ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Аннотация

В работе проведен анализ лечения больных с послеоперационным стерномедиастинитом после кардиохирургических вмешательств. Подробно представлена тактика и техника ведения этих больных, описаны технические приемы выполнения операции. В качестве пластического материала использовался большой сальник.

Полный текст

Развитие современной хирургии, особенно сердечно-сосудистой, привело к повышению количества выполнения трансстернального доступа, что, в свою очередь, привело к росту послеоперационных стерномедиастинитов. Летальность при развитии этого осложнения может достигать 7% - 30% [1, 2]. Цель исследования: разработать тактику и технику пластики грудины у больных со стер-номедиастинитом после кардиохирургических операций. Материалы и методы: за период с 2011 г. по первое полугодие 2017 г. в клинике находилось 58 пациентов с гнойным стерномедиастинитом после кардиохирургических вмешательств. У всех пациентов гнойные осложнения развились после трансстернальных доступов. Средний возраст пациентов составил 68,9 ± 4,5 лет. Среди сопутствующих заболеваний сахарный диабет II-го типа был выявлен у 16 (28 %) пациентов, ожирение - у 9 (15 %) пациентов, хроническая обструктивная болезнь легких - у 8 (13 %) пациентов. Хирургическое лечение пациентов с послеоперационным стерномедиастинитом состояло из двух этапов: 1-й этап - санационный - удаление гнойно-некротических тканей, 2-й - пластический - выполнение закрытия дефекта грудной клетки. В качестве пластического материала использовался большой сальник. Технология выполнения пластического этапа операции заключалась в закрытии дефекта грудины прядью большого сальника. После выполнения радикальной резекции некротических тканей грудной клетки, грудины, пораженных хрящевых концов ребер Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 29 Оригинальные исследования Рис. 1. Вид раны после радикальной резекции некротических тканей. Рис. 2. Подготовка пряди большого сальника для пластического этапа. Рис. 3. Вид раны после фиксирования сальника и установки дренажей. (рис. 1) производили верхнюю срединную лапа-ротомию длиной до 10-12 см, во время которой выкраивали прядь большого сальника на питающей ножке с достаточным кровоснабжением, длиной сальника на 3-4 см больше, чем длина раны грудной клетки. При достаточном объеме сальника производили мобилизацию его только от поперечной ободочной кишки без натяжения желудка с формированием двух питающих ножек. При недостаточном объеме формировали одну питающую ножку с сосудом большего диаметра (Рис. 2). Перемещение пряди большого сальника из брюшной полости выполняли через апертуру в зоне прикрепления диафрагмы к реберной дуге. Перемещенную прядь большого сальника укладывали по длиннику раны и фиксировали 8-10 узловыми швами к дну и краям раны, при этом старались надежно закрыть резецированные участки ребер. Скручивания или перегибания сальника не допускали. В пространство над и под сальником устанавливали по 1 дренажу, которые выводили через контрапертуры с двух сторон от раны, фиксировали к коже (Рис.3). Лапаротомную рану ушивали послойно. Дренажи вели активно по способу Редона. В послеоперационном периоде проводили ежедневные перевязки. Во время перевязки оценивали объем и характер отделяемого по дренажам. Дренаж, расположенный под сальником, удаляли в первую очередь, на 7-9 сутки от операции. По дренажу, расположенному над сальником, у всех больных сохранялась более продолжительная экссудация серозного содержимого. Этот дренаж удаляли в более поздние сроки, в среднем - через 15-17 сут после операции. В работе использовалась классификация послеоперационного медиастинита по El Oakley & John E. Wright, (1996) [3]. Распределение пациентов согласно этой классификации представлено в таблице. Таблица Распределение пациентов по типу стерномедиастинита тип остеомиелита число пациентов % Ітип 8 13 II тип 5 9 IIIa тип 4 7 IIIb тип 7 12 IVa тип 0 0 IVb тип 4 7 V тип 30 52 Всего 58 100 30 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Оригинальные исследования В зависимости от вирулентности флоры стернальной раны и объема гнойного отделяемого из раны, пациенты были разделены на две группы. Больным I группы (n=34), удаляли гнойно-некротические ткани за одно оперативное вмешательство, и сразу выполняли пластику дефекта прядью большого сальника. Эти больные относились к IV - V типам остеомиелита по El Oakley & John E. Wright, (1996). Больным II группы (n=24), оперативное лечение проводилось в два этапа. Эти больные относились к I - III типам остеомиелита по El Oakley & John E. Wright, (1996). Больным II группы первым этапом выполняли резекцию грудины и санацию переднего средостения. Затем проводили консервативное лечение, с использованием вакуумной аспирации из раны с помощью аппарата Vivano Tec. После очищения раны и достижения активного роста грануляций выполнялся пластический этап операции. При выполнении реконструктивного вмешательства основным принципом было не допустить напряжения (натяжения) тканей в области питающих лоскут сосудов. Антибиотикотерапию проводили строго в соответствии с высеянной из раны микрофлорой. Изучение микробного состава раневого отделяемого больных 1-ой группы показало, что микроорганизмы выделялись в виде монокультуры. Количество микробов было не более 103 КОэ/мл. У больных 2-й группы микрофлора выделялась в ассоциациях. При этом количество микробов могло составлять 104 - 106 КОЭ/мл. Микробные ассоциации, чаще всего 2- и 3- компонентные, состояли из грибов, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Микробные посевы у больных 2-й группы брали при поступлении и перед выполнением пластического этапа. Пластический этап хирургического лечения выполнялся при стерильном посеве или выделении монокультуры из раневого отделяемого, когда количество микроорганизмов составляло не более 103-104 КОЭ/мл. После пластического этапа у больных обеих групп обязательным назначением был гепарин по 5000 ЕД внутримышечно 3 раза в сутки. Результаты. В 1-й группе выздоровление было достигнуто у 33 (97 %) больных. Погиб один больной, у которого на 1-е сутки после операции развилась тромбоэмболия легоч ной артерии. Послеоперационная летальность составила 3 %. Во 2-й группе выздоровление было достигнуто у 21 (88 %) пациента. Погибло трое больных, у которых до выполнения пластического этапа развилось аррозионное кровотечение из шунтов коронарных артерий. У всех больных с рецидивными кровотечениями из шунтов были высеяны метициллин/оксацилин устойчивые штаммы стафилококка или их микст-инфекция. Послеоперационная летальность составила 12 %. У остальных 21 больных 2-й группы эти микроорганизмы не высевались. Длительность наблюдения за пациентами составила от 6 месяцев до 5 лет. Каркасность грудной клетки была восстановлена, дыхательной недостаточности не наблюдалось. Обсуждение: Имеется много публика ций, посвященных методам хирургического лечения обширных дефектов в области грудной клетки у пациентов с послеоперационным стерномедиастинитом. Опубликованы материалы, посвященные использованию как свободных микрохирургических аутотрансплантатов, так и ротационных тканевых лоскутов. Однако, в этих работах отсутствует единый подход и четкие показания к использованию того или иного тканевого лоскута и методу их перемещения. Сегодня известно несколько стратегий для лечения стерномедиастинита. Большинство авторов предлагают проводить открытую санацию переднего средостения с дальнейшим промыванием раны. Затем проводят размещение васкуляризированных тканевых лоскутов в области дефекта грудной стенки. В проведенном исследовании была применена дифференцированная тактика. Использовали прядь большого сальника на сосудистой ножке. Мы согласны с мнением авторов, которые считают большой сальник универсальным материалом для пластики гнойных и плохо-васкуляризованных тканей [4, 5]. В выполненном исследовании после использования большого сальника мы не наблюдали рецидива инфекции. Описанная технология пластики дефекта грудины позволила добиться купирования инфекционного процесса и полного излечения у 54 (93 %) больных. Заключение: Тактика хирургического лечения больных с послеоперационным стерномеди-астинитом всегда 2-х этапная и состоит из сана- Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 31 Оригинальные исследования ционного и пластического этапов. Совмещение этих этапов операции возможно у больных с IV-V типами медиастинита по El Oakley & John E. Wright. У больных с I-III типами стерномедиастинита между этапами требуется проведения консервативного лечения. Оптимальным пластическим материалом следует признать ткань большого сальника.