CLINICAL ASPECTS OF SLEEP DISORDERS IN PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE

Full Text

Введение: Сон является сложноорганизо- ванным функциональным состоянием, во время которого происходят физиологические измене- ния практически во всех отделах ЦНС. Нару- шения сна отмечаются у 51% - 85% больных с болезнью Паркинсона (БП). Из них выделяют парасомнии (двигательные нарушения во время сна, сноговорение), инсомнии (различные вари- анты нарушений засыпания и поддержания сна), гиперсомнии (избыточная дневная сонливость, увеличение продолжительности ночного сна). Причиной затрудненного засыпания и наруше- ния медленного сна при БП может быть деге- нерация серотонинергических нейронов ядер шва, а нарушения быстрого сна чаще всего свя- зывают с повреждением холинергических ней- ронов педункулопонтинного ядра. Важное зна- чение в патогенезе нарушений сна может иметь вызванная дефицитом дофамина в стриатуме патологическая импульсация от базальных ган- глиев. Согласно литературным данным, у 1/3 пациентов патологическое поведение в REM- фазе сна предшествовало МС в среднем на 3-13 лет, есть данные о регистрации нарушений сна у пациентов ПБ за 15,8±6,3 лет до моторного дебюта, некоторые авторы отмечают появление нарушений в REM-фазе сна за несколько деся- тилетий до развития БП. [Иллариошкин С.Н., 2015; Ханова М.Н., 2015; Ханова М.Н., Маджи- дова Ё.Н., 2015; Ponsen M.M., Stoffers D. et al., 2004; Claassen D.O., Josephs K.A., Ahlskog J.E. et al., 2010; Grinberg L.T., Rueb U., di Lorenzo Alho A.T., Heinsen H., 2010]. Патологическое поведе- ние в REM-фазе, связанное с нарушением меха- низмов генерации мышечной атонии в момент быстрых движений глазных яблок ассоцииру- ется с развернутой стадии БП и наблюдается у 15-33% пациентов, а с учетом субклиниче- ских форм, определяемых при полисомногра- фии - в 58% случаев. [Пёве В., Малкнехт Ф., 2014; Marion M.H., Qurashi M., Marshall G. et al., 2008]. Диссомнические нарушения отмечаются у 75-95% больных БП [Нодель М.Р., с соавто- рами, 2014; Нодель М.Р., Яхно Н. Н., Украин- цева Ю.В., Дорохов В.Б., 2014; Обухова А.В., 2014; Завальная Е.П., Тондий О.Л., Коренев С.Н., 2015]. Ведущее значение с точки зрения снижения КЖ при БП имеет инсомния, прие- мущественно в форме фрагментации ночного сна [Нодель М.Р., Яхно Н.Н., 2009; Нодель М.Р., Яхно Н. Н., Украинцева Ю.В., Дорохов В.Б., 2014; Comella C., 2007; Grinberg L.T., Rueb U., di Lorenzo Alho A.T., Heinsen H., 2010]. Цель исследования: Проанализировать частоту возникновений нарушений сна и степень их выраженности у пациентов до возникновения моторных прояв- лений БП Установить связь между возрастом и нача- лом диссомнических проявлений. Проанализировать гендерную зависимость нарушений сна у пациентов с БП. Исследовать изменения различных стадий дневного сна у пациентов с БП в сравнении со здоровыми добровольцами. Актуальность проблемы состоит в том, что нарушения сна могут задолго предшествовать клиническим проявлениям БП Методы: Обследовано 694 пациента - жите- лей Ростовской области с БП в возрасте от 21 до 90 лет с различными стадиями БП. У всех больных проводилось тестирование с исполь- зованием «Унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона» - Unified Parkinson´s Disease Rating Scale. Используя данные, полу- ченные при заполнении этой шкалы, можно определить, является ли каждый конкретный случай идиопатической БП или мы имеем дело с паркинсоническим синдромом. Установив диа- гноз болезни Паркинсона, определялась её ста- дия. Для этого применялась шкала «Hoehn and Yahr Staging». Затем проводилось тестирование с использованием шкалы немоторных симпто- мов болезни Паркинсона NMS, определялись сроки начала диссомнических нарушений, зави- симость от пола и возраста пациентов. Из вышуказанных 694 пациентов - жителей РО у 48 пациентов БП со 2 стадией по Hoehn- Yahr в возрасте от 52 до 71 года, а также у 50 здоровых добровольцев в возрасте от 49 до 67 лет, проводилась ЭЭГ-сомнография с целью проведения сравнительного исследования изменений различных стадий сна. Исследова- ние производилось на переносном портатив- ном телеметрическом электроэнцефалографе - регистраторе «Энцефалан - ЭЭГР - 19/26», разработанном в Таганрогском радиотехниче- ском институте. Результаты исследования: В нашем исследовании диссомнические нару- шения до моторного дебюта БП были установ- лены 50,1% (348 из 694) пациентов, таблица 1. Как видно в таблице, диссомния в анамнезе не была выявлена у 35,7% (248 из 694) пациентов, при том 14,1% (98 из 694) опрошенных паци- ентов с верифицированной БП затруднялись с Диссомния Абс. Отн. Выявлено 348 50,1 Не выявлено 248 35,7 Нет данных 98 14,1 Всего 694 100 Диссомнические нарушения до моторного дебюта БП Таблица 1 из 328), 3 стадии - 50,7% (111 из 219), 4 стадии - 69,0% (20 из 29). По возрастной структуре и распространен- ности в анамнезе диссомнических нарушений пациенты распределились следующим образом, табл. 3. Учитывая, что средний возраст дебюта БП у пациентов с нарушениями сна в анамнезе и без них существенно не отличался: 63,7±10,1 и 65,1±8,9 лет p>0,005. Средний возраст между пациентами, у которых диссомнии были выявответом относительно появления у них наруше- ний сна до дебюта БП. Данные о распространенности диссомниче- ских нарушений до дебюта БП и стадии БП по Hoehn-Yahr на момент анкетирования представ- лены в таблице 2. Из данных таблицы следует, что с нарастанием клинической картины БП увеличивается число пациентов, отмечающих нарушения сна в анамнезе, так при 1 стадии БП по Hoehn-Yahr - 49,6% (58 из117) респондентов отметили инсомнию, при 2 стадии - 48,2% (158 лены, и пациентами, которые не могли одно- значно ответить на этот вопрос, не различался: 63,7±10,1 года и 63,0±11,0 года, p>0,005. При этом наибольшее количество пациентов, как отметивших инсомнию в анамнезе, так и не отме- тивших ее, приходилось на возрастную группу от 61 до 70 лет: 36,2% (126 из 348) и 35,9% (89 и з248) пациентов. Установлено, что у пациентов с ранним нача- лом БП значительно чаще встречались наруше- ния сна до дебюта БП, таблица 4. Таблица 2 Диссомнические нарушения до дебюта и стадии БП по Hoehn-Yahr на момент анкетирования Диссомния 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия 5 стадия Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Выявлено 58 49,6 158 48,2 111 50,7 20 69,0 1 100 Не выявлено 35 29,9 117 35,7 90 41,1 6 20,7 0 0 Нет данных 24 20,5 53 45,3 18 8,2 3 10,3 0 0 Всего 117 100 328 100 219 100 29 100 1 100 Возраст и диссомнические нарушения у больных БП Таблица 3 Возраст Выявлено Не выявлено Нет данных Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. До 20 лет 1 0,3 0 0 1 21-30 лет 0 0 0 0 1 31-40 лет 4 1,1 2 0,8 1 41-50 лет 34 9,8 13 5,24 10 51-60 лет 82 23,6 66 26,6 20 61-70 лет 126 36,2 89 35,9 36 71-80 лет 94 27,0 74 29,3 27 81-90 лет 7 2,0 4 1,6 2 Всего 348 100 248 100 98 100 Хронологическая структура БП, диссомнические нарушения Таблица 4 Возраст дебюта Выявлено Не выявлено Нет данных Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. До 45 лет 18 5,2 5 2,0 5 5,1 Старше 45 лет 330 94,8 243 97,9 93 94,9 Всего 348 100 248 100 98 100 Видно, что относительное число пациентов в возрастной группе до 45 лет, отметивших инсом- нию в анамнезе составило 5,2% (18 из 348), не отмечали инсомнию в анамнезе 2,0% (5 из 248), однозначно не смогли ответь на данный вопрос 5,1% (5 из 98) пациентов. По половому признаку частота диссомниче- ских нарушений у больных с БП значимо не отличалась от общего гендерного распределе- ния, таблица 5. У 48 пациентов БП со 2 стадией по Hoehn- Yahr в возрасте от 52 до 71 года, и 50 здоро- вых добровольцев в возрасте от 49 до 67 лет, при проведении ЭЭГ- сомнографии, установ- лено, что в спокойном бодрствовании (AW) с закрытыми глазами перед дневным сном во всех наблюдениях доминировал α-ритм, с наиболь- шей его выраженностью в затылочных областях. Амплитуда α-веретен была в 2,0-2,5 раза выше амплитуды этого ритма до сна. Наибольшая выраженность α-веретён наблюдалась в темен- ной области. При исследовании дневного сна у здоровых добровольцев установлено, что сон развивался у 74,0% (37 из 50) испытуемых и длился от 38 мин до 74 минут, в среднем 56,4±7,6 мин. Длительность отдельных стадий и фаз пер- вого цикла составляла: SS1 и SS2 стадии мед- ленноволнового сна - около 6 мин., SS3-4 - около 5 мин., пародоксального сна - около 30 сек. Нередко дневной сон обрывался до завер- шения PS. В дневном сне здоровых испытуемых макси- мально отмечались эпизоды медленноволнового сна (75,6%). Первая (SS1) и вторая (SS2) стадии медленноволнового сна (МВС) были представ- лены практически одинаково (26,7 и 25,0% соот- ветственно), а третья-четвертая стадии (SS3-4) вместе составляли 23,9%. В дневном сне наблю- дался высокий процент эпизодов бодрствования (AW) - 24,4% и наименьшая представленность парадоксального сна (PS) - 4,1%. При исследовании дневного сна у пациентов с БП установлено, что сон развивался у 79,2% (38 из 48) испытуемых и длился от 33 мин до 73 мин, в среднем 48,3±9,4 мин. В сравнении с контрольной группой отме- чалось уменьшение общей продолжительности сна на 12 мин., еще более укорачивались зна- чения латентного периода сна, если за точку отсчета принималось начало дремоты (развитие медленных движений глаз). Выделялось не более 2 полных циклов сна, в среднем 1,4±0,5. Особенностью дневного сна у пациентов БП являлась быстрая смена ЭЭГ - колебаний одного диапазона другим. Установлено, что во время дневного сна у пациентов с БП сокращается время медленно- волнового сна и пародоксального сна. Латентный период засыпания при БП состав- лял в среднем 16,0±5,4 мин и был короче, чем у здоровых испытуемых. Также у пациентов БП выявлено уменьшение продолжительности Гендерная структура БП, диссомнические нарушения Таблица 5 Пол Выявлено Не выявлено Нет данных Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Мужской 135 38,8 91 36,7 39 39,8 Женский 213 61,2 157 63,3 59 60,2 Всего 348 100 248 100 98 100 Анализ дневного сна здоровых добровольцев и пациентов с БП Таблица 6 Критерий Добровольцы Пациенты с БП Развитие сна 74,0% 79,2% Длительность сна 56,4±7,6 48,3±9,4 Количество полных циклов сна 1,7±0,5 1,4±0.5 Длительность AW (%) 24,4 22,6 Длительность SS1 (%) 26,7 24,3 Длительность SS2 (%) 25,0 27,3 Длительность SS3-4 (%) 23,9 19,0 Длительность PS (%) 4,1 3,5 сна, особенно SS3-4 стадий медленноволнового сна. У пациентов с БП отмечалось уменьшение амплитуды и частоты сонных веретён в сравне- нии со здоровыми добровольцами. У пациен- тов с БП большую часть времени занимал МВС - 70,6% и наименьшую парадоксальный сон - 3,5%. В МВС высокий процент составляла дли- тельность SS1 стадии сна - 24,3%, а также SS2 стадии - 27,3%, длительность стадии глубокого δ-волнового сна составляла 19,0%. В дневном сне больных БП проявлялась зави- симость δ-волнового сна от длительности стадий сонных веретен. С увеличением представленно- сти неглубоких стадий МВС уменьшалась дли- тельность δ-волнового сна. Отмечался большой процент эпизодов бодрствования (AW) (22,6%). Следует подчеркнуть, что пробуждение проис- ходило из всех стадий сна, но чаще из SS2. Установлено, что у пациентов с БП в спокой- ном бодрствовании с закрытыми глазами перед дневным сном отмечалось доминирование α- ритма, с наибольшей его выраженностью в заты- лочных областях. Амплитуда α-веретен была в 2,0-2,5 раза выше амплитуды этого ритма до сна. Наибольшая выраженность α-веретён наблюда- лась в ЭЭГ теменной области. Выводы: Диссомнические нарушения до моторного дебюта БП были установлены у 50,1% пациен- тов. С нарастанием клинической картины БП увеличивается число пациентов, отмечающих нарушения сна в анамнезе. У пациентов с ранним началом БП зна- чительно чаще встречались нарушения сна до дебюта БП. Частота диссомнических нарушений у больных с БП значимо не отличалась от общего гендерного распределения. Полученные результаты свидетельствуют, что развитие дневного сна у пациентов с БП идёт ускоренным темпом - сокращается время бодрствования, а также время стадии SS1 мед- ленноволнового сна и стадии парадоксального сна (PS). Отмечается сокращение продолжительно- сти SS3-4 стадий медленноволнового сна в срав- нении со здоровыми добровольцами. У пациен- тов с БП отмечалось уменьшение амплитуды и частоты сонных веретён в сравнении со здоро- вой группой. Следует отметить, что хроническая диссо- мния может возникать вследствие приема анти- паркинсонических препаратов. Длительность сна при этом сокращается, а психологическая потребность остается прежней. Происходят и структурные изменения сна: значительно сокращаются медленно-волновые стадии сна, несколько в меньшей степени REM- фаза и общее время сна.

About the authors

O A Andrienko

Email: KolesnikOxana@yandex.ru

References

Supplementary files