Антибактериальная терапия беременных, колонизированных стрептококками группы В

Полный текст

Введение

Стрептококки группы В (СГВ), Streptococcus agalactiae, являются возбудителями тяжелой инфекции плода и новорожденного ребенка. Известно, что многие детерминанты вирулентности СГВ локализованы не в ядре генома, а на островах патогенности XII, несущего известные гены патогенности sspBl, scpB, lmb [1].

Частота колонизации СГВ урогенитального тракта беременных женщин, по данным литературы, в разных регионах мира составляет 10–40 %. При этом передача СГВ от матери новорожденному в родах происходит в 40–75 % случаев. Чаще всего имеет место колонизация поверхности кожи, слизистых оболочек без развития инфекционного процесса, то есть дети остаются здоровыми [2–6]. Внутриутробная инфекция при этом может развиться в 21,8–61,6 % случаев [2, 3, 7].

Стрептококки группы В могут длительно персистировать на слизистой прямой кишки и в перианальной области и периодически реколонизировать урогенитальный тракт беременных. Они могут стать причиной хориоамнионита, плацентита, задержки развития плода. Передача СГВ от матери ребенку происходит во время родов при прохождении плода через родовой канал. В ряде случаев передача СГВ плоду происходит внутриутробно при заглатывании и/или аспирации инфицированных околоплодных вод как при преждевременном их излитии, так и при интактных плодных оболочках. Это подтверждается тем, что СГВ были обнаружены у новорожденных при родоразрешении женщины путем операции кесарева сечения [2, 4, 8]. В ряде случаев инфекция, вызванная СГВ, может стать причиной ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений.

При обнаружении СГВ и наличии показаний рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики в родах пенициллином или клиндамицином [2, 6, 8].

Цель

Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности антибактериальной терапии с использованием амоксициллина с клавулановой кислотой и джозамицина у беременных женщин с наличием СГВ, а также влияния антибактериальной терапии на перинатальные исходы.

Материалы и методы

Обследование беременных и новорожденных проводилось в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Всего обследовано 99 беременных женщин, у которых СГВ были обнаружены в урогенитальном тракте в III триместре беременности, из них у 24 женщин СГВ выявлялись одновременно с уреаплазмами. Кроме того, были обследованы 99 детей, родившихся у этих женщин.

Клиническими материалами для исследования у беременных служили вагинальный секрет и средняя порция свободно выпущенной мочи; у новорожденных исследовали отделяемое зева, полости носа, меконий, поверхность кожи вокруг пуповинного остатка, подмышечных и паховых складок. Клинический материал у новорожденных брали на 1–2-е сутки жизни.

Для выделения и идентификации стрептококков и уреаплазм использовали бактериологический метод исследования. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программной системы STATISTICA для Windows (версия 6,0). Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки p < 0,05.

Результаты

Все женщины были разделены на три группы: I группа — 29 (29,3 %) женщин, получавших во время беременности амоксициллин с клавулановой кислотой (флемоклав солютаб) по 625 мг 3 раза в день 5 дней при выявлении СГВ в урогенитальном тракте, II группа — 24 (24,2 %) женщины, получавшие во время беременности джозамицин (вильпрафен) 500 мг 3 раза в день 7 дней при одновременном выявлении СГВ и уреаплазм, III группа — 46 (46,5 %) женщин с наличием СГВ, которым антибактериальная терапия во время беременности не проводилась по разным причинам, в основном из-за отказа беременных принимать антибиотики.

Критериями для проведения лечения в первой группе являлись следующие данные: выделение СГВ из мочи и/или из отделяемого влагалища беременных женщин в значительном количестве (> 104 КОЕ/мл мочи или на 1 г вагинального секрета), во второй группе — одновременное выделение СГВ и уреаплазм из мочи и/или влагалища в количестве > 104 КОЕ/мл. Лечение проводили в III триместре беременности.

При сравнении трех групп было отмечено, что только у беременных, не получавших антибактериальные препараты, были достоверно чаще выявлены такие осложнения, как угроза прерывания беременности и многоводие (р < 0,05). Гестозы достоверно чаще встречались в первой группе (р < 0,05). Данные представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Осложнения беременности у женщин, колонизированных СГВ в III триместре беременности

Table 1. Complications of pregnancy in women colonized with group B Streptococcus in the III trimester of pregnancy

Осложнения беременности у женщин	I группа n = 29		II группа n = 24		III группа n = 46
	n	M ± m, %	n	M ± m, %	n	M ± m, %
Угрожающие преждевременные роды	8	27,6 ± 8,3	3	12,5 ± 6,8	20	43,5 ± 7,3**, ***
Многоводие	3	8,8 ± 4,9	2	8,3 ± 5,6	10	21,7 ± 6,1***
Гестоз	18	62,1 ± 9,0*	8	29,6 ± 8,8	15	32,6 ± 6,9
Плацентарная недостаточность	6	20,7 ± 7,5	7	29,2 ± 9,3	13	28,3 ± 6,6
Гипотрофия плода	4	13,8 ± 6,4	3	12,5 ± 6,8	4	8,7 ± 4,2
Примечание: * р1–2 < 0,05; ** р1–3 < 0,05; *** р2–3 < 0,05

 

Роды во всех группах осложнились несвоевременным отхождением околоплодных вод почти в половине случаев.

Преждевременные роды в срок 35/36 недель беременности достоверно чаще происходили в III группе женщин, которым не проводилось профилактическое назначение антибактериальных препаратов, в 45,6 ± 5,0 % случаев (р < 0,05).

Также у пациенток III группы асфиксия новорожденных легкой степени (6 баллов по шкале Апгар) встречалась достоверно чаще, чем в I и II группах (р < 0,05). Из осложнений родов в III группе достоверно чаще по сравнению с I группой (в 6,5 ± 3,6 %) имело место ручное отделение последа. Во II группе ручное отделение последа было еще чаще (в 12,5 ± 6,8 %). Субинволюция матки в послеродовом периоде у беременных, не получавших антибактериальные препараты, встречалась в 28,3 ± 6,65 % случаев, что было существенно чаще, чем в двух первых группах (р < 0,05). Данные представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Осложнения родов и послеродового периода у женщин, получавших и не получавших лечение по поводу колонизации СГВ во время беременности

Table 2. Complications of childbirth and the postpartum period in women receiving and not receiving treatment for colonization group B Streptococcus during pregnancy

Осложнения родов и послеродового периода у женщин	I группа n = 29		II группа n = 24		III группа n = 46
	n	M ± m, %	n	M ± m, %	n	M ± m, %
Преждевременные роды	0	0	0	0	21	45,6 ± 5,0**
Несвоевременное излитие околоплодных вод	12	41,4 ± 9,1	10	41,7 ± 10,1	26	56,5 ± 7,3
Асфиксия плода и новорожденного	2	6,9 ± 4,7	0	0	6	13,0 ± 5,0**
Ручное отделение плаценты и выделение последа	0	0	3	12,5 ± 6,8	3	6,5 ± 3,6**
Субинволюция матки	4	13,8 ± 6,4	3	12,5 ± 6,8	13	28,3 ± 6,6**
Примечание: * р1–2 < 0,05; ** р1–3 < 0,05; *** р2–3 < 0,05

 

У 99 женщин, которые находились под наблюдением, родилось 99 живых детей: 78 (78,8 ± 4,1 %) доношенных детей и 21 (21,2 ± 4,1 %) недоношенный ребенок. Недоношенные дети были рождены только в III группе в срок беременности 35/36 недель. Стрептококки группы В были выделены у 20 детей (43,5 ± 7,3 %), родившихся у матерей, не получавших антибактериальную терапию во время беременности (III группа), р < 0,05. В этой группе СГВ у новорожденных выделялись из разных участков тела (от 2 до 8) (слуховой проход, зев, полость носа, меконий, кожа вокруг пуповинного остатка, подмышечные и паховые складки). В I–II группах СГВ был выделен лишь у 3 новорожденных (5,66 ± 3,21 %). В III группе из 20 детей у 12 (26,1 ± 6,5 %) была диагностирована внутриутробная инфекция. Все дети с диагнозом внутриутробной инфекции родились с оценкой по шкале Апгар 6–7 баллов. В I группе только у одного ребенка был установлен диагноз внутриутробной инфекции. Во II группе больных детей не было. Эти данные представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Колонизация СГВ и состояние новорожденных детей, родившихся у матерей трех групп

Table 3. Colonization with group B Streptococcus and condition of newborn infants born to mothers of three groups

Колонизация СГВ и состояние новорожденных детей	I группа n = 29		II группа n = 24		III группа n = 46
	n	M ± m, %	n	M ± m, %	n	M ± m, %
Колонизация новорожденных СГВ	2	6,94 ± 4,7	1	4,24 ± 4,1	20	43,5 ± 7,3**, ***
Внутриутробная инфекция (ВУИ) стрептококковой группы В-этиологии	1	3,4 ± 3,4	0	0	12	26,1 ± 6,5** ***
Примечание: * р1–2 < 0,05; ** р1–3 < 0,05; *** р2–3 < 0,05

 

При гистологическом исследовании плаценты у женщин, которым в III триместре беременности был назначен в качестве антибактериальной терапии амоксициллин с клавулановой кислотой (флемоклав солютаб), воспалительные изменения в плаценте встречались в 58,3 ± 10,1 % случаев, во внеплацентарных оболочках — в 75,0 ± 8,8 %, хроническая плацентарная недостаточность отмечена в 58,3 ± 10,1 %. Во II группе женщин, получавших джозамицин (вильпрафен), воспалительные изменения в плаценте встречались в 62,5 ± 9,9 % случаев, во внеплацентарных оболочках — в 50,0 ± 10,2 %, хроническая плацентарная недостаточность — в 54,2 ± 10,2 %. В III группе женщин, которым не назначали антибактериальные препараты, воспалительные изменения в плаценте встречались в 30 случаях (65,2 ± 7,0 %), во внеплацентарных оболочках — в 36 случаях (78,3 ± 6,1 %), хроническая плацентарная недостаточность была отмечена в 10 случаях (21,7 ± 6,1 %). Различия в патологии плаценты у женщин в трех группах статистически незначимы (р > 0,05).

Обсуждение и заключение

Полученные нами данные показали, что из осложнений беременности только в группе пациенток, не получавших лечение в III триместре беременности при выделении СГВ из мочеполовых органов, встречались такие осложнения, как угроза прерывания беременности и многоводие. Преждевременные роды произошли у этих женщин в 45,6 ± 5,0 % случаев. В группе женщин, получивших антибактериальную терапию, все роды были в срок.

Полученные нами результаты подтвердили данные зарубежных авторов и наши предыдущие исследования о высокой вероятности колонизации СГВ кожных покровов и слизистых новорожденных, рожденных от матерей, у которых урогенитальный тракт был колонизирован СГВ и которые не получали лечения [2–7]. Причем эффективно было назначение как амоксициллина с клавулановой кислотой (флемоклав солютаб), так и джозамицина (вильпрафен). Колонизация СГВ новорожденных достоверно чаще была в III группе (без лечения) — у 43,5 ± 7,3 %, р < 0,05. У женщин I группы, получавших антибиотик пенициллинового ряда (флемоклав солютаб) в III триместре беременности, колонизация новорожденных СГВ наблюдалась лишь в двух случаях (6,94 ± 4,7 %), а во II группе женщин, которые получали макролид джозамицин (вильпрафен), только у одного ребенка (4,24 ± 4,1 %). Таким образом, антибактериальная терапия достоверно снижает частоту колонизации плода и новорожденного стрептококками группы В. Внутриутробная инфекция стрептококковой В-этиологии достоверно чаще была диагностирована у детей, родившихся у женщин, не получавших лечения в III триместре беременности, — 26,1 ± 6,5 % (n = 12, р < 0,05). В группе женщин, получавших антибактериальную терапию, только у одного ребенка была диагностирована внутриутробная инфекция (3,4 ± 3,4 %). Данные, полученные в нашем исследовании, совпадают с данными литературы [2–4, 6, 7].

Воспалительные изменения в плаценте выявлялись с одинаковой частотой в группах женщин, получавших и не получавших антибактериальную терапию во время беременности. Плацента, как известно, представляет собой мощный барьер на пути восходящей инфекции и передачи возбудителя плоду. Поэтому, несмотря на наличие у матери СГВ, которые могут вызвать воспалительные изменения в плаценте в ранние сроки, при проведенном лечении в срок после 35 недель беременности колонизации новорожденных не произошло.

Применение флемоклава солютаба и вильпрафена при лечении инфекции, связанной с СГВ и в сочетании СГВ с уреаплазмами, не вызывало побочных действий, было эффективно (в группе СГВ — 93,1 %, в группе сочетания СГВ с уреаплазмами — 95,4 %) и безопасно.

Исходя из проведенного исследования видно, что в комплекс обязательного обследования беременных необходимо включать микробиологическое исследование на наличие стрептококков группы В во влагалище, моче, слизистой прямой кишки. Это исследование необходимо повторить при сроке гестации 35–37 недель, как это рекомендует Центр по контролю за заболеваемостью (CDC, 2010) [8], и проводить антибиотикопрофилактику в 1-м периоде родов у тех пациенток, которые не получали лечения во время беременности.

При обнаружении СГВ в мочеполовых путях беременных необходимо проводить антибактериальную терапию для профилактики осложнений беременности, родов и внутриутробного инфицирования плода. Причем при одновременном выявлении стрептококков группы В и уреаплазм эффективнее назначать джозамицин (вильпрафен), который действует на оба микроорганизма. В настоящее время продолжается изучение островков патогенности XII в клинических штаммах СГВ, несущих известные гены патогенности sspBl, scpB, lmb, и их связи с клиническими проявлениями заболевания. Это важно для выяснения факторов формирования вирулентного фенотипа стрептококков и патогенеза стрептококковых заболеваний.

Об авторах

Кристина Альбертовна Оганян

ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: k.oganyan@spbu.ru

канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Николаевна Аржанова

ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Email: arjanova_olga@mail.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры акушерств, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета

Россия, Санкт-Петербург

Юлия Михайловна Пайкачева

ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова»

Email: yupiter122@mail.ru

канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог

Россия, Санкт-Петербург

Светлана Львовна Зациорская

ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»

Email: zatziorskaya@yandex.ru

канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник лаборатории микробиологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы