалиомы (рис. 10) и злокачественной меланомы (по 12%) (рис. 11), далее следуют болезнь Боуэна (рис. 12), злокачественная пролиферирующая опухоль сальных желёз (рис. 13), кистозная опухоль сальных желёз с базальноклеточной малигнизацией, пигментированная карцинома сальных желёз и злокачественная гигантоклеточная опухоль, составившие 4% всех злокачественных опухолей соответственно (рис. 14). Злокачественные опухоли часто наблюдались у пожилых пациентов мужского пола, и в основном затрагивали область головы и шеи.

 

Рис. 9. Плоскоклеточная карцинома, веррукозная форма: a — одиночная веррукозная бляшка телесного цвета с нечёткими границами, покрытая коркой; б — изображение HPE показывает папиллярные образования (обозначены красными стрелками), диспластический эпителий (отмечен красной звёздочкой) и раковые жемчужины, обозначенные красным квадратом (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 9. Squamous cell carcinoma, verrucous form: a - single verrucous plaque of flesh color with indistinct borders, covered with crust; b - HPE image shows papillary formations (indicated by red arrows), dysplastic epithelium (marked by red asterisk) and cancer pearls indicated by red square (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Рис. 10. Базальноклеточная карцинома: a — чёрная бляшка неправильной формы под правым глазом; б — граница из атипичных базалоидных клеток, разделённых волокнистой стромой (обозначена чёрной стрелкой), включает ретракционные щели, обозначенные чёрным кружком (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 10. Basal cell carcinoma: a - irregularly shaped black plaque under the right eye; b - border of atypical basaloid cells separated by fibrous stroma (indicated by a black arrow), includes retraction slits indicated by a black circle (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Рис. 11. Злокачественная меланома: a — гиперпигментированная гиперкератизированная бляшка на левой стопе; б — инфильтрация клеток опухоли в дерму (обозначена красной звёздочкой); в — заметные эозинофильные ядрышки, обозначенные красными стрелками (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 11. Malignant melanoma: a - hyperpigmented hyperkeratinized plaque on the left foot; b - infiltration of tumor cells into the dermis (indicated by a red asterisk); c - prominent eosinophilic nuclei indicated by red arrows (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Рис. 12. Болезнь Боуэна: a — чёрно-коричневая бляшка с неровной поверхностью на левой голени, похожая на волчанку обыкновенную; б — гиперпластический эпидермис с серьёзной дисплазией (обозначен красной звёздочкой), но не инфильтрирующий дерму (в) (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 12. Bowen's disease: a - black-brown plaque with irregular surface on the left tibia, similar to common lupus; b - hyperplastic epidermis with severe dysplasia (indicated by a red star) but not infiltrating the dermis (c) (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Рис. 13. Пролиферирующая трихолеммальная опухоль: a — гладкое образование справа спереди на коже головы, имитирующее кисту сальной железы; б — пролиферирующий дольковый вырост; в — серьёзная кератиноцитарная атипия ядра с трансформацией в плоскоклеточный рак (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Fig. 13. Proliferating tricholemmal tumor: a - smooth mass on the right front of the scalp imitating a sebaceous gland cyst; b - proliferating lobular outgrowth; c - severe keratinocytic atypia of the nucleus with transformation into a squamous cell cancer (hematoxylin and eosin staining, ×400)

 

Рис. 14. Круговая диаграмма, демонстрирующая процентное соотношение злокачественных опухолей, %

Fig. 14. Pie chart showing the percentage of malignant tumors, %

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Растущая частота злокачественных новообразований кожи за последние десять лет вызывает серьёзные опасения в связи с обусловленной ими летальностью и экономическим бременем вследствие необходимости мониторинга и лечения [6, 7]. В этипатогенезе новообразований кожи самым важным фактором риска считается ультрафиолетовое излучение. Как плоскоклеточная карцинома (cSCC), составляющая 20% всех злокачественных опухолей головы и шеи, так и немеланомный рак кожи (NMSC) в 70% случаев возникает на инсолированных участках кожи, особенно в зоне головы и шеи.

Гистологическое исследование остаётся простым и экономичным методом верификации опухолей кожи. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) является важным вспомогательным инструментом для постановки диагноза в сложных случаях, требующих определения стадии опухоли, идентификации генетических вариантов с целью таргетной терапии. ИГХ широко используется для дифференциации внекожных очагов поражения, таких как метастатическая карцинома, новообразования мягких тканей, и гематологических злокачественных опухолей [8]. В дополнение к используемым на данный момент маркерам ИГХ появляются новые: например, для диагностики меланомы применяются маркеры статуса генетической мутации протоонкогена B-raf (рекомбинантный белок v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B) и онкогена NRAS (neuroblastoma RAS viral oncogene homolog), а также эпигенетические маркеры (например, 5-гидроксиметилцитозин). Помимо биомаркеров ИГХ, с целью изучения опухоли в режиме реального времени, диагностики прогрессирования или рецидива опухоли, а также ответа на терапию и оценки профиля опухоли без необходимости повторной биопсии применяется исследование циркулирующих опухолевых клеток (circulating tumour cells, CTC) и циркулирующей опухолевой ДНК [9, 10]. Вместе с тем для достоверной оценки чувствительности, специфичности и прогностической значимости этих методов требуются масштабные многоцентровые рандомизированные исследования.

За последние несколько лет по мере развития технологий были разработаны диагностические методы in vivo и ex vivo в попытке более точно и своевременно установить диагноз [6, 7]. Некоторые из них, такие как цифровая фотография, двух- и трёхмерная фотография всего тела, дерматоскопия, не требуют дорогостоящего оборудования и применяются довольно широко. Другие современные технологии, такие как оптическая когерентная томография, отражательная конфокальная микроскопия, флюоресцентная время-разрешающая микроскопия, доступны только в отдельных центрах, специализирующихся на лечении рака кожи [11]. Говоря о дерматологической диагностике, нужно отметить, что особое внимание стоит уделить машинному обучению и искуственному интеллекту [12]. Эти технологии, построенные на принципах обучения нейронных сетей на основе имеющихся диагностических данных, могут помочь практикующим врачам в принятии решений [13].

Соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей кожи в нашем исследовании на основе анализа 123 случаев составило 79,67% и 20,32% соответственно. В аналогичных работах групп исследователей N. Patel [14], P. Goel [15] и V. Shrivastava [16] сообщается о 90,7; 53 и 63,84% доброкачественных и 9,29; 47 и 36,15% злокачественных опухолях соответственно (табл. 2). Распределение опухолей по возрасту и полу в нашем и приведённых выше исследованиях примерно совпадало, однако расходилось в показателях локализации: наше исследование показало большую поражаемость конечностей — 43,08%, в аналогичных работах [14–16] в большинстве случаев была поражена область головы и шеи (см. табл. 2). В нашем исследовании, как и в исследовании V. Shrivastava и соавт. [16], из всех злокачественных опухолей чаще всего встречался плоскоклеточный рак (56%), но по результатам исследований групп N. Patel [14] и P. Goel [15] наиболее частой злокачественной нозологией была базалиома (см. табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительный анализ разных параметров доброкачественных и злокачественных опухолей кожи в настоящем и аналогичных исследованиях

Table 2. Comparative analysis of different parameters of benign and malignant skin tumors in the present and similar studies

Показатель	Patel и соавт. [14]	Goel и соавт. [15]	Shrivastava и соавт. [16]	Настоящее исследование
Число случаев, n	249	232	130	123
Соотношение м/ж	1,28/1	1,15/1	1,24/1	1/1,16
Встречаемость злокачественных опухолей в возрастных группах	Пожилые	Пожилые	Пожилые	Пожилые
Обычное расположение	Голова и шея	Голова и шея	Голова и шея	Конечности
Доброкачественные опухоли, %	82,32	53	63,84	79,67
Злокачественные опухоли, %	8,43	47	36,15	20,32
Часто наблюдаемые доброкачественные опухоли, %	Кератиноцитарные (49,27)	Кератиноцитар-ные (46,3)	Кератиноцитар-ные (42,3)	Подкожной клетчатки (34,14)
Часто наблюдаемая злокачественная опухоль, %	Кератиноцитар-ные (95,23)	Кератиноцитар-ные (79,8)	Кератиноцитар-ные (54,54)	Кератиноцитар-ные (72)
Распространённая злокачественная опухоль, %	Базально-клеточная карцинома (57,14)	Базально-клеточная карцинома (33,3)	Почечно-клеточный рак (27,65)	Почечно-клеточный рак (56)

 

Опухоли придатков кожи происходят из недифференцированных плюрипотентных стволовых клеток, которые, в конечном счёте, дифференцируются на три основные категории — опухоли сальных, потовых или апокринных желёз или опухоли волосяных фолликулов [17]. Важность диагностики опухолей придатков кожи связана с тем, что в некоторых случаях наличие этих опухолей ассоциировано с генетическими синдромами, такими как синдром Мьюира–Торре, связанный с опухолями сальных желёз, болезнь Коудена, связанная с трихолеммомами, и т.д. [18]. В настоящем исследовании опухоли придатков кожи составили 13%. Чаще всего опухоли зарождались в потовых железах (43,75%), на втором месте были опухоли сальных желёз (31,25%), а затем фолликулярные опухоли (25%). Подобное распределение частоты опухолей придатков кожи показано и в исследовании N. Sharma и соавт. [19]. В других аналогичных исследованиях также отмечено, что на первом месте по происхождению находятся опухоли, развивающиеся из потовых желёз, в то время как второе место занимают опухоли фолликулярного происхождения [20–24] (табл. 3).

 

Таблица 3. Сравнительный анализ случаев опухолей придатков кожи в настоящем и аналогичных исследованиях

Table 3. Comparative analysis of skin appendage tumor incidences in the present and similar studies

Исследование	Опухоли потовых желёз, %	Фолликулярные опухоли, %	Опухоли сальных желёз, %
N. Sharma и соавт. [19]	49,3	26,5	29
A. Sharma и соавт. [20]	42,86	35,71	21,43
Pappala и соавт. [21]	71,42	28,57	-
Pujani и соавт. [22]	56	28	16
Rajalakshmi и соавт. [23]	52,38	33,33	4,76
Nair и соавт. [24]	57,57	36,36	6,06
Настоящее исследование	43,75	25	31,25

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем исследовании большинство опухолей были определены как доброкачественные (79,27%), злокачественные опухоли составили меньше 1/4 случаев (20,32%). Мы наблюдали небольшое преобладание лиц женского пола, связанное с включением в наше исследование опухолей подкожной клетчатки, которые чаще встречаются у женщин. При этом выявлено, что злокачественные опухоли кожи чаще всего наблюдаются у пожилых мужчин и поражают область головы и шеи. Клинически наблюдаемые опухоли могли не отличаться от доброкачественных, поэтому гистологическая верификация являлась ключевым исследованием для постановки диагноза.

Различия в типах кожи, разные географические условия, профессиональное облучение, воздействие солнца и защита кожи, а также различный уровень осведомлённости о болезни и условия наблюдения определяют сложность диагностики новообразований кожи. Наряду с рутинной гистологической верификацией, которая остаётся золотым стандартом, применяются иммуногистохимия, исследование циркулирующих опухолевых клеток и ДНК, цифровая фотография, дерматоскопия, оптическая когерентная томография, отражательная конфокальная микроскопия с последующей обработкой с помощью машинного обучения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование не спонсировалось сторонними организациями.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. All authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Леккала Среедеви

Государственный медицинский колледж

Автор, ответственный за переписку.
Email: drsreelekkala@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-3239-320X

доцент, специалист по дерматологии, венерологии и лепрологии

Индия, Анантапур, Андхра-Прадеш

Д. Эдукондала Рао

Медицинский колледж Андхры

Email: dhanyasiekora39@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-2440-8994

доцент дерматологии, венерологии и лепрологии

Индия, Вишакхапатнам, Андхра-Прадеш

А. Виджайя Кумари

Государственный медицинский колледж

Email: drvijayakabburam@gmail.com

доцент, специалист по дерматологии, венерологии и лепрологии

Индия, Анантапур, Андхра-Прадеш

Мачани Нихарика

Государственный медицинский колледж

Email: harikamachani@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-7709-8302

мл. сотр. отделения дерматологии, венерологии и лепрологии

Индия, Анантапур, Андхра-Прадеш

П. Сравани

Государственный медицинский колледж

Email: chenna2593@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8859-6758

доцент, специалист по патологии

Индия, Анантапур, Андхра-Прадеш

В. Сивасанкара Наик

Государственный медицинский колледж

Email: vssnaik73@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-5792-5456

профессор и глава отделения патологии

Индия, Анантапур, Андхра-Прадеш

Список литературы

Дополнительные файлы