Состояние молочных желез у женщин с сахарным диабетом 1-го типа

Полный текст

Диабетическая мастопатия (ДМП) впервые была описана Soler и Khardori в 1984 г. [1], частота ее в структуре доброкачественных заболеваний молочных желез < 1 %, а среди больных сахарным диабетом, по разным оценкам, находится в пределах от 0,6 до 13 % [2]. Считается, что развитие заболевания наиболее вероятно у больных с дебютом сахарного диабета в ювенильном возрасте или с его длительностью более 5 лет, а также с периодами длительной декомпенсации [3–5].

Патогенез ДМП неизвестен. Предполагается, что одним из важных факторов развития данного заболевания может быть гипергликемия [6–8], при которой наблюдается усиленный процесс гликозилирования белков, конечные продукты которого, в свою очередь, активируют аутоиммунный ответ, проявляющийся лимфоцитарной инфильтрацией и фиброзом ткани молочных желез [9]. Действительно, особенностью морфологической структуры молочных желез при ДМП является формирование очагов поражения, состоящих из плотных, фиброзных элементов и периваскулярных, перидуктальных или перилобулярных лимфоцитарных инфильтратов, представленных в том числе B-лимфоцитами. Кроме этого, в междольковой строме часто выявляются эпителиоидные фибробласты [3, 10]. Полученные сведения позволили даже считать, что ДМП представляет собой проявление системного аутоиммунного процесса [11]. Есть сведения о том, что экзогенный инсулин также способен вызывать иммунную реакцию, ассоциированную с формированием ДМП [12, 13].

Недавние исследования показали, что ДМП может развиваться также у больных с сахарным диабетом 2-го типа [14, 15], для которого характерны инсулинорезистентность [16] и гиперинсулинемия [16–18]. Известно, что инсулин усиливает синтез ДНК и митотическую активность клеток молочных желез, вызывает не только активацию ДНК-полимеразы и синтез ДНК в S-фазе митотического цикла, но и ускорение перехода клеток из G1-фазы в S-фазу [16–18]. Кроме этого, у больных сахарным диабетом 2-го типа возможно выявление механизма усиления локального синтеза эстрогенов в жировой ткани молочных желез, обусловленного активацией фермента ароматазы [16].

Клинические признаки ДМП неспецифичны. Больные с ДМП могут предъявлять жалобы на масталгию, при физикальном обследовании определяются неоднородность, уплотнение ткани молочных желез с двух сторон.

Целью настоящего исследования стала оценка клинических проявлений и эхографических особенностей структуры молочных желез у женщин с сахарным диабетом 1-го типа.

Материалы и методы

Критериями включения в исследование были: возраст 20–40 лет включительно, клинические (масталгия) и/или ультразвуковые (толщина и эхогенность паренхимы, диаметр протоков, наличие и диаметр кист) признаки фиброзно-кистозной мастопатии. В соответствии с критериями включения было обследовано три группы женщин:

1-я группа (n = 58) — женщины с СД 1-го типа с дебютом заболевания до менархе, средний возраст — 27,2 ± 0,7 года. Возраст начала заболевания в среднем — 7,9 ± 0,5 года;

2-я группа (n = 56) — женщины с СД 1-го типа с дебютом заболевания после менархе, средний возраст — 29,5 ± 0,6 года. Возраст начала заболевания в среднем — 20,9 ± 0,7 года;

3-я группа (n = 79) — женщины с фиброзно-кистозной мастопатией без нарушения углеводного обмена, средний возраст — 31,6 ± 1,3 года.

Особенности акушерско-гинекологического анамнеза представлены в табл. 1. У большинства обследованных больных менструальный цикл был регулярным. В 1-й и 2-й группах частота родов составила 38 %, что в 1,5 раза меньше, чем в 3-й группе (56,7 %). Частота лактации в 3-й группе была 100 %, в 1-й и 2-й группах лактация подавлялась в 27,3 и 23,8 % случаев соответственно.

 

Таблица 1 / Table 1. Особенности акушерского анамнеза у больных обследуемых групп

Features of obstetric anamnesis

Показатель		1-я группа  n = 58  (дебют сахарного диабета до менархе)	2-я группа  n = 56  (дебют сахарного диабета после менархе)	3-я группа  n = 79 (мастопатия)
Менструальный цикл	регулярный	70,7	89,3	72
	нерегулярный	29,3	10,7	28
Беременности в анамнезе, %		55,3	57,1	68,9
Частота родов, %		37,9	37,5	56,7
Частота лактации, %		72,7	76,2	100
Частота подавления лактации, %		27,3	23,8	0

 

Оценку масталгии проводили при помощи визуально-аналоговой шкалы, представляющей собой линию длиной 10 см. При ≥ 7 см масталгию считали тяжелой, при 4–6 см — средней и при 1–3 см — легкой степени выраженности. Ультразвуковое исследование молочных желез выполняли на 5–7-й день менструального цикла. С целью количественного анализа изображения паренхимы органа оценивали следующие показатели: а) толщину паренхимы (фиброгландулярной зоны); б) диаметр млечных протоков; в) эхогенность; г) наличие и диаметр кист.

Результаты

Пациентки всех групп предъявляли жалобы на масталгию, характеристика, которой представлена в табл. 2. Выявлено, что больные были сопоставимы по возрасту начала болевого синдрома. При оценке длительности болевого синдрома обнаружено достоверное различие между больными 1-й группы и больными 2-й и 3-й групп. Также у больных 1-й группы в 29,3 % боль была периодическая и не связана с менструальным циклом, у всех остальных — боль была циклическая.

 

Таблица 2 / Table 2. Характеристика масталгии

Characteristics of mastalgia

Показатель	1-я группа  n = 58  (дебют сахарного  диабета до менархе)	2-я группа  n = 56  (дебют сахарного диабета после менархе)	3-я группа  n = 79  (мастопатия)	р
Возраст начала масталгии, годы	19,0 ± 0,6	19,4 ± 0,9	19,5 ± 0,8	р1, 2 > 0,05 р2, 3 > 0,05 р1, 3 > 0,05
Частота масталгии, %	100	100	100	р1, 2 > 0,05 р2, 3 > 0,05 р1, 3 > 0,05
Длительность масталгии в течение менструального цикла, дни	5,5 ± 2,4	7,1 ± 0,3	7,5 ± 0,4	р1, 2 < 0,05 р2, 3 > 0,05 р1, 3 < 0,05
Циклическая боль, %	70,7	100	100	р1, 2 < 0,05 р2, 3 > 0,05 р1, 3 < 0,05
Периодическая боль, %	29,3	0	0	р1, 2 < 0,05 р2, 3 > 0,05 р1, 3 < 0,05

 

При УЗИ молочных желез было определено, что толщина железистой ткани у больных 1-й группы достоверно меньше (12,9 ± 0,71 мм) по сравнению с больными 2-й (17,2 ± 0,76 мм) и 3-й (17,6 ± 0,04 мм) групп.

Диаметр млечных протоков также достоверно отличался у больных в каждой исследуемой группе (табл. 3). У больных третьей группы в 36,7 % выявлены кисты молочных желез диаметром до 10 мм, очаговых образований у женщин с сахарным диабетом обнаружено не было.

 

Таблица 3 / Table 3. Ультразвуковые особенности ткани молочных желез

Ultrasound features of breast tissue

Показатель		1-я группа  n = 58  (дебют сахарного диабета до менархе)	2-я группа  n = 56  (дебют сахарного диабета после менархе)	3-я группа  n = 79  (мастопатия)	р
Толщина слоя железистой ткани, мм		12,9 ± 0,71	17,2 ± 0,76	17,6 ± 0,04	р1, 2 < 0,05 р2, 3 > 0,05 р1, 3 < 0,05
Диаметр млечных протоков, мм		1,0 ± 0,1	1,5 ± 0,1	1,9 ± 0,1	р1, 2 < 0,05 р2, 3 < 0,05 р1, 3 < 0,05
Очаговые образования (кисты до 10 мм), %		0	0	36,7	р1, 2 > 0,05 р2, 3 < 0,05 р1, 3 < 0,05
Эхогенность, %	повышенная	93,1	92,9	58,2	р1, 2 > 0,05 р2, 3 < 0,05 р1, 3 < 0,05
	средняя	6,9	7,1	41,8	р1, 2 > 0,05 р2, 3 < 0,05 р1, 3 < 0,05

 

В группе больных с фиброзно-кистозной мастопатией без нарушений углеводного обмена у 41,8 % больных определена средняя эхогенность ткани молочной железы, у 46 больных (58,2 %) — повышенная эхогенность. А в группах больных сахарным диабетом повышенную эхогенность ткани молочной желез имеют 90 % больных.

Обсуждение

В настоящем исследовании были определены ультразвуковые характеристики паренхимы молочных желез у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа. В частности, было выявлено, что для ДМП характерен фиброзный эховариант паренхимы органа. Полученные данные могут быть обусловлены нарушением морфофункционального формирования молочных желез у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа. Известно, что формирование молочных желез представляет собой сложный процесс, начинающийся еще до рождения. Причем основные его фазы протекают постнатально. Они четко синхронизированы с периодами становления овуляторной и гормональной функций яичников и реализацией репродуктивной функции женщины. Наиболее выраженный качественный скачок развития органа происходит во время пубертатного периода, а также при беременности и лактации. До периода полового созревания ткань железы находится в состоянии относительного покоя, при этом ее структуру в большей степени составляют опорная строма и жировая ткань. С восьмилетнего возраста отмечаются постепенный рост массы молочных желез, прогрессирующее развитие железистого и соединительнотканного компонентов. Анализ величин морфометрических показателей развития молочных желез у женщин различного возраста (масса, площадь фронтального сечения, содержание фиброзной ткани, количество железистых протоков, а также количество, плотность, величина и особенности строения долек) позволил П.А. Чумаченко и др. (1987) [19] выделить несколько периодов в развитии органа: первый — до 11 лет — период относительного покоя; второй — с 11 до 14 лет — начало усиленного роста массы молочных желез и железистого дерева без образования долек; третий — с 14 до 16 лет — время одновременного пропорционального развития железистого дерева, увеличения массы железы и формирования долек, являющихся новыми качественными структурами органа. Железистый компонент молочной железы начинает интенсивно формироваться с 15-летнего возраста, достигая максимального развития к 22–25 годам [20].

Согласно нашим данным в первой группе больных с манифестацией сахарного диабета в возрасте 7,9 ± 0,5 года к 15 годам длительность его негативного влияния на ткань молочной железы составляет около 7 лет, и тем самым формируется более тонкий железистый слой в отличие от больных с началом сахарного диабета 1-го типа после менархе (средней возраст дебюта заболевания — 29,5 ± 0,6 года) и пациенток без нарушения углеводного обмена, когда ткань молочных желез не находилась под негативным влиянием гипергликемии во время начальных этапов своего морфофункционального развития. Однако у больных из 1-й и 2-й групп сформировался фиброзный эховариант паренхимы вне зависимости от возраста начала сахарного диабета 1-го типа.

Вероятно, что формирование фиброзного эховарианта диабетической мастопатии основано на нарушении становления овуляторного менструального цикла, которое проявляется ановуляцией, нарушением регионарного кровообращения, процесса формирования железистой ткани, долек и внутридольковой соединительной ткани, преимущественно представленной плотными соединительнотканными структурами, которые образуются в условиях длительной декомпенсации сахарного диабета 1-го типа.

Об авторах

Екатерина Валентиновна Мусина

ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»

Автор, ответственный за переписку.
Email: umo_otta@mail.ru

канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог, начальник учебно-методического отдела

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Юрьевич Коган

ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»

Email: ncotta@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАН, ВрИО директора

Россия, Санкт-Петербург

Наталья Викторовна Боровик

ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»

Email: borovik1970@yandex.ru

канд. мед. наук, врач-эндокринолог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы