ПОПУЛЯЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА У ЖИТЕЛЕЙ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Полный текст

Актуальность исследования Распространенность болезни Паркинсона (БП) составляет 0,3% мирового населения, число пациентов значительно увеличивается с возрастом, в группе старше 60 лет - около 1%, после 75 лет - около 4% [5-7, 14-16]. Тяжелые социальные последствия БП приводят к значительному экономическому ущербу для здравоохранения и бюджета семьи больного [4, 9]. Ранняя диагностика БП представляет трудности, кроме БП распространен эссенциальный тремор, в ряде случаев больным не обоснованно назначаются дорогостоящие противопаркинсо-нические препараты, отмечаются случаи поздней диагностики БП, при этом бюджет несет необоснованные затраты, а пациент получает не улучшение состояния, а побочные эффекты противопаркинсонических препаратов. Велика роль врачей «первичного» звена в раннем выявлении немоторных симптомов (НМС). По мере прогрессирования БП некоторые из НМС приобретают доминирующее клиническое значение [8, 10, 13]. Цель исследования Представить систематизированные данные о популяционных и клинических аспектах болезни Паркинсона у жителей территорий Ростовской области. Материалы и методы исследования В исследование включены данные анкетирования и клинического мониторинга 694 больных БП проживающих на территории Ростовской области (РО) с 2012 по 2015 г.г. Критериями включения в исследование было наличие установленного на основании Протокола ведения БП [12] и UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) [19] диагноза «болезнь Паркинсона», а также добровольное, информированное согласие пациента. Критериями исключения являлся добровольный отказ пациента. Исследование выполнено в соответствии с Конституцией РФ, Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» (ред. от 03.07.2016), ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» от 27.09.2005 г., Протоколом ведения больных «Болезнь Паркинсона» [12]. Основной реестр исследования включал: возраст фактический на момент включения в реестр, длительность заболевания после моторного дебюта (МД), возраст МД, регион проживания, инвалидность (группа), причину инвалидности (БП, общее заболевание), характеристика и форма МД (дрожательная, ригидная, дрожательно-ригидная формы, сторона и конечность), стадия по Hoehn-Yahr (1967) на момент включения в реестр, нарушения обоняния до МД, нарушения сна до МД, особенности фармакотерапии (препараты леводопы и бенсеразида (мадопар), агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил), другие противопар-кинсонические препараты, другое нейротроп-ное лечение), эффективность лечения, а также выход из реестра. Средний возраст пациентов на момент анкетирования составил от 70,4+9,5 лет. Возраст мужчин, включённых в исследование, был от 43 до 90 лет, средний возраст 69,8+9,4 лет; возраст женщин - от 23 до 90 лет, средний - 70,9+9,4 лет. Распределение больных по стадиям БП (по Hoehn-Yahr (1967)) представлено на рис. 1. Акинетико-ригидная форма БП была отмечена у 22,7% пациентов, наиболее распространённой являлась дрожательно-ригидная форма - 74,1%, акинетическая форма БП установлена в единичных случаях - 3,2%. Результаты анализа представлены в виде относительных (%) и средних величин (х), вычислялось и стандартное квадратическое отклонение (5). Стадия 4; 29; 4% СтадИЯ 5; 1; 0% Стадия 2; 328; 47% Рис. 1. Характеристика пациентов БП по стадиям БП (Hoehn-Yahr (1967)) Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 45 Оригинальные исследования Таблица 1 Региональные особенности эпидемиологии БП в Ростовской области Признак РФ РО Средний возраст (годы) Старше 60 (71±8,3) 70,4±9,5 Средний возраст МД (годы) 55/ от 60 до 70 64,1±9,8 Возраст МД до 45 лет (%) 15% 4,0% Общая распространенность (%) 0,3% 0,02% Распространенность (случаев на 100 тыс.) 139,9 22,2 Заболеваемость (число случаев на 100 тыс.) 16,3 1,0 Таблица 2 Региональные особенности гендерной и возрастной структуры БП в Ростовской области Признак РФ РО Гендерный состав (мужчины/женщины) 38%/53% 38,3%/61,7% Возраст до 60 лет 8,9% 15,3% 61-70 лет 30,6% 28,7% 71-80 лет 46,6% 44,8% Старше 80 лет 13,9% 11,2% Результаты исследования и обсуждение По данным эпидемиологических исследований, распространенность БП в РФ составляет 139,9 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость - 16,3 случаев на 100 тыс. в год. С возрастом заболеваемость БП увеличивается с 1,8 на 1 000 населения до 10 на 1 000 населения у лиц старше 70 лет и 20 на 1 000 населения - старше 80 лет. Средний возраст начала заболевания - 55 лет. Однако в 15% случаев БП дебютирует в возрасте до 45 лет [2, 3, 9, 11, 12, 14, 15]. Региональные особенности эпидемиологии БП в РО представлены в таблице 1. По фактическому среднему возрасту и среднему возрасту МД пациенты с БП, проживающие в РО, не отличаются от населения РФ. Обращает внимание значительно меньшая распространенность БП у населения территорий РО и небольшое число пациентов с МД заболевания возрасте до 45 лет. Мало вероятно, что данный факт обусловлен «благополучием» РО по БП. По литературным данным в РФ пациенты в возрастной группе до 60 лет составляют 8,9%, от 60 до 69 лет - 30,6%, от 70 до 79 лет - 46,6%, старше 80 лет - 13,9%, при этом по полу пациенты распределяются следующим образом: мужчин - 38%, женщин - 53% [5], однако в других литературных источниках отмечается, что БП у мужчин развивается в 1,5 раза чаще, чем у женщин [2, 3, 11, 14, 15]. Региональные особенности гендерной и возрастной структуры БП в РО представлены в таблице 2. Данные таблицы 2 подтверждают гипотезу о трудностях диагностики БП в возрастной группе моложе 45 лет, в РО пациентов в возрасте до 60 лет на 6,4% больше, чем в среднем в РФ. МД БП в возрасте до 20 лет отмечен у 0,3% пациентов, 21-30 лет - 0,1%, 31-40 лет - 1,0%, 41-50 лет -8,2%, 51-60 лет - 24,2%, 61-70 лет - 36,2%, 71-80 лет - 28,1%, 81-90 лет - 1,9%. Возраст пациентов на момент МД варьировал от 18 до 86 лет, средний возраст МД составил 64,1±9,8, возраст МД у пациентов мужского пола варьировал от 36 до 81 лет, средний возраст МД у мужчин - 63,6±9,6, у женщин МД установлен в возрасте от 18 до 86 лет, средний возраст МД у женщин - 64,4%±10,0. Среди мужчин МД в возрасте моложе 31 не встречался, в возрасте от 31 до 40 лет отмечается в 1,5%, соответственно 41-50 лет - 9,4%, 51-60 лет - 27,4%, 61-70 лет - 33,5%, 71-80 лет - 26,7%, 81-90 лет - 1,5%. У женщин в единичных случаях отмечены юношеские и раннее МД БП: до 20 лет - 0,5%, 21-30 лет - 0,2%, 31-40 лет - 0,7%, 41-50 лет - 7,5%, 51-60 лет - 22,2%, 61-70 лет - 37,8%, 71-80 лет - 29,0%, 81-90 лет - 2,1%. Двигательный дефицит в начале заболевания всегда был незначительным и проявлялся болевыми ощущениями, скованностью движений, ограничением подвижности в области плечевого сустава, онемением и «неловкостью» в верхней конечности при выполнении мелких движений, слабостью различной степени выраженности, вначале связанными с физической нагрузкой и неудобным положением тела. На ранних стадиях БП болевой синдром характери 46 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Оригинальные исследования Сравнительный анализ стадии БП по Hoehn-Yahr в рестре Ростовской области Таблица 3 Стадия БП РФ РО 1 стадия 3%-41,4% 16,9% 2 стадия 29,7%-36,2% 47,3% 3 стадия 22,4%-53,1% 31,6% 4 стадия До 13,5% 4,2% 5 стадия До 0,8% 0,1% зовался миофасциальными болями, пациенты наблюдались с диагнозами «плечелопаточный периартроз» и «спондилоартроз». В дальнейшем моторные симптомы (МС) приобретали значительную выраженность, ограничивали повседневную двигательную активность. В исследуемом реестре пациентов лишь у 4,0% была выявлена БП с ранним началом. Возраст МД БП до 45 лет среди лиц мужского пола установлен в 4,1% случаев, среди женщин - 4,0%, МД старше 45 лет отмечен у 95,9% мужчин и у 96,0% женщин. У 61,8% пациентов МД характеризовался проявлениями в правой верхней конечности, у 37,3% - в левой верхней конечности, 0,9% пациентов четко указать сторону МД не смогли, либо отмечали МД БП в нижней конечности. Различий в стороне МД при ранней БП установлено не было, а именно первые моторные проявления БП в правой верхней конечности были отмечены у 53,6%, в левой верхняя конечность - у 42,9% пациентов. При МД в возрасте старше 45 лет преобладало поражение правой верхней конечности - 62,2%, левой - 38,9%. Известные литературные данные анализов эпидемиологической картины БП в РФ по стадиям Hoehn-Yahr распределились не однородно. Так, Иллариошкиным С.Н. и соавт. (2014) 1 стадия была установлена в 3%, 2 стадия - 29,7%, 3 стадия - 53,1%, 4 стадия - 13,5% и 5 стадия -0,8% [5], при этом Хановой М.Н. и др. (2015), 1 стадия БП была установлена у 41,4% больных, 2 стадия - 36,2% и 3 стадия БП - у 22,4% пациентов [17, 18], сравнение эпидемиологической картины БП в РО и других регионах РФ по стадиям Hoehn-Yahr представлено в таблице 3. Таким образом, в РО распределение пациентов по стадиям БП соответствовало средним в РФ. У большинства пациентов установлены 2 и 3 стадии БП по Hoehn-Yahr, также следует отметить, что 1 стадия БП, находясь в пределах средних данных по РФ, была ближе к нижней границе, а распространенность 2 стадии БП была выше, что отражает факт первичного установления диагноза БП у пациентов с достаточно типичной клинической картиной. Интерес представляет динамический мониторинг возрастной структуры МД БП, фактического возраста анкетирования и стадии БП по Hoehn-Yahr. У пациентов с БП 1 стадии по Hoehn-Yahr средний возраст МД составил 65,4±10,2 лет, наиболее ранний МД - 58,9±12,7 лет отмечен среди пациентов с 4 стадией по Hoehn-Yahr. Данные о фактическом среднем возрасте на момент анкетирования оказались противоположными, средний возраст на момент анкетирования прогрессивно увеличивался от 68,6±9,7 лет у пациентов с 1 стадией БП до 72,5±9,3 и 71,8±9,4 лет у пациентов с БП 3 и 4 стадий БП. Несмотря на проводимую терапию, переход от предыдущей стадии БП к последующей длится около 3 лет, в РО средняя длительность анамнеза у пациентов с БП 1 стадии по Hoehn-Yahr составила 3,3±3,3 года, 2 стадии - 5,0±3,5 лет, 3 стадии - 9,0±4,5 лет и 4 стадии - 12,9±6,4 лет. Таким образом, ранний МД БП является прогностически неблагоприятным фактором достижения пациентом тяжелой стадии БП в короткий срок. МД БП возрасте моложе 45 лет у пациентов с 1 стадией отмечен у 4,3%, у пациентов со 2 стадией - в 3,0%, с 3 стадией - 4,4%, а с 4 стадией - 10,3% пациентов. Значительное число наблюдений приходилось на длительность анамнеза заболевания 3 года -11,5% и 5 лет - 11,2% после МД. Длительность заболевания после МД варьировала от 1 (впервые выявленная БП) до 26 лет, средняя длительность заболевания у пациентов, включенных в анализ - 6,3±4,7 лет, в течение данного периода большинству пациентов с БП была установлена инвалидность - 52,7%. Не вызывает сомнения, что на ранних стадиях БП проявления заболевания могут быть адекватно компенсированы доступными, преимущественно дофаминергиче-скими препаратами и целый ряд проблем возникает при лечении поздних стадий БП, включая МС и НМС БП [1]. Многие из симптомов позд Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 47 Оригинальные исследования них стадий БП резистентны к противопаркин-соническим средствам, что требует применения комбинированной терапии и назначения большого числа корректоров, соответственно увеличивается число побочных эффектов препаратов, а общая эффективность противопаркинсо-нической терапии и приверженность пациентов к ней снижаются. Выводы Врачам первичного звена необходимо рекомендовать более широкое неврологическое исследование у пациентов с двигательным дефицитом, активно выявлять проявления НМС БП. Гендерных различий, а также различий в стороне МД среди пациентов МД БП до 45 лет не выявлено, однако при МД в возрасте старше 45 лет преобладает поражение правой верхней конечности. Ранний МД БП является прогностически неблагоприятным фактором достижения пациентом тяжелой стадии БП в короткий срок. Длительность заболевания после МД у пациентов, проживающих в РО варьирует от 1 года до 26 лет, средняя длительность заболевания -6,3+4,7 лет, в течение данного периода большинство стойко утрачивают трудоспособность, инвалидность установлена в 52,7%. Представленные данные демонстрируют значимость раннего выявления НМС, для диагностики БП, назначения пролонгированной монотерапии БП, что может сократить распространенность побочных эффектов противопаркинсони-ческих препаратов.

Об авторах

Оксана Анатольевна Андриенко

ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России Ростовская КБ

Email: KolesnikOxana@yandex.ru
зав. отделения неврологии,врач-невролог Центр неврологии,нейрохирургии и нейрореабилитации.

Ю В Тринитатский

Негосударственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Московский стоматологический Университет

Список литературы

Дополнительные файлы