EXPERIENCE OF REHABILITATION THE ATHLETES AFTER SURGICAL INTERVENTION ON THE ACHILLES TENDON

Full Text

Введение. Большинство травм ахиллова сухожилия происходит во время физической нагрузки, где необходимо выполнять резкие ускорения/замедления и прыжки [1-3, 5-8], поэ- тому профессиональные спортсмены наибо- лее подвержены риску травматизации ахиллова сухожилия. Хирургическое восстановление раз- рыва ахиллова сухожилия в сочетании с ранней реабилитацией позволяет пациенту вернуться к первоначальному уровню функциональных возможностей, достичь нормального диапазона движения в голеностопном суставе, а также сни- зить риск повторного разрыва сухожилия [3, 4, 9]. В настоящий момент отсутствуют утверж- денные требования к восстановительному лече- нию пациентов после оперативного лечения ахиллова сухожилия. Материалы и методы. В наше исследова- ние входили 75 женщин и 92 мужчины с раз- рывом ахиллова сухожилия, которым выпол- нен шов ахиллова сухожилия открытым мини- инвазивным доступом на 4,17±0,54 сутки с момента разрыва. Все пациенты занимались спортом на профессиональном или любитель- ском уровне. Средний возраст всех пациентов составил 29,33±0,58 лет. Средний возраст муж- чин составил 28,33±0,88 лет, а средний возраст женщин 30,33±0,61 лет. Средний индекс массы тела составил 22,9. Пациенты были разделены на две группы. I группу составили 80 человек, из них 36 женщин и 44 мужчины. II группу соста- вили 87 человек, из них 39 женщин и 48 мужчин (табл.№1). Исследование проводилось с 2010 по 2015 год на базе клиники травматологии, орто- педии и патологии суставов ГБОУ ВПО Пер- вый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России и на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ ЦСМиР им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Пациен- там первой группы применялась стандарт- ная программа реабилитации, которая состо- яла из III этапов. I этап заключался в приме- нении укороченной эквинусной лонгеты, не затрагивающий коленный сустав. На 20-21 сутки после операции лонгету заменяли на брейс и уменьшали эквинус на 20 градусов, обеспечивая возможность активных движе- ний в голеностопном суставе с ограниченной амплитудой. Во II этапе увеличивали ампли- туду движений стопы в брейсе на 20 градусов (в направлении тыльной и плантарной флек- сии). К концу 6 недели стопа выводилась в нейтральное положение и пациенту разреша- лась полная нагрузка массой тела на опери- рованную конечность. В течение 10 суток про- должалось ограничение брейсом тыльной флек- сии стопы, превышающей нейтральное положе- ние (0 градусов), после чего ограничение объ- ема движений в голеностопном суставе прекра- щалось. Выполнялись ротационные движения, плантарная флексия, дорсифлекия с сопротив- лением эластичной лентой. В III этапе пациент выполнял укрепляющие упражнения с сопро- тивлением эластичной лентой на разгибание/ сгибание, отведение/приведение. Таблица 5 шов ахиллова сухожилия открытым миниинвазивным доступом на 4 сутки с момента разрыва I группа II группа 80 человек 87 человек 36 женщин 44 мужчины 39 женщин 48 мужчин средний возраст 29 лет Распределение пациентов по группам реабилитации Основываясь на данных международной литературы [10-15, 19-21] и клиническом опыте, нами была составлена агрессивная послеопе- рационная программа реабилитации, которую можно упрощать или усложнять, сроки её про- ведения можно сокращать или удлинять, в зави- симости от индивидуальных особенностей кон- кретного пациента. На основе данной программы была проведена реабилитация II группы, состо- ящей из 87 пациентов после оперативного вме- шательства на ахилловом сухожилии, кото- рая начиналась с первых суток после операции. Суть программы состоит в следующем: Ранняя мобилизация в первые 14 суток Восстановление на первом этапе послеопе- рационной программы реабилитации заключа- лось в контролировании отека и болевого син- дрома. После операции конечность иммобили- зовали в эквинусном положении при помощи ортеза в положении 30 градусов и использовали локальную сухую криотерапию на проопериро- ванную конечность. На следующий день после операции пациент начинал ходить при помощи костылей, приступая мыском ортеза на пол. Со вторых суток после операции пациенту разре- шали осевую нагрузку на прооперированную конечность по принципу толерантности к боли, стремясь довести ее до полной к 7-10 дню после операции. С 14 суток после операции пациенту разрешали снимать ортез во время домашнего отдыха и сна, при этом рекомендовалось осу- ществлять активные движения в голеностопном суставе с амплитудой до 20 градусов без сопро- тивления (дорсифлексия, плантарная флексия, инверсия и эверсия) несколько раз в день (Рис. 1, 2) . На наш взгляд, ранняя мобилизация и обе- спечение осевой нагрузки по типу толерантно- сти к боли являются основными направлениями первого послеоперационного этапа. Регенера- ции сухожилия и возвращению силы мышц спо- собствует частичная осевая нагрузка и актив- ные движения в суставе, при этом предотвращая негативные последствия иммобилизации (атро- фию мышц, тугоподвижность суставов, разви- тию артроза, образованию спаечного процесса и тромбоза глубоких вен) [16, 17]. Массаж и мягкая мобилизация ахиллова сухожилия применяли с 14-18 суток для уско- рения процесса регенерации с целью избежать образования спаечно-рубцового процесса и тугоподвижности сустава. Пациента обучали устанавливать пальцы рядом с послеопераци- онным рубцом, мягко и аккуратно сдвигая кожу Рис. 1. Активные движения в голеностопном суставе выпол- няют при согнутом на 90º коленном суставе. Движение до нейтрального положения в направлении дорсифлексии. относительно подлежащего сухожилия 2-5 раз в день. В течение дня рекомендовали приво- дить оперированную конечность в возвышен- ное положение. На проксимальный отдел бедра и область коленного сустава проводили упраж- нения на сопротивление, выполняя движения в тазобедренном и коленном суставах. С учетом ограничений по осевой нагрузке на конечность применяли упражнения в открытой кинетиче- ской цепи: отведение ноги назад, кнаружи, кну- три с сопротивлением эластичной ленты. При этом пациент ходил с фиксированной стопой в ортезе с полной осевой нагрузкой к концу этого периода. Раннее укрепление мышц с 18 суток С 18 суток после операции рекомендовали упражнения на постепенное укрепление мышц нижних конечностей. Фиксирующий ортез переводили в положение 20 градусов, в покое пациент мог его снимать. Разрешали активные движения в голеностопном суставе во всех пло- скостях с полной возможной амплитудой без ограничений, в отличии от пассивных движе- ний, которые не рекомендуются. Именно ходьба Рис. 2. Активные движения в голеностопном суставе выпол- няют при согнутом на 90º коленном суставе. Движение до нейтрального положения в направлении дорсифлексии. Рис. 3. Упражнения против сопротивления эластической ленты для увеличения силы сгибателей стопы с 8 недели выполняют при разогнутом коленном суставе. будет способствовать развитию объема движе- ния, а не стретч-упражнения. Во время этого этапа с осторожностью выполняется инверсия и эверсия стопы в изометрическом режиме. С 4 недели, добавляли упражнения на сопротивле- Рис. 4. Упражнения против сопротивления эластической ленты для увеличения силы сгибателей стопы. Выполняют при согнутом на 90 градусов коленном суставе. ние при помощи эластичной ленты (Рис. 3, 4). Укрепление мышц голени продолжаются путем движений стопой, рисуя в воздухе буквы в алфа- витном порядке. Укрепление мышц с 21 суток После 21 суток с момента операции ортез переводится в положение 10 градусов. При наличии хорошей физической подготовки паци- енту разрешали переходить на ходьбу с допол- нительной опорой одним костылем или тростью. Пациенту разрешали выполнять подошвенное сгибание без ограничений, мотивируя паци- ента к движениям в голеностопном суставе при ходьбе. После увеличения объема движений, выполняли укрепление мышц задней поверхно- сти голени и вводили упражнения на сопротив- ление плантарной флексии при согнутом колене под углом 90 градусов. Увеличение объема движений с 28 суток С 28 суток после операции, флексию в ортезе увеличивали до нейтрального положения 0 гра- дусов. Если в крайнем положении тыльного сги- бания пациент отмечал болезненность, то его уменьшали на 10 градусов на 2-3 дня, после чего амплитуду опять увеличивали. В домашних условиях разрешалось ходить без ортеза корот- кими шагами, равной длины и скорости. Упраж- нения на сопротивление плантарной флексии при помощи эластичных лент выполняли с разо- гнутым коленным суставом до 0 градусов. На этом этапе крайне важно тренировка баланса. Раннее нейро-мышечное обучение и увеличе- ние объема движения рекомендовали выпол- нять в положении стоя на одной ноге (пооче- редно оперированной и не оперированной) напротив зеркала отслеживая симметричность положения тела. В дальнейшем данное упраж- нение усложняется, выполняя его с закрытыми глазами. Кроме того, выполнение упражне- ний двумя ногами на нестабильной платформе способствует развитию глубокой проприоцеп- ции, нервно-мышечной тренировки и развитию координации. Упражнения начинают выпол- нять на двух ногах и при увеличении силы мышц переходят на упражнения на одной ноге. Местный массаж, мобилизация мягких тканей продолжаются по мере необходимости. Как только пациент переходит от частичной к пол- ной нагрузке на оперированную конечность, к программе реабилитации добавляется работа на велотренажере с короткой длинной рычага педали. Закрепление и улучшение результата При восстановлении баланса и отсутствия боли при крайнем положении стопы ортез сни- мали окончательно (к 35 - 42 суткам после опе- рации). Обучение правильной ходьбе может производиться на подводной беговой дорожке или бассейне для разгрузки оперированной конечности. Ходьба, при которой уровень воды приходится на линию верхней трети груди обе- спечивает уменьшение осевой нагрузки от 60% до 75%, в то время как уровень воды на обла- сти талии обеспечивает уменьшение осевой нагрузки от 40% до 50% [18]. Продолжая нейро- мышечное обучение и увеличение объема дви- жения рекомендуется выполнять с помощью нестабильных платформ в положении сидя с дальнейшим выполнением упражнений в поло- жении стоя. Для полного восстановления актив- ных движений, нормализации силы мышц подо- швенных сгибателей, а также улучшения коор- динации и нейро-мышечного контроля прово- дится изокинетическое тестирование голено- стопного сустава плантарной флексии, дорсиф- лексии, инверсии и эверсии. Изокинетическое тестирование позволяет более точно оценить силу мышц в динамике, чем изометрическое ручное тестирование. Изокинетическое тести- рование дает клиницисту объективные показа- тели, что позволяет наглядно оценивать и смо- треть в динамике объективное состояние паци- ента. Полученные данные тестирования демон- стрируют, восстановилась ли сила и вынос- ливость икроножных мышц. Если результаты тестирования находятся в пределах 75% по срав- нению с противоположной конечностью и паци- ент выполняет 10 подъемов пятки на одной ноге, можно добавить в программу реабилитации беговую дорожку. Ходьба на беговой дорожке проводится с акцентом на короткие расстоя- ния, от низкой до средней скорости, учитывая субъективные безболезненные ощущения паци- ента при движении. Изокинетическое укрепле- ние мышц продолжается для повышения силы и выносливости при дорсифлексии, подошвенном сгибании, инверсии и эверсии. Упражнения на сопротивление и гибкость по-прежнему увели- чиваются по принципу толерантности и добав- ляются упражнения на развитие ловкости, в зависимости от вида спорта пациента. Бег и обу- чение спорт-специфичиским навыкам должны начаться с простых движений, а затем перехо- дить к более сложным, с изменением траекто- рии и скорости. Эти действия можно дополни- тельно усложнить, добавив сопротивление эла- стичной лентой. Наибольший акцент ставится на выполнении упражнений на координацию. Тем не менее, выполнение упражнений выпол- няется в сочетании с тренировкой координации, с целью развития контроля и силы мышц голе- ностопного сустава. Упражнения на сопротив- ление пациент может выполнять стоя на различ- ных нестабильных поверхностях. На этом этапе вводится легкие плиометрические упражнения. За счет динамического растяжения-сокращения мышц происходит повышение выносливости [19]. Крайне важно, чтобы пациент обладал пол- ным объемом движений, гибкостью и достаточ- ной мышечной силой, чтобы выполнить упраж- нения безболезненно и плавно. Программа упражнений выполняемых пациентом в домаш- них условиях постоянно обновляется на осно- вании результатов оценки функционального состояния. Пациенту необходимо продолжать поддер- живать достигнутый уровень активности, увели- чивая дефицит объема движения и/или мышеч- ной силы. Специалист по реабилитации дол- жен быть особенно внимателен при введении в программу реабилитации нагрузки на беговой дорожке и степени увеличения активности. Во многих случаях, пациент/спортсмен чувствует себя уверенно при возвращении к активным движениям и может попытаться продолжать физическую нагрузку, несмотря на наличие дис- комфорта. Врач должен внимательно следить за появлением признаков слабости и усталости у пациента и регулировать программу реаби- литации соответственно его состоянию. Основ- ное внимание должно быть направлено на бег короткими дистанциями с медленной скоро- стью, с постепенным увеличением этих параме- тров. Кроме того, необходимо следить за выпол- нением упражнений на сопротивление, кото- рые способствуют адекватному восстановле- нию функции конечности, это позволит умень- шить риск возникновения состояния перетре- нированности. Беговая программа должна быть сведена к минимуму, дополнительно исполь- зуя кросс-тренировки (плавание, езда на вело- сипеде), чтобы избежать повторной травмы или возникновения тендинита сухожилия. Возвращение к полной физической нагрузке Заключительный этап реабилитации может занять от 28 недель до целого года, в зависимо- сти от исходного уровня активности, физиче- ского состояния пациента и желаемого резуль- тата. Возвращение в спорт разрешали не ранее 4 месяцев с момента операции, при условии восстановления не менее 80% при выполнении координационных движений и 90% при выпол- нении скоростно-силовых упражнений. Во время этой фазы, следует обратить внимание на восполнение оставшегося дефицита мышеч- ной силы и гибкости. Спорт-специфические, плиометрические упражнения и упражнения на ловкость должны вводиться в программу, что бы соответствовать функциональным тре- бованиям конкретного вида спорта. Продол- жается выполнение изокинетических упраж- нений для восстановления выносливости до уровня, необходимого для занятий спортом. Во время этого этапа необходимо усложнять плио- метрическую нагрузку, выполняя упражнения на одной ноге, например, прыжки одной ногой из стороны в сторону. Функциональное тести- рование, например, вертикальный джамп-тест, можно использовать для определения готов ли пациент вернуться к спортивной деятельно- сти. Джамп-тест демонстрирует восстановле- ние мышечной силы и наличие функциональ- ных ограничений нижней конечности [20, 21]. Таблица 2 Результаты реабилитационно- восстановительного лечения по шкале J.Leppilahti через 4 месяца с момента операции Желательно, чтобы пациент демонстрировал 85% симметричности конечностей. Для полно- ценного возвращения к спортивной деятель- ности необходимо разрешение оперирующего хирурга. Пациент должен безупречно выпол- нять упражнения предыдущего этапа перед тем, как перейти к следующему этапу реабилитации и к более сложно координационным видам дея- тельности. Выбранные функциональные тесты должны соответствовать специфическим требованиям вида спорта пациента, чтобы обеспе- чить безопасное возвращение к полноценной спортивной нагрузке. Проведенное реабилитационное лечение оце- нивалось через 4 месяца с момента операции при помощи шкалы J. Leppilahti [22]. Оценка резуль- татов реабилитации, представленных в таблице №2, оказалась выше во II группе (87,3±5,2), чем в I группе (73,1±4,1). Так, 65 (74,7%) пациентов с 10-14 суток после операции активно передви- гались, а через 4 месяца вернулись к полноцен- ной физической нагрузке (таб.№3). Выводы Представленная программа реабилитации спортсменов после миниинвазивного хирур- гического восстановления разрыва ахиллова, кроме высокого результата по шкале J. Leppilahti, иллюстрируется ранним возвращением к актив- ной жизни, что является положительным фак- тором не только профилактики послеопераци- онных осложнений, но и важным социально- экономическим фактором. Однако данная про- грамма подразумевает высокий комплаенс пациента. Врачу необходимо постоянно взаимо- действовать с пациентом, корректировать про- грамму выполнения упражнений и дозирования нагрузки в зависимости от объективного состо- Таблица 3 Сравнение параметров послеоперационного восстановления I и II группы пациентов Сроки реабилитации I группа пациентов II группа пациентов Со дня операции по 6 неделю Контролируемый болевой синдром и отек Осевая нагрузка в соответствии с рекомендациями хирурга Тыльная флексия до нейтрального положения стопы (0 градусов) Сила проксимальных мышц бедра 5 баллов из 5 52(65%) 65(74,7%) С 6 по 12 неделю Нормальный стереотип походки Полный объем тыльного сгибания (20 градусов) Сила мышц при мануальном тестировании тыльного сгибания, эверсии, инверсии 5 баллов из 5 58(72,5%) 75(86,2%) С 12 по 20 неделю 69(86,3%) 79(91%) Отсутствие предчувствия боли при повседневных нагрузках Безболезненный бег Параметры гибкости и силы, адекватные спортивным запросам Восстановление силы (5 баллов из 5 для всех мышц области Выполнение спорт-специфических сессий без предчувствия боли и голеностопного сустава) нестабильности Отсутствие предчувствия нестабильности и боли при выполнении спорт-специфических движений Симметричное распределение нагрузки на конечности яния. Не смотря на сложность данной реабили- тационной программы, она является оптималь- ной для возвращения к полноценной спортив- ной деятельности. Заключение Агрессивная программа реабилитации после миниинвазивного хирургического восстановле- ния разрыва ахиллова у спортсменов показала отличные результаты, а значит является наи- более приемлемой для возвращения к преж- нему уровню физической активности. Данную программу реабилитации можно адаптировать для каждого пациента, в зависимости от его целей и потребностей. Однако преемственность между хирургом и специалистом по реабилита- ции имеет фундаментальное значение в состав- лении индивидуальной программы ведения пациента начиная с послеоперационного пери- ода в плоть до полного восстановления. Доступ- ное разъяснение необходимости самостоятель- ной работы пациента в домашних условиях, соблюдения требований двигательной актив- ности в сочетании с размеренным увеличением нагрузки в рамках реабилитационного лечения также играет немаловажную роль. Использова- ние данной программы при условии индивиду- ального подхода обеспечит достижение желае- мого результата для каждого пациента.

About the authors

A M Belyakova

A P Sereda

A S Samoilov

References

Supplementary files