Том 14, № 3 (2023)

Обоснование. На долю пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса приходится более половины всех госпитализаций по поводу сердечной недостаточности как таковой. С другой стороны, фибрилляцию предсердий и сердечную недостаточность часто диагностируют совместно, и одно заболевание влияет на развитие другого. Своевременная и точная диагностика сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса является основой эффективного лечения этой категории пациентов. В 2019 году Европейской ассоциацией кардиологов был предложен алгоритм HFA-PEFF по диагностике сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса, в том числе у пациентов с фибрилляцией предсердий. Алгоритм подразумевает также катетеризацию сердца у пациентов промежуточного риска, что сопряжено с определенными трудностями и не может использоваться в рутинной практике. В качестве альтернативы катетеризации сердца при диагностике сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса нами был предложен неинвазивный метод диагностики — кардиопульмональный тест, однако ценность методики окончательно не изучена, тем более у пациентов с фибрилляцией предсердий. Цель исследования — оценить роль кардиопульмонального тестирования в диагностике сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса левого желудочка у пациентов с фибрилляцией предсердий. Методы. В исследование включено 138 пациентов с фибрилляцией предсердий. Используя алгоритм HFA-PEFF (алгоритм диагностики сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса левого желудочка), все пациенты изначально были разделены на 3 группы: с низкой (n=23), умеренной (n=96) и высокой (n=19) вероятностью сердечной недостаточности. Проведение стресс-теста позволило прецизионно оценить пациентов с промежуточным риском и окончательно сформировать группы: 1-я группа — пациенты без сердечной недостаточности (n=85; 61,6%); 2-я группа — пациенты с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса (n=53; 38,4%). Следующим диагностическим этапом было проведение кардиопульмонального тестирования. Результаты. При проведении кардиопульмонального теста порог анаэробной нагрузки составил 6,8 и 4,85 METs для 1-й и 2-й группы соответственно (p <0,001), что отражает более низкую толерантность к физической нагрузке во 2-й группе больных. Дисперсионный анализ (ANOVA) продемонстрировал статистически значимое повышение уровня pro-BNP при снижении пикового значения VO₂ (p <0,001). Было также показано значимое статистическое различие в отношении систолического давления в легочной артерии в подгруппах с выраженным, умеренно сниженным потреблением кислорода и в группе с нормальным пиковым VO₂ (p=0,01). Проведенный ROC-анализ определил значение пикового VO₂ — 20 мл/кг в минуту, выше которого вероятность постановки диагноза сердечной недостаточности с использованием алгоритма HFA-PEFF будет маловероятной (AUC 0,73; доверительный интервал 0,65–0,82; р=0,043; чувствительность 85%; специфичность 51%). Заключение. Кардиопульмональный тест является надежным неинвазивным инструментальным методом диагностики сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса.

Обоснование. При лечении опухолей печени все активнее применяется трансартериальная химиоэмболизация, одним из вариантов которой является применение лекарственно насыщаемых микросфер. Однако на текущий момент нет систематизированных исследований, отвечающих на вопросы, какова роль метода в схеме лечения пациентов с первичным и метастатическим поражением печени и на каком этапе его следует применять. Цель исследования — оценить эффективность трансартериальной химиоэмболизации лекарственно насыщаемыми микросферами для лечения метастатических и первичных злокачественных опухолей печени на разных стадиях заболевания. Методы. Ретроспективное наблюдательное неконтролируемое исследование 65 пациентов с метастатическим поражением печени (группа 1) и 10 пациентов с первичными злокачественными опухолями печени (группа 2), которым проведено 102 операции трансартериальной химиоэмболизации лекарственно насыщаемыми микросферами. Для планирования трансартериальной химиоэмболизации и оценки её эффективности применялись компьютерная и магнитно-резонансная томография каждые 8–9 недель в процессе лечения. Результаты. После двух контролей трансартериальной химиоэмболизации (через 8–9 недель и 16–17 недель) 51 (79%) пациент в группе 1 ответил на лечение, 14 (21%) — не ответили. Среди ответивших на терапию к 16-й неделе отмечалось уменьшение объёма опухолевой массы печени с 12,4 [4,7; 24,6] до 5,2 см³ [2; 15,5] для колоректального рака, с 26 [18; 35] до 19 см³ [13; 25] для нейроэндокринного рака, с 12 [4; 20] до 4 см³ [0,6; 9] для аденокарцином разных локализаций. В группе 2 прогрессирования не было, при этом к 16-й неделе отмечалось уменьшение объёма опухоли со 142 [51; 206] до 68 см³ [23; 185] для гепатоцеллюлярного рака, с 465 [330; 600] до 187 см³ [137; 237] для внутрипечёночной холангиокарциномы. При повторных процедурах трансартериальной химиоэмболизации также отмечалось уменьшение объёма опухолевой массы, при этом время без прогрессии сокращалось с 303 [170; 369] до 180 [105; 225] дней в группе 1 и с 266 [200; 367] до 120 [62; 215] дней в группе 2. Заключение. Трансартериальная химиоэмболизация лекарственно насыщаемыми микросферами является эффективным методом лечения первичных и метастатических опухолей печени. Её следует рассматривать как паллиативую терапию, которая позволяет добиться хорошего противоопухолевого ответа на разных стадиях онкологического заболевания.

Ишемический инсульт — глобальная медицинская проблема и одна из основных причин смертности и инвалидности во всём мире. Основным направлением терапии ишемического инсульта в острейшем периоде, способным предотвратить или минимизировать развитие неврологического дефицита, является восстановление кровотока в ишемизированной ткани мозга с помощью ферментативного тромболизиса или эндоваскулярной тромбоэкстракции. В случаях, когда терапевтическое окно упущено, важное значение в судьбе ишемизированных нейронов в зоне пенумбры может иметь модуляция иммунного ответа с целью подавления системной воспалительной реакции. Ключевую роль в этом процессе играют T-регуляторные клетки — иммуносупрессивная популяция CD4+ T-клеток, имеющая фенотип CD4+, CD25+ CD127^low, FoxP3+. Несмотря на отдельные сообщения о том, что Treg (или их определённые субпопуляции) могут усугублять микроциркуляторные нарушения в ишемизированной ткани, большинство исследователей убеждены в позитивной роли Treg при ишемическом инсульте. Резидентные CD69+ Treg, обнаруженные в нормальном мозге млекопитающих, обладают нейропротективной активностью, вырабатывают IL-10 и другие противоспалительные цитокины, контролируют астроглиоз и подавляют цитотоксические субпопуляции Т-клеток и микроглии. Системное введение Treg при инсульте сопровождается уменьшением объёма инфаркта мозга и упреждением вторичной гибели нейронов. Возможность активировать и наращивать Treg ex vivo открывает широкие перспективы по иммунокоррекции не только при системных и аутоиммунных заболеваниях: потенциально эта технология может быть применима в качестве нейропротективной терапии при ишемическом инсульте. Связь Treg, воспаления и цереброваскулярной патологии особенно показательна на примере развития ишемического инсульта на фоне COVID-19. Показано, что системное воспаление, обусловленное инфицированием SARS-CoV-2, приводит к значительному угнетению Treg, что сопровождается повышенным риском развития ишемического инсульта и других неврологических осложнений. Обобщённые сведения о возможном терапевтическом потенциале Treg при цереброваскулярной патологии могут представлять практический интерес не только для исследователей, но и для клиницистов.

Рак щитовидной железы занимает 9-е место по распространённости среди всего населения. Пятилетняя выживаемость при этом заболевании составляет более 98%. Однако у части пациентов наблюдаются случаи быстропрогрессирующего, стойкого к лечению рака, которые не могут быть выявлены на ранней стадии рутинными методами. Одним из методов решения данной проблемы является использование жидкостной биопсии. Эта процедура заключается в анализе опухолевых дериватов (в частности, циркулирующей ДНК) в биологических жидкостях организма. Для выявления опухолевого компонента применяют анализ hotspot-мутаций и паттернов эпигенетической регуляции, характерных для определённого новообразования. Известно, что повышение уровня циркулирующей опухолевой ДНК в плазме крови может на несколько месяцев опережать диагностику по данным МРТ пациентов, а также превосходить конвенциональные биомаркеры, такие как кальцитонин, при медуллярной карциноме щитовидной железы. Кроме того, имеется возможность малоинвазивного установления генотипа опухоли для подбора оптимальной химиотерапии. В данном обзоре обсуждаются современные достижения в области анализа циркулирующей опухолевой ДНК при таких онкологических заболеваниях щитовидной железы, как папиллярная, фолликулярная, медуллярная и анапластическая карциномы.

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванная РНК-содержащим вирусом SARS-CoV-2, оказала серьёзное влияние не только на жизненный уклад и здоровье людей, но и на мировую экономику в целом. По эпидемиологическим данным, на территории Российской Федерации максимум заболеваемости пришёлся на январь-февраль 2022 года, при этом летальность от COVID-19 составила 1,9%. Многочисленные работы по изучению патогенеза COVID-19 позволили улучшить подходы к разработке эффективных терапевтических стратегий, тем не менее на сегодняшний день остаются нерешёнными важные вопросы по клиническому применению имеющихся на рынке новых и перепрофилированных препаратов. Известно, что наиболее эффективным для предотвращения развития гиперактивации иммунного ответа и запуска цитокинового шторма является раннее назначение этиотропных препаратов. Эти лекарственные средства по механизму действия можно разделить на три группы: препятствующие проникновению вируса в клетку, воздействующие на репликационно-транскрипционный комплекс и препараты, обладающие как прямым, так и опосредованным противовирусным действием. В рамках данной статьи проводится обзор препаратов, обладающих противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2.

Обоснование. Синдром Аксенфельда–Ригера — генетически гетерогенная группа нарушений морфогенеза, связанная с неправильным развитием переднего отрезка глаза, зубов, органа слуха и брюшной области. Частым проявлением данного синдрома является врождённая глаукома, рефрактерная к стандартным методам лечения из-за выраженных изменений структур переднего отрезка глазного яблока и другой сопутствующей патологии. Методами выбора при лечении глаукомного процесса у пациентов с синдромом Аксенфельда–Ригера являются синустрабекулэктомия, имплантация дренажных устройств, транссклеральная циклокоагуляция. Описание клинического случая. В отделении хирургии глаукомы МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москвы пациенту с врождённой глаукомой, ассоциированной с синдромом Аксенфельда–Ригера, выполнены синустрабекулэктомия с задней трепанацией склеры на правом глазу и имплантация клапанного дренажа на левом глазу на фоне декомпенсации внутриглазного давления. В послеоперационном периоде у пациента выявлена инкапсулированная киста вокруг тела дренажа, в дальнейшем проведена ревизия зоны операции. После проведённых антиглаукомных вмешательств удалось достичь компенсации внутриглазного давления в сроки наблюдения до 9 месяцев. Заключение. В зависимости от выраженности изменений структур угла передней камеры у пациентов с синдромом Аксенфельда–Ригера методами оперативного лечения глаукомы являются синустрабекулэктомия или имплантация клапанного дренажа для компенсации внутриглазного давления и сохранения зрительных функций.