Том 11, № 4 (2020)

Представлен анализ исследований, посвященных проблеме симультанных холецистэктомий, пластики вентральной и параэзофагеальной грыж у пациентов с морбидным ожирением. При наличии клинической картины хронического калькулезного холецистита выполнение симультанной холецистэктомии представляется оправданным и не приводит к существенному увеличению числа осложнений. При бессимптомном камненосительстве оптимальная тактика остается спорной: возможно как хирургическое лечение, так и наблюдение. При отсутствии желчнокаменной болезни всем пациентам после хирургической коррекции лишнего веса показан прием урсодезоксихолевой кислоты, выполнение же профилактической холецистэктомии не рекомендуется. Симультанная пластика вентральной грыжи оправдана лишь при небольших дефектах (< 10 см) передней брюшной стенки. В случае выявления параэзофагеальной грыжи у пациентов с морбидным ожирением бариатрическая операция может сочетаться с крурорафией.

Во второй части обзора мы продолжаем начатое ранее обсуждение биомаркеров, имеющих диагностическое и прогностическое значение при остром инфаркте миокарда (ОИМ). Изучение патогенетических механизмов ОИМ путем экспериментальных и клинических исследований способствует открытию новых регуляторных молекул, которые будут использоваться в качестве эффективных биомаркеров для диагностики и прогнозирования ОИМ. В частности, подробно рассматривается диагностическая и прогностическая ценность известных воспалительных биомаркеров — С-реактивного белка, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа, миелопероксидазы, матриксных металлопротеиназ, растворимой формы лиганда CD40, прокальцитонина, плацентарного фактора роста, а также ряда недавно открытых биомаркеров ОИМ — кардиоселективных микроРНК; галектина-3; стимулирующего фактора роста, экспрессируемого геном 2; ростового фактора дифференцировки 15; пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9.

Обоснование. Частота невралгий тройничного нерва (НТН) достигает 15 случаев на 100 000 человек в год. Эффективность консервативных методов терапии классической НТН не превышает 50%, при этом применение карбамазепина в 2 раза увеличивает частоту депрессивных состояний и на 40% — суицидальных мыслей. Микроваскулярная декомпрессия (МВД) корешка тройничного нерва является «золотым стандартом» лечения больных НТН, однако в связи с малой осведомленностью пациентов далеко не все получают адекватную терапию своевременно. Цель исследования — оценить отдаленные результаты микроваскулярной декомпрессии с применением видеоэндоскопии у пациентов с классической НТН с пароксизмальной болью в лице. Методы. В период с 2014 по 2019 г. прооперировано 62 пациента с классической НТН и пароксизмальной болью в лице. Средний период от начала болевого синдрома до оперативного лечения составил 5 ± 3,2 года (от 2 мес до 15 лет). Консервативная терапия (карбамазепин, габапентин, прегабалин), проводимая всем пациентам в дооперационном периоде, не сопровождалась значимым снижением болевого синдрома. Максимальная интенсивность боли при поступлении в стационар по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 10 баллов, по шкале выраженности болевого синдрома BNI (Barrow Neurological Institute) — V (сильная, неутихающая боль). Всем больным выполнена МВД корешка тройничного нерва с применением тефлона; у 9 пациентов во время операции использовали видеоэндоскопическую ассистенцию. Средний период наблюдения после операции составил 3,4 ± 1,7 года (от 1 года до 5 лет). Результаты. У всех (100%) больных после операции боли полностью купированы (BNI I). Отличный и хороший результат (BNI I–II) после МВД в течение 5 лет достигнут в 97% случаев. Гипестезия в лице, не приносящая дискомфорта и беспокойства (BNI II), развилась у 5 (8,1%) пациентов. У 1 (1,6%) пациента, у которого во время операции видеоэндоскопия не применялась, развились отек и ишемия мозжечка. Применение видеоэндоскопии позволило выявить сосуды, компримирующие корешок тройничного нерва с минимальным смещением мозжечка и черепно-мозговых нервов при визуализации нейроваскулярного конфликта. Заключение. Метод МВД с видеоэндоскопией является эффективным в лечении пациентов с классической НТН с пароксизмальным болевым синдромом.

Обоснование. В российской популяции растет распространенность общего (ОО) и абдоминального (АО) ожирения среди женщин. Взаимосвязь ожирения с артериальной жесткостью как предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин различных возрастов до сих пор не имеет объяснения. Цель исследования — изучение взаимосвязи ожирения с артериальной жесткостью и динамикой центрального аортального давления у женщин различных возрастов с сохраненной и утраченной репродуктивной функцией. Методы. Обследованы 3 группы женщин (n = 161) с сохраненной репродуктивной функцией и в периоде постменопаузы: группу 1 составили 52 женщины молодого возраста от 18 до 30 (23,8 ± 5,3) лет; группу 2 — 54 женщины в возрасте от 31 года до наступления менопаузы (41 ± 5,9 года); группу 3 — 55 женщин в периоде постменопаузы (55,4 ± 5,8 года). Всем женщинам проведено клиническое обследование с антропометрией; анкетирование; суточное мониторирование артериального давления с определением показателей артериальной ригидности и суточной динамики центрального аортального давления; определение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (кфСПВ); исследование сосудистой жесткости методом объемной сфигмографии. Результаты. Женщины 2-й и 3-й группы сопоставимы по распространенности ОО. АО выявлено у женщин 1-й группы в 19,2% случаев, во 2-й — в 51,9%, в 3-й — в 76,4%. У пациенток 1-й группы АО имело наиболее сильную взаимосвязь с аортальной СПВ — PWVao (R = 0,41, p = 0,002) и корригированным индексом аугментации в аорте (Aixao), приведенным к частоте сердечных сокращений 75 уд./мин (R = 0,38, p = 0,005). Во 2-й группе АО коррелировало с кфСПВ (R = 0,4, p = 0,003), ОО — с PWVao (R = 0,38, p = 0,005) и аортальным сердечно-лодыжечным сосудистым индексом CAVIао (R = 0,48, p = 0,001). Во 2-й группе также прослеживалась взаимосвязь АО и ОО с центральным и периферическим давлением. В 3-й группе отмечена корреляция АО с PWVao (R = 0,33, p = 0,01) и кфСПВ (R = 0,32, p = 0,02), ОО — с индексом двойного произведения (R = 0,36, p = 0,01). Заключение. Ожирение, особенно его абдоминальный тип, является важным фактором, определяющим развитие ригидности сосудистой стенки у женщин репродуктивного возраста. Необходимы комплексная оценка артериальной ригидности и центрального аортального давления у женщин всех возрастов, страдающих ожирением, и в первую очередь его абдоминальным типом, с целью ранней диагностики субклинических изменений сосудистой стенки и нарушения центральной гемодинамики.

Обоснование. Расчет оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) на глазах с короткой переднезадней осью представляет значительные трудности в связи с нестандартными анатомическими параметрами глаза, включая глубину передней камеры. Цель исследования — провести анализ эффективности шести формул для расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от глубины передней камеры у пациентов с короткой переднезадней осью. Методы. Всего в исследование вошли 86 пациентов (133 глаза) с короткой переднезадней осью — от 18,54 до 21,98 (20,7 ± 0,9) мм. Группу I (n = 29, 40 глаз) составили пациенты с глубиной передней камеры (anterior chamber depth, ACD) менее 2,5 мм, группу II (n = 30, 49 глаз) — пациенты с ACD от 2,5 до 2,9 мм, группу III (n = 27, 44 глаза) — пациенты с ACD более 2,9 мм. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формуле SRK/T, ретроспективное сравнение — по формулам Hoffer Q, Holladay II, Olsen, Haigis и Barrett Universal II. Результаты. Во всех группах отмечено увеличение некорригированной и максимально корригированной остроты зрения в послеоперационном периоде. В группе I значимых различий при сравнении медианной абсолютной погрешности (MedAE) для шести формул не выявлено (p < 0,05). Наибольшие значения MedAE (0,51 и 0,49 соответственно) и меньший диапазон средней числовой погрешности (MNE) (-0,03 ± 0,89 и -0,01 ± 0,97 соответственно) показаны для формул Haigis и Barrett Universal II. В группе II MedAE для формулы Haigis составила 0,45, для SRK/T и Olsen — 0,59 и 0,66. Для формулы Haigis показано наименьшее значение MNE (0,05 ± 0,69). В группе III значимых различий при сопоставлении средних значений MedAE не выявлено (р > 0,05). Наименьшая MedAE (0,17) и лучшие значения MNE (-0,01 ± 0,58) показаны для формулы Haigis, в то время как формула SRK/T характеризовалась наибольшей MedAE (0,37). В группе II частота достижения рефракции ±0,25 и ±0,50 дптр для формулы Haigis была значимо выше. Заключение. Для глаз с ACD < 2,4 мм ни одна из формул не показала значимого преимущества, при ACD ≥ 2,4–2,9 мм рекомендовано применение формулы Haigis, формула SRK/T продемонстрировала худший результат. Полученные данные диктуют необходимость пересмотра существующих стандартов расчета оптической силы ИОЛ у пациентов на коротких глазах в зависимости от ACD.

Обоснование. Неспецифический аортоартериит, или болезнь Такаясу, является одной из наиболее сложных и редких патологий в современной клинической практике. Именно орфанностью заболевания наряду с неспецифическими клиническими проявлениями обусловлено большое количество клинико-диагностических ошибок, приводящих к неблагоприятному прогнозу и ранней инвалидизации больных. Несмотря на развитие современных методов лечения неспецифического аортоартериита, в некоторых случаях не удается добиться стойкой ремиссии, что приводит к неуклонному прогрессированию патологического процесса. Описание клинического случая. Представлен случай быстропрогрессирующего течения болезни Такаясу у молодой женщины со множественным поражением артериальных сосудов, развившимся в течение первого года с момента появления артериальной гипертензии, при этом сужение сонных артерий (75–85%) не сопровождалось признаками ишемии головного мозга. Период наблюдения составил 10 лет. Заключение. Учитывая особенности нозологии, каждый выявленный случай болезни Такаясу представляет собой большой клинический и практический интерес. Особенность заболевания у пациентки заключается в том, что в течение первого года от начала появления артериальной гипертензии были выявлены основные окклюзионные поражения аорты и артериальных сосудов. При этом сужение сонных артерий (75–85%) не сопровождалось признаками ишемии головного мозга. Следует отметить, что зачастую симптомы неспецифического аортоартериита выступают под «масками» других заболеваний, что требует тщательного дифференциального поиска. Правильная постановка диагноза и своевременно проведенное лечение могут предотвратить развитие осложнений и замедлить прогрессирование заболевания.