Дискуссионные вопросы ведения женщин с антифосфолипидными антителами при применении ВРТ

Полный текст

Репродуктивные проблемы при АФС включают в себя невынашивание беременности на разных сроках, антенатальную гибель плода, преэклампсию, задержку внутриутробного развития плода и, возможно, бесплодие. Наличие АФА ассоциировано не только с потерей беременности, но и с развитием артериального или венозного тромбоза. В зависимости от времени прерывания беременности выделяют предимплантационные, периимплантационные и постимплантационные потери. Клинически повторяющиеся предимплантационные (преэмбрионические) потери выглядят как бесплодие неясной этиологии, периимплантационные нарушения наблюдаются при многократных неудачных протоколах ЭКО, переносах эмбрионов и представляют собой биохимические (или доклинические) потери беременности. Постимплантационные потери представляют собой невынашивание беременности. Если роль АФА в невынашивании беременности является очевидной и доказанной, то их роль в развитии бесплодия и неудач ЭКО остается дискуссионной. У 8–9 % женщин с бесплодием неясной этиологии и неудачами ЭКО определяетcя более чем 1 вид антифосфолипидных антител по сравнению с 1,5 % в контрольной группе фертильных женщин (P = 0,0001) [17]. По другим данным, АФА при бесплодии неясной этиологии выявляются в 15–59 % случаев [14]. Лабораторные исследования in vivo на мышах продемонстрировали токсический эффект АФА на предимплантационный эмбрион и негативное влияние на процессы имплантации [29]. АФА воздействуют на 3 мишени на этапе имплантации: эндотелиальные клетки [3], клетки трофобласта [3, 4, 11, 29, 31] и предимплантационный эмбрион [24]. Клиническая манифестация влияния АФА зависит от поражаемой мишени. Эффект воздействия АФА на эндотелиальные клетки выражается в повышении тромбогенного потенциала и снижении тромборезистентности, а также в нарушении процессов ангиогенеза, что клинически проявляется привычным невынашиванием беременности или неудачами ЭКО. Нарушение процессов дифференцировки, пролиферации и инвазии трофобласта клинически проявляется нарушением имплантации. Прямое токсическое воздействие на предимплантационный эмбрион проявляется в виде бесплодия неясной этиологии или неудач ЭКО. В целом имеется много схожего в нарушении имплантации эмбриона в присутствии АФА при привычном невынашивании беременности и ранних преэмбрионических потерях при бесплодии «неясной этиологии» [12, 14]. Несмотря на широкий интерес к данному вопросу, исследователи до сих пор не пришли к консенсусу о важности АФА в этиологии бесплодия и неудач ЭКО. Некоторые исследователи доказывают строгую ассоциацию между наличием АФА и неудачными попытками ЭКО [5, 10, 16, 22], тогда как другие опровергают это предположение [8, 9, 13, 21, 26]. Единственным крупным мета-анализом, посвященным вопросам взаимосвязи тромбофилии и исходов ЭКО, является работа Di Nisio M. 2011 года [33], включившая 33 исследования, 6092 пациентки. Обнаружение 1 или более видов антифосолипидных антител приводило к 3-кратному увеличению риска неудач ЭКО (20 исследований, 3542 пациента; OR = 3,33; 95 % CI, 1,77–6,26). В данном исследовании наиболее часто в группе женщин с неудачными попытками ЭКО выявляли волчаночный антикоагулянт (OR = 5,60 (2,16–14,55)), антифосфатидилинозитоловые антитела (OR = 5,03 (1,13–22,47)) и антифосфатидилсериновые антитела (OR = 4,51 (1,37–14,80)). В работе M. Sanmarco [6] при обследовании 101 женщины с 3 и более неудачными попытками ЭКО и 160 фертильных женщин того же возраста антифосфолипидные антитела были выявлены у 40 женщин из 101, что достоверно чаще по сравнению с группой контроля (39,6 % и 5 %, р < 0,0001). Наиболее часто выявлялись антифосфатидилэтаноламиновые антитела (67,5 %), антиβ2-гликопротеиновые антитела (40 %). Волчаночный антикоагулянт не был выявлен ни у одной пациентки, антитела к кардиолипину у 15 %. Важно отметить, что антифосфатидилэтаноламиновые антитела в 70 % случаев выявлялись при отсутствии других видов антител [6]. При исследовании влияния АФА на исходы ЭКО у 108 бесплодных женщин [7] исследователи обнаружили, что в первом цикле эффективность ЭКО достоверно ниже. Показатель имплантации (на 1 перенесенный эмбрион) составил 14,8 % (восемь из 54) и 32,4 % (33 из 102) у женщин с наличием АФА по сравнению с их отсутствием (p < 0,005). Однако при проведении дальнейших протоколов ЭКО кумулятивная эффективность сравнялась. Исследователи делают выводы, что наличие АФА снижает эффективность только в первом протоколе, но не общую эффективность и рекомендуют назначение эффективных и безопасных препаратов для улучшения показателя имплантации. Актуальность проблемы антифосфолипидного синдрома при ВРТ связана также с большей частотой тромботических осложнений, что требует особых подходов к тромбопрофилактике, особенно у пациенток с тромбозами в анамнезе. Сам по себе протокол ЭКО оказывает серьезное влияние на свертывающую систему крови. По данным различных авторов [18, 19, 27], при исследовании отдельных факторов свертывания на этапе стимуляции овуляции отмечается достоверное увеличение в плазме крови коагуляционного потенциала: фактора Виллебранда, фактора VIII, фактора V, фибриногена наряду с уменьшением активности антикоагулянтной системы: снижение уровня антитромбина III, протеинов С и S. Некоторые авторы отмечают увеличение общего гемостатического потенциала у женщин даже без тромбофилии до 32 % и увеличение общего коагуляционного потенциала до 27 % [18]. Королевский колледж акушеров и гинекологов (Лондон, 2011) рекомендует женщинам с АФС без тромбозов в анамнезе начинать тромбопрофилактику гепарином и НМГ только после пункции яичников, а женщины с указанием на тромбозы должны получать гепарин или варфарин с начала индукции овуляции. Введение гепарина должно быть прекращено за 12–24 часа до пункции и начато через 6–8 часов после нее [34]. Однако скрининг на АФС и тромбофилии перед проведением ЭКО малораспространен, поэтому рекомендации по тромбопрофилактике часто основываются на наличии тромбоза в анамнезе и факторах риска, как указано в крупном систематическом обзоре S. M. Nelson [28]. В стандартах 2012 года Американского общества пульмонологов не рекомендуется рутинная тромбопрофилактика антикоагулянтами и антиагрегантами в протоколе ЭКО, а назначение НМГ считается обоснованным только при развитии синдрома гиперстимуляции яичников и на протяжении 3 месяцев после разрешения его клинических проявлений, не ориентируясь на наличие наследственной и приобретенной тромбофилии. В целом в ведении пациенток с наличием антифосфолипидных антител имеется множество дискуссионных вопросов. Противоречивым и важным является не только влияние АФА на эффективность ЭКО, но также и подходы к ведению данной группы женщин: какую терапию считать стандартной? Наиболее часто в литературе рекомендуется комбинация низких доз ацетилсалициловой кислоты и гепарина или ацетилсалициловой кислоты и НМГ. У женщин с антифосфолипидным синдромом это необходимая часть тромбопрофилактики, в то время как у пациенток с носительством АФА данная схема предлагается для улучшения исходов ЭКО. Работы на данную тему немногочисленны и включают маленькую выборку пациентов, однако некоторые исследователи отмечают достоверное улучшение эффективности ЭКО в группе АФА-положительных женщин, получивших гепарин и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты [14, 20, 22]. Другим дискуссионным вопросом считается эффективность добавления внутривенных иммуноглобулинов к стандартной терапии в протоколе ЭКО. Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) — полиспецифические интактные иммуноглобулины, преимущественно IgG, изготовленные из плазмы здоровых доноров. Впервые ВВИГ использован в клинике в 1952 году для лечения пациентов с первичным иммунодефицитом. Представителями этого класса препаратов являются интраглобин, габриоглобин, интратект, октагам, иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения и другие. Механизм действия ВВИГ сложен и многосторонен. Эффективность больших доз ВВИГ при заболеваниях, в основе которых ведущую роль выполняют аутоантитела, основана на насыщении FcRn, что приводит к увеличению катаболизма IgG, в том числе и аутоантител [15]. ВВИГ содержат антиидиотипические антитела, связывающие и нейтрализующие патогенные антитела и препятствующие их взаимодействию с антигеном [30], обладают способностью воздействовать на продукцию и активность цитокинов (TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-8 и других), увеличивают экспрессию TGF-бета, IL-10 и транскрипционного фактора FoxP3 в Т-регуляторных клетках, что приводит к повышению их супрессорной активности [25]. Однако, несмотря на широкое применение внутривенных иммуноглобулинов, исследователи так и не пришли к единому мнению о механизмах их действия. Не менее дискуссионным вопросом является применение плазмафереза у пациенток с наличием антифосфолипидных антител перед началом протокола ЭКО. Плазмаферез — метод выведения из организма различных патологических продуктов (токсических или балластных элементов) путем удаления плазмы крови через фильтрацию в плазмофильтрах или центрифугированием. Для полноценной санации внутренней среды организма требуется в среднем 4 сеанса плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1–1,5 объема циркулирующей крови. Интервал между процедурами составляет 1–2 дня. При данном режиме даже при замещении плазмы только изотоническим раствором хлорида натрия не наступает каких-либо существенных сдвигов основных компонентов внутренней среды (белков, жиров, углеводов, гормонов, электролитов и т. д.) [1]. К основным лечебным эффектам плазмафереза относят детоксикацию, коррекцию реологических свойств крови, иммунокоррекцию, повышение чувствительности к эндогенным веществам и медикаментозным препаратам. Особое значение в лечении больных с АФС приобретает удаление в процессе процедуры антифосфолипидных аутоантител, иммунных комплексов, иммуногенных плазменных белков, аутоантигенов, что позволяет снизить активность аутоиммунного процесса. Цель исследования В связи с вышеизложенным целью работы явилось изучение распространенности антифосфолипидных антител среди женщин с 3 и более неудачными попытками ЭКО, изучение изменений в системе гемостаза в протоколе ЭКО, а также исследование влияния мембранного плазмафереза на этапе предгравидарной подготовки и иммунотерапии препаратами внутривенных иммуноглобулинов в протоколе на эффективность ЭКО у женщин с антифосфолипидными антителами. Материалы и методы В исследование включена 91 женщина. Все пациентки обследовались на этапе планирования протокола ЭКО в центре тромбофилий ФГБУ «НИИ АГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 32 женщины имели 3 и более неудачных протоколов ЭКО в анамнезе. Среднее количество неудачных протоколов составило 3,87 ± 1,21. Возраст женщин от 24 до 40 лет. Средний возраст составил 34,62 ±3,84. 59 женщин вступили в протокол и получали лечение в протоколе ЭКО, включившее назначение НМГ и низких доз ацетилсалициловой кислоты, а также проведение плазмафереза перед протоколом ЭКО и введение внутривенных иммуноглобулинов как в качестве монотерапии, так и совместно с плазмаферезом. У 49 женщин при обследовании были выявлены антифосфолипидные антитела. Среди них у пяти женщин установлен антифосфолипидный синдром в соответствии с лабораторными и клиническими критериями, а у 44 выявлено только носительство АФА. У 10 женщин отсутствовали антифосфолипидные антитела, однако в связи с наличием 3 и более неудачных протоколов ЭКО данной группе пациенток проводили терапию внутривенным иммуноглобулином в протоколе ЭКО и в зависимости от выраженности изменений в свертывающей системе крови назначались НМГ и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. Общее количество проведенных протоколов в анамнезе составило 119 (22 самопроизвольных выкидыша после ЭКО, из них 19 на сроке до 10 недель и 3 на сроках 12, 16 и 20 недель, и 97 неудачных протоколов). Среднее количество неудачных протоколов составило 2,22 ± 1,87. Возраст женщин от 25 до 42 лет. Средний возраст составил 33,77 ± 4,3. Все женщины выполняли протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Лабораторные исследования на первом этапе обследования включали: коагулограмма по 8 параметрам (протромбиновый индекс, АПТВ, тромбиновое время, фибриноген, МНО, антитромбин III, фактор VIII, РФМК), Д-димер, индуцированная агрегация тромбоцитов, уровень гомоцистеина и определение уровня антифосфолипидных антител (к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте), антител к β2-гликопротеину, волчаночного антикоагулянта, антител к аннексину и к протромбину. Содержание антифосфолипидных антител в сыворотке периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа ELISA с использованием коммерческих тест-систем фирмы Orgentec Diagnostika GmbH (Германия). Изучение тромбоцитарного звена гемостаза проведено по исследованию индуцированной агрегации тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ) (в концентрации 2 мкМ и 0,2 мкМ). Расширенная коагулограмма выполнялась с использованием коагулометра ACL-200 (Instrumentation Laboratory, Испания) и реактивов HemosIL (Италия). Содержание Д-димеров в плазме крови определяли иммуноферментным методом с использованием реактивов Technoclone (США). Содержание гомоцистеина в плазме крови определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием реактивов Technoclone (США). Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы STATISTICA 6.1 (Statsoft Inc., Tulsa, США). Результаты и их обсуждение В группе женщин с 3 и более неудачными протоколами ЭКО в анамнезе у 37,5 % пациенток (12/32) были выявлены различные виды антифосфолипидных антител. Наиболее часто выявлялись антитела к β2 гликопротеину, что наблюдалось в 50 % случаев (6/12). При первом обращении до начала протокола ЭКО активация внутрисосудистого свертывания в виде повышения Д-димеров была обнаружена у 25 % женщин (8/32). Гипергомоцистеинемия (уровень гомоцистеина выше 10 микроМ) была выявлена также у 25 % женщин (8/32). У 2 пациенток наблюдался уровень гомоцистеина выше 15 микроМ. Повышение степени индуцированной агрегации тромбоцитов (АДФ, 2 мкМ) отмечалось у 56,25 % (18/32), повышение скорости индуцированной агрегации тромбоцитов (АДФ, 2 мкМ) было выявлено у 62,5 % женщин (20/32). Таким образом, для пациенток с многократными неудачными попытками ЭКО на этапе планирования протокола ЭКО характерна гипергомоцистеинемия, гиперагрегация тромбоцитов и активация внутрисосудистого свертывания. Среди 59 женщин, планировавших протокол ЭКО, у 49 были обнаружены антифосфолипидные антитела, у 10 женщин с 3 и более неудачными попытками ЭКО антитела не были выявлены. У АФА-положительных женщин наиболее часто выявлялся волчаночный антикоагулянт, у 57,14 % (28/49), антиβ2-гликопротеиновые антитела были выявлены у 44,89 % (22/49), антианнексиновые антитела у 16,32 % (8/49), антитела к кардиолипину у 12,24 % (6/49), антитромбиновые антитела выявлены только у 1 женщины (2,04 %). У 22,45 % женщин (11/49) были выявлены сразу 2 вида антител, при этом больше половины составило сочетание волчаночного антикоагулянта и антиβ2-гликопротеиновых антител (7/11), 3 вида антител выявили у 10,2 % (5/49), лишь у одной пациентки, сочетание 5 видов антител (2,04 %). При изучении системы гемостаза у пациенток с АФА на этапе планирования протокола ЭКО были выявлены выраженные изменения, потребовавшие назначения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Наиболее часто выявлялись изменения в агрегационной активности тромбоцитов: у 57,6 % отмечалось повышение степени агрегации, у 53,84 % было выявлено повышение скорости агрегации с АДФ (2 мкМ). Гипергомоцистеинемия была выявлена у 38,7 %. Гиперкоагуляционные изменения в виде укорочения АПТВ были отмечены у 16,6 % женщин. Активация внутрисосудистого свертывания в виде повышения Д-димеров обнаружена у 25 % женщин. Умеренное повышение естественного антикоагулянта антитромбина III было отмечено у 16,6 %. У 6,6 % определялось умеренное повышение концентрации фибриногена. В отношении других гемостазиологических параметров (МНО, протромбиновый индекс, тромбиновое время) изменений выявлено не было. Контроль анализов проводился также в протоколе ЭКО: на пике стимуляции и на 3–4 день после подсадки. Всем женщинам с наличием АФА или 3 и более неудачными протоколами ЭКО с 1 дня стимуляции были назначены низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (50–100 мг) и низкомолекулярные гепарины в соответствии с выраженностью изменений в системе гемостаза. 29 женщин АФА-положительных и 8 АФА-отрицательных женщин с 3 и более неудачными протоколами ЭКО получили курс внутривенного иммуноглобулина (3 раза по 100 мл внутривенно капельно с интервалом в 1 неделю до переноса эмбриона). 13 АФА-положительных женщин прошли процедуру мембранного плазмафереза перед протоколом ЭКО и получили курс внутривенного иммуноглобулина в протоколе ЭКО. 6 АФА-положительных женщин и 2 АФА-отрицательных прошли курс (3–4 сеанса) мембранного плазмафереза перед протоколом ЭКО. У 2 женщин был выявлен синдром гиперстимуляции яичников легкой степени, в связи с чем после пункции была выполнена криоконсервация эмбрионов. В группе АФА-положительных женщин, получивших только ВВИГ, беременность наступила у 40,74 % (11/27), у получивших курс мембранного плазмафереза перед протоколом ЭКО и курс внутривенного иммуноглобулина в протоколе ЭКО беременность наступила у 46,15 % (6/13). Среди АФА-положительных пациенток, получивших только курс мембранного плазмафереза перед протоколом ЭКО беременность наступила у 25 % (2/8). Таким образом, на фоне проводимой терапии эффективность ЭКО у пациенток с АФА соответствует таковой в аналогичной возрастной группе у женщин без АФА. Среди АФА-отрицательных женщин, получивших ВВИГ в связи с 3 и более неудачными попытками ЭКО, у 50 % (4/8) наступила беременность, и у одной женщины, имевшей 6 неудачных попыток ЭКО в анамнезе, после проведения курса мембранного плазмафереза перед протоколом ЭКО наступила беременность. Иммуномодулирующая терапия внутривенными иммуноглобулинами с целью коррекции иммунного ответа у больных с системными и аутоиммунными заболеваниями относится к числу наименее изученных областей. Антифосфолипидный синдром на настоящий момент не включен в список показаний по применению препарата иммуноглобулинов и находится за пределами инструкций «off–label», так как проведенные исследования не дают однозначных клинических данных о позитивном влиянии препарата при данной патологии. Однако в ряде исследований встречаются данные об улучшении исходов при привычном невынашивании и неудачных попытках ЭКО, результаты которых суммированы в крупном обзоре D. A. Clark et al. [36]. В мультицентровом исследовании случай-контроль G. Sher [32], включившем 687 АФА-позитивных женщин < 40 лет, проводилось сравнение эффективности добавления внутривенных иммуноглобулинов к низким дозам ацетилсалициловой кислоты и гепарину по сравнению с группой женщин, получавших только данные препараты без ВВИГ. При выполнении двух протоколов ЭКО у АФА + женщин, получавших аспирин и гепарин беременность наступила у 46 %, по сравнению с 17 % в группе АФА + без терапии ведении. У 121 АФА + женщины, у которой не наступила беременность в первых двух циклах, в третьем цикле к аспирину и гепарину добавили ВВИГ. После добавления ВВИГ показатель рождаемости составил 41 % по сравнению с 17 % в группе, получавшей только аспирин и гепарин в третьем протоколе. Исследователи делают вывод о высокой эффективности схемы в виде низких доз ацетилсалициловой кислоты и гепарина, об улучшении исходов ЭКО при добавлении внутривенного иммуноглобулина и рекомендуют его применение при выявлении антифосфатидилсериновых или антифосфатидилэнозитоловых антител. Результаты нашего исследования также показывают высокую эффективность применения внутривенных иммуноглобулинов в составе комплексной терапии в сочетании с НМГ и низкими дозами ацетилсалициловой кислоты. Однако имеются исследования, в которых препарат назначался при наличии бесплодия неясного генеза или неудачных попыток ЭКО. В работе 2012 г. M. R. Virro [35] ВВИГ назначался сразу после переноса эмбриона 229 женщинам с 2 и более неудачными попытками ЭКО (3,3 ± 2,1) или бесплодием неясной этиологии (3,8 ± 2,7). Показатель наступления беременности составил 60,3 % (138/229) на один цикл, а показатель рождения живых детей составил 40,2 % (92/229) на один цикл, что было достоверно выше по сравнению со средними показателями по Канаде (30 % рождения живых детей на 1 цикл; P = 0,0012). В случаях переноса 1 эмбриона показатель беременности при применении ВВИГ был в 2 раза выше, по сравнению со средними показателями по Канаде (61 % (20/33) к 34,9 % (428/1225)). В случаях переноса 2 эмбрионов высокого качества (Grade 3)-бластоцисты на 5 день — эффективность составила почти 100 % у женщин, получивших иммуноглобулин (30/31). Авторы делают выводы о высокой эффективности применения ВВИГ при неоднократных неудачных попытках ЭКО и/или бесплодии неясной этиологии. Полученные нами данные соответствуют результатам данного исследования. В исследовании 2012 года женщинам с неудачными попытками ЭКО и/или невынашиванием (n = 157) при выявлении повышения активности NK-клеток (CD3-CD56+/CD16+) ИNKT-подобных клеток (CD3+CD56+/CD16+) назначался внутривенный иммуноглобулин. Процент наступления беременности составил 92,5 % и показатель рождения живых детей 82,5 %, что было достоверно выше, чем у пациенток, не получавших ВВИГ, с таким же анамнезом и иммунологическими отклонениями (25 и 12,5 %, соответственно). Режимы дозирования и время введения внутривенных иммуноглобулинов несколько отличаются: в исследовании М. Moraru вводили 400 мг/ кг перед переносом эмбриона и через 15 дней после переноса, затем каждые 3 недели до 13 недель беременности [23], в работе M. R. Virro ВВИГ вводили сразу после переноса эмбриона в дозе 400 мг/кг и при повышении активности NK-клеток при наступлении беременности вводили по 25 г в 1 триместре беременности [35]. К сожалению, объем и количество исследований немногочисленны, что требует продолжения изучения этого вопроса в более широких исследованиях. Применение плазмафереза у пациенток с антифосфолипидными антителами перед началом протокола ЭКО является так же дискуссионным. Плазмаферез является методом выбора при катастрофическом антифосфолипидном синдроме, HELLP-синдроме, а также при поливалентной лекарственной аллергии. Есть ли смысл применять этот метод перед протоколом ЭКО? В какие сроки необходимо его проводить перед протоколом ЭКО? Найти ответы на эти вопросы в современной литературе на настоящий момент не получается. Все проведенные исследования гетерогенны и немногочисленны, включая не более 40–50 человек. В иностранной литературе отсутствуют данные о данном методе подготовки к ЭКО пациенток с АФС, что можно объяснить скептическим отношением многих исследователей к влиянию АФА на исходы ЭКО. В исследовании Очан А. С. [2] с целью подготовки женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к ЭКО и переносу эмбриона рекомендуют 3 сеанса плазмафереза с интервалами 1–3 дня в первую фазу менструального цикла, не ранее чем за 2 менструальных цикла до проведения программы. Частота наступления беременности из расчета на один перенос эмбрионов у данной группы женщин при проведении плазмафереза с целью подготовки к программе составила 51,6 %. Авторы отмечают достоверное снижение волчаночного антикоагулянта (до начала исследования ВА определялся у 27,4 %, а после у 4,8 %). Результаты нашего исследования не показывают высокой эффективности данного метода в качестве монотерапии у пациенток с АФА, однако при совместном применении с внутривенными иммуноглобулинами отмечена высокая эффективность данной терапии, позволяющая увеличить частоту наступления беременности у пациенток с АФА до 46,15 %. Необходимо продолжение данного исследования ввиду малой выборки пациенток. В ведении пациенток с наличием антифосфолипидных антител остается множество дискуссионных вопросов. Результаты исследований немногочисленны и противоречивы, и требуется дальнейшее изучение этого вопроса. Но так как у пациенток с бесплодием, особенно молодого возраста, зачастую отсутствуют клинические критерии АФС ввиду отсутствия акушерского анамнеза из-за рано потерянной фертильности, мы считаем целесообразным обследование пациенток из группы риска на наличие антифосфолипидных антител для изменений подходов не только ведения протоколов ВРТ, но и ранних сроков беременности. Выводы Наличие антифосфолипидных антител широко распространено в группе женщин с 3 и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе. Применение внутривенного иммуноглобулина на фоне стандартной терапии является безопасным и эффективным средством для улучшения эффективности ЭКО у женщин с наличием антифософлипидных антител и антифосфолипидным синдромом. Наиболее эффективным является сочетание курса из 3–4 сеансов мембранного плазмафереза перед протоколом ЭКО и внутривенного введения ВВИГ на фоне стандартной терапии НМГ и низких доз ацетилсалициловой кислоты в протоколе ЭКО, позволяя увеличить частоту наступления беременности после ЭКО у пациенток с наличием АФА до 46,15 %. Однако ввиду небольшого количества пациентов в данном исследовании, необходимо дальнейшее изучение данного вопроса.

Об авторах

Марина Ивановна Мирашвили

ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН

Email: mmirashvili@yandex.ru
аспирант

Марина Сабировна Зайнулина

ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН

Email: iagmail@ott.ru
д. м. н., профессор, заместитель директора по лечебной и научной работе

Сергей Алексеевич Сельков

ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН

Email: selkovsa@mail.ru
зав. лаборатории иммунологии, д. м. н., профессор

Александр Мкртичевич Гзгзян

ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН

Email: iagmail@ott.ru
д. м. н., заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий

Список литературы

Дополнительные файлы