TACHYARRHYTHMIAS IN PATIENTS WITH CANCER

Full Text

Введение Нарушения ритма сердца часто отмечаются у онкологических пациентов. По разным оценкам - в 16-36% случаев. Выявляемость зависит от тщательности наблюдения за ритмом сердца Большая часть аритмий, как правило, носит преходящий характер у онкологических больных Нормальный синусовый ритм, однократно заре 76 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Обзоры гистрированный на ЭКГ или при непродолжительном мониторировании, не исключает наличие скрытых или даже жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца. При наличии клинической симптоматики, подозрительной на аритмию, но без явного выявления аритмии во время госпитализации, необходимо предпринять все усилия для поиска того или иного нарушения ритма сердца. При этом следует помнить, что иногда мы имеем дело с «псевдоаритмией» под которой нужно понимать артефакты или неправильную интерпретацию данных ЭКГ. Хронические заболевания легких, плевральный или перикардиальный выпот, резекция легкого и лучевая терапия органов грудной клетки или средостения, смещение сердца во время дыхания и фиброз могут приводить к позиционным изменениям электрической оси сердца, интервалов RR, интервала QT, амплитуды и ширины комплекса QRS, которые легко принять за аритмию. Характеристика аритмии Несмотря на то, что аритмии сердца чаще всего классифицируют в соответствии с их элек-трофизиологическими механизмами, их также можно разделить по этиологическому фактору (причине возникновения аритмии). Аритмии сердечного происхождения (первичные) возникают по причине той или иной патологии сердца. Вторичный генез нарушений ритма сердца, напротив, обусловлен метаболическим дисбалансом, без явных признаков структурной патологии сердца. Данная классификация довольно-таки условна, потому что сердце пациента, ослабленного злокачественным новообразованием или проводимым агрессивным лечением, будет более чувствительно к нарушениям обмена веществ и факторам окружающей среды, что также может индуцировать нарушения ритма сердца. При первичных аритмиях субстрат находится в кардиальных и перикардиальных структурах. Это может быть ограниченный патологический очаг, например, участок некроза после перенесенного инфаркта миокарда или диффузно измененная патологическая зона при кар-диомиопатиях и инфильтративных заболеваниях, таких как амилоидоз. ИБС, артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда, дилата-ционная кардио-миопатия и фиброз часто приводят к возникновению нарушений ритма, как у пациентов с онкологическим заболеванием, так и без него. Однако ряд заболеваний чаще встре чается у пациентов с раком: это первичные и метастатические опухоли сердца, амилоидная инфильтрация, патология перикарда и кардио-миопатии, ассоциированные с химиотерапией. Лучевая терапия органов грудной клетки также может способствовать возникновению аритмии в результате формирования участков фиброза, воспаления эндокарда, миокарда или перикарда и прогрессирующего поражения коронарных артерий. Вторичные аритмии возникают без какой-либо явной структурной патологии сердца. Предрасполагающими факторами могут быть токсическое воздействие лекарств, повышенный симпатический тонус, оперативные вмешательства, гипоксия, высвобождение медиаторов воспаления и вазоактивных кининов и прочие метаболические нарушения. К формированию аритмогенного субстрата также может приводить распад опухоли и кардиотоксич-ный эффект химиотерапии. Карциноидная опухоль может стать причиной как первичной, так и вторичной аритмии: продукция метаболически активных медиаторов приводит к формированию вторичных аритмий, в тоже время как образование эндокардиальных инфильтратов и поражение клапанов ассоциировано с возникновением первичных аритмий. Нарушения ритма и проводимости сердца, индуцированные приемом противоопухолевых препаратов, могут быть связаны как с повреждением кардиомиоцитов (их можно считать первичными), так и с изменением метаболизма вследствие данной терапии (что может стать причиной развития вторичных аритмий). При грубом нарушении внутреннего гомеостаза необходимо проводить детальный мониторинг сердечного ритма, а при возникновении потенциально жизнеугрожающих аритмий, необходимо модифицировать схему противоопухолевой терапии. Следует отметить, что к нарушениям ритма сердца могут приводить не только противоопухолевые средства. В процессе лечения больного раком используются антибактериальные препараты, психотропные агенты, антиэ-метики, гормональные препараты, электролиты и лучевая терапия, которые, в свою очередь, могут стимулировать самые разные нарушения ритма сердца. Ниже мы рассмотрим некоторые виды нарушений ритма сердца. Суправентрикулярные аритмии Субстрат суправентрикулярной аритмии (СВТ) расположен выше уровня атриовен Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 77 Обзоры трикулярного узла (АВ узла). СВТ могут быть постоянными и пароксизмальными. Симптоматика зависит от частоты желудочковых сокращений, продолжительности аритмии и степени снижения сердечного выброса при тахикардии. СВТ могут проявляться сердцебиением, пульсацией в шее, дискомфортом в грудной клетке, одышкой, повышенным потоотделением, клиникой прогрессирующей сердечной недостаточности, головокружением и обмороками. Данные жалобы часто причисляют к проявлению панических атак до выявления суправентрикуляр-ных нарушений ритма. Пароксизмальная СВТ достаточно часто встречается у онкологических больных, в основном как фибрилляция предсердий (ФП). СВТ возникают преимущественно в старшей возрастной группе пациентов, на фоне предшествующей артериальной гипертензии, а также при нарушении гомеостаза: полиорганной патологии, гемодинамического и метаболического дисбаланса, повышения уровня катехоламинов. Также выявлено, что к возникновению СВТ могут приводить агрессивная химиотерапия и трансплантация стволовых клеток. Лучевая терапия вне пределов расположения сердца (например, у пациентов с раком шейки матки) также способна провоцировать СВТ. Синусовая тахикардия Синусовая тахикардия встречается наиболее часто, и, несмотря на её клиническую значимость для онкологических больных, на неё редко обращают внимание. При синусовой тахикардии на ЭКГ всегда определяется зубец Р с морфологией идентичной нормальному синусовому Рис. 1. Наджелудочковая экстрасистолия ритму. Главной особенностью синусовой тахикардии является ее постепенное начало и прекращение (феномен разогрева и затухания), что помогает отличить ее от СВТ. Причины развития данной аритмии у онкологических больных очевидны: болевой синдром, тревога, лихорадка, анемия, интоксикация, гиповолемия, гипотония и эмболия легких. Поскольку синусовая тахикардия представляет собой физиологическую реакцию организма на стресс, её лечение (например, бета-адреноблокаторами), как правило, не оправдано и может ухудшить состояние пациента. Важно обнаружить причину синусовой тахикардии у онкологического больного, и по возможности устранить её, а не бороться с ней. Наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) Наджелудочковая экстрасистолия - наиболее распространенная суправентрикулярная аритмия (рис.1). В большинстве случаев НЖЭ - это доброкачественные бессимптомные аритмии, которые часто встречаются в популяции и, при отсутствии жалоб на сердцебиение, не нуждаются в лечении. У онкологических пациентов НЖЭ возникает после химиотерапии, во время стресса, при анемии, артерио-венозном шунтировании крови в опухоли, тиреотоксикозе, либо может быть ассоциирована с развитием гипер-адренергического состояния. Пароксизмальные СВТ - обширная группа аритмий с различными механизмами возникновения. Для них, в отличие от синусовой тахикардии, характерно внезапное начало и прекращение, без феномена «разогрева» и «затухания». Чаще всего частота желудочковых сокращений при данном виде аритмии составляет от 100 до 78 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Обзоры 300 ударов в минуту с равными интервалами R-R. Реципрокные пароксизмальные СВТ представлены атриовентрикулярной узловой реци-прокной тахикардией (АВУРТ), атриовентрикулярной реципрокной тахикардией (АВРТ) и редко встречающимися синусовой реципрокной и предсердной тахикардиями. Схожим в механизме возникновения этих тахиаритмий является наличие аномальной проводящей системы, которая включает два (или более) путей проведения с различными характеристиками скорости проведения импульса и рефрактерного периода. Также необходимым условием индукции аритмии является возможность проведения импульса антероградно по одному из путей и ретроградно по другому, что приводит к формированию механизма повторного входа возбуждения или re-entry. Эти два пути могут быть разобщены анатомически (макро re-entry) как при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) или быть локализованы в одной анатомической зоне (микро re-entry), например, в АВ узле при АВУРТ. Аритмию чаще всего провоцирует экстрасистола, возникающая в момент, когда один из путей еще находится в рефрактерном периоде, а другой уже успел восстановиться и способен к деполяризации. При наличии субстрата для возникновения СВТ, повышение уровня катехоламина приводит к учащению пароксизмов аритмии за счет изменения электрических свойств двух путей re-entry и увеличения количества экстрасистол. Поэтому у онкологических пациентов после большой хирургической операции или во время интенсивной химиотерапии может впервые манифестировать один из видов СВТ. Наиболее часто встречающейся СВТ является АВУРТ. Цепь re-entry при данном виде аритмии локализована внутри или в непосредственной близости от атриовентрикулярного узла. Частота желудочковых сокращений при аритмии составляет 150-250 ударов в минуту и на ЭКГ видны отрицательные волны Р в конечной части комплекса QRS (как правило, во II отведении) (рис.2). АВРТ представляет собой макро re-entry с двумя путями проведения, одним из которых является АВ узел, а другим - добавочное атриовентрикулярное соединение (ДАВС). Обычно ДАВС способно только к ретроградному проведению импульсов, при этом, на нормальном синусовом ритме по ЭКГ его невозможно выявить, так как проведение импульса от предсердия к желудочкам происходит обычно через АВ узел (скрытое ДАВС). Если же импульс проходит антеградно по ДАВС, то на ЭКГ появляются признаки предвозбуждения желудочков (расширенный комплекс QRS за счет дельтаволны), что характерно для манифестирующих ДАВС (рис. 3). В этом случае при тахикардии отмечаются ретроградные волны Р, которые видны после желудочковых комплексов. Синдром WPW заслуживает особого внимания по двум уникальным причинам. Во-первых, если во время АВРТ импульс проходит анте-роградно по ДАВС, то комплекс QRS расширяется и на ЭКГ будет представлена ширококомплексная тахикардия (антидромная АВРТ), которую легко можно спутать с желудочковой тахикардией. Кроме того, при возникновении фибрилляции предсердий, быстрое антероград-ное прохождение импульсов по ДАВС (феномен бездекрементного проведения) может приводить к чрезмерно высокой скорости активации желудочков, желудочковой тахиаритмии (даже к фибрилляции желудочков) и ВСС. В этом случае препараты, угнетающие проведение в АВ узле, такие как дигоксин или бета-адреноблокаторы, противопоказаны, так как за счет укорочения рефрактерного периода ДАВС частота желудочкового ответа парадоксально увеличивается. Препаратами выбора для купирования аритмии в данной ситуации являются Новокаинамид, Амиодарон или же электроим-пульсная терапия. : * * г I Г: : : Г Рис. 2. Суправентрикулярная тахикардия Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 79 Обзоры Рис. 3. Манифестирующее ДАВС. Несколько случаев синдрома WPW были описаны в педиатрической практике при туберозном склерозе (болезнь Бурневилля) с образованием сердечных рабдомиом. Если эти новообразования имеют способность проводить импульсы аналогично кардиомиоцитам, и локализованы между предсердием и желудочком, пересекая фиброзное кольцо сердца, создаются условия для формирования макро re-entry. Несмотря на то, что теория возникновения предвозбуждения желудочков за счет рабдоми-омы весьма спорна, была выявлена корреляция между локализацией опухоли и верифицированным ДАВС при проведении внутрисердеч-ного электрофизиологического исследования. Следует отметить, что избавление от АВРТ происходило как при резекции опухоли, так и при радиочастотной абляции ДАВС, также встречались случаи спонтанного прекращения аритмического синдрома. Мультифокальная предсердная тахикардия (МПТ) характеризуется неритмичным сокращением сердца 100-300 ударов в минуту с проведением на желудочки 1:1 и как минимум тремя различными морфологиями волны Р с отсутствием доминирующего зубца P. Дифференциальный диагноз проводится с синусовой тахикардией с частыми наджелудочковыми экстрасистолами и фибрилляцией предсердий; все эти нарушения ритма обусловлены повышенным порогом возбудимости предсердной ткани, и, следует отметить, что МПТ часто трансфор мируется в фибрилляцию предсердий. Однако необходимо четко различать эти два вида аритмии, поскольку подходы к их лечению совершенно разные. Обычно МПТ встречается при острой дыхательной недостаточности и хронической обструктивной болезни легких, и особенно часто при прогрессирующем раке легких, в послеоперационном периоде после резекции легких (за счет увеличения давления в полости правого предсердия). Также МПТ ассоциирована с застойной сердечной недостаточностью и применением эуфиллина. Тактика ведения пациентов с данным видом аритмии заключается в лечении основной причины возникновения МПТ и назначении препаратов, уменьшающих частоту желудочковых сокращений (бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда). Несмотря на эффективность бета-адреноблокаторов, их следует назначать с осторожностью при заболеваниях легких, особенно при наличии выраженного бронхоспастического компонента. Сердечные гликозиды (Дигоксин) в данном случае противопоказаны, т.к. зачастую они приводят к увеличению частоты предсердных сокращений. Другие антиаритмические агенты, как правило, неэффективны. В связи с тем, что МПТ не является реципрокной, электроимпульсная терапия также не приводит к восстановлению синусового ритма. Таким образом, МПТ трудно поддается лечению и имеет плохой прогноз. 80 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Обзоры Эктопическая предсердная тахикардия это ритмичная тахикардия с частотой предсердных сокращений 100-220 ударов в минуту и морфологией волны Р, отличной от нормального синусового ритма. Описаны случаи возникновения эктопической предсердной тахикардии при правопредсердной лейомиосаркоме и при применении ифосфамида. Трепетание и фибрилляция предсердий Причиной возникновения фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП) является электрический и механический дисбаланс предсердий. Клинические аспекты и стратегии лечения этих аритмий имеют ряд отличий, но, по факту, они во многом схожи. Поэтому мы рассмотрим их вместе. Как было отмечено ранее, эти аритмии часто встречаются у онкологических пациентов. И в момент пароксизма аритмии, и после восстановления синусового ритма, механически предсердия не могут работать эффективно (отсутствует предсердная систола). Это приводит к застою крови в предсердиях и создает условия для формирования внутрипредсердных тромбов, и, впоследствии приводит к тромбоэмболическим осложнениям. Наиболее частое место формирования тромбов - ушко левого предсердия. На ЭКГ типичное трепетание предсердий представлено регулярной предсердной активностью (волны F) с частотой около 300 ударов в минуту. Волны трепетания асимметричны, имеют пилообразную конфигурацию, наиболее четко прослеживающуюся во II отведении (рис. 4). ФП обычно легко распознается на ЭКГ. Для нее характерна неправильная неритмичная предсердная и желудочковая активность (рис. 5). Частота желудочкового ответа зависит от проведения в атриовентрикулярном узле и варьирует в широком диапазоне. Клинические симптомы ФП разнообразны, как у онкологических пациентов, так и у пациентов без рака. Это может быть случайной находкой при осмотре, в случае бессимптомного течения заболевания, а может приводить и к выраженной гемодинамической нестабильности с развитием острой сердечной недостаточности. Симптоматика, как правило, зависит от частоты желудочковых сокращений и наличия предсердно-желудочковой диссинхронии. Пароксизмы ФП, как правило, сопровождаются чувством сердцебиения и нехваткой воздуха. При тахисистолии или наличии коронарной недостаточности (сопутствующей ИБС), может возникать загрудинная боль, а также ишемические изменения на ЭКГ, которые сопровождаются повышением уровня маркеров повреждения миокарда. Выраженная гипотония может стать причиной головокружения или обморока. Левожелудочковая систолическая или диастолическая дисфункция, уменьшение времени заполнения левого желудочка и отсутствие предсердного компонента, могут приводить к прогрессированию застойной сердечной недостаточности, вплоть до отека легких. У возрастных пациентов и пациентов с прогрессирующими онкологическими заболеваниями, единственными симптомами могут быть изменения Рис. 4. Типичное трепетание предсердий. Рис. 5. Фибрилляция предсердий. Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 81 Обзоры психического статуса и депрессия. В связи с частыми тромбоэмболическими осложнениями у онкологических больных эти аритмии значительно повышают риск развития инсультов и системной эмболии. Фибрилляция и трепетание предсердий обычно являются проявлением основного заболевания сердца. Состояния, при которых увеличивается объем предсердий, приводят к повышению предсердного давления, что формирует предсердные аритмии. Другие факторы риска -возраст, гипертония, заболевания легких, тиреотоксикоз, хирургические вмешательства и другие состояния, ассоциированные с повышением уровня катехоламинов. При впервые возникших ФП или ТП у онкологических пациентов необходимо исключать симптоматический генез аритмии (эмболия легких, острый или хронический перикардит, инфекция, тиреотоксикоз или другие метаболические нарушения), независимо от наличия основного заболевания сердца. ФП ассоциирована с повышением уровня С-реактивного белка, что свидетельствует о возможной роли системных воспалительных процессов в формировании субстрата аритмии в левом предсердии. Данная теория была продемонстрирована непосредственно у онкологических больных; обследование пациентов с колоректальным раком при отсутствии грубой структурной патологии сердца и других факторов риска выявило трехкратное увеличение частоты возникновения ФП по сравнению с группой контроля. После проведения элективной колэк-томии, ФП развивалась у 4,4% больных. Этот процент был выше в группе с лапаротомическим операционным доступом. Причем повышенный уровень нейтрофилов в первые сутки после операции являлся независимым предиктором развития ФП. Предполагаемым механизмом столь высокой частоты ФП может быть системное воспаление. Также многие химиотерапевтические препараты повышают вероятность возникновения данной аритмии (например, гемцитабин, доце-таксел, алемтузумаб, 5-фторурацил, доксоруби-цин, цисплатин, мелфалан). При их применении в генезе аритмии нельзя исключить и кардио-токсический эффект, но роль системного воспаления также велика. Если патологический очаг расположен в самом сердце или непосредственной близости к сердцу, как при опухолях сердца или первичной лимфоме, метастатическом поражении сердца или опухолях средостения, частота аритмии значительно увеличивается. В группе пациентов с резекцией пищевода по поводу рака ФП в послеоперационном периоде возникала в 25% случаев и ассоциировалась с повышенным риском смерти. ФП также часто встречается при эмболии легочной артерии или ее ветвей, что нередко бывает у пациентов с аденокарциномой, а также перикардитом при метастатическом поражении перикарда (рак молочных желез или яичников) или лучевой терапии органов грудной клетки. В ряде исследований у пациентов с первичным раком легких после резекции в раннем послеоперационном периоде (чаще на вторые сутки) продемонстрировано повышение риска возникновения аритмии на 30%. Несмотря на то, что аритмия увеличивала продолжительность госпитализации, не было отмечено ее влияния на долгосрочный прогноз и выживаемость. После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (особенно при неходжкин-ской лимфоме) риск ФП повышается до 12%, как правило, происходит это в течение 6 дней после процедуры и длится около 3 дней. Тромбоэмболические осложнения остаются одной из основных причин смертности у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий. Даже несмотря на результаты современных исследований, которые выделяют группу пациентов, не нуждающихся в назначении антикоа-гулянтной терапии ввиду низкого риска тромбоэмболических осложнений, чаще всего онкологические больные характеризуются высоким риском в связи с пожилым возрастом, гиперкоагуляцией и сопутствующей полиорганной дисфункцией. У некоторых онкологических пациентов с ФП, невзирая на противопоказания к антикоа-гулянтной терапии, все-таки следует рассмотреть возможность применения этих препаратов и по возможности модифицировать риски кровотечения. Профилактика системной тромбоэмболии аспирином у онкологических больных, также, как и у других пациентов при ФП, неперспективна. Желудочковые аритмии В данную группу нарушений ритма включают желудочковые экстрасистолы, триггерные и реципрокные (по механизму re-entry) желудочковые тахикардии. Эти аритмии характеризуются широкими комплексами QRS на ЭКГ. При онкологическом заболевании повыша 82 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Обзоры ется риск развития желудочковых аритмий; часто у этой группы пациентов имеет место структурное заболевание сердца, а также дополнительные факторы риска, такие как применение кардиотоксичных противоопухолевых препаратов, которые могут являться аритмоген-ными, а также гормональный и метаболический дисбаланс, приводящие к возникновению желудочковых нарушений ритма сердца. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) наиболее распространенная желудочковая аритмия (рис. 6), которая часто встречается у здоровых людей без структурных заболеваний сердца и в этом случае не представляет какой-либо опасности. У онкологических пациентов количество ЖЭ может увеличиваться при нарушении гомеостаза. Только при наличии основного заболевания сердца ЖЭ ассоциирована с развитием жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Клинически ЖЭ может быть бессимптомной, являться случайной находкой при проведении ЭКГ или ХМ-ЭКГ, или же проявляться ощущением сердцебиения, или головокружением, особенно при частой экстрасистолии за счет уменьшения количества эффективных желудочковых сокращений. Ранее ЖЭ считалась опасным нарушением ритма, всегда требующим лечения, но впоследствии исследования показали, что усердные попытки подавления эктопии более опасны, чем сама аритмия. Таким образом ЖЭ не требует специфической терапии, за исключением пациентов с плохой переносимостью аритмии. Препаратами выбора в данной ситуации являются бета-адреноблокаторы, которые, как правило, эффективны и не имеют проаритмического действия. Желудочковая тахикардия (ЖТ) - тахикардия с широкими комплексами QRS со скоростью более 120 ударов в минуту (рис. 7), субстрат которой локализован в миокарде желудоч ков. За счет быстрой и дезорганизованной желудочковой активности, которая нарушает сердечный выброс и может привести к ВСС, желудочковые аритмии являются гораздо более жизнеугрожающими нарушениями ритма, чем СВТ. Отдельным видом ЖТ является тахикардия типа пируэт (Torsades de pointes), для которой характерны специфические факторы риска, иная морфология ЭКГ и тактика лечения. ЖТ обычно начинается с ЖЭ, которая возникает в уязвимый период сердечного цикла. Основным фактором риска развития ЖТ является то или иное структурное заболевание сердца. Наиболее часто это ишемическая болезнь сердца и различные виды неишемических кардиомиопатий. У онкологических пациентов есть специфические факторы риска развития ЖТ: первичная или метастатическая опухоль сердца, спазм коронарных артерий (например, при применении 5-фторурацила или капе-цитабина) и антрациклин-индуцированная кар-диомиопатия. Провоцировать ЖТ могут также центральный венозный катетер или любой прибор/аксессуар, установленный в полости правого желудочка. Среди вторичных причин желудочковой тахикардии - тяжелый алкалоз, гипо-калиемия (при опухоли надпочечников), гипо- Рис. 7. Желудочковая тахикардия. Скорость 50 мм/сек. Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 83 Обзоры магниемия, тиреотоксикоз, феохромоцитома или карциноидный синдром. Специфические новообразования сердца, ассоциированные с высоким риском развития ЖТ, - это лимфомы, рабдомиомы, фибромы и липомы. Возникновение ЖТ возможно при гамартоме, сосудистых новообразованиях и метастатическом поражении сердца. Описан случай ЖТ при карциноме пищевода, примечательный тем, что по данным патологоанатомического исследования не было выявлено прорастания опухоли в сердце. К счастью, такое проявление локализованной опухоли встречается крайне редко. Многие химиотерапевтические препараты увеличивают вероятность развития ЖТ, например, интерлейкин, доксорубицин, ритуксимаб, трастузумаб, талидомид. Сообщалось о возникновении ЖТ, как раннего предиктора токсичности антрациклинами. Более часто ЖТ встречается на позднем этапе лечения антрациклинами, при развитии карди-омиопатии вследствие кумулятивного воздействия антрациклинов. Применение интерлейкина-2 и алемтузумаба, хирургические вмешательства при новообразованиях надпочечников, стентирование пищевода при нарушениях глотания также ассоциировано с развитием ЖТ. К общим факторам риска необходимо добавить клапанные пороки сердца, особенно недостаточность митрального клапана. Фибрилляция желудочков (ФЖ) характеризуется хаотичной, низкоамплитудной электрической активностью на ЭКГ (рис. 8). При этой аритмии отсутствует механическая активность сердца, соответственно прекращается перфузия органов. Полный гемодинамический коллапс и смерть неизбежны, если в течение нескольких минут не происходит восстановле ния синусового ритма (спонтанного купирования аритмии или электрической кардиоверсии). Факторы риска при ФЖ аналогичны ЖТ, также следует помнить о возможной трансформации устойчивой высокочастотной ЖТ в ФЖ при недостаточности коронарного кровообращения или выраженных метаболических нарушениях (например, тяжелая гипоксия). Лечение ФЖ проводится по протоколу устойчивой гемодинамически значимой ЖТ. К сожалению, эффективность реанимации у онкологических пациентов ниже, чем в общей популяции. Тахикардия типа «Пируэт» - особый вид полиморфной ЖТ, ассоциированный с врожденным или приобретенным удлинением интервала QT. Torsades de pointes буквально означает «скручивание на пуантах» (речь идет о регулярно изменяющейся морфологии комплексов QRS), что характеризует постоянно меняющуюся форму, амплитуду, направление желудочковых комплексов: они будто скручиваются вокруг изолинии. Несмотря на то, что эта аритмия обычно купируется спонтанно, может произойти трансформация в устойчивую ЖТ или ФЖ, поэтому она считается потенциально жизнеугрожающим нарушением ритма. Частота желудочковых сокращений составляет порядка 200-250 ударов в минуту. Интервал QT измеряется в одном из отведений ЭКГ с максимальной длиной расстояния от начала комплекса QRS до конечной части волны Т, находящейся на изолинии. Поскольку интервал QT варьирует в зависимости от ЧСС, для его оценки используется корригированный интервал QT (QTc): интервал QT деленный на квадратный корень из интервала RR, измеренного в мсек. Также нормальное значение интервала QT зависит от пола пациента (в норме QTc составляет 340-450 мсек для женщин и 340-430 мсек Рис. 8. Желудочковая тахикардия, трансформирующаяся в фибрилляцию желудочков. 84 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Обзоры для мужчин). Удлинение интервала QT более 500 мсек, независимо от пола пациента, сопряжено с высоким риском развития пируэтной тахикардии. При увеличении интервала ЦТс на 60 мсек по сравнению с первичным измерением интервала, риск жизнеугрожающих аритмии также повышается. Следовательно, при удлинении интервала QT более 500 мсек при применении медикаментозной терапии, необходимо оценить все риски, скорректировать терапию: назначить альтернативный препарат, устранить гипокалиемию, оценить взаимодействие всех применяемых препаратов. Факторы риска пируэтной тахикардии и удлинения интервала QT аналогичны. В данной статье не рассматриваются врожденные формы удлиненного интервала QT, которые являются каналопатиями. У онкологических пациентов удлинение интервала QT не редкость, и часто встречается при назначении химиопрепаратов. Также следует отметить, что сопутствующая патология (сахарный диабет, брадиарит-мии, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, инфекции, нарушение мозгового кровообращения), кахексия, гипотермия, электролитный дисбаланс и лекарственная полипрагма-зия делают эту когорту пациентов особенно восприимчивой. Следовательно, пациенты с онкологией и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией входят в группу высокого риска развития жизнеугрожающих тахиаритмий. Препараты, удлиняющие интервал QT, которые часто применяются у онкологических пациентов, перечислены в таблице (табл. 1). По данным исследований в отделениях паллиативной помощи (хосписах) у 16% онкологических пациентов интервал QT был удлинен. При назначении указанных в таблице препаратов необходимо отслеживать ЭКГ в динамике: удлинение интервала QT более 25% от начальной величины или более 500 мсек ассоциировано с высоким риском развития пируэтой тахикардии. Единственным исключением в данной ситуации является Амиодарон, который практически всегда приводит к удлинению интервала QT, не способствуя возникновению ЖТ. Предсказать влияние того или иного препарата на пациента невозможно. Тем не менее, существует ряд предикторов развития пируэт-ной тахикардии: врожденный синдром удлиненного интервала QT, женский пол, электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипомагниемия), применение диуретиков или блокаторов цитохрома Р-450 изоэнзима CYP3A4, брадикар-дия, гипертрофия миокарда, хроническая сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, наличие изначально патологической ЭКГ. Вопрос о длительности наблюдения за этими пациентами является также непростой задачей. При назначении пероральных препаратов только у 18% больных развиваются аритмии в первые 72 часа; у 42% аритмии происходят в интервале между 3 и 30 днями и у 40% - через месяц, поэтому краткосрочное наблюдение недостаточно в данной ситуации. Пожилые женщины, пациенты с прогрессирующей сердечной недостаточностью, получающие другие препараты, тем или иным образом удлиняющие интервал QT - когорта с повышенным риском развития пируэтной тахикардии. Некоторые препараты нарушают печеночный метаболизм, поэтому должны назначаться с осторожностью (например, эритромицин, кларитромицин, кето-коназол, итраконазол, амиодарон, многие антидепрессанты и противоретровирусные препараты). Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы Имплантируемые кардиовертерыдефибрилляторы (ИКД) необходимы для первичной и вторичной профилактики ВСС, в том числе при желудочковых тахиаритмиях. Данные современных исследований продемонстрировали снижение смертности при применении ИКД у пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией в рамках первичной профилактики ВСС. Показания к имплантации данных устройств подробно изложены в рекомендациях American College of Cardiology/ American Heart Association (AHA-ACC) и European Society of Cardiology (ESC). Для купирования частых желудочковых тахиаритмий ИКД успешно используются у пациентов с новообразованиями сердца, такими как рабдомиома и липома. В целом, рекомендации по ИКД не отличаются для онкологических и неонкологических пациентов, однако существует ряд особенностей. Во-первых, исследования, включившие пациентов с кардиомиопатией и клиникой сердечной недостаточности IV ФК по классификации NYHA, не продемонстрировали преимущества терапии ИКД в рамках первичной профилактики ВСС по смертности. Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 85 Обзоры Таблица 1 Класс Препараты Антиаритмические препараты Н класса III класса Прокаинамид, Хинидин Амиодарон, Соталол Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Прокаинамид, Хинидин Амиодарон, Соталол Антипсихотические препараты Типичные Нейролептики Галоперидол, Дроперидол, Хлорпромазин, Тиоридазин Зипрасидон, Оланзапин, Рисперидон, Дроперидол Опиоидные анальгетики Метадон, Бупренорфин Анестезиологическое пособие Пропофол Противорвотные препараты центрального действия (блокаторы 5-HT3 рецепторов) Ондансетрон, Гранисетрон Противогрибковые Вориконазол, Позаконазол, Кетоконазол, Итраконазол, Флуконазол Антибактериальные Фторхинолоны Макролиды Другие синтетические препараты Моксифлоксацин, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин Кларитромицин, Эритромицин, Азитромицин Сульфаметоксазол + Триметоприм Противоопухолевые средства Ингибитор гистондеацетилаз Ингибитор протеинкиназ Алкилирующие средства Противоопухолевые гормональные средства Противоопухолевые антибиотики Антиметаболиты Прочие противоопухолевые препараты Вориностат Лапатиниб,Вандетаниб, Нилотиниб, Пазопаниб, Дазатиниб, Сунитиниб, Вемурафениб, Кризотиниб, Дабрафениб, Бозутиниб, Сорафениб, Ленватиниб Оксалиплатин, Бендамустин Тамоксифен, Торемифен, Дегареликс Эпирубицин Капецитабин Оксид мышьяка(Ш), Эрибулин, Бортезомиб У данной категории больных крайне неблагоприятный прогноз и вероятность смерти от сердечной недостаточности и коморбидной патологии выше, чем от желудочковых тахиаритмий. Аналогичных результатов можно ожидать у пациентов с онкологической патологией; даже при наличии показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора, если предполагаемая продолжительность жизни менее 1 года, вероятность умереть от ВСС по причине желудочковых тахиаритмий становится маловероятной. Также при терминальной стадии онкологического процесса и вероятной продолжительности жизни более 1 года, ИКД прак 86 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Обзоры тически не повлияет на качество жизни, поэтому они редко применяются у данной когорты пациентов. Во-вторых, ряд химиотерапевтических препаратов способствуют снижению фракции выброса левого желудочка во время лечения, которая в дальнейшем способна восстанавливаться (например, при назначении трастузу-маба). Следует оценивать потенциально обратимые причины дисфункции ЛЖ, потому что в некоторых случаях применение ИКД может быть оправдано (например, если терапия антра-циклинами проводилась несколько лет назад, а в настоящее время имеет место тяжелая прогрессирующая левожелудочковая дисфункция). В-третьих, наличие ИКД затрудняет диагностику и лечение онкологического больного. Особенно актуальной проблемой у данной группы пациентов является невозможность проведения МРТ после имплантации аппарата. Но современные технологии позволяют преодолеть этот барьер: в настоящее время возможна имплантация МРТ-совместимых устройств. Также особые меры предосторожности необходимы при проведении электрокоагуляции во время хирургических манипуляций, радиационной терапии. Предшествующие операции на органах грудной клетки затрудняют имплантацию ИКД. Также следует отметить, что при терминальных стадиях онкологического процесса рекомендовано отключение функции дефибриллятора. Заключение Несмотря на то, что сердечно-сосудистые заболевания и рак остаются двумя наиболее распространенными причинами смертности, прогрессивные методы диагностики и лечения в обеих областях значительно уменьшили смертность от данных нозологий. С использованием новых терапевтических средств многие злокачественные новообразования могут рассматриваться в рамках «хронического» процесса, а число выживших после рака прогрессивно продолжает расти. Тем не менее, многие химиотерапевтические препараты, лучевая терапия могут оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. В связи с этим проблема кардиоонкологии становится особенно актуальной. Изначально внимание было сосредоточено на кардиомиопатиях и сердечной недостаточности, индуцированных химиотерапией. Но необходимо помнить и о нарушениях ритма и проводимости сердца, которые могут возникать у данной когорты больных. На плечи кардиологов ложится ответственность по выявлению группы пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений еще до начала потенциально кар-диотоксичной химиотерапии. Помимо этого, для своевременного принятия превентивных и терапевтических мер необходим непрерывный мониторинг сердечной безопасности у раковых больных, получающих химиотерапевтическое лечение.

About the authors

E G Chelombit'ko

Email: cardio@fnkc-fmba.ru

S V Korolev

Email: cardio@fnkc-fmba.ru

A V Konev

Email: konevalexv@mail.ru

E V Plokhova

Email: evplokhova@gmail.com

D P Doundoua

Email: dundua.dp@fnkc-fmba.ru

References

Supplementary files