Anatomical and physiological aspects of the mutual influence of circulatory hypoxia of the myometrium and non-progressive labour

Full Text

Введение

Далеко не всегда срочные роды, безусловно естественный физиологический процесс, заканчиваются рождением ребенка через естественные родовые пути, а вместо этого останавливаются при неполном раскрытии маточного зева. До настоящего времени нет убедительных объяснений, почему практически у 10 % женщин сила схваток оказывается недостаточной, чтобы привести к полному раскрытию маточного зева и/или опусканию головки плода на тазовое дно и рождению ребенка. Такое аномальное течение родов является одной из основных причин незапланированных операций кесарева сечения и оперативных влагалищных родов с применением акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода. Это, в свою очередь, связано с увеличением риска материнского травматизма и неонатальных осложнений, что ложится дополнительным, в том числе финансовым, бременем на систему здравоохранения [1–5].

Со второй половины ХХ в. стало казаться, что гибридная пейсмекерно-нейрогенная концепция биомеханики физиологической родовой схватки [6], характеристики нормальных родов, описанные Эмануэлем А. Фридманом (рис. 1) [7–9], и представление об аномалиях родовой деятельности, сформулированное Ильей Ильичом Яковлевым (рис. 2) [10–12], стали надежными ориентирами в рутинной практике врачей – акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений по всему миру.

 

Рис. 1. Фотопортрет доктора медицины, почетного профессора акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии Медицинской школы Гарварда Эмануэля А. Фридмана

 

Рис. 2. Фотопортрет доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой акушерства и гинекологии Первого Ленинградского медицинского института Ильи Ильича Яковлева

 

Однако исследования последних лет стремятся переосмыслить структуру и продолжительность нормальных родов, а также критерии, определяющие диагноз патологических родов [13]. Актуальные клинические рекомендации ставят задачу уменьшить использование окситоцина и частоту абдоминального родоразрешения операцией кесарева сечения. Прежние критерии нормальных родов уже воспринимают слишком жесткими и ведущими к чрезмерной акушерской агрессии. Теперь предложено считать, что латентная фаза родов продолжается до 5 см раскрытия маточного зева. Поставлена под сомнение правомерность диагноза «затрудненные роды» (labor dystocia) в латентную фазу. Ненормальной считают динамику раскрытия маточного зева менее 1 см за 4 ч в начале активной фазы первого периода родов и менее 1 см за 2 ч при раскрытии маточного зева более 7 см. Продолжаются дискуссии о максимальной продолжительности второго периода родов [1, 14].

На рис. 3 графически представлено количество публикаций, так или иначе касающихся проблемы аномального течения родовой деятельности, представленных в бесплатной поисковой системе по биомедицинским исследованиям PubMed, созданной Национальным центром биотехнологической информации (National Center for Biotechnology Information, NCBI). При формировании запроса использован следующий список ключевых слов: «nonprogressive labor OR augmented labor OR labor dystocia OR labour dystocia OR non progressive labour OR augmented labour OR labor progress OR labour progress OR labor progression OR labour progression OR labor curve OR labor pattern OR labor patterns OR labor norm».

 

Рис. 3. Показатели публикационной активности по проблеме аномального течения родов (по данным поисковой системы по биомедицинским исследованиям PubMed)

 

За период с 1807 по 2023 г. представлено 518 173 публикации по указанной тематике. Из них 328 468 работ опубликованы за последние 10 лет, что свидетельствует о неослабевающем интересе сообщества акушеров-гинекологов к проблеме аномального течения родов. Данная проблема многогранна, и, конечно, в рамках одной статьи невозможно оценить и структурировать весь существующий на настоящий момент объем информации.

Не вызывает сомнения, что клиническое течение родов, их длительность, а также исход родов для матери и плода во многом определены двумя основными факторами: «зрелостью» шейки матки и состоянием сократительной функции миометрия. Молекулярно-биохимические и гистофизиологические процессы, происходящие в период созревания шейки матки на всех этапах гестации и в родах, находятся в фокусе научных исследований [15]. В то же время анатомо-физиологические трансформации миометрия во время беременности и в родах, по вполне понятным причинам, все так же остаются для сообщества акушеров-гинекологов terra incognita. Так как безопасное и эффективное оказание помощи в родах невозможно без глубокого понимания врачом – акушером-гинекологом анатомии, физиологии и биохимии родового акта, авторы обзора постарались сконцентрировать внимание, в первую очередь, на этих аспектах.

Цель — обобщить существующие на настоящий момент данные об анатомо-физиологических аспектах взаимного влияния циркуляторной гипоксии миометрия и слабости родовой деятельности.

Особенности анатомии матки при беременности

Морфология матки претерпевает существенные изменения на протяжении менструального цикла, по мере прогрессирования беременности, в родах и после их завершения [6]. Под серозной оболочкой матки, продолжающейся в париетальный листок брюшины и широкие маточные связки, находится мышечный слой — миометрий. В его структуре можно выделить ряд элементов. В табл. 1 представлены пять типов организации гладкомышечных клеток миометрия, описанные в работе R.C. Young и R.O. Hession (1999) [16].

 

Таблица 1. Структурные элементы миометрия

Table 1. Structural elements of the myometrium

Элемент	Описание
Связка пучков миоцитов (fasciculus)	Макроскопическая организация пучков миоцитов и соединительной ткани в форме цилиндра диаметром 1–2 мм и несколько сантиметров в длину
Цилиндрический пучок миоцитов (cylindric bundle)	Цилиндр диаметром 300 ± 100 мкм, состоящий из плотно упакованных миоцитов
Листовидный пучок миоцитов (sheet-like bundle)	Пласт, образованный плотно упакованными миоцитами
Волоконистый пучок миоцитов (fiber bundle)	Рыхлое объединение небольшого количества миоцитов
Коммуникантный мостик (communicating bridge)	Большие цилиндрические пучки миоцитов, соединяющие соседние связки пучков миоцитов

 

Цилиндрические пучки миоцитов дихотомически делятся, переплетаются и сливаются друг с другом и с листовидными пучками миоцитов. Таким образом, все миоциты сливаются вместе и образуют сеть, объединяющую их в единую морфофункциональную структуру (рис. 4).

 

Рис. 4. Микроанатомия миометрия [16]

 

В миометрии принято выделять несколько слоев, ориентированных в циркулярном, продольном и косом направлениях [17–20]. Тонкий субсерозный слой толщиной около 250 мкм образован плотно упакованными продольно ориентированными пучками миоцитов. Переходный слой между наружным и более глубокими слоями миометрия по толщине составляет от 0,5 до 1 мм. Он состоит из коммуникантных мостиков, соединяющих миоциты субсерозного слоя со связками пучков миоцитов нижележащего сосудистого слоя (рис. 5) [19].

 

Рис. 5. Миометрий дна матки при доношенной беременности [19]. Образец нормального миометрия, взятого между узлами лейомиом. Окраска трихромом Масcона, увеличение ×10. После фиксации толщина миометрия от серозной оболочки до внутренней поверхности на этом срезе составила 22 мм

 

Отнюдь не все авторы рассматривают субсерозный и переходный слои в качестве самостоятельных образований: большинство считают их единой структурой — подсерозным слоем, stratum subserosum seu supravasculare. Существует предположение, что внешний слой миометрия не вносит существенного вклада в генерирование силы схваток, а играет роль в координации передачи сигналов на органном уровне [17–19].

Следующий слой миометрия образован связками пучков миоцитов, верхние точки фиксации которых локализованы в области отхождения от матки круглых связок, а нижние — в толще связок, фиксирующих матку к костному тазу. Именно этот слой создает основную силу схватки. К началу родов образующие его миоциты находятся в растянутом состоянии, а после полного опорожнения полости плодовместилища их длина уменьшается в 2 раза [6]. Так как этот слой богат кровеносными сосудами, зачастую его называют сосудистым слоем — stratum vasculare. Связки пучков миоцитов окружают многочисленные кровеносные сосуды и формируют трехмерную структуру. Эта особенность строения имеет жизненное значение в достижении гемостаза после отделения плаценты гемохориального типа, характерной для приматов, и рождения последа [17, 18]. В родах косопродольный ход связок пучков миоцитов по мере приближения к зоне контракционного кольца сменяется на косопоперечный и, после входа в состав контракционного кольца становится строго циркулярным [6].

Внутренний слой миометрия — подслизистый, stratum submucosa seu subvasculare, визуализируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) как гипоэхогенный субэндометриальный ореол, именуемый переходной зоной (junсtional zone). Он включает морфологические компоненты двух оболочек стенки матки: элементы донышек желез эндометрия, окруженных цитогенной стромой и экстрацеллюлярным матриксом, а также циркулярно расположенные и плотно упакованные миоциты с большим количеством капилляров и венул. Такая микроархитектура увеличивает плотность этого слоя ткани и изменяет акустический импеданс, обуславливая его гипоэхогенность при УЗИ или магнитно-резонансном исследовании [20–24]. Хотя зона соединения морфологически похожа на наружный слой миометрия, эмбриологически и функционально она более схожа с эндометрием, особенно с точки зрения изменений в ответ на колебания уровней половых гормонов на протяжении менструального цикла. Наиболее вероятно, миоциты переходной зоны играют большую роль в генерации регистрируемых при УЗИ волн перистальтики эндометрия по направлению к шейке матки во время менструации и ко дну тела матки во время овуляции, чем в создании силы схваток во время родов [25, 26].

У человека, в отличие от большинства млекопитающих, по мере развития беременности описанные выше слои настолько сливаются, что их разделение уже не так просто осуществить [17–19, 27].

Особого внимания заслуживает маточный кровоток, при беременности обеспечивающий и потребности самой матки, и трансплацентарный транспорт, а значит, нормальную жизнедеятельность плода. Основными путями кровоснабжения матки являются маточные и яичниковые артерии, бассейны которых анастомозируют между собой. Дугообразные артерии отходят перпендикулярно от восходящей ветви маточной артерии и направляются навстречу аналогичным артериям противоположной стороны, проходя в наружном слое миометрия. Отходящие от дугообразных артерий радиальные артерии пересекают сосудистый слой миометрия внутрь по направлению к эндометрию. На границе миометрия и эндометрия они разветвляются, образуя базальные и спиральные артерии [28]. Капилляры эндометрия впадают в венулы, объединяющиеся в собирательные вены, радиально пересекающие миометрий уже в обратном направлении. Увеличиваясь в размерах, они соединяются с проходящими по окружности дугообразными венами и впадают в маточные вены [29]. Извилистый ход сосудов через миометрий позволяет им лучше адаптироваться к растяжению полости матки по мере прогрессирования беременности [28].

Анатомия и физиология внутреннего слоя матки — эндометрия — выходит за рамки этого обзора, с ней детально можно ознакомиться в классической работе R.W. Noyes и соавт. (1950) [30], а также в новых, превосходно иллюстрированных изданиях «Эндометрий. Атлас» [31] и «Эмбриональные потери. Атлас» [32].

Адаптация маточного кровотока при беременности

Большое значение для обеспечения плаценты и плода кислородом и питательными веществами имеет трансформация при беременности спиральных артерий матки. Под влиянием внедряющегося в эндометрий трофобласта происходит их ремоделирование — фундаментальное изменение клеточного (эндотелиального и гладкомышечного) и внеклеточного компонентов. Эти изменения включают гиперплазию, гипертрофию, апоптоз, дедифференцировку, дезинтеграцию и миграцию внеклеточного матрикса, эластических элементов, дезорганизацию мышечной стенки и сопровождаются расширением диаметра сосуда в 5–10 раз. Трансформация спиральных артерий является ключом к успешной беременности, так как позволяет адаптировать кровоток в них таким образом, чтобы доставлять большие количества крови в межворсинчатое пространство плаценты, но с низкой скоростью и давлением. Сохранение высокой скорости кровотока в межворсинчатом пространстве может приводить к отслойке ворсинок, а сохранение гладких мышц увеличивает риск спонтанной вазоконстрикции и ишемически-реперфузионного повреждения, вызванного окислительным стрессом [33–36].

Несмотря на то что инвазия трофобласта не достигает радиальных, дугообразных и тем более маточных артерий, и ремоделирования их стенок не происходит, все эти сосуды тоже во время беременности подвержены дилатации. Так, диаметр маточной артерии уже в начале гестации увеличивается вдвое. К доношенной беременности диаметр некоторых дугообразных артерий в 2 раза превышает диаметр маточных артерий. То есть диаметр сосудов увеличивается тем больше, чем ближе к плаценте они расположены. В результате этих изменений пиковая систолическая скорость и индекс пульсации в дугообразных артериях матки становятся меньше, чем в маточной артерии [36].

Ведущим фактором, определяющим тонус кровеносных сосудов матки, является внутриклеточная концентрация ионизированного кальция в миоцитах, оказывающая свое влияние по механизму отрицательной обратной связи. Ионы кальция цитоплазмы, взаимодействуя с рианодиновыми рецепторами саркоплазматического ретикулума, активируют высвобождение кальция из внутриклеточных запасов. Это в свою очередь приводит к локальному повышению уровня кальция в цитозоле, так называемой «кальциевой искре», вызывающей открытие Са2⁺-активируемых К-каналов большой проводимости. Ионы калия выходят из клетки по градиенту концентрации во внеклеточное пространство, что обеспечивает гиперполяризацию мембраны гладких миоцитов. В результате блокируется открытие кальциевых каналов L-типа, что приводит к дилатации маточных артерий [37]. Таким образом, адаптация гемодинамики при беременности связана с увеличением частоты «кальциевых искр» и открытием Са²⁺-активируемых К-каналов большой проводимости, приводящими к снижению тонуса маточных артерий [38, 39].

Непосредственное участие в регуляции сосудистого тонуса принимает эндотелий, продуцирующий как сосудорасширяющие, так и сосудосуживающие факторы, представленные в табл. 2 [40–43].

 

Таблица 2. Эндотелиальные факторы, влияющие на тонус кровеносных сосудов

Table 2. Endothelial regulation of vascular tone

Эндотелиальный фактор	Влияние на сосудистый тонус
Оксид азота (NO)	Вазодилатация
Простациклин (PGI2)
Эндотелиальный гиперполяризующий фактор (EDHF)
Сероводород (H2S)
Эндотелин-1 (ET-1)	Вазоконстрикция
Эндотелиальный констрикторный фактор (EDCF)

 

Увеличение маточно-плацентарного кровотока во время беременности связано с усиленной выработкой сосудорасширяющих эндотелиальных факторов [44]. Влияние оксида азота на тонус кровеносных сосудов связано с активацией растворимой гуанилатциклазы, катализирующей в цитозоле превращение гуанозинмонофосфата в циклический гуанозинмонофосфат, активирующую протеинкиназу. Это приводит к фосфорилированию киназы легкой цепи миозина, ее ингибированию и расслаблению гладких миоцитов кровеносных сосудов [45]. Нормальную беременность сопровождает повышение активности эндотелиальной синтетазы оксида азота (eNOS) в маточных артериях, в отличие от беременностей, осложненных гипертензивными состояниями [46, 47]. Подобный влиянию оксида азота эффект оказывает простациклин, но действует через аденилатциклазу [48]. Активация К⁺-каналов и гиперполяризация сарколеммы под влиянием эндотелиального гиперполяризующего фактора подавляет открытие кальциевых каналов L-типа и приводит к релаксации гладких миоцитов кровеносных сосудов [49]. Активация чувствительных к аденозинтрифосфату (АТФ) К⁺-каналов промежуточной и малой проводимости посредством S-сульфгидратации цистеина под действием сероводорода приводит к гиперполяризации сарколеммы и вазодилатации [50].

Соматические заболевания беременной женщины зачастую сопровождает эндотелиальная дисфункция, приводящая к осложненному течению гестации и родов, увеличению количества оперативных абдоминальных родов [51, 52]. Так, сахарный диабет у беременных, в том числе гестационный, ассоциирован со снижением релаксирующих факторов и гиперреактивностью гладкой мускулатуры сосудов [53–55]. При ожирении также нарушается баланс между контракцией и релаксацией гладких миоцитов кровеносных сосудов миометрия, в том числе, за счет недостаточной активности синтазы оксида азота [56–58]. Есть данные, что гиперандрогенемия, характерная для синдрома поликистозных яичников и врожденной гиперплазии коры надпочечников, может быть причиной сосудистых изменений, эндотелиальной дисфункции и развития преэклампсии [59–61]. В группу риска по развитию гипертензивных осложнений беременности и родов операцией кесарева сечения входят женщины с тяжелым и средним течением бронхиальной астмы [62]. Еще одним фактором, отрицательно влияющим на артерии миометрия, является курение [63]. Гипоксия может подавлять активность Са²⁺-активируемых К⁺-каналов большой проводимости, что повышает тонус маточных сосудов [64, 65].

Физиология сокращения миометрия в родах

Предположительно, координированное сокращение и расслабление миоцитов в родах обусловлено образованием межклеточных щелевых контактов (GAP-соединений) между рядом расположенными миоцитами. Структурную основу GAP-соединений составляют коннексоны, образующие в мембранах контактирующих клеток сквозные непрерывные каналы, проходящие сразу через две мембраны. Каждый из коннексонов образован шестью белковыми субъединицами — коннексинами — политопными интегральными мембранными белками с продолжительность жизни всего несколько часов. Коннексины 4 раза прошивают клеточную мембрану, образуя две внеклеточные и одну цитоплазматическую петли с N- и C-концами, вдающимися в цитоплазму клетки [66–68]. Существуют различные типы коннексинов, основным белком щелевидных контактов между миоцитами является коннексин-43. Через коннексоны передаются электрические сигналы и небольшие молекулы. Таким образом, образующаяся благодаря GAP-соединениям единая проводящая система превращает миометрий в гигантский морфофункциональный синцитий, а его внутреннюю среду — в единое гуморальное пространство [69–71]. Появление щелевых контактов непосредственно перед родами ведет к формированию обширных областей плазматической мембраны с низким сопротивлением, обеспечивающих электрическое сопряжение клеток и синхронность сокращения миоцитов. В результате низкого электрического сопротивления данных участков мембраны при возбуждении миоцита волна деполяризации быстро распространяется на соседние клетки. Непосредственно перед родами отдельные щелевидные контакты группируются в бляшки на поверхности цитоплазматической мембраны, а затем в течение 24 ч после рождения ребенка они полностью исчезают [72, 73]. Приведенные данные вступают в противоречие с общепринятой гибридной пейсмекерно-нейрогенной концепцией биомеханики родовой схватки, включающей феномены «контракции (ретракции)», «доминанты дна», «тройного нисходящего градиента», «однонаправленной перистальтической волны сокращения» и «реципрокности» различных отделов и слоев миометрия [6, 13, 74], так как постулируемый авторами этой теории процесс «ретракции» слоев миометрия должен сопровождаться нарушением контактов между клетками и разрушением единой проводящей системы морфофункционального синцития миометрия [69–71, 74].

В соответствии с гибридной пейсмекерно-нейрогенной концепцией биомеханики схватки в миометрии рожающей матки есть особого рода миоциты, обладающие пейсмекерными свойствами. У человека до сих пор эти пейсмекеры, являющиеся источником возбуждения миоцитов миометрия во время родов и определяющие ритм маточных сокращений, морфологически не идентифицированы [74]. Однако в опытах на крысах с доношенной беременностью, используя многоэлектродную матрицу для записи электрической активности матки с компьютерной реконструкцией трехмерной микроструктуры, ученые продемонстрировали, что электрические потенциалы инициируются в определенных структурах плацентарного ложа. Эти структуры представляют собой модифицированные пучки миоцитов, контактирующие с плацентой, продольным и кольцевым слоями миометрия [75]. Кульминацией процесса, запущенного открытием потенциал-зависимых Са²⁺-каналов L-типа, являются взаимодействие головок миозина с актиновыми филаментами и сокращение миоцитов [76].

Активирует формирование щелевых контактов изменение концентрации прогестерона, эстрогенов, простагландинов и окситоцина. Прогестерон предотвращает, а эстрогены и простагландины, наоборот, способствуют образованию межклеточных контактов. Так, эстрогены активируют экспрессию генов коннексина-43. А снижение уровня прогестерона увеличивает трафик коннексина-43 к плазматической мембране и объединение белков в щелевые каналы. Применение антиэстрогенных препаратов и угнетение синтеза простагландинов вызывают снижение цитоплазматической концентрации коннексина-43 и подавляют образование щелевых контактов. Для успешного образования GAP-соединений также необходимы белки-интегрины, ответственные за адгезию клеток и экстрацеллюлярного матрикса [77].

Следует отметить, что щелевые контакты между миоцитами отсутствуют при недоношенной беременности, обеспечивая ее пролонгирование путем предотвращения электрического сопряжения клеток и координированности сокращений. Если подобное объединение происходит раньше положенного времени, то это может способствовать началу преждевременных родов. Важную роль в поддержании матки в состоянии относительного покоя при беременности играют также ингибиторы ее сократительной активности. Таким эндогенным релаксантом является оксид азота, механизм действия которого описан выше на примере миоцитов стенки кровеносных сосудов. Хотя гладкая мускулатура миометрия и менее чувствительна к действию оксида азота, чем миоциты стенки кровеносных сосудов, на препаратах человеческого миометрия продемонстрировано, что нитропруссид угнетает фосфорилирование легких цепей миозина и снижает силу сокращений [78, 79]. Иммуногистохимическое исследование миометрия при беременности и в родах показало, что в миометрии в активную фазу физиологических родов происходит трехкратное повышение экспрессии активирующих (адгезивных молекул CD61, CD51, белка межклеточных контактов коннексина-43) и пятикратное снижение ингибирующего (синтазы оксида азота) факторов сократительной деятельности матки по сравнению с таковыми при доношенной физиологической беременности. При слабости родовой деятельности в миометрии выявлено изменение соотношения ингибирующих и активирующих факторов сократительной деятельности, о чем свидетельствует снижение относительной площади экспрессии молекул адгезии CD51, CD61 и протеина межклеточных контактов коннексина-43 на фоне увеличения площади экспрессии синтазы оксида азота по сравнению с показателями в миометрии матки при доношенной физиологической беременности. Таким образом, одним из механизмов развития слабости родовой деятельности является дисбаланс между ингибирующими и активирующими факторами сократительной деятельности миометрия [80].

Гипоксия миометрия и плода, вызванная схватками

Маточные сокращения во время родов приводят к сдавлению проходящих внутри миометрия кровеносных сосудов, локальной транзиторной ишемии, гипоксии и переключению с аэробного дыхания на анаэробный гликолиз [81]. Исследования in vivo на крысах (в первые сутки после родов) показали, что во время схватки уменьшение маточного кровотока составляет от 15 до 58 % (в среднем 33 ± 3 %), сопровождается снижением уровня рН и увеличением концентрации лактата [41]. Уменьшение перфузии миометрия во время схватки с последующим восстановлением при расслаблении мышц подтверждают результаты трехмерной доплеровской ангиографии [82, 83]. Если схватки слишком частые, длительные или сильные, то изменение кровоснабжения матки ожидаемо приведут к нарушению трансплацентарного газообмена, дистрессу плода, что в свою очередь вызовет необходимость хирургического абдоминального или инструментального влагалищного родоразрешения.

При нормальном течении родов эпизоды гипоксии достаточно короткие, продолжительностью около минуты, но многократно повторяющиеся. В эксперименте на крысах показано, что регулярно повторяющиеся короткие эпизоды гипоксии миометрия приводят сначала к снижению сократимости миоцитов, сменяющемуся при восстановлении оксигенации ее усилением [84]. Предполагают, что данный эффект реализуется за счет существующих в миометрии чувствительных к уровню кислотности ионных калиевых каналов (TASK-каналов). Отличительной особенностью класса TASK-каналов является их чувствительность к внеклеточному уровню pH: ацидоз приводит к их ингибированию, а алкалоз — к их активации [85, 86]. Чувствительность TASK-каналов к ацидозу связывают с особой областью в их структуре, протонирование которой при снижении внеклеточного рН приводит к подавлению TASK-опосредуемого тока [87, 88]. В экспериментах продемонстрировано, что ингибиторы TASK-каналов стимулируют сокращение в миометрии мышей подобно воздействию уменьшения уровня pH [89, 90].

Снижение оксигенации увеличивает проводимость K⁺-каналов, приводя к гиперполяризации, и ингибирует вызывающие деполяризацию потенциал-управляемые кальциевые или кальций-активируемые хлоридные каналы. Изменение активности К⁺-каналов при гипоксии могут быть обусловлены изменением содержания АТФ, уровнем рН и образованием активных форм кислорода. Снижение уровня АТФ активирует АТФ-зависимые К+-каналы, а аденозиндифосфат и уровень рН модулируют их проводимость [91]. Таким образом, схватки приводят к повторяющимся эпизодам ишемии и реперфузии, помогающим поддерживать и увеличивать сократительную способность миометрия. Реперфузия тканей после периода ишемии крайне важна для обеспечения жизнеспособности и нормального функционирования тканей. Степень и продолжительность повышенного потока нарастают с увеличением продолжительности окклюзии. Повторные окклюзии сосудов уменьшают реактивную гиперемию при коротком интервале между стимулами. Это может иметь место при быстрых и стремительных родах, сопровождающихся высокой частотой и силой схваток [41].

В то же время длительная гипоксия подавляет сокращение миометрия [81, 92, 93]. Повторное введение кислорода может парадоксальным образом вызвать дальнейшее повреждение, связанное с нарушением ионного баланса, отеком, образованием активных форм кислорода и воспалительных цитокинов [94]. Возникающее вследствие этого повреждение эндотелия приводит к снижению вазодилатации, опосредованной оксидом азота, вазоспазму и усугублению ишемии [95]. Активные формы кислорода значительно ингибируют сокращение миометрия, приводя к развитию слабости родовой деятельности [96].

Исследование полученной при операции кесарева сечения капиллярной крови миометрия показали, что у пациенток, прооперированных в связи со слабостью родовой деятельности, значения pH были ниже, а лактата выше, чем у пациенток родивших операцией кесарева сечения без родовой деятельности в плановом порядке либо в экстренном порядке в родах, но при нормальной сократительной активности миометрия [97]. Была также показана связь между высоким уровнем лактата в амниотической жидкости и риском кесарева сечения [98]. Чувствительность метода для прогноза абдоминального родоразрешения при высоком (10,1 ммоль/л и более) значении лактата в амниотической жидкости составила 39,0 % (95 % доверительный интервал 27–50 %), специфичность — 90,3 % (95 % доверительный интервал 87–50 %). Общий показатель правильных прогнозов исхода родов при использовании метода составил 83,7 %. Кроме того, выявлено, что высокий уровень лактата в амниотической жидкости коррелирует с продолжительностью родов более 12 ч (р = 0,04), послеродовой лихорадкой (температурой тела более 38 ℃; р = 0,01) и послеродовым кровотечением объемом более 1,5 л (р = 0,04) [98]. В этой ситуации маловероятно, что стимуляция родовой деятельности внутривенным введением раствора окситоцина будет результативной и позволит избежать хирургического абдоминального родоразрешения [92, 99].

Заключение

Слабость родовой деятельности является одной из ведущих причин незапланированных операций кесарева сечения и оперативных влагалищных родов. Одним из факторов, регулирующих маточные сокращения, является гипоксия миометрия. Кратковременные эпизоды умеренной гипоксии при нормальных родах помогают поддерживать и увеличивать сократительную способность миометрия: повышение концентрации лактата и падение уровня рН в миометрии по механизму отрицательной обратной связи тормозят его сократительную активность, чтобы защитить плод от гипоксии. При отсутствии восстановления маточно-плацентарной перфузии и прогрессировании метаболического ацидоза запасы гликогена истощаются, накапливаются продукты анаэробного метаболизма, уровень рН не восстанавливается, развивается слабость родовой деятельности. Применение окситоцина в такой ситуации сопряжено с высочайшим риском рождения ребенка в состоянии тяжелой асфиксии. В связи с этим перспективно продолжить изучать влияние значений pH и лактата околоплодных вод на успех родостимуляции окситоцином. Это позволит обозначить условия родостимулирующей терапии при слабости родовой деятельности, а также выделить группу пациенток с противопоказаниями к данной терапии из-за заведомой бесперспективности.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Подготовка статьи выполнена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: Д.С. Судаков — анализ литературных данных, написание текста («Обоснование», «Особенности анатомии матки при беременности»); И.П. Николаенков — концепция и дизайн исследования, анализ литературных данных, написание текста («Физиология сокращения миометрия в родах», «Заключение»); Ю.Р. Дымарская — заключительное редактирование текста, анализ литературных данных, написание текста («Адаптация маточного кровотока при беременности»); А.А. Кузнецова — анализ литературных данных, написание текста («Гипоксия миометрия и плода, вызванная схватками»).

Additional information

Funding source. The preparation of the article for publication was carried out at the personal expense of the team of authors.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All the authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article as well as read and approved the final version before its publication.

Personal contribution of the authors: D.S. Sudakov — analysis of literary data, text writing (“Introduction”, “Features of the anatomy of the uterus during pregnancy”); I.P. Nikolaenkov — study concept and design, analysis of literary data, text writing (“Physiology of myometrial contraction in labor, Conclusion”); Yu.R. Dymarskaya — final editing of the text, analysis of literary data, text writing (“Uterine blood flow adaptation in pregnancy”); A.A. Kuznetsova — analysis of literary data, text writing (“Hypoxia of the myometrium caused by uterine contractions”).

About the authors

Dmitry S. Sudakov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Author for correspondence.
Email: suddakovv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5270-0397
SPIN-code: 6189-8705

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Igor P. Nikolaenkov

Leningrad Regional Perinatal Center

Email: nikolaenkov_igor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2780-0887
SPIN-code: 5571-4620

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Gatchina

Yulia R. Dymarskaya

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: julia_dym@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6027-6875
SPIN-code: 4195-3410

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

Anna A. Kuznetsova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: anika8820@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6901-9004
SPIN-code: 9077-0209
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files