CURRENT STATE OF THE MALE INFERTILITY PROBLEM:THE REVIEW OF EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY CLINICAL GUIDELINES

Abstract

The article highlights the problem of male infertility on the basis of review of the latest guidelines of European Association of urology

Full Text

Введение Мужское бесплодие является актуальной проблемой во всех странах мира. Согласно миро- вым данным репродуктивный потенциал муж- ского населения снижается, а число бесплодных пар имеет тенденцию к увеличению. Ежегод- ные съезды Европейской ассоциации урологов выделяю сессии для обсуждения вопросов фер- тильности, а принятые обновления прилагаются к базовым руководствам, которые обновляются 1 раз в 10 лет. Последнее руководство по муж- скому бесплодию Европейской ассоциации уро- логов вышло в свет в 2010 году, а наиболее под- робные и значимые обновления были опубликованы в мае 2012 года. Наиболее важные с прак- тической точки зрения моменты руководства по мужскому бесплодию с последними изменени- ями приводятся ниже. Определение Определение бесплодия сформулировано в руководстве Всемирной организации здравоох- ранения по стандартизации исследований и диа- гностике бесплодных пар в 2000 году и до сих пор используется во всем мире. Бесплодием считается отсутствие наступле- ния беременности у женщины в течение 1 года и более в сексуально активной паре, не использу- ющей методы контрацепции [1]. Эпидемиология и этиология Согласно общеизвестным данным ВОЗ, около 15% пар, не применяющим контрацеп- тивы, не удается достичь беременности в тече- ние года, почти 50% из них - достигают бере- менности в последующий год, а еще 14% - на третий год. Однако около 5% пар остаются бес- плодными, при этом у 10-15% из них причина остается невыясненной, несмотря на проведен- ное полное медицинское обследование. «Муж- ской фактор» у 45-50% бесплодных пар прояв- ляется отклонениями в параметрах эякулята [1]. Как правило, в бесплодной паре отмечается соче- тание отклонений как со стороны мужской, так и женской репродуктивных систем. В 30-45% слу- чаев бесплодия не выявляют отклонений в пара- метрах эякулята и относят к идиопатическому мужскому бесплодию. Мужской репродуктив- ный потенциал может снижаться ввиду следую- щих факторов [1]: врожденные или приобретенные заболева- ния мочеполовой системы; злокачественные заболевания; инфекции мочеполовой системы; повышение температуры в мошонке (напри- мер, вследствие варикоцеле); эндокринопатии; генетические патологии; иммунологические факторы. В 30-40% случаев причинный фактор муж- ского бесплодия не выявляется. Идиопатическое мужское бесплодие обычно вызывется сочета- нием нескольких факторов, в том числе и эндо- кринными нарушениями, обусловленными воз- действием факторов загрязненной окружающей среды, процессом накопления свободных ради- калов, а также генетическими нарушениями. Наиболее частые причины мужского беспло- дия представлены в таблице 1. Системные заболевания 2,2 Обструктивные факторы 2,2 Гинекомастия 1,5 Делеция Y-хромосомы 0,3 Хромосомные аберрации 0,2 Другие 0,8 Эти данные получены при обследовании 10 469 мужчин с «мужским фактором» беспло- дия [3]. Наиболее частыми известными причинами бесплодия являются: варикоцеле (14,8%), крип- торхизм (8,4%), наличие антиспермальных анти- тел (3,9%), новообразования яичек (1,2%). Выделяют следующие прогностические фак- торы мужского бесплодия: возраст и фертильность партнерши; длительность бесплодия; первичное или вторичное бесплодие; результаты спермограммы. Возраст женщины - наиболее важный про- гностический фактор наступления беременности, независимо влияющий на эффективность вспо- могательных репродуктивных технологий [4]. У женщин в возрасте 35-38 и более 40 лет по сравне- нию с 25-летними потенциал к зачатию снижается до 50, 25 и менее 5% соответственно. Таблица 1 Фактор Частота встречаемо- сти (%) Бесплодие известной (возможной) причины: 42,6 Бесплодие идиопатическое 30,0 Гипогонадизм 10,1 Криоконсервация спермотазоидов при злокачественных заболеваниях 7,8 Нарушение эрекции/эякуляции 2,4 Факторы мужского бесплодия Рекомендации: СР* Для определения причины бесплодия необ- ходимо обследовать обоих партнеров С При диагностике мужского бесплодия необ- ходимо учитывать фертильный статус жен- щины, так как он может влиять на конечный результат В Уролог-андролог должен обследовать каж- дого мужчину с бесплодием на наличие нару- шений мочеполовой сферы. Это относится ко всем пациентам со снижением качества эяку- лята. Для назначения лечения необходимо поставить диагноз. С *СР- степень рекомендации. Обследование Обследование мужчины для выявления при- чины возможного бесплодия должно включать в себя полный медицинский анамнез и физикаль- ное обследование по стандартной схеме. Методы обследования. Анализ эякулята. Анализ эякулята должен проводиться с уче- том и в рамках рекомендаций ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека, взаи- модействию сперматозоидов и слизистой шейки маки (5-е издание) [3] ( степень рекомендаций С). Показатели нормоспермограммы приве- дены в таблице 2. Таблица 2 Критерии ВОЗ, 2010г Нижняя граница нормы объем 1,5 мл Общее количество сперматозоидов 39х10*6 Концентрация сперматозоидов 15х10*6 / мл Общая подвижность 40% Прогрессивная подвижность 32% Живые сперматозоиды 58% Нормальная морфология 4% Другие пороговые значения,определенные консенсусом Рн > 7,2 Пероксидаза-позитивные лейкоциты 10*6/мл < 1 MAR-тест подвижные сперматозоиды, покрытые антителами <50 Тест на иммуногенность подвижных сперматозоидов с адгезированными частицами <50 Содержание цинка в эякуляте, нмоль/ эякулят ≥2,4 Содержание фруктозы в эякуляте, нмоль/эякулят ≥13 Содержание нейтральной α-глюкозидазы в эякуляте, мЕД/эякулят ≥20 Нижняя граница стандартных показателей эякулята мальных параметров встречаются у одного боль- ного, что объединяют в ОАТ-синдром, или син- дром олиго-астено-тератозооспермии. При необструктивной азооспермии опреде- ляют нормальный объем эякулята и азооспер- мии после нескольких центрифугирований. Реко- мендуемый метод - центрифугирование эяку- лята при 600 g в течение 10-ти минут и тщатель- ное микроскопическое исследование центрифу- гата (600-кратное увеличение). Верхнюю фракция семенной жидкости повторно центрифугируют (8000 об/мин) в течение 10-ти минут и повторно исследуют. Полученные образцы окрашивают и подвергают повторной микроскопии [3]. Рекомендации: СР Если в анализе эякулята имеются откло- нения от нормы более 2-х показателей, это служит показанием для андрологического обследования С Анализ эякулята должен проводиться с уче- том рекомендаций ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека, взаимо- действию сперматозоидов и слизистой шей- ки маки ( 5-е издание) С При выявлении нормальных показателей эякулята по рекомендации ВОЗ последующих исследований проводить не нужно. Если име- ются отклонения от нормы более 2-х показате- лей, это служит показанием для обследования у уролога-андролога (степень рекомендаций С). Важно различать следующие понятия для описания отклонений от нормальных показате- лей эякулята: олигоспермия: < 15 млн сперматозоидов в 1 мл; астенозооспермия: <32% подвижных спер- матозоидов; тератозооспермия: <4% сперматозоидов нормальной морфологической формы. Довольно часто все три отклонения от нор- Исследование уровня гормонов крови Исследование гормонального статуса вклю- чает в себя: определение уровня ФСГ, ЛГ и уровня тестостерона. При исследовании гормо- нального статуса мужчины обычно выявляют гипергонадотропный гипогонадизм иногда с низким уровнем тестостерона. К сожалению, в некоторых случаях по уровню ФСГ в настоящее время нельзя точно прогнози- ровать состояние сперматогенеза. Ряда исследо- ваний за последние годы показал высокую кор- реляцию между низким уровнем ингибина В и поражением сперматогенной ткани [5]. В слу- чае выявления азооспермии, нормальный уро- вень ФСГ, консистенция и размер яичек, могут указать на обструктивный характер патологии. Однако у 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ выявляют нарушения сперматогенеза [6]. Микробиологическое исследование Показанием для микробиологического иссле- дования при бесплодии является [7]: изменения в анализе мочи инфекция мочевых путей простатит, эпидидимит, инфекция мужских добавочных желез инфекции, передающиеся половым путем. В целом, микробиологическое обследование не играет ведущей роли в проблеме бесплодия, однако при наличии активной инфекции пред- стательной железы или семенных пузырьков не исключена ее роль, в том числе частичная, при сочетании с низким объемом эякулята [7]. самой частой формой снижения фертильности у мужчин и вызывается любыми причинами, кроме обструктивных нарушений и заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы. Причины тестикулярной недостаточности представлены в таблице 3. Ультразвуковое исследование УЗИ органов мошонки выполняется в обяза- тельном порядке для оценки размером яичек, при- знаков обструкции: расширения внутрияичковой сети, увеличения придатка с кистозными измене- ниями, отсутствие семявыносящего протока. Оце- нивается и венозный рефлюкс при варикоцеле. УЗИ яичек может также выявить тестикулярный микролитиаз (ТМ), который может указывать на Carcinoma in situ. Мужчинам с ТМ и сочетанием таких факторов риска по раку яичка, как атрофия яичек, крипторхизм в анамнезе, олигоспермия, дву- сторонний ТМ, анамнестически рак второго яичка следует рекомендовать проведение биопсии яичка для раннего выявления Carcinoma in situ [8]. Врожден- ная пато- логия Приобре- тенная патология Идиопа- тические факторы Неизвестная этиология анорхия врожденные факторы (дисгенезия яичек, крипторхизм) генетические аномалии опухоли яичек последствия воспалительного про- цесса( часто после эпидимического па- ротита, осложнённого орхитом) травмы перекрут яичка действие экзогенных факторов системные заболевания (цирроз пе- чени, ХПН) варикоцеле хирургические операции Этиология тестикулярной недостаточности Таблица 3 Биопсия яичка Биопсия яичка может быть как диагностической процедурой, так и частью лечебного плана ИКСИ (интрацитоплазматической инъекции спермато- зоида). Сперматогенез может быть фокальным. Примерно у 50-60% мужчин обнаруживают спер- матозоиды, которые могут быть использованы для ИКСИ. Диагностическая биопсия яичка при- меняется у мужчин с азооспермией, нормальным объемом яичек и гормональными показателями для дифференциальной диагностики обструк- тивного и необструктивного типа азооспермии, а также для диагностики Carcinoma in situ. Результаты ИКСИ хуже при использовании сперматозоидов, полученных от мужчин с необ- структивной азооспермией (НОА) по сравне- нию со сперматозоидами, полученными из эяку- лята и от мужчин с обструктивной азооспер- мией (ОА) [9, 10, 11]: рождаемость ниже при НОА, чем при ОА (19% против 28%) [12]; уровень фертильности и имплантации зна- чительно ниже [13]; частота выкидышей выше при НОА, чем при ОА (11,5% против 2,5%) [14]. 2. Причины мужского бесплодия. 2.1 Тестикулярная недостаточность (необструктивная азооспермия). Тестикулярная недостаточность является Рекомендации: СР Мужчинам с НОА может быть предложе- но выделение сперматозоидов из яичка для криоконсервации и их последующего ин- траплазматического введения в яйцеклетку. В Для повышения шансов выделения сперма- тозоидов у мужчин с НОА предпочтитель- нее использование методов хирургической экстракции сперматозоидов (однократно, по- вторно, микрохирургически) по сравнению с тонкоигольной биопсией яичка. В Обструктивная азооспермия Обструктивная азооспермия - отсутствие как сперматозоидов, так и сперматогенных кле- ток в эякуляте и осадке мочи после эякуляции ввиду двусторонней обструкции придатков яичек или протоков, либо поражение семявыно- сящих протоков. Причины обструктивной азооспермии пред- ставлены в таблице 4. Таблица 4 Этиология обструктивной азооспермии Врожден- ная пато- логия Приоб- ретенная патоло- гия патология придатка яичка врожденная обструкция придатка, его агенезия обструкция протоков придатка , кисты синдром Юнга интратестикулярная обструкция, инфекция обструкция придатка обструкция семявыносящего протока обструкция эякуляторного протока Типичными клиническими проявлениями обструктивной азооспермии являются: нормальный объем яичек (более 15 мл каж- дое); увеличенный или уплотненный придаток яичка; узловые образования придатка или семен- ного канатика; отсутствие или атрезия семявыносящего протока; признаки простатита или уретрита; патология предстательной железы при рек- тальном обследовании. Генетические нарушения и бесплодие Урологи и андрологи должны владеть знани- ями о генетических основах мужской инфертиль- ности на уровне, достаточном для формирования обоснованных рекомендаций бесплодным парам, желающим иметь детей и обратившимся по этому поводу. Мужчинам со сниженным числом сперматозоидов должен быть предоставлен обо- снованный шанс отцовства с помощью экстра- корпорального оплодотворения (ЭКО), внутри- цитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) и получения сперматозоидов из при- датка яичка или ткани яичка в случае азооспер- мии. У бесплодных мужчин в сперматозоидах чаще обнаруживаются анеуплоидия, другие гене- тические изменения и повреждение ДНК, что определяет возможность передачи генетических изменений потомству. Хотя сегодня существуют перспективы для скрининга сперматозоидов [13, 14], обычная клиническая практика основана на скрининге образцов периферичес-кой крови. Хромосомные нарушения могут быть связаны как с нарушением числа (например, трисомия), так и структуры хромосом (например, инвер- сии или транслокации). В обзоре объединен- ных данных 11 публикаций результатов иссле- дований, включивших 9766 бесплодных мужчин, частота хромосомных аномалий составила 5,8% [15]. Изменения в Y-хромосоме встречались у 4,2%, а отклонения в аутосомных хромосомах у 1,5% бесплодных мужчин. Для сравнения: уро- вень отклонений, по данным 3 крупных иссле- дований, среди 94 465 новорожденных младен- цев мужского пола составил 0,38%, из которых у 131 (0,14%) были изменения в половых хромосо- мах и у 232 - аберрации в аутосомных хромосо- мах (0,25%) [15]. Хромосомные аномалии включают в себя: хромосомные аберрации сперматозоидов; нарушения в половых хромосомах (син- дром Клайнфельтера и его варианты (47,XXY; 46,XY/47,XXY мозаицизм)); нарушения в аутосомных хромосомах; транслокации; Генетические дефекты: Синдром Каллмана; Мутации, сцепленные с Х-хромосомой, и мужское бесплодие; Легкая форма синдрома нечувствительнос- ти к андрогенам (ЛСНА). Y-хромосома и мужское бесплодие. Клиническая значимость Yq-делеций долгое время обсуждалась в основном из-за боль- ших различий в их встречаемости по данным различных авторов, а также из-за наличия этих делеций у фертильных мужчин. Сейчас, после более 10 лет клинических исследований, можно заключить, что: делеции Y-хромосомы не встречаются у муж- чин с нормоспермией, поэтому очевидным явля- ется ее негативное влияние на сперматогенез [16]; делеции Y-хромосомы наиболее часто встре- чаются у мужчин с азооспермией (8-12%), далее у мужчин с олигозооспермией (7%); делеции крайне редко обнаруживаются у мужчин с концентрацией сперматозоидов > 5 млн/мл (около 0,7%); делеции наиболее часто возникают в субре- гионе AZFc (приблизительно 65-70%), далее - в субрегионах AZFb и AZFb+c или AZFa+b+c (25-30%), в то время как делеции в субрегионе AZFa встречаются значительно реже (5%); полная делеция субрегионов AZFa и AZFb связана с тяжелым тестикулярным фенотипом, синдромом клеток Сертоли и сперматогенным блоком соответственно. Полная делеция субре- гиона AZFc приводит к различному фенотипу, от азооспермии до олигозооспермии; классическая делеция AZF не связана с повышенным риском крипторхизма или рака яичка (подробнее см. [17]). Кроме этого,среди генетических аномалий выделяют: микроделеции Y-хромосомы; мутации при муковисцидозе; одно- или двустороннее отсутствие или патология семявыносящего протока и анома- лии почек; неизвестные генетические нарушения; фрагментация ДНК сперматозоидов. Рекомендации: СР Мужчинам с синдромом Клайнфельтера с возрастом может понадобиться применение андрогензаместительной терапии В Все мужчины с синдромом Клайнфельтера, которым была выполнена биопсия яичка с целью выделения сперматозоидов, в после- дующем нуждаются в длительном наблюде- нии за эндокринным статусом В Мужчинам с тяжелыми нарушениями спер- матогенеза (< 5 млн сперматозоидов/мл) настоятельно рекомендуется выполнять тест на микроделеции Yq В Если у мужчины выявлены структурные аномалии семявыносящего протока (била- теральное отсутствие семявыносящего про- тока, унилатеральное отсутствие семявыно- сящего протока), важно исключить наличие у него и партнерши мутаций гена, вызываю- щего муковисцидоз (CFTR) А Генетическое консультирование является обязательным как для пар, у которых при клиническом или генетическом обследова- нии были найдены генетические дефекты, так и для пациентов, которые могут быть потенциальными носителями наследствен- ных болезней А Стандартный анализ кариотипа следует выполнять всем мужчинам с нарушени- ями сперматогенеза (< 10 млн сперматозо- идов/мл), которые обращаются к методу оплодотворения in vitro путем внутрицито- плазматического введения сперматозоидов (ИКСИ) В Более подробная информация для каждой из групп генетической патологии востребована лишь специалистами, занимающимися пробле- мами генетических исследований. Хотелось бы остановиться на основных моментах, которые вынесены в рекомендации для клиницистов. Варикоцеле Варикоцеле - это распространенная патоло- гия со следующими признаками, связанными с андрологическими изменениями: нарушение роста и развития ипсилатераль- ного яичка; клинические симптомы: боль и дискомфорт в мошонке; снижение фертильности. Классификация. Следующая классификация варикоцеле [1] используется в клинической практике: Субклиническая форма: вены семенного канатика не пальпируются и нет видимых изме- нений мошонки в покое и при пробе Вальсальвы, но выявляются специальными методами иссле- дования (допплеровское ультразвуковое скани- рование). I степень: пальпируется только при пробе Вальсальвы. II степень: пальпируется в покое, видимого расширения вен семенного канатика нет. III степень: расширение вен определяется и визуально, и пальпаторно. Обследование. Диагноз варикоцеле определяется при физи- кальном осмотре и подтверждается данными цветной допплеросонографии. Основные положения, требующие обсужде- ния : Варикоцеле - это органическая патология, которая выявляется у 11,7% взрослых мужчин с нормальным анализом эякулята, 25% из них имеют отклонения в спермограмме [18]. Сочетание болей и дискомфорта с варикоцеле встречается в 2-10% случаев [19]. Прямая связь между варикоцеле и наруше- нием мужской фертильности не доказана, но по данным ВОЗ [20] хорошо известно, что варико- целе связано с изменениями в спермограмме, снижением объема яичек и угнетением функции клеток Лейдига. Большинство подростков с варикоцеле не будут иметь проблем с зачатием во взрослом возрасте [21]. Рекомендации: СР Проводить лечение варикоцеле рекомен- дуется подросткам, у которых имеется про- грессирующее нарушение развития яичек, доказанное серией клинических осмотров В Нет доказательств эффективности ле- чения варикоцеле у бесплодных муж- чин с нормальными показателями спер- мограммы или у мужчин с субклиниче- ской формой варикоцеле. В этой ситуа- ции проводить лечение варикоцеле не рекомендуется А Недавно проведенное проспективное ран- домизированное исследование увеличило сомнения в эффективности лечения вари- коцеле у бесплодных мужчин. Лечение ва- рикоцеле при бесплодии следует прово- дить в случаях подробного обсуждения с бесплодной парой о его возможной неэф- фективности В Гипогонадизм Гипогонадизм характеризуется нарушением функции яичка и/или синтеза тестостерона, подтверждаемыми лабораторными и гормо- нальными исследованиями. Клиническая кар- тина определяется степенью андрогенодефи- цита и тем, когда развивается этот синдром - до или после пубертатного развития вторичных половых признаков. Этиологические и патогенетические меха- низмы развития гипогонадизма можно разде- лить на 3 основные группы: первичный (гипергонадотропный) гипо- гонадизм, связанный с поражением яичек; вторичный (гипогонадотропный) гипо- гонадизм, вызванный недостаточностью гонадо- тропинрилизинг гормона (ГнРГ) и/или секре- ции гонадотропинов (ФСГ, ЛГ); отсутствие чувствительности к андро- генам органов-мишеней (нормогонадотропный гипогонадизм). Наиболее частые состояния, при которых развиваются различные варианты гипогона- дизма, представлены в таблице 5. Таблица 5 Нарушения при мужском гипогонадизме Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм: Анорхия Крипторхизм Синдром Клайнфельтера Другие хромосомные аберрации Микроделеции Y-хромосомы Количественные и структурные аномалии хромосом Травма, перекрут яичка, орхит Действие экзогенных факторов (токсины, вредное производство, тепловое воздействие) Системные заболевания (цирроз печени, почечная недостаточность) Опухоли яичек Варикоцеле Идиопатический Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм Опухоли следующих локализаций: промежуточный мозг (краниофарингиомы, менингиомы) гипоталамус или гипофиз Синдром «пустого» турецкого седла Гранулематозные заболевания Переломы основания черепа Ишемическое или геморрагическое поражение в области гипоталамуса Гиперпролактинемия Лекарственные препараты/анаболические стероиды, лучевая терапия Резистентность органов-мишеней к андрогенам (эу(нормо)гонадотропный гипогонадизм) Тестикулярная феминизация Синдром Рейфенштейна Для коррекции бесплодия необходимо лечить основное заболевание. Существует общее согла- шение, что пациентам с первичным или вторич- ным гипогонадизмом, связанным с гипоандро- генизацией, следует проводить заместительную терапию тестостероном [1]. Также имеется кон- сенсус, основывающийся на данных обследо- вания молодых мужчин, о том, что при уровне общего тестостерона < 8 нмоль/л (230 нг/дл) заместительная терапия, как правило, эффек- тивна. Для клинического применения доступны следующие формы тестостерона: инъекцион- ная, пероральная и трансдермальная. Наилуч- шим препаратом считается тот, который под- держивает концентрацию тестостерона в преде- лах физиологической нормы [24]. Рекомендации: СР Для восстановления фертильности у муж- чин с гипогонадотропным гипогонадизмом эффективна лекарственная терапия А Крипторхизм Крипторхизм - наиболее частая врожденная ано- малия развития половых органов у мужчин, обнару- живается у 2-5% новорожденных мальчиков, зави- сит от внутриутробного возраста плода (частота крипторхизм а выше у недоношенных детей) и воз- раста после рождения. В течение первых 3 месяцев жизни распространенность крипторхизма снижается до уровня 1-2%. Приблизительно в 20% слу- чаев крипторхизма яички не пальпируются и лока- лизуются в брюшной полости. В настоящее время достигнуты следующие соглашения по данной патологии: крипторхизм - мультифакторное заболе- вание, которое по своей этиологии может быть следствием воздействия как генетических фак- торов, так и гормональных нарушений в I триме- стре беременности; дети у мужчин с односторонним криптор- хизмом рождаются с той же частотой, что и у мужчин без крипторхизма; двусторонний крипторхизм значительно снижает возможность отцовства; крипторхизм часто ассоциирован с дисгене- зией гонад и является фактором риска беспло- дия и развития герминогенных опухолей; по-прежнему обсуждается, может ли ран- няя хирургическая коррекция предотвратить потерю герминогенных клеток или нет, однако анализ данных ретроспективных клинических исследований показал улучшение роста яичек у мальчиков, которым была проведена операция в возрасте 9 месяцев, по сравнению с теми, кото- рых оперировали в 3 года. Рекомендации: СР Необходимо избегать гормонального лече- ния крипторхизма из-за риска апоптоза гер- миногенных клеток и последующего сниже- ния выработки сперматозоидов. В Ранняя орхипексия (в возрасте 6-12 мес) может оказывать положительное влияние на развитие яичек. В Если орхипексия выполняется в период по- ловой зрелости, во время операции реко- мендуется проводить биопсию яичка с це- лью исключения наличия неинвазивной Carcinoma in situ В Инфекции добавочных мужских поло- вых желез (MAGIs) Инфекции урогенитального тракта у мужчин относятся к числу потенциально курабельных заболеваний при мужском бесплодии [30]. В соот- ветствии с рекомендациями ВОЗ различают уре- трит, простатит, орхит и эпидидимит [1]. Все они объединены общим понятием - инфекции доба- вочных мужских половых желез (MAGIs). Однако не существует прямых данных, подтверждающих отрицательное влияние инфекций на качество эякулята и фертильность мужчин. Рекомендации: СР В большинстве случаев на момент поста- новки диагноза этиология острого уретрита неизвестна, поэтому назначается эмпириче- ская терапия в виде однократной дозы фтор- хинолонов, с последующим 2-недельным курсом лечения доксициклином. Лечение эффективно как при гонококковой, так и при сочетающейся с ней хламидийной/уреаплаз- менной инфекцией В Антибактериальная терапия ХБП обеспечи- вает купирование симптоматики, эрадика- цию микроорганизмов и снижение клеточ- ных и гуморальных параметров воспаления в урогенитальных секретах В Хотя антибактериальная терапия пациентов с MAGIs может привести к улучшению каче- ства эякулята, она не обязательно увеличит вероятность естественного зачатия В С пациентами, у которых выявлен или подозревается эпидидимит, вызванный N.gonorrhoea или C. Trachomatis, следует провести беседу о необходимости обследова- ния и лечения полового партнера В Идиопатическое мужское бесплодие Мужское бесплодие при отсутствии досто- верных причин его возникновения обнаружива- ется у 44% мужчин с бесплодием. Хотя и имеется большой выбор препаратов для лечения идиопатического мужского беспло- дия, научная доказательность эмпирического подхода в терапии невелика [25]. Андрогены, ХГЧ/человеческий менопау- зальный гонадотропин, бромкриптин, альфа- блокаторы, системные кортикостероиды и вос- полнение дефицита магния неэффективны в лече- нии ОАТ-синдрома. Препараты ФСГ и антиэ- строгены в комбинации с тестостероном могут оказывать положительное воздействие на опре- деленных пациентов. Тем не менее, требуется дальнейшая оценка использования этих пре- паратов в многоцентровых исследованиях [26]. Рекомендации: СР Медикаментозное лечение мужского бес- плодия рекомендуется проводить только в случаях гипогонадотропного гипогонадизма. А Мужская контрацепция «Вклад мужчин в контрацепцию» - более правильное название, чем «мужская контрацепция», так как мужчины не могут забере- менеть. Развитие контрацептивных методик у мужчин имеет важное практическое значение, так как 40% женщин не удовлетворены в плане планирования семьи. Ежегодно около 80 млн женщин имеют незапланированную беремен- ность [27]. Для мужчин, которые с ответственностью подходят к планированию семьи, методы муж- ской контрацепции должны быть приемлемыми, недорогостоящими, обратимыми и эффектив- ными. Исследователи стремятся к: предупреждению продукции сперматозои- дов путем применения андрогенов, прогестинов и препаратов ГнРГ в различных комбинациях; воздействию на фертильность сперма- тозоидов за счет торможения их созревания в придатках яичек (например, производные нитроимидазола); совершенствованию методов барьерной контрацепции; при аллергии на латекс у муж- чин могут применяться полиуретановые пре- зервативы, однако у последних вероятность механического повреждения выше; производству антисперматозоидной кон- трацептивной вакцины; ингибированию взаимодействия сперма- тозоидов и яйцеклетки. В настоящее время разработка методов мужской контрацепции носит эксперимен- тальный характер. Наиболее близким к прак- тическому применению методом мужской контрацепции служит гормональная муж- ская контрацепция, основанная на подавле- нии выработки гонадотропина и использова- нии заместительной терапии тестостероном в концентрациях, необходимых для поддержа- ния мужской сексуальной функции, минера- лизации костной ткани и сохранения мышеч- ной массы [28]. Из 4 методов мужской контрацепции 3 используются уже на протяжении сотен лет (презервативы, периодическое воздержание и прерванный половой акт). Вазэктомия - эффек- тивный метод хирургической контрацепции у мужчин. Перед проведением вазэктомии паре следует предоставить полную информацию о преимуществах и недостатках метода. Телефон- ный опрос в Австралии обнаружил, что 9,2% мужчин сожалеют о том, что сделали эту опера- цию [29]. Рекомендации: СР Пациентам, которые консультируются по поводу выполнения вазэктомии, необхо- димо предоставлять полную информацию о хирургическом методе, риске неудач, невоз- можности отмены, необходимости после- операционной контрацепции до полного освобождения эякулята от сперматозоидов, риске осложнений. В Другие методы контрацепции менее эффек- тивны или находятся на этапе исследований (например, гормонотерапия). В Для микрохирургических операций по вос- становлению фертильности характерны относительно низкая стоимость и высокая эффективность В Для пар, которые хотят иметь детей, ИКСИ является методом 2-й линии и применяется избирательно и в случаях неудачи вазовазо- стомии. В Криоконсервация эякулята. Эякулят принимают на хранение во многих клиниках по следующим показаниям. Перед потенциально стерилизующей химиотерапией [31] или лучевой терапией по поводу злокачественных опухолей и неопухоле- вых заболеваний. Перед предстоящей операцией, после которой возможно резкое снижение фертильности мужчины (например, при операциях на шейке мочевого пузыря у молодых мужчин или удале- ние яичка у мужчин при опухоли). Для мужчин с прогрессирующим снижением качества эякулята в результате заболе- ваний, ассоциированных с риском последую- щей азооспермии (к примеру, гигантские аде- номы гипофиза, краниофарингеомы, синдром «пустого турецкого седла», хронические нефро- патии, неконтролируемый сахарный диабет, рассеянный склероз). Для мужчин с параплегией, когда эякулят получен с помощью трансректальной электро- стимуляции. Для мужчин с психогенной анэякуляцией, после получения сперматозоидов с помощью электростимуляции эякуляции или с использо- ванием хирургических процедур по выделению сперматозоидов. После терапии гонадотропином у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом в случае успешной индукции сперматогенеза. Для мужчин с НОА шанс выделить сперма- При криоконсервации в договор/информи- рованное согласие необходимо включать пожелания пациента о судьбе образца, если мужчина погибнет или исчезнет из поля зре- ния. С Необходимо соблюдать меры предосторож- ности в отношении риска передачи вирус- ных ИППП или других инфекций через криоконсервированный материал от доно- ра к реципиенту и предотвращать контами- нацию хранимых образцов. Эти меры предо- сторожности включают тестирование паци- ента и использование быстрого тестирова- ния и карантина образцов, пока не будут из- вестны результаты тестов. Образцы от гепа- тит-, ВИЧ-положительных мужчин не сле- дует хранить в том же контейнере, что и об- разцы от мужчин, у которых результаты те- стов отрицательные. С тозоиды с использованием техники TESE состав- ляет приблизительно 60-70%; криоконсервация может быть использована для выделения сперма- тозоидов для ИКСИ в количестве, позволяющем избежать дополнительной индукции суперовуля- ции у партнерши. Криоконсервация также при- меняется во избежание повторных процедур по выделению сперматозоидов в будущем. При любой ситуации, когда сперматозоиды получены с использованием хирургических проце- дур по их выделению (например, из-за неудач вос- становительной операции после вазэктомии или в некоторых случаях эпидидимальной обструкции, не устранимой хирургическим путем). Криоконсервация и 3-6 месяцев карантин- ного периода при хранении донорского эякулята снижают риск передачи инфекций; в большинстве стран свежий эякулят уже не используется. Рекомендации: СР Криоконсервацию эякулята следует выпол- нять мужчинам с запланированным прове- дением химиотерапии, лучевой терапии или оперативных вмешательств, которые могут влиять на сперматогенез и стать причиной нарушений эякуляции. В Если криоконсервация недоступна в клини- ке пребывания, пациентам следует рекомен- довать обратиться или передать материал в ближайший центр криоконсервации до на- чала терапии. С Заключение За последние десятилетия многие проблемы мужского бесплодия были решены с совершен- ствованием как диагностических, так и лечеб- ных подходов к данной проблеме. Сохраняю- щийся высокий процент бесплодия среди насе- ления развитых стран говорит в пользу актуаль- ности проблемы и необходимости ее дальней- шего изучения и приложения научных резуль- татов в клиническую практику.