Оценка риска спонтанных преждевременных родов у беременных с акушерским пессарием

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Преждевременные роды (ПР) — большой акушерский синдром, который является ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности во всех странах мира [1–8]. Этиология ПР многофакторная, включающая как материнские, так и плодовые осложнения, поэтому это состояние может иметь разную клиническую картину. В своей практике в основном мы сталкиваемся с тремя путями развития спонтанных преждевременных родов (СПР). В первом случае на фоне маточных сокращений структурно изменяется и укорачивается шейка матки и развивается классическая клиническая картина родов. Для второго варианта характерно размягчение, расширение и укорочение шейки матки при отсутствии маточной активности. При этом клинические проявления стерты и обычно наблюдается безболезненная, прогрессивная дилатация шейки матки, приводящая к пролапсу, инфицированию и преждевременному разрыву плодных оболочек, прерыванию беременности или ПР (классическая истмико-цервикальная недостаточность — ИЦН). В третьем случае происходит преждевременный разрыв плодных оболочек при длинной шейке матки и отсутствии маточной активности.

В последние годы широко изучают различные биофизические, биологические и клинические маркеры для выявления женщин группы высокого риска реализации СПР, что дает возможность сформировать новые подходы не только к лечению, но и к профилактике СПР, своевременному применению прогестерона, акушерского пессария или серкляжа, профилактике респираторного дистресс-синдрома плода [9–12].

Несмотря на различные факторы риска ПР, вклад каждого не позволяет на сегодняшний день успешно пролонгировать беременность. Частота ПР остается высокой — 5–18 % в разных странах мира.

В большинстве случаев причины ПР комплексные. Одна из причин — это короткая шейка матки. Опубликовано много данных о факторах, приводящих к короткой шейке матки.

Короткая шейка матки по своей природе является синдромом и может быть вызвана множеством причин, таких как снижение активности/уровня прогестерона, врожденная короткая шейка матки, хирургическое лечение патологии шейки матки, интраамниотическая инфекция/воспаление, ИЦН различной этиологии, ПР в анамнезе, возраст беременной (<20 лет; >35 лет), низкий индекс массы тела (<19,8 кг/м²) и этническая принадлежность (афро-американская или афро-карибская) [8, 13].

Измерение длины шейки матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) — простой и эффективный скрининговый метод, позволяющий формировать группы по реализации ПР. Рабочая группа Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) по передовой практике в области медицины матери и плода четко высказалась в пользу всеобщего скрининга беременных для оценки длины шейки матки трансвагинальным УЗИ во II триместре как эффективный метод, с помощью которого можно уменьшить частоту ПР у беременных с короткой шейкой матки [1, 2]. Аналогичным образом Европейская ассоциация перинатальной медицины одобрила универсальный скрининг длины шейки матки в качестве актуальной стратегии выявления ПР [3].

Однако некоторые международные общества не рекомендуют рутинный скрининг длины шейки матки [4–7, 14]. Более того, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода (SMFM) признают, что такая стратегия скрининга может быть пересмотрена [5–7].

В рамках рутинного скрининга длина шейки матки ≤25 мм общепринята в качестве стандартного порога отсечки для принятия превентивных мер. Однако известно, что длина шейки матки зависит как от срока беременности, так от количества вынашиваемых плодов. Так, согласно шкале Salomon, в 16 нед. гестации длина шейки матки 38 мм является короткой, а с 27-й недели беременности соответствует нормальным значениям [15]. Данная перцентильная таблица разработана для одноплодной беременности, а при многоплодии применение данной шкалы некорректно, так как существуют дополнительные факторы риска ПР, характерны другие темпы укорочения шейки матки. Таким образом, при длине шейки матки ≤25 мм профилактические меры могут быть уже запоздалыми и поэтому недостаточно эффективными.

В связи с вышесказанным лечение при ПР в большинстве случаев носит «догоняющий» характер и не приводит к ожидаемому результату. Стандартная терапия угрожающих ПР в основном состоит из нескольких этапов: это и фармакологическая регуляция сократительной функции матки, и коррекция несостоятельности шейки матки, и санация сопутствующей инфекции и бактериального вагиноза, и охранительный режим, и стрессотерапия, а также профилактика дистресс-синдрома плода — и на все это нужно время. Накопленный отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о том, что на сегодняшний день, несмотря на пропагандируемую монотерапию угрозы ПР, эффективное подавление сократительной деятельности матки и дальнейшее пролонгирование беременности возможно только с использованием комплексного подхода.

При укорочении шейки матки рекомендованы или вагинальный прогестерон, или акушерский пессарий. Эффективность двух подходов к лечению широко изучается.

История применения пессариев насчитывает тысячи лет. Благодаря модернизации пессарии широко используют и в наши дни. Результаты многих исследований противоречат друг другу, и до сих пор нет единого мнения и нет однозначного ответа на вопросы практикующего врача, касающиеся критериев установки, эффективности и безопасности акушерских пессариев.

Так, A. Conde-Agudelo и соавт. (2020) в своем систематическом обзоре и метаанализе показали, что текущие данные не подтверждают эффективность акушерского пессария в предотвращении ПР или улучшении перинатальных исходов при одноплодной беременности или беременности двойней с короткой шейкой матки [16].

В метаанализе Zh. Jin и соавт. (2019) установили, что, по сравнению с выжидательной тактикой, установка акушерского пессария может пролонгировать беременность и уменьшить количество токолитических препаратов и глюкокортикоидов [17].

В Италии G. Saccone и соавт. (2017) провели параллельно-групповое рандомизированное клиническое исследование: в группе, в которой был применен акушерский пессарий, частота СПР на сроке <34 нед. беременности была значительно ниже по сравнению с контрольной группой (ОШ 0,36; 95 % ДИ 0,54–0,87) [18].

Проблема оценки эффективности применения акушерского пессария в качестве профилактики ПР состоит в том, что при установке учитывают всего лишь один фактор — длину шейки матки, остальные общеизвестные факторы риска ПР остаются без внимания.

Цель исследования — выявить факторы риска, приводящие к СПР у беременных с одноплодной беременностью и короткой шейкой матки, которым был установлен акушерский пессарий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное открытое рандомизированное когортное исследование, в которое вошли 189 женщины с одноплодной беременностью с короткой шейкой матки (<25 ‰ по шкале L.J. Salomon) и угрозой прерывания беременности во II и в III триместре с акушерским пессарием Dr. Arabin. Проанализированы исходы беременностей и факторы риска, приводящие к СПР. Сравнивали 183 параметра общесоматического, репродуктивного здоровья беременных и биофизических методов.

В зависимости от исходов беременности все пациентки были разделены на две группы. В первую вошли 167 женщины со срочными родами. У 22 женщин беременность закончилась ПР: у 3 беременных с индуцированными ПР, которые были исключены из дальнейшего исследования, а 19 беременных с СПР составили вторую группу.

Все женщины проживали в одинаковых климато-географических условиях, в Санкт-Петербурге и Северо-Западном регионе.

Все 189 беременных своевременно встали на учет в женскую консультацию и регулярно посещали врача. Средний срок постановки на учет в женскую консультацию обследованных беременных составил 10,59 ± 3,05 нед.

При поступлении в стационар беременным проводили как бимануальное влагалищное исследование, так и трансвагинальную ультразвуковую цервикометрию для оценки шейки матки. Осуществляли также балльную оценку ИЦН по шкале, разработанной Г.М. Савельевой и соавт. на основании шкалы Штейнберга: при сумме 7–8 баллов и более показана коррекция ИЦН [19] (табл. 1) и оценка степени «зрелости» шейки матки по 10-балльной шкале Бишоп (табл. 2).

 

Таблица 1. Шкала оценки истмико-цервикальной недостаточности (на основании модифицированной шкалы Штейнберга)

Признак	Оценка в баллах
	0	1	2
Расположение шейки матки	Резко кзади	Кзади	Центрально
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена	Мягкая
Расположение предлежащей части плода	Над входом в малый таз	Прижата ко входу в малый таз	Сегментом во входе в малый таз
Длина шейки матки по УЗИ (трансвагинальное)	Норма	3–2 см	2 см и менее
Внутренний зев по УЗИ (трансвагинальное)	Сомкнут	Менее 0,9 см	0,9 см и выше
Гиперандрогения во время беременности	Нет	–	Выявлена
Поздний самопроизвольный выкидыш, ИЦН в анамнезе	Нет	Один	Два и более, ИЦН

Примечание. ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность; УЗИ — ультразвуковое исследование.

 

Таблица 2. Оценка степени «зрелости» шейки матки по шкале Бишоп

Параметр	Баллы
	0	1	2
Положение шейки матки по отношению к проводной оси таза	Смещена к крестцу	Между крестцом и проводной осью таза	По оси таза
Длина шейки матки, см	≥2	1–2	≤1
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягченная	Мягкая
Открытие наружного зева, см	Закрытый	1	≥2
Место нахождения предлежащей части плода	Подвижная над входом в малый таз	Прижата ко входу в малый таз	Прижата или фиксирована во входе в малый таз

 

У большинства обследованных беременных структурные изменения шейки матки (укорочение, размягчение, раскрытие внутреннего зева) произошли на фоне маточной активности.

Профилактика ПР у всех пациенток была комплексная и зависела от выраженности симптомов и срока гестации: согласно приказу МЗ РФ от 01.11.2012 № 572н пессарий устанавливали только после купирования маточной активности и санации влагалища при нарушении биоценоза, проводили профилактику дистресс-синдрома плода.

Из 13 возможных вариантов акушерских пессариев Dr. Arabin выбор осуществляли согласно таблице, разработанной Л.Г. Сичинавой (табл. 3).

 

Таблица 3. Таблица подбора размеров пессария Dr. Arabin ASQ со II триместра

Клинические ситуации, включая трансвагинальную сонографию	Наружный диаметр, мм		Высота, мм				Внутренний диаметр, мм
	65	70	17	21	25	30	32	35
Короткая шейка, II триместр, одноплодная, нет конизации, первые роды	✓			✓			✓
Короткая шейка, II триместр, одноплодная, нет конизации, повторные роды		✓		✓			✓
Короткая шейка, II триместр, одноплодная, конизация, первые роды	✓			✓				✓
Короткая шейка, II триместр, одноплодная, конизации, повторные роды		✓		✓				✓
Короткая шейка, II триместр, многоплодная, нет конизации, первые роды	✓				✓		✓
Короткая шейка, II триместр, многоплодная, нет конизации, последующие роды		✓			✓		✓
Короткая шейка, II триместр, многоплодная, конизация, первые роды	✓				✓			✓
Короткая шейка, II триместр, многоплодная, конизация, повторные роды		✓			✓			✓
Короткая шейка, II триместр, V- или U-форма внутреннего зева		✓	✓					✓

 

Досрочно АП удаляли при преждевременном излитии околоплодных вод, при кровянистых выделениях из половых путей и/или при развитии родовой деятельности. У всех остальных беременных АП удален после 37-й недели.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Беременность закончилась срочными родами у 167 (88,36 %) пациенток, у 22 (11,64 %) беременных произошли ПР, из них СПР у 19 (10,05 %) пациенток, индуцированные ПР были у 3 (1,59 %) женщин, которые были исключены из дальнейшего исследования.

Возраст всех обследованных беременных варьировал в пределах от 22 до 49 лет и составил в среднем 32,06 ± 4,89 года. Средний возраст пациенток двух групп был сопоставим (p = 0,867). Исходный средний вес беременных был сопоставим в двух группах (69,35 ± 12,14 и 70,68 ± 21,23 кг; p = 0,680). Средний индекс массы тела — 24,92 ± 4,66 кг/м². Обследованные беременные статистически достоверно не отличались по индексу массы тела в двух группах (p = 0,381).

Проведен анализ менструальной функции: по среднему возрасту менархе, характеру регулярности менструального цикла и частоте нарушений менструального цикла не выявлено достоверной разницы между группами (p > 0,05). Средний возраст начала половой жизни пациенток в двух группах статистически не различался: в первой группе —18,12 ± 2,51 года, во второй — 17,26 ± 1,41 года (p = 0,146).

При анализе исходов предыдущих беременностей ПР в анамнезе встречались у 7,78 % пациенток первой группы, что достоверно отличалось от данных второй группы — 36,84 % (p = 0,00128; ОШ 6,91; 95 % ДИ 2,32–20,56). В двух группах частота невынашивания беременности в анамнезе была высока. Обращает на себя внимание, что у 68,42 % пациенток второй группы в анамнезе зафиксированы случаи невынашивания беременности, в первой группе этот показатель был несколько ниже — 47,90 % (p = 0,14631; ОШ 2,36; 95 % ДИ 0,85–6,49). Исходы предыдущих беременностей в двух группах представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Исходы предыдущих беременностей в двух группах обследованных женщин

Показатель	Первая группа (n = 167)		Вторая группа (n = 19)		p
	n	%	n	%
Преждевременные роды	13	7,78	7	36,84	0,00128
Самопроизвольный выкидыш	75	44,91	8	42,11	>0,05
Неразвивающаяся беременность	47	28,14	5	26,32	>0,05
Искусственное прерывание беременности	51	30,54	7	36,84	>0,05
Выскабливание полости матки	95	56,89	10	52,63	>0,05
Вакуумная аспирация плодного яйца	13	7,78	1	5,26	>0,05
Медикаментозное прерывание беременности	6	3,59	1	5,26	>0,05
Внематочная беременность	14	8,38	1	5,26	>0,05
Невынашивание беременности	80	47,90	13	68,42	0,14631

 

Структура гинекологического анамнеза была сопоставима в двух группах (табл. 5). При этом аномалии развития полового аппарата чаще встречались у пациенток второй группы по сравнению с беременными первой группы — 15,79 и 3,59 % (p = 0,07452; ОШ 5,03; 95 % ДИ 1,15–22,06). Лечебные манипуляции на шейке матки в анамнезе проводились более чем в 2 раза чаще в группе пациенток с СПР — 36,84 и 16,77 % (p = 0,07003; ОШ 2,90; 95 % ДИ 1,05–8,00).

 

Таблица 5. Гинекологические заболевания и операции у обследованных женщин

Нозологическая форма	Первая группа (n = 167)		Вторая группа (n = 19)		p
	n	%	n	%
Гинекологические заболевания
Эктопия шейки матки	107	64,07	11	57,89	>0,05
Хронический сальпингоофорит	21	12,57	3	15,79	>0,05
Хламидиоз	27	16,17	4	21,05	>0,05
Уреаплазменная инфекция	63	37,72	8	42,10	>0,05
Микоплазменная инфекция	11	6,57	0	0	>0,05
Кандидозный вагинит	9	5,39	0	0	>0,05
Первичное бесплодие	20	11,98	1	5,26	>0,05
Вторичное бесплодие	31	18,56	3	15,79	>0,05
Аномалии развития полового аппарата	6	3,59	3	15,79	0,07452
Оперативные вмешательства
Оперативные вмешательства на матке и придатках (лапароскопия)	62	37,13	5	26,32	>0,05
Консервативная миомэктомия	11	6,59	0	0	>0,05
Гистероскопия	55	32,93	4	21,05	>0,05
Полипэктомия (эндометрия или цервикального канала)	23	13,77	1	5,26	>0,05
Лечебные манипуляции на шейке матки в анамнезе	28	16,77	7	36,84	0,07003

 

Среди пациенток двух групп частота экстрагенитальных заболеваний достоверно не отличалась (p > 0,05). Однако среди пациенток второй группы выявлена высокая частота хронического цистита (36,84 %), что в 2 раза больше по сравнению с первой группой (17,96 %) (p = 0,09895; ОШ 2,66; 95 % ДИ 0,97–7,33). Данные по анализу экстрагенитальных заболеваний в исследуемых группах пациенток представлены в табл. 6.

 

Таблица 6. Структура экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин

Экстрагенитальные заболевания	Первая группа (n = 167)		Вторая группа (n = 19)		p
	n	%	n	%
Заболевания органов мочевыводящей системы
Хронический пиелонефрит	27	16,17	4	21,05	>0,05
Хронический цистит	30	17,96	7	36,84	0,09895
Мочекаменная болезнь	10	5,99	3	15,79	>0,05
Заболевания органов пищеварения
Хронический гастрит	43	26,75	3	15,79	>0,05
Хронический холецистит	7	4,19	1	5,26	>0,05
Хронический панкреатит	2	1,20	1	5,26	>0,05
Дискинезия желчевыводящих путей	25	14,97	1	5,26	>0,05
Хронический тонзиллит	23	13,77	2	10,53	>0,05
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу	13	7,78	2	10,53	>0,05
Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу	16	9,58	1	5,26	>0,05
Варикозная болезнь вен	51	30,54	5	26,32	>0,05
Наследственная тромбофилия	32	19,16	1	5,26	>0,05
Миопия	67	40,12	5	26,32	>0,05
Аутоиммунный тиреоидит	51	30,54	4	21,05	>0,05

 

Настоящая беременность у большинства женщин (157 пациенток) наступила спонтанно (83,07 %), с помощью вспомогательных репродуктивных технологий — у 32 (16,93 %) пациенток. Среди пациенток первой группы беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий у 16,17 %, а во второй группе — у 21,05 % (p > 0,05), что говорит о том, что вспомогательные репродуктивные технологии не являются фактором риска СПР.

Среди осложнений настоящей беременности в обеих группах отмечена высокая частота угрозы прерывания беременности во всех триместрах, которая достигла 52,63 %. Гестационный сахарный диабет в 2 раза чаще диагностирован у пациенток первой группы по сравнению со второй. Хроническая плацентарная недостаточность статистически достоверно чаще встречалась в группе беременных с СПР (8 — 42,10 %), чем в группе со срочными родами (21 — 12,57 %) (p = 0,00307; ОШ 5,06; 95 % ДИ 1,82–14,01), что подтверждает плодово-плацентарные факторы риска реализации СПР. ИЦН на момент установки акушерского пессария выявлена у 136 беременных: во второй группе — у 94,74 % пациенток, а в первой — у 70,66 % (р = 0,049; ОШ 7,47; ДИ 0,97–57,54). В табл. 7 представлены осложнения настоящей беременности у обследованных женщин.

 

Таблица 7. Осложнения настоящей беременности у обследованных женщин

Показатель	Первая группа (n = 167)		Вторая группа (n = 19)		p
	n	%	n	%
Угроза прерывания беременности
I триместр	78	46,71	8	42,10	>0,05
II триместр	80	48,86	10	52,63	>0,05
III триместр	67	40,12	9	47,37	>0,05
ИЦН	118	70,66	18	94,74	>0,05
ГСД	54	32,34	3	15,79	>0,05
ХПН	21	12,57	8	42,10	0,00307
Маловодие	9	5,39	0	0	>0,05
Многоводие	20	11,98	0	0	>0,05
ОРВИ	31	18,56	4	21,05	>0,05

Примечание. ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность; ГСД — гестационный сахарный диабет; ХПН — хроническая плацентарная недостаточность; ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция.

 

Бактериологический посев цервико-вагинального содержимого обследованных беременных не показал статистически достоверной разницы между группами (p > 0,05), следовательно, в группах обследованных беременных инфекции цервико-вагинального содержимого не являлись фактором риска ПР. Нарушение биоценоза встречалось в единичных случаях в обеих группах.

При бимануальном влагалищном исследовании средняя длина шейки матки в первой группе составила 17,90 ± 3,49 мм, во второй — 16,32 ± 4,03 мм (p = 0,066). При трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии средняя длина шейки матки на момент установки акушерского пессария в первой группе составила 24,54 ± 6,54 мм, во второй — 18,30 ± 7,69 мм, то есть между группами существовали статистически достоверные различия (p < 0,001). У беременных с длиной шейки матки ≤15 мм риск развития СПР выше по сравнению с беременными с длиной шейки матки >15 мм (p < 0,001; ОШ 7,94; 95 % ДИ 2,83–22,26).

При подсчете баллов по модифицированной шкале Штейнберга и Бишоп на момент установки акушерского пессария группы достоверно отличались между собой. Так, средний балл по модифицированной шкале Штейнберга в первой группе составил 4,52 ± 1,63, во второй — 6,37 ± 2,63 (p < 0,001). Средний балл по шкале Бишоп в первой группе беременных составил 4,04 ± 1,33, во второй — 5,32 ± 1,92 (p < 0,001).

Средний срок гестации, при котором устанавливали акушерский пессарий, в двух группах был сопоставим: в первой группе — 26,09 ± 4,33 нед., во второй — 24,58 ± 3,98 нед. (p = 0,147). Продолжительность госпитализации пациенток в первой и второй группах (12,34 ± 8,73 и 17,26 ± 12,63 дня) статистически отличалась (p = 0,028).

Средний срок пролонгирования беременности статистически отличался в первой и во второй группах (12,77 ± 4,68 и 9,38 ± 3,89 нед.) (p = 0,003). Средний срок гестации, при котором удалили акушерский пессарий, в первой группе составил 37,36 ± 1,18 нед., а во второй — 33,80 ± 2,49 нед. (p < 0,001). После удаления акушерского пессария интервал наступления родов в среднем в первой группе составил 9,77 ± 8,92 дня, во второй — 1,16 ± 3,00 дня (p < 0,001). Это связано с тем, что в группе с СПР акушерский пессарий был удален досрочно вследствие развития родовой деятельности, преждевременного разрыва плодных оболочек или жалоб пациента.

Обращает на себя внимание, что во второй группе не было очень ранних ПР (22–27⁶/₇ нед.). Роды при сроке гестации 28–33⁶/₇ нед. произошли у 8 (42,11 %) беременных, а при сроке 34–36⁶/₇ нед. — у 11 (57,89 %) (табл. 8).

 

Таблица 8. Установка и эффективность акушерского пессария Dr. Arabin

Показатель	Первая группа (n = 167)	Вторая группа (n = 19)	p
Средний срок гестации, при котором установлен пессарий, нед.	26,09 ± 4,33	24,58 ± 3,98	0,147
Продолжительность госпитализации, дни	12,34 ± 8,73	17,26 ± 12,63	0,028
Пролонгирование беременности, нед.	12,77 ± 4,68	9,38 ± 3,89	0,003
Минимально, нед.	3,29	3,43	–
Максимально, нед.	25,14	17,57	–
Срок гестации, при котором удален пессарий, нед.	37,36 ± 1,18	33,80 ± 2,49	<0,001
Интервал наступления родов после удаления пессария, дни	9,77 ± 8,92	1,16 ± 3,00	<0,001
Минимально, дни	0	0	–
Максимально, дни	47	11	–
Средний срок родов, нед.	38,86 ± 1,59	33,96 ± 2,49	<0,001
Минимально, нед.	37	29,57	–
Максимально, нед.	41	36,86	–

 

В первой группе роды через естественные родовые пути отмечены у 119 (71,26 %) беременных, во второй — у 14 (73,68 %) (p > 0,05). В группе пациенток с СПР путем операции кесарева сечения были родоразрешены 5 (26,32 %) женщин, и все в экстренном порядке. В группе со срочными родами путем операции кесарева сечения были родоразрешены 48 (28,74 %) беременных: 18 (10,78 %) из них — в плановом порядке, 30 (17,96 %) — в экстренном.

Преждевременный разрыв плодных оболочек зарегистрирован в первой группе у 34 (20,36 %) женщин, во второй — у 6 (31,58 %) (p > 0,05). Хориоамнионит и лихорадка в родах не встречались ни у одной женщины двух групп.

Таким образом, нами выявлены семь основных факторов риска реализации СПР при одноплодной беременности у беременных с акушерским пессарием Dr. Arabin (табл. 9).

 

Таблица 9. Факторы риска реализации спонтанных преждевременных родов

Факторы риска		ОШ	ДИ	p
1	Шкала Бишоп ≥7 баллов	12,38	3,50–43,87	0,00032
2	Модифицированная шкала Штейнберга ≥8 баллов	10,55	3,09–36,03	0,00056
3	Длина шейки матки ≤15 мм по цервикометрии	7,94	2,83–22,26	<0,001
4	ПР в анамнезе	6,91	2,32–20,56	0,00128
5	ХПН	5,06	1,82–14,01	0,00307
6	Аномалия развития полового аппарата	5,03	1,15–22,06	0,07452
7	Лечебные манипуляции на шейке матки в анамнезе	2,90	1,05–8,00	0,07003

Примечание. ХПН — хроническая плацентарная недостаточность; ПР — преждевременные роды; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

 

В результате многофакторного анализа было показано, что частота СПР в 5 раз выше у беременных при наличии сразу трех факторов: длина шейки матки ≤15 мм, сумма баллов по модифицированной шкале Штейнберга ≥8 и по шкале Бишоп ≥7 (83,33 % СПР по сравнению с 16,67 % срочными родами; p < 0,05; ОШ 59,29; 95 % ДИ 6,47–543,29).

ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении детального анализа течения и исходов беременности и родов у пациенток групп высокого риска нами были выявлены семь факторов, влияющих на реализацию СПР. Условно эти факторы риска можно разделить на анамнестические и относящиеся к течению настоящей беременности.

Одним из основных факторов риска СПР во время данной беременности является длина шейки матки ≤15 мм по данным цервикометрии. Этот показатель относится к «экстремально» короткой шейке матки и служит незамедлительным показанием для комплексного лечения ПР. Проблема состоит в том, что в большинстве случаев длину шейки матки ≤15 мм выявляют поздно — только на втором скрининговом УЗИ. Пациенткам, входящим в группу риска по развитию ПР, следует проводить цервикометрию каждые 2–4 нед., чтобы не пропустить «экстремальное» укорочение шейки матки и своевременно проводить коррекцию акушерским пессарием Dr. Arabin. Существует прямая зависимость между длиной шейки матки, измеренной при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии на сроке гестации 16–24 нед., и гестационным сроком на момент родоразрешения [12]. Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ «Преждевременные роды» от 2020 г. длина шейки матки ≤25 мм до 34 нед. беременности является прогностическим фактором ПР. В 20 нед. беременности длина шейки матки ≤25 мм ассоциирована с повышением риска ПР в 6 раз. До 34 нед. при одноплодной беременности определение длины шейки матки ≤25 мм характеризуется чувствительностью 76 %, специфичностью 68 %, прогностической ценностью положительного результата 20 % и прогностической ценностью отрицательного результата 96 % для диагноза ПР [20–22]. R.T. Souza и соавт. (2020) провели проспективное многоцентровое когортное исследование в пяти бразильских специализированных родильных домах. По их данным, короткая шейка матки выступает фактором риска СПР [23]. «Экстремально» короткая шейка матки служит фактором высокого риска спонтанных ПР и является прогностическим измеряемым индикатором угрожающих ПР.

При оценке вероятности возникновения СПР по шкалам Бишоп и Штейнберга выявили, что в зависимости от суммы баллов, полученных по этим шкалам, частота реализации СПР меняется. По нашим данным, риск СПР возрастает при сумме баллов по модифицированной шкале Штейнберга ≥8 баллов и по шкале Бишоп ≥7 баллов. По данным литературы, большое количество баллов по шкале Бишоп указывает на преждевременное «созревание» шейки матки, что также связано с повышением вероятности возникновения ПР [24, 25]. Соответственно высокий показатель по модифицированной шкале Штейнберга, которая представляет собой дополненный вариант шкалы Бишоп для оценки степени ИЦН, тоже связан с увеличением вероятности возникновения ПР.

В результате проведенного нами многофакторного анализа установлено, что частота СПР в 5 раз выше у беременных при наличии сразу трех факторов: длина шейки матки ≤15 мм, сумма баллов по модифицированной шкале Штейнберга ≥8 и по шкале Бишоп ≥7 баллов.

Согласно нашим данным, хроническая плацентарная недостаточность является фактором риска развития СПР, что отражает связь реализации СПР с плодово-плацентарным комплексом. Аналогичные результаты получили другие исследователи [26]. По сообщению Н.Ю. Каткова и соавт. (2017), истинные ПР достоверно чаще встречались у первобеременных, при этом наиболее распространенным гестационным осложнением у данных беременных была хроническая фетоплацентарная недостаточность — ОШ 14,5 (0,8–247,8), что позволяет предположить связь истинных ПР с плодово-плацентарным фактором [27].

Исходя из данных анамнеза практикующий врач может отнести пациента в группу риска по реализации СПР. Анамнестическими факторами риска СПР статистически значимо чаще, по данным нашего исследования, являются ПР в анамнезе. Такие же результаты получили многие исследователи [28–33]. Другие ученые считают СПР в анамнезе основным фактором риска ПР. Рецидивы ПР часто происходят на аналогичном сроке гестации, и в группе особого риска находятся пациентки, у которых не было срочных родов в промежутке между ПР и данной беременностью, а также пациентки, у которых было несколько ПР подряд [34]. По данным S.K. Laughon и соавт. (2014), индуцированные ПР в анамнезе повышают риск повторных ПР на 23 %. Немаловажно и то, что у женщин данной группы повышен риск развития не только индуцированных, но и срочных ПР [35]. Таким образом, одним из основных факторов риска для СПР являются ПР в анамнезе, что подтверждают данные других исследователей. К анамнестическим факторам риска СПР, согласно собственным результатам, относится аномалия развития полового аппарата. Разные авторы считают, что аномалии развития полового аппарата повышают риск развития ПР. Такие аномалии полового аппарата, как двурогая, однорогая матка и полное удвоение матки, по всей вероятности, не снижают фертильности, но связаны с осложнениями на протяжении всей беременности, и это зависит от типа аномалии. У женщин с двурогой и однорогой маткой повышен риск выкидыша, ПР и неправильного предлежания плода, в то время как у женщин с полным удвоением матки риск ПР лишь умеренно повышен [36–42].

Еще один из анамнестических факторов риска развития СПР, по нашему мнению, — лечебные манипуляции на шейке матки в анамнезе. Известно, что ПР достоверно чаще встречаются у женщин с указанием в анамнезе на операции на шейке матки (конизация, диатермокоагуляция и др.), что приводит к развитию анатомической ИЦН. Петлевая электрохирургическая операция на шейке матки предрасполагает к ПР. Конизация петлевой электрохирургической эксцизии повышала риск ПР, особенно у женщин, не имевших ранее ПР [43–45].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди пациенток с короткой шейкой матки и акушерским пессарием определены группы высокого риска по реализации СПР. Несмотря на комплексную терапию ПР и установку акушерского пессария, при наличии семи основных факторов риска, ассоциированных с реализацией СПР, их частота высока. У женщин, входящих в эту группу, необходимо разработать алгоритмы прегравидарной подготовки, ведения беременности на протяжении трех триместров, профилактики и лечения угрозы прерывания беременности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование выполнено без использования спонсорских средств и финансового обеспечения.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Габриел Спартакович Саргсян

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О.Отта

Автор, ответственный за переписку.
Email: gabsarg89@yahoo.com
Россия, Санкт-Петербург

Олеся Николаевна Беспалова

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: shiggerra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6542-5953
SPIN-код: 4732-8089
ResearcherId: D-3880-2018

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы