ON-PUMP BEATING HEART MYOCARDIAL REVASCULARIZATION FOR HIGH RISK PATIENTS

Full Text

Введение Аортокоронарное шунтирование (АКШ), применяемое в клинической практике с 60-х годов 20 в., остается наиболее часто выполняе- мой кардиохирургической процедурой во всем мире. Интересно отметить, что, за исключением новых методов защиты миокарда, технические аспекты процедуры остаются неизменными на протяжении уже многих лет [1]. Основное число операций АКШ выполня- ется либо с применением искусственного крово- обращения (ИК) и кардиоплегической останов- кой сердца, либо без ИК на работающем сердце (так называемая методика off-pump). Физио- логические аспекты обеих методик достаточно хорошо исследованы, тем не менее, не прекра- щаются споры о преимуществах и недостатках их использования у пациентов различного про- филя [2]. Коронарное шунтирование с ИК и кардиопле- гической остановкой сердца продолжает ассоции- роваться с осложнениями, которые могут свести на нет успех проведения процедуры [2]. Кроме того, остановка сердца неизбежно ведет к пери- оду глобальной ишемии, а современные методы кардиоплегии не всегда позволяют избежать ишемического повреждения миокарда, особенно у пациентов высокого риска, подвергающихся оперативному лечению. В настоящее время опти- мальным методом интраоперационной защиты миокарда является кровяная кардиоплегия, но и она не позволяет полностью профилактировать синдром низкого сердечного выброса приблизи- тельно в 10% случаев [3]. Операция на работающем сердце дает воз- можность предотвратить глобальную ишемию миокарда за счет сохранения нативного кро- вотока и исключить негативные последствия ИК. Многие наблюдательные исследования и мета-анализы показывают, что использование методики off-pump может снизить смертность и заболеваемость [4, 5]. Основные ограниче- ния применения этой методики связаны с боль- шим риском возникновения нарушений гемо- динамики с уменьшением сердечного выброса и ударного объема при манипуляциях с сердцем, в частности, при позиционировании сердца для доступа к задней и заднелатеральной поверхно- сти (для экспозиции ветвей огибающей и пра- вой коронарной артерий). Успехи в области инвазивной кардиоло- гии значительно изменили профиль пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Теперь пациенты, направляемые кардиологом на АКШ, чаще имеют серьезные сопутствующие заболе- вания, большая часть из них находится в пожи- лом и старческом возрасте, страдает диффузным поражением коронарного русла, имеет снижен- ные функциональные резервы миокарда и неста- бильное течение ишемической болезни сердца [6, 7]. Глобальная ишемия вследствие остановки сердца может быть очень опасной для них, равно как и манипуляции на сокращающемся, ослаб- ленном сердцем. Операция на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК предлагает разумный компромисс между обычной процедурой шун- тирования с ИК и кардиоплегическим арестом и off-pump процедурой для пациентов с высо- кой степенью операционного риска. Концеп- ция такой операции основана на соображениях о меньшем ответе сердца и гемодинамики на хирургическое вмешательство с максимальным эффектом для пациента. Эта методика позво- ляет объединить безопасность и стабильность в управлении гемодинамикой, как при ИК, с эффективностью и меньшей инвазивностью, как при технике off-pump [1]. Доля таких операций в общем объеме АКШ невелика, о чем свидетельствует как ограничен- ное число публикаций, так и численность паци- ентов, которым выполнялась операция по дан- ной методике, в каждом отдельном исследова- нии. В настоящей статье мы описываем соб- ственный опыт выполнения операций коронар- ного шунтирования и сочетанных процедур на работающем сердце в условиях вспомогатель- ного ИК. Материал и методы С 2011 по 2016 год нами было выполнено 107 операций реваскуляризации миокарда на рабо- тающем сердце в условиях вспомогательного ИК. Показаниями к операции по данной мето- дике были: стеноз ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) более 70%, нестабильная сте- нокардия, острый мелкоочаговый инфаркт мио- карда, снижение фракции выброса левого желу- дочка (ФВ ЛЖ), постинфарктная аневризма левого желудочка (АЛЖ), диффузные измене- ния коронарного русла. Средний возраст паци- ентов составил 68,9±7,8 лет. Более половины прооперированных пациентов имели один и более инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, при этом как минимум 12 из них перенесли транс- муральный ИМ, о чем свидетельствует развившаяся АЛЖ. Всем пациентам перед операцией было выполнено стандартное инструментальное обследование, в которое входили: электрокар- диограмма, эхокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, рентгенография груд- ной клетки, коронароангиография. По данным эхокардиографии ФВ ЛЖ составила 40,6±7,4%. Коронароангиография выявила трехсосуди- стое поражение у 91 (85,0%) пациента. Клини- ческая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Хирургическая техника Во всех случаях доступ к сердцу осущест- влялся через срединную стернотомию. ИК под- ключали стандартным образом по схеме «аорта - правое предсердие». Все операции проводи- лись в условиях нормотермии. Первым этапом выполняли симультанное вмешательство, когда это было необходимо (табл. 2). Таблица 2 Симультанные хирургические вмешательства Вид вмешательства Количество % Каротидная эндартерэктомия 5 4,7 Линейная пластика АЛЖ (по Cooley) 3 2,8 Септовентрикулопластика АЛЖ 9 8,4 Тромбэктомия из левого желудочка 5 4,7 Эндартерэктомия из коронарных артерий 8 7,5 Таблица 1 Показатель Значение Мужчин/Женщин 76/31 (71,0/29,0%) Возраст, лет 68,9±7,8 (62) Возраст старше 70 лет 16 (15,0%) ПИКС 67 (62,6%) Стенокардия III-IV ФК 67 (62,6%) Стеноз СтЛКА ≥ 70% 32 (29,9%) Трехсосудистое поражение 92 (86,9%) Сахарный диабет 25 (23,4%) НС и ОИМ без зубца Q 19 (17,8%) Нарушения ритма сердца 14 (13,1%) ОНМК в анамнезе 5 (4,7%) ХОБЛ 3 (2,8%) АЛЖ 12 (11,2%) Ожирение 3 (2,8%) ЧТКА, стентирование в анамнезе 5 (4,7%) КЭАЭ в анамнезе 7 (6,5%) Атеросклероз БЦА 17 (15,9%) Операция по срочным показаниям 19 (17,8%) ФВ ЛЖ, % 40,6±7,4 (38) EuroSCORE, баллы 7,1±2,6 (7) Примечание: ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; НС - нестабильная стенокардия; ОНМК - острое нару- шение мозгового кровообращения; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ЧТКА - чрескожная транс- люминальная коронарная ангиопластика; КЭАЭ - каро- тидная эндартерэктомия; БЦА - брахиоцефальные арте- рии. Клиническая характеристика пациентов Расчеты проводились с помощью про- граммного пакета для статистического анализа Statistica 8.0. Количественные данные пред- ставлены как Среднее значение ± Стандартное отклонение (Медиана), качественные - в форме частот и процентов. Позиционирование сердца осуществляли с помощью глубокого перикардиального шва по методу Lima или системы для позиционирова- ния сердца «StarFish» (Medtronic, США). Ста- билизацию тканей миокарда проводили с помо- щью устройства «Octopus» (Medtronic, США). Во всех случаях применяли внутрикоронар- ные шунты (Medtronic, США) (с целью пре- дотвращения регионарной ишемии) и систему для инсуффляции углекислого газа (Medtronic, США), которая позволяла добиться сухого опе- рационного поля и упростить формирование дистальных анастомозов. В первую очередь выполняли шунтирование передней нисходя- щей артерии, для этой цели всегда применялась левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА). В общей сложности ЛВГА была использована в 97 (90,7%) случаях. Для шунтирования последую- щих коронарных артерий применялись ауто- венозные кондуиты. Проксимальные анасто- мозы накладывали как с применением зажима для бокового отжатия аорты, так и с помощью системы «HeartString», также достаточно часто использовали сложные конструкции анастомо- зов (Т-графты, секвенциальное шунтирование). Индекс реваскуляризации составил 2,9±0,8, число шунтов варьировало от одного до четырех, причем три шунта и более были наложены у 82 (76,6%) пациентов. Двадцати четырем (22,4%) пациентам было выполнено композитное шун- тирование (Т-графт) и восьми (7,5%) - секвен- циальное. Распределение реваскуляризованных коронарных артерий представлено на рис.1. Среднее время операции составило 3,3±0,6 (3,3) час, а продолжительность ИК - 63,1±15,3 (62) минут. Пациенты находились в палате реа- нимации в среднем 23,5±8,6 (21) часов, дли- тельность госпитализации составила 12,2±1,8 (13) дней. Подробные данные, характеризую- щие интра- и послеоперационный период, при- ведены в табл. 3. Рис. 1. Целевые сосуды,подвергшиеся шунтированию. ПНА - передняя нисходящая артерия; АТК - артерия тупого края; ПКА - правая коронарная артерия; ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь; ДА - диагональная артерия. Результаты и обсуждения Полученные результаты хирургического лечения ИБС в условиях вспомогательного ИК продемонстрировали приемлемые результаты. В результате прогрессирования полиорганной недостаточности погибла одна (0,9%) пациентка 66 лет, поступившая с диагнозом нестабильная стенокардия и прооперированная по срочным показаниям. В общей сложности послеопера- ционные осложнения развились у пяти пациен- тов (табл. 4), при этом за исключением ОНМК, развившегося у одного пациента, эти осложне- Таблица 4 Структура послеоперационных осложнений Осложнение Количество % Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 0,9 ОНМК 1 0,9 Дыхательная недостаточность 2 1,9 Рестернотомия-гемостаз 1 0,9 ния были купированы в палате реанимации и не имели дальнейших последствий. Острое нарушение мозгового кровообраще- ния является одним из самых тяжелых, инва- лидизирующих, а иногда и фатальных послед- ствий операции на открытом сердце, и его про- филактика должна иметь первостепенное зна- чение. Одной из основных причин интра- операционного инсульта является церебральная эмболия атероматозными массами при манипу- ляциях на восходящей аорте. Методика АКШ на работающем сердце в условиях ИК миними- зирует эти манипуляции, исключая наложение поперечного зажима на аорту, но не устраняет их полностью. Тем не менее, по данным литера- туры частота развития инсульта при использо- вании этой методики достаточно низкая и коле- блется от 0% до 2,6% [6-15]. Tarakji и соавт. [8] провели крупное про- спективное исследование, в котором проана- лизировали частоту инсультов, развившихся во время и после операций АКШ, проведен- ных в Cleveland Clinic в течение 30 лет. Рассма- тривались 4 различные оперативные страте- гии, в том числе - методика операции на рабо- тающем сердце в условиях ИК (234 пациента). Общая частота инсультов при использовании этой методики составила 1,7% (интраоперацион- Интраоперационные и послеоперационные показатели Таблица 3 Показатель Mean Median Mode Min Max SD Количество шунтов на одного пациента 2,9 3 3 1 4 0,8 Продолжительность операции, час 3,3 3,3 3,0 2,0 4,7 0,6 Продолжительность ИК, мин 63,1 62 62 25 90 15,3 Время пребывания в палате реанимации, час 23,5 21,0 20,0 15,0 72 8,6 Кровопотеря в 1-е сутки, мл 377,5 350 400 150 1200 121,5 Время между операцией и выпиской, дней 8,1 8,0 9 6 12 1,6 Продолжительность госпитализации, дней 12,0 11 11 10 16 1,8 Примечание: Mean - среднее значение; Median - медиана; Mode - мода; Min - минимум; Max - максимум; SD - стандартное отклонение. ных инсультов не было), а сама методика была оценена авторами как сопоставимая с методи- кой off-pump (0,79%) и перспективная для паци- ентов с высоким риском интраоперационного инсульта, связанного с такими факторами как преклонный возраст или атеросклероз аорты. Эти авторы и некоторые другие отмечают, что в качестве одной из превентивных мер по предот- вращению инсульта при атеросклерозе восходя- щей аорты можно рассматривать использование альтернативных мест для канюляции, таких как, к примеру, подмышечная или бедренная артерия [8-10]. Потенциальной причиной цереброваскуляр- ных осложнений является гипоперфузия голов- ного мозга во время ИК [8]. У больных с сочетан- ным поражением коронарных и брахиоцефаль- ных артерий (БЦА) риск гипоперфузии заметно повышается. Критическое поражение БЦА и коронарных артерий на фоне клиники стенокар- дии высокого функционального класса является показанием к одномоментному вмешательству: каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) в сочета- нии с АКШ. Вспомогательное ИК позволяет под- держивать системное давление на более высоком уровне по сравнению с обычным ИК и кардио- плегическим арестом, и тем самым снизить риск системной гипоперфузии и обеспечить адекват- ную перфузию головного мозга. Мы выполнили три КЭАЭ в сочетании с АКШ на работающем сердце в условиях ИК. Несмотря на то, что одно- моментное восстановление мозгового и коронар- ного кровотока имеет более высокий риск разви- тия осложнений по сравнению с изолированным КШ, у всех пациентов наблюдалось гладкое тече- ние послеоперационного периода. Еще одной сопутствующей патологией, тре- бующей дополнительного хирургического вме- шательства, была АЛЖ, диагностированная у 12 пациентов. Основной причиной смертности после пластики АЛЖ является низкий сердеч- ный выброс [9]. Это происходит из-за неадек- ватной защиты миокарда, неполной реваскуля- ризации или некорректного уменьшения объ- ема ЛЖ. Использование ИК без введения кар- диоплегии сводит к минимуму ишемическое повреждение миокарда, гарантирует стабиль- ность гемодинамики и позволяет добиться пол- ной реваскуляризации при дилатации ЛЖ [11]. Одновременно с этим операция на работающем сердце дает возможность точно дифференци- ровать жизнеспособный миокард и рубцовую ткань непосредственно пальпацией и визуально смоделировать адекватную геометрию ЛЖ. Во время сокращений сердца можно оценить необ- ходимость использования и размеры заплаты. Все это позволяет добиться оптимальной гео- метрии ЛЖ и оптимального послеоперацион- ного результата [9]. Мы провели 12 процедур пластики АЛЖ в сочетании с АКШ на работа- ющем сердце в условиях ИК. В одном случае у пациента развилась дыхательная недостаточ- ность, потребовавшая пролонгированной искус- ственной вентиляции легких (более 12 часов). Отсутствие глобальной ишемии миокарда во время пережатия аорты и реперфузии после кардиоплегического ареста в сочетании с гемо- динамической стабильностью, гарантирован- ной во время манипуляций с сердцем, является основным преимуществом операции на рабо- тающем сердце в условиях ИК. Исследования, проводившиеся с целью изучения данной мето- дики, в большинстве своем свидетельствуют о том, что для пациентов со сниженными резер- вами миокарда такой подход является залогом хороших результатов процедуры реваскуляри- зации миокарда. Так, Perrault и соавт. [12], проведя исследова- ние, в которое было включено 37 пациентов с низ- кой ФВ ЛЖ, прогрессирующей ишемией, инфар- ктом миокарда и в возрасте около 80 лет, обна- ружили, что использование ИК без пережатия аорты и кардиоплегического ареста связано с низ- кой частотой отека и ишемии миокарда. Авторы пришли к выводу, что методика является эффек- тивной для предотвращения повреждения мио- карда и может быть приемлемой альтернативой для пациентов высокого риска, которые могут не перенести кардиоплегический арест, или в том случае, когда использование метода off-pump является технически невозможным. Edgerton и соавт. [13] сравнивали результаты применения 4 методик АКШ у 4733 пациентов. Авторы заключили, что методика АКШ в усло- виях вспомогательного ИК может быть методом выбора для пациентов с кардиогенным шоком, недавно перенесенным ОИМ, низкой ФВ ЛЖ, нестабильной гемодинамикой, аритмией, или при повторной операции АКШ. Сравнение стандартного АКШ и АКШ на работающем сердце в условиях вспомогатель- ного ИК в основном демонстрирует превос- ходство последнего в отношении 30-дневной летальности для пациентов с высоким уровнем риска (низкая ФВ, экстренная операция при ОИМ, кардиогенный шок) [10, 14-17]. Одновременно с этим отдельные исследования показы- вают, что при сниженной сократительной функ- ции левого желудочка операция прямой рева- скуляризации миокарда на работающем сердце в условиях ИК связана с лучшим ремоделиро- ванием сердца в ранние сроки после операции, сопровождается менее выраженными и кратков- ременными метаболическими нарушениями в миокарде, и нормализация обменных процессов при такой операции происходит быстрее, чем при операции с ИК и кардиоплегией [18-20]. На сегодняшний день ИК с кардиоплегичес- кой остановкой сердца по-прежнему остается методом выбора для большинства хирургов [21]. Без использования ИК (off-pump) проводится лишь около четверти всех операций АКШ [1]. Техническая сложность самой операции и проти- воречивые результаты исследований ведут к тому, что многие хирурги до сих пор не принимают тех- нику off-pump и ждут появления большего коли- чества данных в пользу этой методики [22]. Веро- ятно, этим же объясняется и то, что методика АКШ на работающем сердце в условиях ИК при- меняется довольно редко. Анализ немногочис- ленных публикаций по этой тематике показывает нам, что в большинстве исследований количество пациентов не превышает ста человек. В своей практике мы отдаем предпочте- ние выполнению АКШ на работающем сердце, поскольку считаем, что при наличии достаточ- ного опыта у оперирующей бригады и професси- онального послеоперационного ухода эта мето- дика дает лучшие результаты, чем стандартное шунтирование с кардиоплегической остановкой сердца, у большинства пациентов. Мы согласны с Perrault и соавт. [12], что инвазивность опера- ции АКШ определяется не только и не столько местом и типом разреза, сколько ишемией мио- карда, развивающейся в течение периода пере- жатия аорты. АКШ на работающем сердце в условиях ИК исключает ишемический компонент инвазивности, но продолжая использовать ИК, гарантирует стабильность гемодинамики на протяжении всей операции. Это, с одной сто- роны, помогает защитить исходно инвалидизи- рованный миокард, а с другой - дает возмож- ность провести его полную реваскуляризацию. Наш опыт и результаты других исследований показывают, что реваскуляризация миокарда на работающем сердце в условиях вспомогатель- ного ИК имеет вполне приемлемые результаты и является эффективной альтернативой для пациентов с низкой ФВ ЛЖ, с критическим сте- нозом СтЛКА, у пациентов с ОКС и при остром ИМ, и дает возможность безопасно выполнить симультанные процедуры у больных с исходно сниженными резервами миокарда [6, 9, 11, 20, 23]. На сегодняшний день мы не оценивали отдаленные результаты применения этой мето- дики, но авторы, изучавшие отдаленный период (в течение 13-18 месяцев), отмечают улучше- ние функции ЛЖ и приемлемое качество жизни как после изолированного шунтирования, так и в сочетании с пластикой АЛЖ [9, 11, 15, 21]. Заключение Многообразие клинических ситуаций дает нам повод полагать, что существование всех современных хирургических стратегий рева- скуляризации миокарда оправдано в равной степени. И, в конечном счете, вопрос не в том, какая из них лучше, а в том, какая именно стра- тегия лучше всего подойдет для данного паци- ента. Хорошие результаты операции говорят не только о преимуществах использованной мето- дики, но и о правильности выбора, сделанного хирургом. Необходимо дальнейшее изучение методики АКШ на работающем сердце в усло- виях ИК, в том числе - изучение отдаленных результатов, чтобы более точно определить те группы пациентов, которые получат наиболь- шую выгоду от применения данной методики.

About the authors

A S Zotov

Email: Zotov.Alex.AZ@gmail.com

T V Klypa

D V Borisov

M V Ilyin

References

Supplementary files