ПЕРВИЧНОЕ БЕСПЛОДИЕ И ИНОРОДНОЕ ТЕЛО (CORPUS ALIENUM) БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
- Авторы: Доброхотова Ю.Э.1, Гришин И.И.2, Ибрагимова Д.М.2
-
Учреждения:
- ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ГБУЗ ДЗ г. Москвы ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова
- ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ГБУЗ ДЗ г. Москвы ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова, к.м.н
- Выпуск: Том 7, № 1 (2016)
- Страницы: 60-63
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 05.03.2018
- Статья опубликована: 15.03.2016
- URL: https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/8089
- DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract7160-63
- ID: 8089
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Следует отметить, что инородные тела в гине- кологической практике являются достаточно редкой ятрогенной патологией. Однако, не сле- дует забывать, что у пациенток, подвергшихся повторным оперативным вмешательствам, име- ющим в анамнезе лапаротомные операции, воз- можны интраопрационные находки в виде ино- родных тел [1, 2, 3]. Немногочисленные публикации по этой теме подтверждают мнение о развитии клинической симптоматики и риска проведения отсроченных операций при извлечении инородных тел [4, 5]. По статистике, более 50 процентов из остав- ленных предметов в брюшной полости состав- ляют марлевые салфетки, на втором месте дренажи и инструменты и совсем казуистические случаи (часы, очки, броши, кольца) [6]. Разви- тие осложнений, связанных с инородным телом, зависит от длительности его пребывания, лока- лизации, размеров и степени инфицирования [7]. Описаны случаи пребывания инородных тел от 1 часа до 30 лет [8, 9, 10]. Ряд авторов выделяет три степени течения (клинические формы): острую, ремитирующую и хроническую. Так первые две формы течения подсказывают хирургу, развившийся клини- ческой симптоматикой, кишечной непроходи- мости, инфильтрата или перитонита, предпри- нимать необходимые лечебные мероприятия, напротив хроническое течение может сопровождаться каким либо одним симптомом, перси- стирующим многие годы, и связывают его, как правило, с перенесенным оперативным лече- нием. Такой клинический вариант представляет наибольшие трудности в диагностике и выра- ботке дальнейшей тактики [10, 11]. Приводим редкий случай лечения больной с первичным бесплодием и выявленным интра- операционно инородным телом (corpus alienum) брюшной полости в гинекологическом отделе- нии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Цель представления нами данного клиничес- кого случая - показать соблюдение необходи- мых правил и возможности применения совре- менных методик при проведении подобных опе- раций. Материалы и методы: больная П., 30 лет поступила 08.04.2015 г. в плановом порядке в гинекологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, с диагнозом: первичное бес- плодие. Жалобы при поступлении на отсутствие беременностей в течение 10 лет, при регуляр- ной половой жизни, запоры. Из анамнеза: мен- струации с 14 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней, регулярные, умеренные, безболез- ненные. Последняя нормальная менструация с 04.04.2015 года. Беременностей не было. Поло- вая жизнь с 17 лет, вне брака. Из перенесенных гинекологических заболеваний: в 2005 г. экс- тренное оперативное вмешательство: нижнесре- динная лапаротомия по поводу резекция левого яичника. При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное, температура 36,7°C, рост 167, вес 63. ИМТ - 22,59. телосложение - нор- мостеник. На передней брюшной стенке име- ется рубец после нижнесрединной лапаротомии, не спаянный с подлежащими тканями. Отмечает склонность к запорам, последний стул 07.04. с использованием слабительных препаратов. По остальным органам и системам без особенностей. При влагалищном исследовании: оволосение по женскому типу, наружные половые органы раз- виты правильно, влагалище узкое, без видимой патологии. Шейка матки коничес-кой формы, зев закрыт. Тело матки не увеличено, ограни- ченно подвижно, плотное, подвижное, безболез- ненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, ограниченно подвижны, безболезненны. Своды свободные, глубокие. Ампула прямой кишки свободна. Правый параметрий несколько уплот- нен. Диагноз: первичное бесплодие. Трубноперитонеальный фактор. Состояние после ниж- несрединной лапаротомии резекции левого яич- ника от 2005 года. Спаечный процесс в брюш- ной полости и малом тазу. План ведения: опера- тивная лапароскопия, рассечение спаек, хромо- сальпингоскопия, гистероскопия, ЦУГ-биопсия эндометрия. Результаты и обсуждение: УЗИ органов малого таза от 08.04.15: матка наклонена кпе- реди, размерами 4,9х3,4х5,0 см, структура одно- родная, контуры ровные. Миоматозные узлы не определяются. М-Эхо 0,4 см. Шейка матки 3,1 см. Правый яичник в типичном месте размерами 4,0х2,0х2,2см содержит фолликулы до 0,8-0,9 см. Левый яичник смещен к ребру матки разме- рами 2,9х1,3х1,5 см, фолликулы до 0,4 см. Сво- бодной жидкости не выявлено. При проведении УЗ-исследования патологических образований в малом тазу обнаружено не было. Гистеросаль- пингография от 20.01.15: Трубы с обеих сторон не проходимы. 09.04.2015 г. 11.30-13.40 произведена плано- вая операция. Оперативная лапароскопия. Разъ- единение спаек. Удаление культи левой маточ- ной трубы. Удаление инородного тела брюш- ной полости. Хромосальпингоскопия. Санация брюшной полости. Обнаружено: в малом тазу выраженный спаечный процесс: сальник под- паян к париетальной брюшине; матка по средней линии, не увеличена. Передне-маточное про- странство в плоскостных спайках. Левый яич- ник в виде тяжа, размерами 1,0х1,5см, без фол- ликулярного аппарата. Левая маточная труба в виде культи, размерами до 1,0см (рис. 1, 2). Рис. 1, 2. Интраоперационная картина левых придатков (стрелками указаны левый яичник и культя трубы). Правый яичник 3,0х2,5х2,0 см, в спайках. Пра- вая маточная труба длиной до 8 см, извитая, фим- бриальный отдел припаян к яичнику, в спайках. В позадиматочное пространство в плоскостных спайках, с петлями кишечника и сальника, при разделении спаек в позадиматочном простран- стве определяется забрюшинно расположенное образование, размерами 5,5х4,5см, плотной кон- систенции, ограничено подвижное, без опреде- ленной органо-принадлежности (corpus alienum, инородное тело брюшной полости) прилежащее к прямой кишке (рис. 3, 4). Рис. 3. Сorpus al ienum. Рис. 4. Ложе инородного тела (стрелкой указана прямая кишка). Ход операции: тупым и острым путем с гемо- стазом в режиме биполярной коагуляции произ- ведено разъединение спаек. В режиме биполяр- ной коагуляции произведено удаление культи левой маточной трубы. Тупым и острым путем образование выделено, удалено в пластиковом контейнере (рис. 5). Рис. 5. Инородное тело (в пластиковом контейнере). Хромосальпингоскопия - правая маточная труба не проходима. Санация брюшной поло- сти 0,9 % раствором NaCl (3000 мл). Интраопе- рационно на правые придатки - фимбриальный отдел левой маточной трубы и правый яичник; позадиматочное пространство нанесен противо- спаечный гель Протескал 10,0 мл (рис. 6). Кровопотеря составила 10,0 мл. Операция Гистероскопия. ЦУГ - биопсия эндометрия. Ход операции: зондирование поло- сти матки, длина по зонду - 7см, направле- ние движения маточного зонда: кпереди, вверх. Дилатация цервикального канала с 4.5 по 8 рас- ширителей Гегара без затруднений. В полость матки введён гистероскоп. Полость матки не деформирована, эндометрий низкий. Сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб визуализируются, справа свободно, слева - облитерировано. Рис. 6. Противоспаечный гель. Послеоперационный период протекал без осложнений, составил 5 дней, произведенное УЗ-исследование изменений не выявило. Стул был самостоятельный на 3-е сутки. При гистоло- гическом исследовании подтвержден факт ино- родного тела: гистология № 28372-75. Макро: 1. культя левой трубы до 1 см, стенка плотная, беле- соватая, просвет точечный; 2. corpus, фрагменты осумкованной марлевой салфетки 11х7х3 см (рис. 7). Микро: 1. культя маточной трубы с рез- ким сужением просвета, атрофией слизистой обо- лочки, выраженными склеротическими, рубцо- выми изменениями стенки; 2. осумкованная мар- левая салфетка - в капсуле отложения кристаллов холестерина, макрофаги, ксантомные клетки. Рис.7. Макропрепарат осумкованного инородного тела (марлевая салфетка) Больная осмотрена через три месяца, жалоб не предъявляла, отмечает нормализацию стула, по данным инструментальных и лабораторных методов исследования патологии не выявлено. Пациентка принята в программу ЭКО в жен- ской консультации по месту жительства. Данный клинический пример наглядно свиде- тельствует о необходимости применения совре- менных малоинвазивных методик (КТ, МРТ), на догоспитальном этапе, тщательная прора- ботка анамнеза, необходимость учета отдель- ных симптомов развившихся в отдаленном послеоперационном периоде. Четкая и слажен- ная работа операционной бригады и операци- онных сестер. Ранняя диагностика возможных интраоперационных осложнений [12]. Возмож- ность использования малоинвазивных методов лечения (лапароскопия) [10]. В обязательном порядке использование противоспаечных барье- ров с гемостатическим эффектом, как в нашем случае использование препарата «Протескал». Установка дренажей должна быть четко обосно- вана в каждом конкретном случае. Ведение ран- него послеоперационного периода должно вклю- чать учет рисков развития гнойно-септических и тромботических осложнений. Применение физиотерапевтических методов лечения в отда- ленном периоде. Динамическое наблюдение пациенток, позволяющее проследить резуль- тат, включающий работу хирурга и желание пациентки. Вывод: таким образом, исходя из клиниче- ского случая, предложенные нами мероприятия по оптимизации работы позволяют добиться нужного результата, выработать четкий план дальнейших действий пациентки.Об авторах
Юлия Эдуардовна Доброхотова
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ГБУЗ ДЗ г. Москвы ГКБ 1 им. Н.И. Пироговазав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБУЗ ДЗ г. Москвы ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова, профессор, д.м.н.
Игорь Игоревич Гришин
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ГБУЗ ДЗ г. Москвы ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова, к.м.ндоцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБУЗ ДЗ г. Москвы ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова, к.м.н.
Джамиля Магомедовна Ибрагимова
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ГБУЗ ДЗ г. Москвы ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова, к.м.н
Список литературы
- Ярема И.В., Казарян В.М., Нахаев В.И. и др. Послеоперационные ятрогенные инородные тела брюшной полости:преступление или непреднамеренное причинение вреда? //Хирург. 2010. №2. С. 63-67.
- Lincourt A.E. et al. Retained Foreign Bodies After Surgery. J Surg Res. 2007 Apr;138(2):170-4.
- Zoltan D., Vilmos S. Intraabdominal foreign body caused diagnostic difficulty. Magy Seb. 2005 Oct; 58(5): 324-7.
- Бахчевников В.В. Последствия непреднамеренного интраоперационного оставления инородных тел и их судебно-медицинская оценка: Автореф. дис... канд. мед. наук. СПб., 1999. 32 с.
- Sabiston Textbook of Surgery: the Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. / Ed. By C.M. Townsend, R.D. Beauchamp, B.M. Evers, K. Mattox. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 p.
- Араблинский А.В., Богатырев О.П. К вопросу о диагностике послеоперационных марлевых инородных тел (“текстилом”) // Вестник рентгенологии.1996. №5. С. 45-46.
- Rodrigues D. et al. Laparoscopic removal of a retained intra-abdominal ribbon malleable retractor after 14 years. /J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006; 16: 4: P. 369-71.
- Аннаев А.А., Нечипоренко И.Н., Мейданов Б.М. и др. Три случая инородных тел брюшной полости.// Здравоохранение Туркменистана 1994; 3: C. 45-48.
- Гатауллин Н.Г., Власов А.Ф. Послеоперационные инородные тела брюшной полости. // Вестник хирургии 1977; 9: С. 118-121.
- Черепанин А.И., Нечаенко А.М., Нечипоренко Е.И. Лапароскопическое удаление инородного тела брюшной полости. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. №12. С. 45-47.
- Власов А.Ф., Плечев В.В., Гатауллин Н.Г. Послеоперационные ятрогенные инородные тела (Corpus alienum). Уфа 2000. 206 с.
- Иванов Ю.В. Забытые инородные тела при абдоминальных опрациях: случайность или неизбежность? // Клиническая практика. 2011. №2. С 71-74.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)