Актуальные вопросы оперативного лечения недостаточности тазового дна (обзор литературы)

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Пролапс тазовых органов (ПТО) и стрессовое недержание мочи являются крайне распространенными заболеваниями. По данным различных источников, ими страдают около 51 % женщин в мире [1–4]. Немаловажно, что не представляя опасности для жизни, данные заболевания у большинства пациенток приводят к появлению таких жалоб, как ощущение присутствия «инородного тела», чувство дискомфорта в области промежности, «тяжесть» в области наружных половых органов и нижних отделах живота, а также к различным проявлениям дизурии, непроизвольной потере мочи, нарушениям при дефекации и, как следствие, к социальной дезадаптации и психоэмоциональным расстройствам [5, 6]. В США каждый год проводят около 300 000 хирургических операций по поводу ПТО (22,7 на 10 000 женщин), а общие траты на лечение таких пациенток превышают 18 млрд долларов [7, 8]. Большая часть вмешательств приходится на пациенток 70 лет и старше, при этом 25 % операций выполняют женщинам в возрасте от 40 до 59 лет [9, 10]. Похожую ситуацию наблюдают и в европейских странах, таких как Германия, Великобритания и Франция. Каждый год там проводят около 100 000 операций, связанных с ПТО, а суммарные траты на них превышают 300 млн евро [11]. J.M. Wu прогнозирует, что к 2050 г. количество пациенток с ПТО в США покажет рост минимум на 46 % (с 3,3 до 4,9 млн), а при плохом сценарии — на 200 % и достигнет 9,2 млн [12]. Это неминуемо приведет к увеличению количества хирургических вмешательств и материальных затрат на лечение. Таким образом, ПТО и стрессовое недержание мочи являются важной социально-экономической проблемой.

Пессарии были популярны на протяжении двух тысячелетий. Тем не менее благодаря открытиям в области асептики (Джозефа Листера) и анестезии (Уильяма Мортона и Н.Н. Пирогова) и усовершенствованию шовных материалов и хирургических инструментов оперативное лечение вскоре заменило пессарий как основной метод вмешательства при пролапсе.

Первую успешную влагалищную гистерэктомию провел Конрад Иоганн Мартин Лангенбек в 1813 г. Отечественные хирурги также уделяли большое внимание влагалищной гистерэктомии в конце XIX – начале XX в.

Первым врачом, выполнившим гистерэктомию с помощью метода влагалищного доступа в России, был А.А. Китер. В 1844 г. в г. Казани Ф.И. Епачич и А.А. Китер успешно провели операцию по удалению влагалищным путем матки, шейка которой была поражена раком [13].

Фундаментальными работами в этом направлении считаются книги российских врачей Александра Петровича Губарева «Оперативная гинекология», выпущенная в 1910 г., и Дмитрия Оскаровича Отта «Оперативная гинекология», изданная в 1914 г. [14]. Российский акушер-гинеколог Д.О. Отт был активным сторонником влагалищных операций. Он разработал методику освещения брюшной полости и применял ее при вагинальных операциях [15].

Несмотря на то, что к концу XIX в. было несколько методов лечения выпадения матки, долгосрочное восстановление оставалось весьма проблематичным из-за ограниченного понимания анатомии тазового дна у женщин.

В конце XIX – начале ХХ в. технику влагалищной гистерэктомии систематически изучали и развивали V. Czeny, L.С. LeFort, C.A.T. Billroth, F. Mikullicz-Radecky, C. Schroeder, T. Kocher, W.S. Teuffel и S. Wells. Расширенную вагинальную гистерэктомию усовершенствовал F. Schauta. Первые работы E. Wertheim и F. Schauta стали основополагающими достижениями в этой области в мировой практике.

Все усилия и изобретательность множества опытных врачей, пытавшихся предотвратить и исправить выпадение свода влагалища, привели к появлению ряда хирургических методов, используемых и в настоящее время для исправления запущенного выпадения. В настоящее время достижения в области современных технологий стали ключом к развитию хирургических методов коррекции ПТО.

Несмотря на существование более 400 различных хирургических методов коррекции ПТО итоговая эффективность данных операций остается на неудовлетворительном уровне. Согласно литературным данным частота рецидивирования при хирургическом лечении ПТО собственными тканями колеблется от 0 до 92 % [16, 17].

В связи с неудовлетворительными результатами общепризнанных методик возникает вопрос о причине столь большого количества рецидивов.

По данным, собранным за последнее время, накоплена новая информация о различных механизмах поражения поддерживающего аппарата тазового дна. На данный момент нет общего представления об этиологии и патогенезе генитального пролапса, но современные исследователи пришли к единому мнению, что ведущим фактором развития пролапса является системная дисплазия соединительной ткани [18–20].

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Дисплазию соединительной ткани определяют как генетически детерминированные состояния, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящие к нарушению формообразования органов и систем, с прогредиентным течением, вызывающие определенные нарушения функций организма. Такие изменения ассоциируют не только с наследственной патологией или гормональными нарушениями, но и с процессом синтеза коллагена — основного компонента соединительной ткани. Соединительная ткань без перерывов обновляется, при этом подвергается перестройке в ответ на нагрузку и повреждение [21]. Интенсивность биосинтеза фибробластами коллагена зависит от многих факторов: обменных, гормональных, наследственных.

Жизнь женщины после 50 лет проходит на фоне «синдрома дефицита эстрогенов». По данным исследований последних лет можно сделать вывод о наличии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в клетках эпителия слизистой оболочки влагалища, соединительной ткани, поперечнополосатых мышц тазового дна и круглых маточных связках. Увеличение частоты развития пролапса гениталий у женщин в постменопаузальном периоде объясняют именно этим [22]. Современные генетические и иммуногистохимические методы диагностики дисплазии соединительной ткани позволяют выявить патологию на ранней стадии.

Одним из перспективных методов диагностики является установление активности экспрессии разных генов матриксных металлопротеиназ MMP1, MMP3 и MMP9 [23]. Исследования последних лет показали корреляционную взаимосвязь уровней экспрессии MMP1, MMP3 и ПТО [24, 25].

Кроме этого, в качестве маркера ПТО может быть использован ген NAT2. После хирургического вмешательства у пациенток с ПТО были проанализированы результаты послеоперационного периода. По данным исследования, у женщин с точечной мутацией гена NAT2 риск развития рецидива был 2 раза выше, чем в группе эффективного лечения [26], что свидетельствует о вовлечении этого гена в этиопатогенез несостоятельности тазового дна.

Установлена ассоциация полиморфизма rs1800012 гена COL1A1 со стрессовым недержанием мочи и пролапсом [27]. Исследовательская работа, проведенная на кафедре акушерства и гинекологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, показала связь с этиологией ПТО гена 9Q2 [28].

Активность данных генов исследована с помощью анализа периферической крови. Диагностика была упрощена и ускорена благодаря доступности материала для анализа. В качестве основы (субстрата) для изучения можно использовать крестцово-маточные связки [29], нередко вовлеченные в патогенез данного синдрома. Именно эти структурные образования исследуют на наличие всевозможных нарушений, связанных со слабостью соединительной ткани [30].

Однако для получения биоптата используют и ткани влагалища [31]. Определено взаимодействие пролапса с экспрессией гена MMP3 (по данным иммуногистохимического исследования), коллагена 1 и 3, интерферона гамма, его рецепторов 1 и 2 (по данным полимеразной цепной реакции) [32], гена BMP1 (по данным полимеразной цепной реакции) [33], фактора роста тромбоцитов [34]. Уровень фактора, индуцируемого гипоксией-1 также был оценен в крестцово-маточных связках, и была найдена связь данного показателя с этиологией ПТО [35, 36].

При выборе метода хирургического вмешательства, необходимо учитывать морфофункциональное состояние тазового дна. В случае наличия факторов риска и выявления предикторов дисплазии соединительной ткани стоит остановить выбор хирургической тактики на применении синтетических имплантатов. Если состояние соединительной ткани в норме и не выявлены маркеры, описанные ранее, то разумнее выполнить пластику с помощью собственных тканей во избежание развития рецидива и имплантат-ассоциированных осложнений.

В современной практике произошли два основных сдвига в лечении пролапса: введение вагинальной сетки и появление расширенной эндоскопической хирургии. Идея о том, что ПТО является типом грыжи, сравнимой с другими фасциальными дефектами, сделала привлекательной замену ослабленной фасции тазового дна более надежным биологическим или синтетическим материалом.

Во время Второй мировой войны нейлоновая ткань была использована для лечения рецидивных грыж и других подобных заболеваний [37]. Сетку из полиэфира (Mersilene) начали использовать в 1970-е гг. [38]. В 1984 г. I. Lichtenstein и P. Amid разработали концепцию «ненатяжной герниопластики» с применением синтетических сетчатых эндопротезов [39]. I. Lichtenstein впервые стал широко применять сетчатые эндопротезы из монофиламентного полипропиленового полиамида и обосновал их использование при операциях первой линии для лечения паховых грыж. Именно этот подход за счет простоты выполнения, высокого качества и отличного функционального результата быстро стал популярным. В результате «ненатяжная герниопластика», проводимая с помощью имплантатов, снизила частоту рецидивов в несколько раз (до 5–10 %), а также существенно сократила время нахождения пациентов в стационаре и продолжительность реабилитационного периода. Современная хирургия паховых грыж практически не претерпела изменений после открытия I. Lichtenstein [40]. Экстраполировать герниопластику в гинекологическую практику позволило то, что грыжи живота, ПТО и недержание мочи при напряжении демонстрируют схожие этиологию и патогенез.

Трансплантат в тазовой реконструктивной хирургии начали использовать в 1900-х гг. В 1955 г. H.G. Moore (США) и его коллеги сообщили об использовании сетки из тантала для лечения цистоцеле. За прошедшие годы ряд авто-, алло- и ксенотрансплантатов были применены с этой целью при реконструкции тазового дна. Успех, достигнутый хирургами с помощью полипропиленовой сетки при коррекции послеоперационных грыж, значительно повлиял на применение этой сетки в хирургии тазового дна.

При ПТО абдоминальный доступ на сегодняшний день ассоциируется чаще всего исключительно с сакрокольпопексией (промонтофиксацией). Предложенная в середине XX в. эта технология не только до сих пор не потеряла актуальности, но и продолжает бороться за первенство с влагалищной хирургией при лечении ПТО. В зависимости от технического обеспечения операционной предложены различные модификации данной операции. Первая модификация — это открытая трансабдоминальная сакрокольпопексия. Эта методика чаще всего подразумевает надвлагилищную ампутацию матки (при ее наличии). В исследовании I.E. Nygaard и соавт. отмечено, что эффективность хирургического лечения для апикального отдела составляет от 77 до 100 %, для смежных отделов тазового дна — от 57 до 100 % [41]. Аналогичные показатели получены при пролапсе, выявленном после гистерэктомии: эффективность в апикальном отделе составила порядка 100 %, в переднем — 94 %, в заднем — 91 % [42]. Однако в поздних публикациях указан довольно высокий риск развития рецидива в смежном компартменте (ПТО до гимена выявлен у 15,2 % больных, за пределы влагалища пролапс выходил у 25,4 % пациенток) [43]. Основным недостатком открытой сакрокольпопексии является неполная визуальная картина окружающих структур, травматичность доступа и необходимость широкой диссекции тканей. По общим данным, частота осложнений в тяжелой форме после ее применения доходит до 20 % [41, 43].

Впервые выполненная в 1994 г. лапароскопическая сакрокольпопексия стала популярной гораздо позже [44]. Изначально в данных литературы указывали ее эффективность от 79 до 92 % в раннем послеоперационном периоде и до 62 % на поздних сроках наблюдения [45]. В процессе совершенствования методики отдаленные результаты стали превышать 90 % [46]. Появление роботических технологий привело к значимому увеличению частоты использования сакрокольпопексии, а частота развития рецидива не превышала 1–5 % в апикальном компартменте в отдаленные сроки [47, 48]. Обе описанные методики получили общее название «малоинвазивная сакрокольпопексия». Сравнение результатов лечения пациенток с первичным и постгистерэктомическим пролапсами не показало существенных различий в эффективности и послеоперационной реабилитации. В то же время сохранились присущие методике недостатки — длительное пребывание в положении Тренделенбурга в условиях карбоксиперитонеума, потребность в дорогостоящем оборудовании и высокой квалификации хирурга. Так, риски соматических осложнений (прежде всего, сердечно-легочных) после применения сакрокольпопексии, по некоторым данным, доходят до 22–31 % [49].

Существуют методики реконструкции апикальных структур, направленные на сохранение матки, например, гистеропексия. Один из ее вариантов заключается в фиксации матки V-образным сетчатым имплантатом, проведенным в ее широких связках, с его последующей фиксацией к крестцу. Наблюдения в течение 10 лет за более чем 500 пациентками, по данным исследования H. Jefferis и соавт., наглядно продемонстрировали эффективность апикальной поддержки 93,8 %. И около 1,8 % составили осложнения: повреждение мочевого пузыря и кровотечение. Не отмечено случаев экструзий эндопротеза [50]. Стоит упомянуть способ гистеропексии без использования протеза — крестцово-маточную фиксацию. Анализ опубликованных по данной методике исследований показал, что утеросакральная гистеропексия позволяет добиться анатомического эффекта в 75 % случаев, при этом на 500 процедур приходиться около 2 обструкций мочеточников. Безусловно, высокая вариабельность результатов чрезвычайно важна для анализа как эффективности, так и частоты осложнений [51].

Все же влагалищный доступ наиболее популярен в хирургии ПТО. Современный этап развития хирургии тазового дна начался в 2005 г. На конгрессе Международного общества удержания мочи (ICS) в Монреале (2005) миру были представлены технологии оперативного лечения тазового пролапса с помощью фигурных сетчатых эндопротезов анатомической формы, имплантируемых влагалищным доступом. Там же французская группа Trans-Vaginal Mesh представила эндопротез Prolift в 3 вариантах (anterior, posterior и total), а американские исследователи — сетки Apogee и Perigee.

Применение первой серийной системы Prolift в течение 3 лет достигло эффективности 80,5 %, и около 77 % — через 5 лет, а при 67–69 % наступала полная анатомическая коррекция. В 18 % случаев возникали серьезные осложнения. Повторные операции были необходимы в 13,3 % случаев [52, 53]. Приведенные данные подтверждает опубликованный в 2016 г. анализ материалов библиотеки Кокран [46].

В 2008 г. компания American Medical Systems представила миру эндопротез системы Элевейт — воплощение самых передовых представлений об этиопатогенезе тазового пролапса. Изделие позволяло осуществлять одновременную реконструкцию наиболее поврежденного отдела эндопельвикальной фасции (переднего или заднего) и апикального отдела влагалища.

Специалисты начали считать, что проблема лечения опущения тазовых органов близка к решению. Казалось, что технологии хирургической реконструкции тазового дна с помощью эндопротезов Prolift и его аналогов — это нечто похожее на повсеместно применяемую для лечения стрессового недержания мочи операцию Tension free vaginal tape.

Многие клиники и врачи активно начали выполнять указанные операции. Однако это привело к стремительному увеличению количества так называемых mesh- или имплантат-ассоциированных осложнений, таких как эрозия слизистой оболочки влагалища, диспареуния, хронический болевой синдром, нарушения мочеиспускания и др. При внимательном изучении данных проблем становится очевидно, что большинство из них являются «хирург-ассоциированными», что в свою очередь указывает на невысокий уровень компетентности и профессионализма исполнителей реконструкции [54, 55]. Необходимо учитывать, что сетчатые имплантаты в лечении ПТО и стрессового недержания мочи стали применять по аналогии с пластической хирургией абдоминальных грыж, но анатомическая и гистологическая составляющие апоневроза и влагалищной фасции имеют значимые различия [56].

Международная ассоциация урогинекологов (IUGA) и ICS совместно опубликовали работы по терминологии и классификации осложнений, относящихся к применению имплантатов в хирургии женских тазовых органов [57]. Выделенные определения включают следующие осложнения послеоперационного периода:

• отторжение (exposure) — зрительно имплантат определяется под слизистой оболочкой влагалища;
• экструзию (extrusion) — определяется часть имплантата, не покрытая слизистой оболочкой влагалища;
• перфорацию (perforation) — часть имплантата расположена внутри полого органа или в стенке внутреннего органа.

В некоторых случаях рубцовые изменения влагалища и эрозия стенки влагалища приводят к стойкому снижению качества жизни из-за боли, дискомфорта и диспареунии [58], что сводит к нулю значительные усилия врачей-хирургов [59].

Из-за увеличения количества операций с использованием сетчатых протезов Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (Food and Drug Administration, FDA) в 2011 г. выпустило официальное уведомление о возможных осложнениях при выполнении оперативных вмешательств данной категории. Опубликованный отчет назван «Серьезные осложнения, ассоциированные с вагинальными синтетическими имплантатами для хирургического лечения ПТО» (Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence) [60].

В связи со сложившейся ситуацией наиболее крупный производитель синтетических протезов для коррекции тазового пролапса компания Johnson & Johnson приостановила производство наиболее популярного продукта — системы для восстановления тазового дна Prolift. В сообщении 2011 г. было уточнение, что не существует полного ограничения на использование сетчатых имплантатов при коррекции ПТО и недержания мочи, вопрос их применения нужно обсуждать с лечащим врачом, и в некоторых случаях они являются наиболее подходящим вариантом для хирургической коррекции ПТО.

В 2016 г. American Medical Systems отозвала все свои полипропиленовые продукты для урогинекологии, в том числе слинговые ленты, а также наборы для трансвагинальной и трансабдоминальной установки имплантатов. В ряде стран (например, Франции) использование сетчатых имплантатов в вагинальной хирургии ПТО на настоящий момент полностью запрещено.

Таким образом, проблемы, связанные с выбором тактики хирургического лечения у больных ПТО, еще очень далеки от окончательного решения. С одной стороны, врачи-хирурги должны использовать наиболее эффективный и надежный метод коррекции пролапса, но с другой стороны, этот метод должен быть максимально безопасным для пациентки. И на сегодняшний день однозначного ответа о выборе метода хирургического лечения все еще нет.

Дискутабельным остается вопрос о рациональности выполнения гистерэктомии у пациенток с ПТО. Важно отметить, что на этапе гистерэктомии при хорошей визуализации анатомических структур целесообразно использовать электрохирургические инструменты. Это имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционным лигированием, а именно снижает уровень послеоперационной боли, уменьшает интраоперационную кровопотерю, сокращает время операции [61].

Для лучшего понимания патофизиологии ПТО необходимо знание анатомии поддерживающего аппарата органов малого таза. Поддерживающий аппарат тазового дна согласно J.O. DeLancey и соавт. состоит из трех уровней (рис. 1) [62].

 

Рис. 1. Трехуровневая поддержка тазового дна (опубликовано по адресу: https://probolezny.ru/vypadenie-matki/)

Fig. 1. Three-level support of the pelvic floor (published at: https://probolezny.ru/vypadenie-matki/)

 

Первый уровень представляет собой целый комплекс кардинально-маточных связок и пубо-цервикальной фасции, обеспечивающий прикрепление шейки матки и сводов влагалища к крестцу и боковым стенкам таза. При нарушении либо ослаблении поддержки данного комплекса возникает опущение матки и верхней трети влагалища, а также купола влагалища после гистерэктомии (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Пубо-цервикальная фасция (опубликовано по адресу: https://uroportal.ru/upload/iblock/f67/f676dd589c7470671864a542a12d6dff.pdf)

Fig. 2. Pubocervical fascia (published at: https://uroportal.ru/upload/iblock/f67/f676dd589c7470671864a542a12d6dff.pdf)

 

Рис. 3. Латеральный дефект (опубликовано по адресу: https://uroportal.ru/upload/iblock/f67/f676dd589c7470671864a542a12d6dff.pdf)

Fig. 3. Paravaginal defect (published at: https://uroportal.ru/upload/iblock/f67/f676dd589c7470671864a542a12d6dff.pdf)

 

Второй уровень включает фасцию сухожильной дуги таза, перивезикальную и периуретральную фасции, пубо-уретральные и уретротазовые связки и ректовагинальную фасцию, покрывающую мышцу-леватор ануса. Он обеспечивает поддержку средней части влагалища. В случае дефекта данного уровня развиваются грыжа мочевого пузыря (цистоцеле), уретроцеле, энтероцеле, стрессовое недержание мочи, ректоцеле.

Третий уровень состоит из наружной уретральной связки, мочеполовой диафрагмы и тела промежности, создающих правильную опору нижней части влагалища. При нарушении функции данных структур возникают дистальное ректоцеле, стрессовое недержание мочи.

Таким образом, патогенез ПТО заключается в нарушении баланса на определенном уровне поддержки тазовых органов под воздействием предрасполагающих, провоцирующих, стимулирующих и декомпенсирующих факторов риска развития данной патологии.

Кроме типичных форм ПТО в последние годы участились случаи выявления редких форм данного заболевания после оперативного лечения по поводу рака прямой кишки. При подобных операциях затрагиваются структуры, формирующие диафрагму таза, что приводит к развитию ПТО. Это значительно влияет на качество жизни пациенток и вызывает необходимость последующего хирургического лечения. Для формирования ПТО в позднем послеоперационном периоде при вмешательствах по поводу рака прямой кишки существуют объективные предпосылки. Ранее стандартами хирургического лечения местнораспространенного рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и рака анального канала являлась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ) [63]. После классической БПЭ извлеченный препарат был схож с песочными часами, и объем извлеченных тканей был сравнительно невелик. С учетом прогресса в хирургической технике и комбинации методов лечения (химиолучевой терапии и адъювантной химиотерапии) онкологам удалось добиться более высоких результатов, однако появились новые проблемы. Современная хирургическая тактика предполагает выполнение экстралеваторной БПЭ (ЭлБПЭ), показанной пациенткам с подтвержденным, по данным магнитно-резонансной томографии, врастанием опухоли в мышцы тазового дна. В результате после ЭлБПЭ в малом тазу формируется значительных размеров полость, что влечет за собой риск как развития воспалительных процессов [64], так и формирования промежностных грыж [65].

Согласно методике ЭлБПЭ на промежностном этапе операции диссекция осуществляется снаружи мышц, поднимающих задний проход, с пересечением у места их прикрепления к костям таза (рис. 4). Из-за цилиндрической формы препарата в литературе встречается название «цилиндрическая ЭлБПЭ». Рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки размером T3 и Т4 считают весомым показанием для ЭлБПЭ. Сейчас ЭлБПЭ достаточно широко применяют в ведущих клиниках всего мира. Некоторые авторы предлагают во всех случаях БПЭ выполнять экстралеваторную диссекцию [66, 67]. В последние годы исследования показали, что ЭлБПЭ улучшает результаты лечения онкологических заболеваний, таких как рак прямой кишки дистальных локализаций, в сравнении с показателями при стандартной БПЭ. Однако в результате экстралеваторной диссекции часто образуется обширный дефект промежности с необходимостью пластического закрытия (рис. 5).

 

Рис. 4. Линия диссекции при стандартной (а) и экстралеваторной (b) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (Han J.G., Wang Z.J., Wei G.H., et al. Trans-perineal minimally invasive approach during extralevator abdominoperineal excision for advanced low rectal cancer: A retrospective cohort study // Asian J. Surg. 2020. Vol. 43, No. 8. P. 819–825. DOI: 10.1016/j.asjsur.2019.11.004)

Fig. 4. Dissection line for standard (a) and extralevator (b) abdominoperineal excision (Han JG, Wang ZJ, Wei GH, et al. Trans-perineal minimally invasive approach during extralevator abdominoperineal excision for advanced low rectal cancer: A retrospective cohort study. Asian J Surg. 2020;43(8):819–825. DOI: 10.1016/j.asjsur.2019.11.004)

 

Рис. 5. Промежностная рана после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Наблюдение и фотография А.М. Карачуна (Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, 2014 г.)

Fig. 5. Perineal wound after extralevator abdominoperineal excision. Observation and photography by A.M. Karachun (N.N. Petrov National Research Center of Oncology, Saint Petersburg, 2014)

 

Несмотря на долгий срок существования проблемы, вопрос о пластике дефекта после БПЭ до сих пор открыт. Предложен ряд методик в хирургической практике. Ушивание кожи и подкожной клетчатки промежности является простым и доступным вариантом. Однако, по литературным данным, отмечены неудовлетворительные результаты такой пластики, связанные с высоким уровнем осложнений и рецидивов [68].

Использование синтетических или биологических тканей — еще один вариант закрытия дефекта тазового дна. Такой метод идентичен пластике вентральных грыж сетчатым эндопротезом (с технической точки зрения). Однако при использовании синтетических материалов в условиях лучевой компрометации окружающих тканей возникает риск отторжения трансплантата. Вторым серьезным недостатком этого способа является невозможность отграничения трансплантата от свободной брюшной полости, что, в свою очередь, ведет к возникновению массивного спаечного процесса в малом тазу с возможными осложнениями, такими как острая кишечная непроходимость, кишечные свищи. Проблематично использование композитных противоспаечных средств при сетчатом трансплантате из-за плохой фиксации противоспаечных гелей и материала в целом [69].

Третий вариант закрытия дефекта тазового дна — это перемещение васкуляризованных мышечных лоскутов. С этой целью часто используют пластику большой ягодичной мышцы и прямой мышцы живота с помощью vertical rectus abdominis. Данные виды пластики значительно повышают травматичность операции, что, в свою очередь, ограничивает ее применение у ослабленных больных и лиц старших возрастных групп. Возможно возникновение осложнений в областях как промежности, так и донорского места [69].

Каждая из методик закрытия дефекта тазового дна, обсуждаемая выше, безусловно имеет достоинства и недостатки. Несмотря на большое количество вариантов реконструктивных техник проблема замещения дефекта промежностной раны до сих пор не решена, так как клинических исследований, позволяющих поставить точку в этом вопросе, пока немного [70].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на небольшой опыт хирургического лечения пациенток с ПТО уже можно сделать вывод, что сейчас нет универсального подхода к выбору тактики хирургического лечения этих больных. В каждом случае необходимо опираться на различные факторы, такие как возраст больной, объем ранее перенесенной операции, наличие сопутствующей соматической патологии, желание жить половой жизнью. Стоит также учитывать риски развития эрозии сетчатого импланта и других возможных осложнений, связанных с его установкой. При этом описаны хорошие результаты лечения без использования сетчатых имплантатов [71].

Выполнение гистерэктомии предпочтительно, если операцией выбора является модифицированный кольпоклейзис. Следует особо отметить, что на этапе гистерэктомии при хорошей визуализации анатомических структур целесообразно использовать электрохирургические инструменты. Это имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционным лигированием, а именно снижает уровень послеоперационной боли, уменьшает интраоперационную кровопотерю, сокращает время операции [72].

Однако при невозможности гистерэктомии из-за высокого риска для пациентки, связанного с отсутствием анатомических ориентиров, высокой вероятностью ранения смежных органов, возрастом больной, а также наличием сопутствующей соматической патологии, применяют хирургическое лечение с сохранением матки [73].

По анализу данных современной литературы можно сделать вывод, что на данный момент нет универсальной тактики хирургического лечения больных ПТО. Из-за рисков установки сетчатых имплантатов и учащения случаев имплантат-ассоциированных осложнений вновь стали актуальными методики бессетчатой хирургии тазового дна. Необходимы новые исследования с учетом современных знаний о клеточном и молекулярном механизмах поражения поддерживающего аппарата тазового дна, а также использование современных генетических и иммуногистохимических методов диагностики. Это позволит усовершенствовать способы коррекции ПТО собственными тканями как при типичных, так и при редких формах, обусловленных ятрогенными факторами, что в результате приведет к повышению качества жизни пациенток.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия источников финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данной публикации.

Вклад авторов. Ф.В. Беженарь, А.Н. Плеханов, Т.А. Епифанова — хирургическое лечение; Ф.В. Беженарь, Т.А. Епифанова — сбор и обработка материалов; Ф.В. Беженарь — анализ полученных данных; А.Н. Плеханов, В.Ф. Беженарь — концепция и дизайн обзора; Ф.В. Беженарь, А.Н. Плеханов, В.Ф. Беженарь, Т.А. Епифанова — написание текста.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, пpoчли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The authors declare that there is no need to disclose the sources of financial support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest in relation to this publication.

Author contributions. F.V. Bezhenar, A.N. Plekhanov, T.A. Epifanova — surgical treatment; F.V. Bezhenar, T.A. Epifanova — collection and processing of materials; F.V. Bezhenar — analysis of the received data; A.N. Plekhanov, V.F. Bezhenar — concept and design review; F.V. Bezhenar, A.N. Plekhanov, V.F. Bezhenar, T.A. Epifanova — writing the text.

All authors made a significant contribution to the study and preparation of the article, read and approved the final version before its publication.

Об авторах

Виталий Федорович Беженарь

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7807-4929
SPIN-код: 8626-7555
Scopus Author ID: 57191963583
ResearcherId: R-7055-2017

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Николаевич Плеханов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук; Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева

Email: a_plekhanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5876-6119
SPIN-код: 1132-4360

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Федор Витальевич Беженарь

Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук

Email: fbezhenar@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5515-8321
SPIN-код: 6074-5051
Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Алексеевна Епифанова

Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук

Автор, ответственный за переписку.
Email: epifanova-tatiana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1572-1719
SPIN-код: 5106-9715

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы