URETEROCELE, IN COMBINATION WITH UROLITHIASIS: CLINIC, DIAGNOSTICS AND TREATMENT

Abstract

The article describes the main aspects of clinical manifestations, diagnosis and treatment of ureterocele in conjunction with urolithiasis with a sample of clinical case.

Full Text

Введение Уретероцеле представляет собой порок раз- вития стенок дистального отдела мочеточника в виде расширения внутрипузырного участка, кистовидно выбухающего в полость мочевого пузыря и препятствующего пассажу мочи. [1] Уретероцеле является частым пороком разви- тия, наиболее часто встречается у женщин [1, 4]. Согласно современным представлениям, воз- никновению уретероцеле способствует ряд фак- торов, как-то: отвесный угол впадения мочеточ- ника в мочевой пузырь, укорочение подслизи- стого тоннеля, стеноз устья мочеточника, уменьшение толщины детрузора [2]. Уретероцеле может быть односторонним или билатеральным. Также, по классификации А.Я. Пытеля, различают следующие виды уретеро- целе: 1) простое уретероцеле, располагающееся в нормально расположенном мочеточнике. Оно может быть одно- или двусторонним, 2) пролабирующее уретероцеле: у девочек выходит наружу Рис.1. Экскреторная урограмма. Уретероцеле справа. через расширенный мочеиспускательный канал в виде образования темно-красного цвета, ино- гда покрытого изъязвленной слизистой, у маль- чиков выпадает в простатический отдел уретры, являясь причиной острой задержи мочеиспуска- ния. Эктопическое уретероцеле локализуется в атипично расположенном мочеточнике, откры- вающемся в уретру, преддверие влагалища, дивертикул мочевого пузыря и т.д. [1, 3, 4]. По этиологии уретероцеле может быть пер- вичным (врожденным) или вторичным (приоб- ретенным). Е.А. Остропольская выделяет 3 сте- пени врожденного уретероцеле. При I степени расширение внутрипузырного отдела мочеточ- ника имеет относительно малые размеры, не при- водящие к функциональным изменениям верх- них мочевых путей. Уретероцеле II степени имеет большие размеры и приводит к развитию урете- рогидронефроза. Уретероцеле III степени имеет гигантские размеры, развивается двусторонний уретерогидронефроз и возникают значительные нарушения функция мочевого пузыря [1, 3]. Проблема уретероцеле и связанных с ним осложнений, наиболее частым из которых явля- ется уролитиаз, остается до настоящего времени актуальной. Длительная обструкция и уростаз являются идеальной средой для камнеобразо- вания, а присоединение мочевой инфекции при- водит к ускорению данного процесса. Развитие мочекаменной болезни у больных с уретероцеле наблюдается в 15 - 42 % случаев [5, 10]. Клиническая картина уретероцеле практи- чески лишена специфических проявлений, за исключением редких случает выпадения урете- роцеле наружу. Симптоматика зависит от раз- меров уретероцеле, которые определяют сте- пень нарушения уродинамики по верхним и нижним мочевым путям и вызванные этим осложнения [2]. Характерными проявлениями уретероцеле являются постоянные ноющие боли в пояснич- ной и подвздошной области, постоянные реци- дивирующие хронический инфекции цистит и пиелонефрит, болезненное мочеиспускание. Диагностика уретероцеле включает комплекс клинико-лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и инструментальных методов исследования [2, 9] . Уретероцеле обычно выявляется в ходе рас- ширенного урологического обследования по поводу рецидивирующих инфекций мочевых путей. В общем анализе мочи чаще всего при- сутствует лейкоцитурия и эритроцитурия. При бактериологическом исследовании мочи выяв- ляется микрофлора, характерная для мочевых инфекций. При УЗИ мочевого пузыря визуа- лизируется уретероцеле в виде округлого тон- костенного жидкостного образования, выбу- хающего на стенке мочевого пузыря. По дан- ным цистографии и экскреторной урографии на рентгенограммах определяется наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса в смеж- ный и противоположный мочеточник, дефект наполнения мочевого пузыря, булавовидное расширение дистального отдела мочеточника. При эндоскопическом осмотре (цистоскопия) уретероцеле имеет вид кистообразного выпя- чивания внутрипузырной части мочеточника с суженным устьем. Лечение уретероцеле может быть только хирургическим - реконструктивным или орга- ноуносящим. Перед операцией проводится противоми- кробная терапия, направленная на купирова- ние инфекции мочевых путей. При нефункци- онирующей почке показана нефрэктомия. При сохранной функции почки эндоскопическое рассечение уретероцеле с формированием устья мочеточника. Материал и методы С 2014 по 2015 г. в отделении урологии ФНКЦ пролечено 10 больных с диагнозом уре- тероцеле, из них 3 пациента (30%) мужчины, остальные - женщины (70%). Нефролитиаз диагностирован у 8 (80%) пациентов. При под- готовке к оперативному лечению пациенты были обследованы в полном объеме. Проводи- лось лабораторное обследование: общий ана- лиз крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты, посев мочи с определением антибиотикочувствитель- ности микроорганизмов. Использовались такие методы инструментального исследования как ультразвуковое исследование почек, обзорная и экскреторная урография, мультиспиральная компьютерная томография почек с контраст- ным усилением. Эти методы позволяли опреде- лить размер, расположение и плотность камня, морфофункциональное состояние почек и верх- них мочевых путей, уродинамику. Все операции проводились при помощи эндоурологического оборудования фирмы «Karl Storz» под ультра- звуковым и рентгенологическим контролем. Первым этапом операции производилась кате- теризация мочеточника гидрофильной струной, по которой после завершения операции прово- дился катетер-стент в лоханку почки. Далее, под контролем ЭОПа проводилось рассечение уре- тероцеле гольмиевым лазером, уретероцистоли- тоэктракция или контактная лазерная/пневма- тическая уретеролитотрипсия. В качестве лито- риптора использовался портативный пневма- тический литотриптор «Stonebreaker» фирмы «СООК» или гольмиевый лазер «Dornier». Из всех прооперированных пациентов в 100% слу- чаев (10 пациентов) конкременты были пол- ностью удалены из мочеточника и уретероцеле рассечено. Операция заканчивалась установкой катетера-стента, который в среднем удалялся через 2 недели. У 9 больных послеоперацион- ный период протекал без осложнений. Атака острого пиелонефрита в раннем послеопераци- онном периоде наблюдалась у 1 пациента и была купирована консервативно. Клинический пример Пациентка Д., 72 лет, была госпитализиро- вана в отделение урологии ФНКЦ ФМБА Рос- сии в плановом порядке с жалобами на посто- янную боль внизу живота ноющего характера, а также боль в правой поясничной области. Со слов пациентки страдает хроническим пиело- нефритом и мочекаменной болезнью на про- тяжении последних 10 лет. Ухудшение само- чувствия отмечала в течение последнего года, когда появились вышеописанные жалобы. В общем и биохимическом анализах крови - вари- ант клинической нормы. Коагулограмма в пре- делах нормы. Общий анализ крови в пределах нормы. В общем анализе мочи микрогематурия. В посеве мочи роста флоры не выявлено. На обзорной урограмме множественные тени кон- крементов в проекции н/3 правого мочеточника, размерами до 5-7 мм. Экскреторная урография больной представлена на рис. 2. На серии экскреторных урограмм контрасти- рование ЧЛС удовлетворительное, своевремен- ное, синхронное: слева не расширены, мочеточ- ник не расширен, контрастируется в виде цисто- идов. Справа - расширение ЧЛС и мочеточника на всем протяжении, в дистальном отделе моче- точник булавовидно расширен, в просвете визуа- лизируются импрегнированные множественные конкременты, размерами до 7 мм. При УЗИ почек диагностировано расширение ЧЛС правой почки, конкременты н/3 правого мочеточника. Диагноз: Мочекаменная болезнь. Камни н/3 правого моче- точника. Аномалия развития мочевых путей: уре- Рис.2. Экскреторная урограмма. Расширение ЧЛС и мочеточника правой почки (а). Конкременты н/3 правого мочеточника (б). тероцеле справа (с конкрементами). Хрониче- ский пиелонефрит латентная фаза воспаления. Больная оперирована 18.11.2013 г. под спинно- мозговой анестезией в объеме: рассечение урете- роцеле справа, уретеролитоэкстракция, контакт- ная пневмоцистолитотрипсия, эндоскопическое трансуретральное стентирование правой почки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В отделении проводилась антибакте- риальная, противовоспалительная терапия. Моче- точниковый катетер-стент удален через 3 недели. При контрольном исследовании - пассаж мочи сохранен, конкрементов не выявлено. Уретеро- целе не диагностируется. Обсуждение Основное место в диагностике уретероцеле принадлежит визуализирующим рентгенов- ским методам исследования: обзорной и экс- креторной урографии или МСКТ с контрасти- рованием, которые позволяют получить данные о топической диагностике уролитиаза, а также данные об анатомо-функциональном состоянии почки и верхних мочевых путей и уродинамике. Тактика оперативного лечения уретероцеле в сочетании с уролитиазом зависит от размеров и типа порока, вариантов сочетания уретероцеле и уролитиаза, анатомо-функционального состо- яния верхних мочевых путей, наличия разно- образных форм этого порока в сочетании с раз- личными вариантами локализации, размеров и длительности нахождения конкрементов. В нашей клинике с целью декомпрессии верх- них мочевых путей и ликвидации уретероцеле используется метод лазерного рассечения его стенки с последующей уретеролитоэкстракцией и/или контактной лазерной/пневматической литотрипсией. Выполнение этих операций проводится паци- ентам с небольшими и средними по размеру уре- тероцеле (не более 30 мм), при отсутствии нару- шения сократительной способности дистального отдела мочеточника, с умеренным нарушением уродинамики верхних мочевых путей, сохран- ной функцией почки и отсутствием клинико- лабораторных признаков активности пиелонеф- рита. Эти факторы являются определяющими в профилактике послеоперационных осложнений, независимо от типа уретероцеле (орто- или гете- ротопического). Вопрос о дренировании верхних мочевых путей после уретеролитоэкстракции из уретеро- целе дискутабелен. С одной стороны, проведе- ние катетеризации предупреждает обструктив- ные осложнения после эндоскопического вме- шательства на мочеточнике. С другой стороны, само внутреннее дренирование почки может являться входными воротами инфекции и стать причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса. Таким образом, показания к внутреннему дренированию почки определяются следую- щими условиями: наличием односторонних «симптомных» камней в почках и мочеточни- ках; исходной бактериурией в превышающем пороговую величину диагностическом титре; местной вторичной воспалительной реакцией тканей стенок уретероцеле; выраженным нару- шением уродинамики верхних мочевых путей. Всем пациентам с исходной бактериурией обоснованно проведение 7-10-дневного курса антибактериальной терапии, назначаемого до предполагаемой эндоскопической операции. При исходно «стерильной» моче пациентам сле- дует назначать короткий превентивный курс лечения пероральными формами антибиотиков из группы фторхинолонов, цефалоспоринов и защищенных аминопенициллинов, что соответ- ствует современным принципам антибактери- альной терапии хронического пиелонефрита и профилактики госпитальной инфекции [6, 7, 8].