Оценка факторов, влияющих на исход родов у женщин с абдоминальными родами в анамнезе

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Подбор метода родоразрешения пациенток с синдромом оперированной матки стал серьезной проблемой современного акушерства [1]. Развитие общей хирургии и оперативного акушерства в сочетании с достижениями фармакологии и анестезиологии сделали кесарево сечение неотъемлемым элементом современного акушерства [2, 3]. Достижения неонатологии и развитие медицинской индустрии привели к возможности успешного выхаживания новорожденных с низкой или экстремально низкой массой тела, что позволило считать плод пациентом наравне с матерью. Все это значительно увеличило количество абсолютных и относительных показаний для кесарева сечения [4]. В ряде стран у пациенток появилась возможность выбора метода родоразрешения, что, в свою очередь, привело к проведению операций без медицинских показаний [5]. Сокращение времени родоразрешения, планирование операции, краткосрочные послеродовые преимущества, влияние благоприятного правового климата, настроенность пациенток на оперативные роды и предполагаемая безопасность операции привели к невероятно высокому темпу роста частоты кесарева сечения во всех развитых странах [6].

Однако, как выяснилось позднее, безопасность данной операции изначально была переоценена. Известно, что кесарево сечение повышает риски кровотечения, тромбоэмболических и инфекционных осложнений. При первой операции данные осложнения возникают достаточно редко — в 4 % случаев, но при повторной операции частота интраоперационных осложнений резко возрастает в 5 раз и составляет до 20,5 % [7, 8]. Дважды проведенное кесарево сечение становится абсолютным показанием для последующих операций, что также увеличивает риски негативных перинатальных исходов [8].

Нельзя не отметить, что абдоминальное родоразрешение не является абсолютно безопасным и предпочтительным для плода. Существуют данные, демонстрирующие, что при использовании кесарева сечения у новорожденных чаще наблюдают срывы адаптации, респираторные и эндокринологические нарушения. У таких детей чаще возникают нарушения работы иммунной системы, астма и ожирение в позднем детском возрасте [9]. Однако анализ катамнеза детей, рождeнных путем кесарева сечения, необходимо изучить более детально для выявления других возможных последствий операции [10].

Отдельно необходимо выделить поздние осложнения кесарева сечения. Совместно с ростом частоты данной операции акушеры-гинекологи все чаще наблюдают формирование несостоятельного рубца на матке, имплантацию плодного яйца в рубец на матке или разрыв матки по рубцу во время беременности и родов. Наиболее опасными осложнениями признаны различные аномалии прикрепления плаценты, поскольку рост частоты их возникновения линейно связан с ростом частоты кесарева сечения, что не могло не отразиться на уровне материнской смертности. В России частота кесарева сечения варьирует от 16 до 29 %, а в стационарах третьего уровня достигает 40–50 % [11]. При этом более чем 60 % операций приходятся на первые роды [12]. Схожая тенденция отмечена и в других странах. Частота кесарева сечения в США с 1987 г. по настоящее время выросла с 5 до 32 %. Вместе с тем увеличился и уровень материнской смертности с 7,2 до 17,4 смертей на 100 000 живорождений за соответствующий период времени [13]. При этом 1,7 % материнских смертей связаны с предлежанием и врастанием плаценты [1].

Таким образом, частота кесарева сечения более 10 % в популяции — выше предела, рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения — не только не улучшает перинатальные исходы, но и приводит к повышению материнских и неонатальных заболеваемости и смертности [14]. Безусловно, игнорирование этих данных и отказ от сокращения частоты кесарева сечения приведет к дальнейшим материнским и перинатальным потерям, причем их количество будет увеличиваться параллельно с ростом числа операций.

Цель исследования — для предотвращения описанных последствий разработать алгоритмы ведения пациенток с синдромом оперированной матки, позволяющие выделить группу пациенток с родами через естественные родовые пути, безопасными как для матери, так и для плода, а также определить факторы, значимо влияющие на исход родов у данной группы пациенток.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для достижения поставленной цели проведен ретроспективный анализ 173 историй родов женщин с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, родоразрешeнных на базе Городского родильного дома г. Читы за период 2021–2022 гг.

Критериями включения стали: одно кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в анамнезе, срок гестации 37–42 нед., головное предлежание плода, нормальные размеры таза.

В критерии исключения вошли:

• миомэктомия и реконструктивные операции на матке;
• два и более кесаревых сечения в анамнезе;
• корпоральное, истмико-корпоральное, донное и другие техники кесарева сечения в анамнезе, приводящие к формированию несостоятельного рубца на матке;
• срок гестации на момент родоразрешения менее 37 и более 42 нед.;
• тазовое и разгибательные предлежания;
• косое и поперечное положения плода;
• анатомически узкий таз;
• аномалии развития половых органов;
• травмы таза в анамнезе;
• осложнения беременности с необходимостью досрочного родоразрешения (преэклампсия, HELLP-синдром и др.).

Выделено три группы пациенток: I группа включала 110 женщин, родоразрешeнных путем кесарева сечения в плановом порядке; II группа — 20 женщин, родоразрешeнных путем кесарева сечения в процессе самопроизвольных родов; III группа — 43 женщины, родивших через естественные родовые пути.

Все женщины обследованы в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России [8, 15, 16]. Группы сопоставимы по национальности, возрасту, материальным и социальным условиям жизни женщин.

При проведении статистического анализа авторы руководствовались принципами Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендациями «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе» (SAMPL) [17, 18]. Анализ нормальности распределения признаков с учетом преимущественной численности исследуемых групп менее 50 женщин проведен путем оценки критерия Шапиро – Уилка. Учитывая распределение признаков, отличное от нормального во всех исследуемых группах, полученные данные представили в виде медианы, первого и третьего квартилей (Me [Q₁; Q₃]). Для сравнения трех независимых групп по одному количественному признаку использован ранговый анализ вариаций по Краскелу – Уоллису (H-критерий). При наличии статистически значимых различий с поправкой Бонферрони проведено попарное сравнение с помощью U-критерия Манна – Уитни. Номинальные данные описаны с указанием абсолютных значений и процентных долей и сравнены при помощи критерия χ² Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, ожидаемом в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. Учитывая ретроспективный анализ результативных и факторных признаков, значимость различий номинальных данных во II и III группах оценили по отношению шансов. Статистическая значимость (p) определена по значению 95 % доверительного интервала и числу степеней свободы (df). Во всех случаях р < 0,05 считали статистически значимым. Наиболее значимые факторы риска неблагоприятного исхода родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке включены в прогностическую модель, основанную на логистическом регрессионном анализе. Диагностическая информативность разработанной модели определена путем ROC-анализа. Статистическая обработка результатов исследования осуществлена с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 25.0 (International Business Machines Corporation, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Паритет родов в исследуемых группах распределен следующим образом: у пациенток I группы предстояли вторые роды (2,0 [2, 0; 2, 3]), у пациенток II группы — также вторые роды (2,0 [2, 0; 2, 1]), а у пациенток III группы — вторые или третьи роды (2,5 [2, 4; 2, 7]) (H = 12,3, df = 2, p = 0,002), что подтверждает значимость естественных родов в анамнезе для благоприятного исхода предстоящих родов. Обращает на себя внимание, что паритеты родов у пациенток I и II исследуемых групп не показали статистически значимых различий (U = 942,0; p = 0,12).

Медицинские аборты в анамнезе отмечены у 28,2 % (31/110) женщин I группы, у 50,0 % (10/20) — II группы, у 27,9 % (12/43) — III группы (χ² = 4,0; df = 2; p = 0,14). Может сложиться впечатление, что отсутствие статистически значимых различий по данному показателю обусловлено включением в сравнение I группы исследования. Однако при попарном сравнении II и III групп различий также не выявлено (χ² = 2,9; df = 1; p = 0,09). Частота выкидышей в анамнезе пациенток во всех трех группах была практически равной и составила в среднем 20,0 % (χ² = 0,02; df = 2; p = 0,99).

Сроки гестации на момент родов в I и II группах отличались незначительно и составили 39,0 (38,9; 39,1) и 39,0 (38,7; 39,2) нед. соответственно (U = 1074,5, p = 0,86), в III группе показатели были значимо ниже — 38,0 (38,0; 38,5) нед. (H = 10,9, df = 2, p = 0,004). Данный факт, вероятно, связан не только с прогрессивным увеличением массы плода по мере возрастания срока гестации, но и с более ранним созреванием родовых путей и готовностью к родам как женского организма в целом, так и миометрия. Отказ пациенток от дальнейшего ведения самостоятельных родов во II группе имел место в 30 % (6/20) случаев (χ² = 47,6; df = 2; p < 0,001).

Непосредственно перед родами каждой пациентке проведена ультразвуковая фетометрия. С помощью формул F. Hadlock, M. Hansmann и В.Н. Демидова рассчитана предполагаемая масса плода и выведено среднее значение этого показателя в группах. В группе пациенток с плановым кесаревым сечением предполагаемая масса плода составила 3505,0 (3470,3; 3560,8) г, у пациенток с экстренным кесаревым сечением в самопроизвольных родах — 3580,0 (3390,4; 3572,5) г, а у пациенток, родоразрешeнных через естественные родовые пути, — 3230,0 (3185,3; 3350,5) г (H = 8,3, df = 2, p = 0,016). Предполагаемая масса плода во II группе исследования в 1,11 [1, 01; 1, 12] раза превышала соответствующий показатель в III группе (U = 300,5, p = 0,049).

Наличие «незрелых» родовых путей к моменту достижения доношенной беременности является фактором, снижающим вероятность успешности вагинальных родов. Данный фактор присутствовал у 10,0 % (11/110) пациенток I группы и не выявлен у пациенток II и III групп (χ² = 6,7; df = 2; p = 0,03).

Анализ структуры воспалительных заболеваний органов малого таза показал, что хронический эндометрит до настоящей беременности диагностировали у 20,0 % (22/110) женщин I группы, у 10,0 % (2/20) — II группы, у 37,2 % (16/43) — III группы (χ² = 7,3; df = 2; p = 0,03). Накануне родов вагинит различной этиологии был диагностирован у 13,6 % (15/110) пациенток I группы, у 20,0 % (4/20) — II группы, у пациенток III группы на момент вступления в роды воспалительные заболевания влагалища не выявлены (χ² = 7,8; df = 2; p = 0,02). Следовательно, наличие острой инфекционной патологии родовых путей негативно влияет на успех самостоятельных родов у женщин с рубцом на матке. Можно предположить, что вагинит способствовал развитию несвоевременного излития околоплодных вод, что могло весомо повлиять на исход родов через естественные родовые пути. Однако данное предположение не подтверждено: дородовое излитие околоплодных вод диагностировано у 9,1 % (10/110) пациенток I группы, но не возникло у пациенток II и III групп (χ² = 6,1; df = 2; p = 0,05). Инфекционная патология другой локализации также не показала статистически значимого влияния на исход родов у пациенток с рубцом на матке: хронический цервицит различной этиологии, наблюдаемый у 13,6 % (15/110) пациенток I группы, отсутствовал у пациенток II группы, но выявлен у 14,0 % (6/43) пациенток III группы (χ² = 3,1; df = 2; p = 0,2).

Схожие результаты получены при анализе влияния на успех вагинальных родов хронической патологии мочевыделительной системы. Хронический пиелонефрит отмечен у 14,5 % (16/110) пациенток I группы, у 35,0 % (7/20) — II группы и у 20,9 % (9/43) — III группы (χ² = 4,9; df = 2; p = 0,09). Развитие хронической болезни почек наблюдали только у 9,1 % (10/110) женщин I группы, у 20,0 % (4/20) — II группы и у 18,6 % (8/43) — III группы (χ² = 3,6; df = 2; p = 0,2), что тоже подтверждает исключительную роль эндометрита в процессах репарации миометрия.

Анализ наличия экстрагенитальной патологии показал следующие результаты: алиментарно-конституциональное ожирение диагностировано у 26,4 % (29/110) беременных I группы, у 10,0 % (2/20) — II группы и у 9,3 % (4/43) — III группы (χ² = 7,0; df = 2; p = 0,03). Анемия различного генеза во время беременности выявлена у 40,9 % (45/110) женщин I группы, а также у 50,0 % (10/20) и 25,6 % (11/43) пациенток II и III групп соответственно (χ² = 4,4; df = 2; p = 0,2). Варикозное расширение вен нижних конечностей обнаружено у 14,5 % (16/110) пациенток, перенесших плановое кесарево сечение, у 20,0 % (4/20) пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение в самопроизвольных родах, и у 7,0 % (3/43) женщин с рубцом на матке, родивших через естественные родовые пути (χ² = 3,1; df = 2; p = 0,2). Синдром нейроциркуляторной дистонии наблюдали у 6,4 % (7/110), 10,0 % (2/20) и 4,7 % (2/43) пациенток I, II и III групп соответственно (χ² = 0,7; df = 2; p = 0,7). Артериальная гипертензия, развившаяся до беременности, выявлена у 7,3 % (8/110) пациенток I группы, у 5,3 % (1/20) — II группы и у 14,0 % (6/43) — III группы (χ² = 2,1; df = 2; p = 0,4). Тромбоцитопения без геморрагического синдрома различной этиологии во время беременности отмечена у 1,8 % (2/110) беременных I группы, у 5,0 % (1/20) — II группы и не обнаружена у пациенток III группы (χ² = 2,0; df = 2; p = 0,4). Таким образом, среди хронических экстрагенитальных патологий только по алиментарному-конституциональному ожирению определены статистически значимые различия по частоте встречаемости в исследуемых группах. Следовательно, метаболические нарушения, часто развивающиеся при ожирении, негативно влияют на компенсаторные возможности рубцовой ткани.

Связь между наличием гестационного сахарного диабета и успехом влагалищных родов не выявлена. Гестационный сахарный диабет осложнял течение беременности 20,0 % (22/110) женщин I группы, 5,0 % (1/20) — II группы и 16,3 % — III группы (7/43) (χ² = 2,7; df = 2; p = 0,3).

Анализ течения предыдущих родов у пациенток исследуемых групп показал слабость родовой деятельности у 34,5 % (38/110) и 35,0 % (7/20) пациенток с плановым и экстренным кесаревыми сечениями соответственно. У пациенток III группы, родивших через естественные родовые пути, слабость в предыдущих родах была зарегистрирована только в 7,0 % (3/43) случаев (χ² = 12,3; df = 2; p = 0,002). Показанием для оперативного родоразрешения в процессе следующих родов во II группе в 50,0 % (10/20) случаев также стало развитие слабости родовой деятельности (χ² = 49,6; df = 2; p < 0,001). Данный факт свидетельствует о том, что у пациенток со слабостью родовой деятельности в анамнезе есть исходная функциональная и вероятная структурная «несостоятельность» миометрия, не позволяющая рассчитывать на благоприятный исход последующих родов.

По прочим осложнениям процесса родоразрешения пациенток исследуемых групп не выявлено статистически значимых различий. Крупную массу при рождении имели 28,2 % (31/110) новорожденных I группы, 10,0 % (2/20) — II группы, в III группе макросомия не диагностирована (χ² = 16,5; df = 2; p < 0,001). Следует отметить, что во II группе во всех случаях макросомия плода также не была диагностирована, что определяет необходимость совершенствования существующих формул.

Учитывая дихотомическое распределение зависимой переменной, обозначающей благоприятный или неблагоприятный исход родов через естественные родовые пути, для создания прогностической модели использовали бинарную логистическую регрессию (таблица).

 

Таблица. Значимость показателей в структуре прогностической модели, число степеней свободы равно 1 / Table. Significance of parameters in the structure of the predictive model, the degrees of freedom is 1

Показатель	Регрессионный коэффициент B	Среднеквадратичная ошибка	Критерий Вальда	Статистическая значимость	Экспонированное значение шансов
Константа	20,983	13,206	2,525	p = 0,112	1296468314
Паритет родов	3,058	1,287	5,649	p = 0,017	21,293
Срок гестации	−0,558	0,346	2,598	p = 0,107	0,572
Масса плода	−0,002	0,001	2,613	p = 0,106	0,998
Наличие хронического эндометрита	1,373	0,952	2,079	p = 0,149	3,948
Слабость родовой деятельности в анамнезе	−2,144	1,021	4,411	p = 0,036	0,117

 

В результате округления коэффициентов для упрощения расчетов в клинической практике получено уравнение вида:

PLO = 1 / (e^{0,56 ∙ СГ + 0,002 ∙ МП – 3,06 ∙ ПР – 1,37 ∙ ХЭ + 2,14 ∙ СРД − 21}),

где PLO — коэффициент вероятности благоприятного исхода родов через естественные родовые пути у женщины с абдоминальными родами в анамнезе; 0,56, 0,002, 3,06, 1,37 и 2,14 — нестандартизованные регрессионные коэффициенты В; СГ — срок гестации накануне родов (нед.); МП — предполагаемая масса плода, по данным ультразвуковой фетометрии (г); ПР — предстоящие роды по счету (абсолютное число); ХЭ и СРД — показатели, принимающие значение «1» при наличии или «0» при отсутствии хронического эндометрита или слабости родовой деятельности в анамнезе соответственно; e — экспонента (е ~ 2,72); 21 — константа (регрессионный коэффициент В₀). При значении коэффициента PLO более 0,5 есть высокая вероятность неблагоприятного исхода родов через естественные родовые пути.

Чувствительность разработанной прогностической модели составляет 0,86, специфичность — 0,70. Площадь под ROC-кривой составляет 0,87 (95 % доверительный интервал 0,78–0,96; p < 0,001). Стандартная ошибка составляет 0,046 (рисунок).

 

Рисунок. Площадь под ROC-кривой / Figure. Area under the ROC curve

 

Разработанная модель позволяет прогнозировать исход родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке с точностью 81,0 %. Отсутствие функциональной зависимости между результатом прогноза и объективной действительностью, вероятно, связано с погрешностями расчета массы плода. Однако следует отметить, что модель позволяет значимо увеличить качество оказания медицинской помощи данной группе пациенток. Вероятность необходимости оперативного родоразрешения при значении коэффициента модели выше порогового (0,5) возрастает в 4 и более раз (ОШ 14,39; 95 % доверительный интервал 3,97–52,16), p < 0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный анализ факторов риска позволяет прогнозировать исход естественных родов у женщин с рубцом на матке, что в перспективе поможет оптимизировать тактику их родоразрешения и предупредить развитие соответствующих осложнений в родах у матери и плода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено без использования спонсорских средств и финансового обеспечения.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. М.Н. Мочалова — концепция и дизайн исследования, написание текста статьи; А.Ю. Алексеева — анализ литературных источников, написание текста статьи; Е.С. Ахметова — сбор и анализ результатов исследования; В.А. Мудров — концепция и дизайн исследования, статистический анализ результатов исследования. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, пpoчли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The study had no external funding.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Author contributions. M.N. Mochalova — the concept and design of the study, writing the article text; A.Yu. Alekseeva — analysis of literary sources, writing the article text; E.S. Akhmetova — collection and analysis of the study’s results; V.A. Mudrov — the concept and design of the study, statistical analysis of the study’s results. All authors made a significant contribution to the study and the article preparation, as well as read and approved the final version before its publication.

Об авторах

Марина Николаевна Мочалова

Читинская государственная медицинская академия

Email: marina.mochalova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5941-0181

канд. мед наук, доцент

Россия, 672000, Чита, ул. Горького, д. 39a

Анастасия Юрьевна Алексеева

Читинская государственная медицинская академия

Email: mirasya7@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5061-8026

ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов

Россия, 672000, Чита, ул. Горького, д. 39a

Елена Сергеевна Ахметова

Читинская государственная медицинская академия

Email: akhmetlena@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6568-8905

канд. мед наук, доцент

Россия, 672000, Чита, ул. Горького, д. 39a

Виктор Андреевич Мудров

Читинская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: mudrov_viktor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5961-5400
Scopus Author ID: 57204736023

канд. мед. наук, доцент

Россия, 672000, Чита, ул. Горького, д. 39a

Список литературы

Дополнительные файлы