CONSERVATIVE COMBINATION TREATMENT OF CERVICAL ECTOPIC PREGNANCY FOR 7 WEEKS OF PREGNANCY WITH THE USE OF SELECTIVE ANGIOGRAPHIC UTERINE ARTERY EMBOLIZATION, FOLLOWEDBY HYSTEROSCOPIC RESECTION OF THE OVUM

Full Text

Введение Шеечная беременность (ШБ) - это один из вариантов эктопического расположения плод- ного яйца [1, 2], при котором плодное яйцо нахо- дится в шейке матки. Характеризуется доста- точно высокой материнской летальностью [3], от 14,3 до 50% [4]. Частота данной патологии, по отношению ко всем видам внематочной бере- менности, колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей, или составляет 0,1-0,4%, а по отношению ко всем беременностям - 0,002% [1, 5, 6]. По данным Э.К. Айламазяна и И.Т. Рябцевой (1996 г.) ШБ может развиваться до 8-12 недель гестации, при перешеечно-шеечной локализации - 16-24 нед [3]. Описаны казуи- стические случаи прогрессирования эктопиче- ской беременности и до родов [7]. Всего в миро- вой литературе опубликовано немногим более 300 сообщений о шеечной беременности [8]. Этиология Этиология шеечной беременности много- факторна. В развитии шеечной беременности играют роль следующие факторы: Атрофические и дистрофические изменения эндометрия, связанные с его травматиза- цией после осложненного течения предыдущих родов и послеродового периода, многократных абортов, диагностических выскабливаний; опе- ративными вмешательствами на матке с после- дующим образованием рубца и воспалитель- ными процессами в эндометрии [1, 8]. Посттравматические состояния шейки матки. В структуре шеечной беременности пре- обладают хирургические вмешательства, свя- занные с травматизацией шейки матки и расши- рением цервикального канала: предшествующие аборты (70,5%), гистероскопия и диагностичес- кое выскабливание эндометрия (40%). Кон- сервативное лечение шеечной беременности в анамнезе также повышает риск повторной шееч- ной беременности [9]. Нарушение способности плодного яйца к нидации. Малая активность трофобласта не спо- собствует имплантации плодного яйца в тело матки, в результате чего бластоциста опускается в область перешейка или шеечный канал [10, 11]. Генитальные заболевания, приводящие к изменениям рецептивности эндометрия и/или изменяющие нормальное анатомическое стро- ение полового тракта, такие как: эндометриоз, субмукозная миома матки, врожденные анома- лии развития половых органов, синехии в поло- сти матки, состояния после их коррекции [8, 12]. К факторам риска возникновения ШБ также относятся такие мультитаргетные состоя- ния, как перенесенные генитальные инфекции и возраст пациенток в момент наступления бере- менности [13]: частота шеечной беременности у женщин в возрасте до 20 лет составила 0,4% на 1000 беременностей, в возрасте от 20 до 30 лет - 0,7% и старше 30 лет - 1,3-2%. В отдельную группу следует выделить шеечную беременность после применения мето- дов вспомогательных репродуктивных техноло- гий (ЭКО и ПЭ). Впервые о наступлении шееч- ной беременности после стимуляции суперову- ляции сообщили S. Payne и соавт. в 1971 г. [14]. Эти данные подтвердили в 1972 г., S. Robertson и A. Grant [15]. Авторы полагают, что это свя- зано с неправильной подсадкой оплодотворен- ной яйцеклетки и манипуляциями в цервикаль- ном канале. Таким образом, тенденция к более широкому применению методов ВРТ коррели- рует с увеличением частоты шеечной беремен- ности в течение последнего времени[16]. Патогенез и клиническая картина. Атипи- ческая имплантация плодного яйца приводит к тому, что трофобласт, а затем и ворсины хори- она быстро прорастают слизистую оболочку и проникают в мышечные слои шейки матки [7]. Ввиду отсутствия защитных механизмов, свой- ственных децидуальной оболочке тела матки, данный рост может иметь агрессивный харак- тер: в литературе описано проникновение вор- син хориона в параметрий [11, 17]. Развитие плодного яйца в цервикальном канале при- водит к тому, что шейка приобретает бочко- образную или колбообразную форму. Выпячи- вание более выражено со стороны той стенки, где произошла имплантация плодного яйца. В результате неравномерного растяжения стенок шейки матки происходит смещение просвета цервикального канала: к лону, если прикрепле- ние яйца произошло на задней стенке шейки матки, или к крестцу - при прикреплении плод- ного яйца на передней стенке шейки, т.е. наблю- дается эксцентричное расположение наружного маточного зева. Как правило, шейка цианотична. При бимануальном гинекологическом иссле- довании тело матки при шеечной беременно- сти имеет плотную консистенцию и не соответ- ствует сроку беременности. Шейка матки уве- личена, по размерам равными или даже превос- ходящими размеры тела матки [7, 18]. Основ- ным клиническим проявлением являются кро- вянистые выделения из половых путей разной интенсивности при отсутствии болевого син- дрома на фоне предшествующей задержки оче- редной менструации [11, 17] . Причиной крово- течения является повреждение мышечных эле- ментов и сосудов шейки матки [7]. Методы диагностики. Подтвердить клини- ческий диагноз шеечной и перешеечно-шеечной беременности можно с помощью влагалищного исследования, ультразвуковой диагностики, определения β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови, эндоскопическими методами - гистеро- скопия, гистерорезектоскопия с гистологичес- ким исследованием биопсийного материала [9]. К ультразвуковым признакам шеечной бере- менности относятся: отсутствие плодного яйца в полости матки, несоответствующее сроку бере- менности увеличение матки (до 4-6 нед) или отсутствие значимого ее увеличения, изменение эндометрия по гравидарному типу, его утолще- ние, увеличение ширины шейки матки с плод- ным яйцом в цервикальном канале, а на более поздних сроках и плаценты. Признаками про- грессирующей шеечной беременности являются: наличие выраженного кровотока шейки матки при цветовом допплеровском картирова- нии в зоне имплантации трофобласта [19, 20], а также отсутствие смещения плодного яйца при совершении тракционных движений ультразву- ковым датчиком, что имеет важное значение для дальнейшей тактики ведения пациенток и диф- ференциальной диагностики между шеечной беременностью и абортом в ходу. Дифференциальный диагноз также необхо- димо проводить с рождающимся субмукозным узлом, бластоматозными процессами шейки матки (рак, саркома), трофобластической болезнью, ано- малиями расположения плаценты [17, 21]. Методы лечения До недавнего времени основным методом лечения шеечной беременности являлась экстир- пация матки [11, 23]. Благодаря использованию высоких технологий и современных методов диа- гностики и лечения данной патологии, появилась возможность проведения органосохраняющих операций у женщин с нереализованной репро- дуктивной функцией. Методы органосохраняю- щего лечения, применяемые в настоящее время: эмболизация маточных артерий (ЭМА), хирур- гическое удаление плодного яйца (наложение гемостатических швов на шейку матки, вакуум- экскохлеация плодного яйца [24] или выскабли- вание с последующей тампонадой цервикального канала катетером Фолея, гистерорезектоскопи- ческое удаление плодного яйца или лазерная вапоризация ложа плодного яйца [25-27]), цито- статическая терапия (метотрексат, актиномицин Д, циклофосфамид) [13, 14, 25, 28-30]. Часто методы лечения шеечной беременно- сти требуют комбинированного подхода. Так, А.И. Ищенко и соавт. используют лапароскопи- ческое клиппирование внутренних подвздош- ных артерий как эффективный метод гемостаза с последующим выскабливанием и тампонадой цервикального канала катетером Фолея [26]. В ряде случаев использование гемостатичес- ких методик осуществляется только при воз- никновении неконтролируемых кровотечений, требующих трансфузии (T.D. Kim и соавт.) [25]. В 2010 г. И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов предложили свой метод органосохра- няющего лечения ШБ на основе суперселектив- ной ЭМА, внутриартериального введения мето- трексата, с последующей эвакуацией плодного яйца [31, 32]. Y. Wang и соавт. (2011) 16 паци- енткам с ШБ произвели ЭМА с последующим выскабливанием. Репродуктивная функция была сохранена у всех пациенток [25]. Описание клинического случая: 29.11.2015 11:00:47 бригадой скорой помощи в приемное отделение ФНКЦ ФМБА России была доставлена пациентка Л., 41 года, с жало- бами на кровотечение из половых путей со сгустками, с тенденцией к усилению. Из анамнеза известно, что у гинеколога наблюдалась регулярно. Последняя нормаль- ная менструация наступила 16.09.2015г. С 08.10.15 отметила менструальноподобные выделения скудного характера, продолжаю- щиеся в течение 3-х дней. С 19.11.2015 появи- лись периодические незначительные сукро- вичные выделения из половых путей, про- должающиеся до 27.11.15г. 28.11.15г. кровя- ные выделения усилились, объем кровопотери нарастал. В анамнезе - 1 срочные роды в первом браке. В настоящее время 2-й брак, было установлено вторичное бесплодие, в связи с которым в июне 2015 г. была проведена безуспешная попытка стимуляции овуляции в программе ЭКО. Соматически не отягощена, придерживается строгой вегетарианской диеты. Рост 164 см, вес 50 кг. При поступлении в ФНКЦ ФМБА России было проведено общеклиническое обследова- ние (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ), определение уровня β-ХГЧ крови, выпол- нено УЗИ органов малого таза. Выявлены изме- нения показателей общего анализа крови: эри- троциты 2.51х10*12/л, гематокрит 22.4 %, гемо- глобин 8.4 г/дл. Остальные показатели в норме. β -ХГЧ 35653.6 мМЕ/мл. По данным УЗИ: влагалище имбибировано множественными сгустками. Плодное яйцо в средней и нижней трети шейки матки, диаме- тром 2.2 см и желточным мешком 0,6 см, что соответствует 7 неделям беременности, с кро- вотоком по наружному контуру, не смещаемое при тракции, прорастание хориона шейки матки на 1/3, что свидетельствует о прогрессирую- щей шеечной беременности. Матка не увели- чена: длина - 5,5, передне-задний размер - 4,2, ширина - 5,0 см. М-эхо 0,58 см. Полость матки расширена, с жидкостным содержимым (рис 1). Из особенностей: визуализировано три желтых тела - два в правом яичнике и одно в левом, диа- метром от 1,5 см до 1,8 см. Рис.1. При поступлении (29.11.2015): Плодное яйцо в средней и нижней трети шейки матки, диа- метром 2,2 см и желточным мешком 0,6см, с кровотоком по наружному контуру, прорастание хориона шейки матки на 1/3. Госпитализирована в гинекологическое отде- ление ФНКЦ в экстренном порядке. Учиты- вая патологию и продолжающееся кровотече- ние, с больной проведена беседа о целесообраз- ности оперативного лечения - гистерэктомии, объяснены возможные осложнения и послед- ствия отказа от оперативного лечения. Под- писан информированный отказ от проведения радикального оперативного лечения. Учитывая выявленную патологию, влагалищное исследо- вание в отделении не проводилось. Через 3 часа после госпитализации прове- дена селективная эмболизация шеечных вет- вей маточных артерий: в маточные артерии вве- ден один флакон взвеси микроэмболов Contour 355-500. При оценке результатов ЭМА достиг- нут хороший клинический эффект: кровотече- ние из половых путей прекратилось, отмечено снижение уровня β-ХГЧ до 21697.1 мМЕ/мл на следующий день после ЭМА. Отмечено резкое Рис.3: (02.12.2015) 3-и сутки после ЭМА и двукратного вве- дения метотрексата 50 мг в/в 30.11.2015 и 02.12.2015: Плодное яйцо деформировано, аваскулярно, пролабирует в наружный зев. Визуализируется участок отслойки по перед- нему правому контуру. Прорастание хориона на 1/3 толщи- ны ткани шейки матки Рис. 2: 1 сутки после ЭМА (30.11.2015): Резкое снижение кровотока по шеечным ветвям маточных арте- рий, визуализируются единичные локусы кровотока, плодное яйцо диаметром 2,1 см со спавшимися контурами, по наруж- ному контуру 2,8х1,6см, пролабирует в наружый зев, с низко- амплитудным кровотоком. Желточный мешок 0,31см, спавшийся. снижение кровотока по шеечным ветвям маточ- ных артерий по данным УЗИ, выполненное рек- тальным датчиком (рис. 2). Учитывая сохранение кровотока по данным УЗИ, с первых суток послеоперационного пери- ода начата терапия метотрексатом: метотрексат 50 мг+200 мл физ р-ра в/в 1р/день 30.11.2015 и 02.12.2015. Лейковорин 5 мг в/м 01.12.2015 однократно. Данную терапию пациентка пере- несла удовлетворительно. Побочные эффекты не наблюдались. Достигнут положительный эффект: динамическое снижение показателей β -ХГЧ до 3705.2 мМЕ/мл на 03.12.2015. Отме- чены признаки отторжения плодного яйца и замирания беременности по данным УЗИ транс- абдоминальным и трансректальным датчиками. На момент осмотра визуализируется большой сгусток во влагалище (рис.3). Вечером 03.12.2015 г. произошло отхожде- ние сгустка. Стало возможно проведение УЗИ Рис. 4: (14.12.2015) Состояние на 10-е сутки после гисте- рорезектоскопии. Шейка матки относительно однородная. По задней левой стенке определяется аваскулярная гипоэхо- генная зона, 0,77х0,57 см - зона коагуляции. трансвагинально: цервикальный канал расширен, с жидкостным содержимым, в проекции шейки матки визуализируется аваскулярный сгусток (предположительно остатки ворсинчатого хори- она или остатки плодных оболочек), с максималь- ной инвазией в миометрий 0,6-0,8 см, при наличии нормальной толщины мышечного слоя от 0,88 до 1,2 см. Желтые тела правого яичника в регрессе, диаметром 1,1 и 1,3 см, левого - не определяется. 04.12.15 под эпидуральной анестезией выпол- нено оперативное лечение в объеме гистероре- зектоскопии, удаление плодного яйца. Полу- чен следующий гистологический ответ: свертки крови, некротизированная ткань с круглокле- точной реакцией, комплексы ворсин хориона с выраженными дистрофическими изменениями. В послеоперационном периоде проводилась плановая антибактериальная, противовоспали- тельная и обезболивающая терапия, профилак- тика тромбоэмболии, антианемическая терапия по рекомендациям гематолога (Ликферр 5,0 мл на 100 мл физ р-ра в/в кап 30.11.2015, 08.12.15 и 11.12.2015, вит В12 500 мкг в день в/м №10). Бета-ХГЧ к 14.12.2015 снизился до 198.0 мМЕ/ мл. УЗИ органов малого таза при выписке: шейка матки относительно однородная, по зад- ней левой стенке определяется аваскулярная гипоэхогенная зона, 0,77х0,57см - зона резектоскопии. Признаки аденомиоза (рис. 4). ОАК на 14.12.2015: Лейкоциты 5.1х10*9/л, Эритроциты 2.34х10*12/л, Гемоглобин 8.1 г/ дл, Гематокрит 21.8 %, Тромбоциты 394х10*9/л, LYM 30.6 %, СОЭ по Вестергрену14 мм/час. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Уровень β-ХГЧ через 1 месяц после выписки - 5 мМЕ/мл. Заключение Таким образом, органосохраняюшее лечение шеечной беременности с применением эмболи- зации маточных артерий и последующей химио- терапией метотрексатом обеспечило надежный гемостаз в течение короткого промежутка вре- мени и позволило сохранить репродуктивную функцию женщины. Отличительной чертой данного случая явля- ется не только применение органосохраняющих высокотехнологичных методов лечения шееч- ной беременности, но и то, что оно было осущест- влено в условиях кровотечения на достаточно большом сроке развивающейся беременности (7-8 недель), что является относительным про- тивопоказанием к органосохраняющим методам лечения. Стоит отметить, что ведение пациентки осуществлялось в условиях стационара третьего уровня, в рамках которого было возможно: кру- глосуточное наблюдение за изменениями состоя- ния пациентки дежурным гинекологом, с исполь- зованием дополнительных методов диагностики (УЗИ кабинет, экстренная лаборатория), экс- тренная операционная, рентген-хирург, анесте- зиологическая и реанимационная службы. Также стоит отметить, что данная беремен- ность наступила после стимуляции овуля- ции, произошедшей отсрочено, что поднимает вопросы о возможном гормональном аспекте в патогенезе данной патологии.

About the authors

S I Askolskaya

S I Alikberova

Yuriy Vyacheslavovich Popov

D P Lebedev

O E Nechaeva

References

Supplementary files