Анатомическое и функциональное состояние мышц тазового дна после ассистированных вагинальных родов

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Недостаточность (дисфункция) тазового дна является собирательным понятием, включающим недержание мочи, пролапс тазовых органов, анальную инконтиненцию (недержание кала), сексуальную дисфункцию и тазовую боль (не связанную с органическими и воспалительными изменениями органов малого таза) [1–3]. Основной функцией мышц промежности является сохранение синтопии и топографии органов брюшной полости и малого таза. Клинически синдром несостоятельности мышц тазового дна проявляется несколькими группами симптомов: урологическими (недержанием мочи или затруднением мочеиспускания), гинекологическими (диспареунией, генитальным пролапсом), колопроктологическими (недержанием кала и газов, запором, выпадением прямой кишки), общими (синдромом хронической тазовой боли), сексуальной дисфункцией [4, 5].

Факторами риска развития синдрома несостоятельности тазового дна принято считать возраст пациентки, избыточную массу тела (в частности, ожирение), наличие генетической предрасположенности, паритет родов, способ родоразрешения и акушерский травматизм матери, менопаузальный период, хронический кашель, хронический запор, синдромы дисплазии соединительной ткани (Элерса – Данлоса, Марфана и др.) [5–7]. В настоящее время одной из наиболее часто обсуждаемых причин развития пролапса тазовых органов по-прежнему считается акушерская травма. По данным V.L. Handa и соавт., от 10 до 30 % естественных родов заканчиваются травмой m. levatorani [8]. J.L. Blomquist и соавт. опубликовали данные исследования возникновения синдрома несостоятельности мышц тазового дна через 5–10 лет после родов. Авторы показали, что оперативное абдоминальное родоразрешение ассоциировано с более низким риском развития генитального пролапса, чем роды через естественные родовые пути [9].

Наибольшее опасение при изучении синдрома несостоятельности мышц тазового дна вызывает применение акушерских щипцов. I. Gurol-Urganci и соавт. опубликовали данные когортного исследования, включающего 1 035 253 первородящих женщин с одноплодными родами через естественные родовые пути за период с 2000 по 2012 г. Установлено, что частота повреждений анального сфинктера при родоразрешении с использованием акушерских щипцов составила 22,7 % без эпизиотомии и 6,1 % — с эпизиотомией, при родах с вакуум-экстракцией плода — 4 % без эпизиотомии и 2,3 % — с эпизиотомией, при нормальных неоперативных родах — 3,4 % без эпизиотомии и 2,2 % — с эпизиотомией [10].

Противоположные результаты получены в исследовании, проведенном в 2015–2017 гг. в Китае. L. Wan и соавт. не отметили долгосрочные материнские осложнения, связанные с наложением акушерских щипцов, сравнив данную методику с физиологическими родами. В данном исследовании не было получено статистически значимой разницы в группах по частоте послеродовых кровотечений, травм анального сфинктера, гематом влагалища, расхождений швов промежности. Группы также достоверно не различались по частоте отдаленных последствий (диспареунии, недержании мочи, недержании кала и газов). Однако авторы подчеркнули необходимость оказания пособия по защите промежности [11].

Поскольку нет абсолютных данных, свидетельствующих о высоком риске травматизма матери в случае использования акушерских щипцов, а показания к использованию вакуум-экстрактора содержат ряд значительных ограничений, таких как инвазивные процедуры на головке плода, а также расположение головки плода выше узкой части полости малого таза, важна объективная оценка исходов оперативных вагинальных родов с применением акушерских щипцов для матери.

Цель исследования — оценить анатомическое и функциональное состояния мышц тазового дна после физиологических родов и родов с применением акушерских щипцов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе Родильного дома № 13 в период с 2020 по 2021 г. с участием 137 пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути: 47 человек — с использованием акушерских щипцов (основная группа), 90 — без использования родоразрешающих инструментов (группа контроля), через 6 мес. после родов. В основной группе во всех случаях выполнена медиолатеральная эпизиотомия. В группе контроля медиолатеральная эпизиотомия не проведена в 28 % случаев.

Критерии включения: возраст 18–40 лет, одноплодная беременность, срок беременности к моменту начала родов от 37 до 41 6/7 нед., затылочное вставление головки плода, отсутствие противопоказаний к родам через естественные родовые пути, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Дополнительные критерии включения в основную группу: наличие показаний к оперативному влагалищному родоразрешению и подписанное информированное согласие на оперативное родоразрешение. Критерии исключения: аномалии костного таза, аномалии расположения плаценты, признаки острых бактериально-вирусных заболеваний органов урогенитального тракта, осложняющих роды.

Проведена комплексная оценка состояния мышц тазового дна с использованием валидированного опросника Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), состоящего из трех отдельных шкал, в том числе Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6), Colorectal-Anal Distress Inventory 8 (CRAD-8), Urinary Distress Inventory 6 (UDI-6), и ультразвукового исследования структур тазового дна в покое на аппарате Voluson E6 Gm Healthcare Austria GmbH&CoOG (Австрия) с помощью датчика RIC 5-9-D 4-6 MHz в В-режиме. Измерение выполнено вертикально, от верхнего края анального сфинктера до слизистой оболочки влагалища без давления датчиком на стенку влагалища. Определены толщина мышц тазового дна, целостность наружного и внутреннего анальных сфинктеров, толщина сухожильного центра промежности, толщина m. bulbocavernosus и наличие диастаза (измерение проведено на уровне верхнего края наружного анального сфинктера, перпендикулярно мышечному пучку), а также толщина m. puborectalis. За норму принимали следующие значения толщины: сухожильного центра промежности — 10–15 мм, m. puborectalis — более 7 см, m. Bulbocavernosus — более 7 мм [12]. Функциональная оценка состояния мышц тазового дна проведена на тренажере Pneumatic Pelvic Muscle Trainer XFT-0010 (Китай) по 9-бальной шкале по результатам двух режимов тренировки.

Статистическая обработка данных выполнена в программах Microsoft Excel 2013 и Statistica 8.0 с вычислением средних значений показателей (M) и ошибки среднеквадратичного отклонения (m). Статистическую значимость различий между количественными критериями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различие между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при вероятности ошибки p < 0,05. Для определения взаимосвязи между показателями проведен множественный корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (k).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Показатели среднего возраста пациенток в основной группе (29,72 ± 4,88 года) и группе контроля (30,36 ± 3,99 года) достоверно не различались (p > 0,05). По индексу массы тела группы также значимо не отличались: он составил 29,31 ± 4,91 в основной группе и 27,91 ± 4,1 — в группе контроля (p > 0,05). В основной группе доля первородящих составила 81 % (38 женщин), а в группе контроля — 55 % (50 женщин). Не выявлено различий в сроках беременности при родоразрешении: в основной группе — 39,71 ± 1,15 нед., в группе контроля — 39,84 ± 1,04 нед. (p > 0,05). Масса тела новорожденных составила 3258,8 ± 877,0 г в основной группе и 3630,4 ± 482,1 г — в группе контроля (p > 0,05).

В обеих группах не было отмечено разрывов промежности III–IV степеней. В основной группе зафиксировано два случая продления раны влагалища после эпизиотомии, в группе контроля — в одном случае.

Оценка жалоб по шкале-опроснику PFDI-20 составила по медиане в основной группе 6,00 ± 1,77 балла, в контрольной — 5,5 ± 1,29 балла (p = 0,8), отличия достоверно не значимы.

По данным ультразвукового исследования, у пациенток обеих групп выявлено уменьшение толщины сухожильного центра промежности и m. bulbocavernosus без статистически значимой разницы между группами, а толщина m. puborectalis не отличалась от нормы и также не показала статистически значимой разницы между группами (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнение показателей трансперинеального ультразвукового исследования между группами

Table 1. Comparison of transperineal ultrasound parameters between groups

Параметр	Основная группа (n = 47)	Группа контроля (n = 90)	Статистическая значимость
Толщина сухожильного центра промежности, М ± m, см	0,8 ± 0,06	0,76 ± 0,05	p = 0,61
Толщина m. puborectalis, М ± m, см	0,965 ± 0,08	0,9 ± 0,06	p = 0,87
Толщина m. bulbocavernosus, М ± m, см	0,945 ± 0,05	0,9 ± 0,04	p = 0,87

 

Проведен также корреляционный анализ основных показателей трансперинеального ультразвукового исследования и медианы баллов по шкале-опроснику PFDI-20 между группами исследования (p < 0,05) (табл. 2).

 

Таблица 2. Корреляционный анализ основных показателей трансперинеального ультразвукового исследования и медианы баллов по шкале-опроснику PFDI-20 в группах (p > 99 %)

Table 2. Correlation analysis of the main transperineal ultrasound parameters and median PFDI-20 scores in groups (p < 0,05)

Показатель трансперинеального ультразвукового исследования	Коэффициент корреляции показателя с медианой баллов по шкале-опроснику PFDI-20 (k)
	основная группа (n = 47)	группа контроля (n = 90)
Толщина сухожильного центра промежности	–0,094	0,107
Толщина m. puborectalis	0,225	0,079
Толщина m. bulbocavernosus	0,130	0,015

 

Статистически значимой зависимости основных параметров трансперинеального ультразвукового исследования и медианы баллов по шкале-опроснику PFDI-20 не получено.

В результате оценки функционального состояния мышц тазового дна на тренажере Pneumatic Pelvic Muscle Trainer XFT-0010 не выявлено статистически значимых различий между группами исследования: медиана баллов в основной группе составила 4,025 ± 1,33 балла, в группе контроля — 4,015 ± 1,05 балла (p = 0,75).

ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования не получено статистически значимых различий в группах по толщине мышц промежности (по данным трансперинеального ультразвукового исследования), а также при оценке жалоб по шкале-опроснику PFDI-20 и оценке функционального состояния мышц тазового дна на тренажере Pneumatic Pelvic Muscle Trainer XFT-0010. Это означает, что оперативное влагалищное родоразрешение с применением акушерских щипцов не показывает большую частоту нарушений функции тазового дна, чем вагинальные роды без использования родоразрешающих инструментов.

Полученные данные противоречат результатам некоторых исследований. G.M. Muraca и соавт. показали, что применение акушерских щипцов ассоциировано с большим риском кровотечений, связанным с высокой частотой разрывов промежности III–IV степеней, чем кесарево сечение [13]. Следует отметить, что риск технических неудач, таких как соскальзывания чашечки вакуум-экстрактора, составляет 21–34 %, а совместное использование вакуум-экстрактора и акушерских щипцов увеличивает риск развития глубоких разрывов промежности в 8,1 раза [14]. Однако в данных исследованиях авторы не указывали, была ли выполнена эпизиотомия при оперативном влагалищном родоразрешении. В рамках настоящего исследования при наложении акушерских щипцов в 100 % случаев была проведена медиолатеральная эпизиотомия. Возможно, именно с этим связано меньшее количество глубоких разрывов промежности.

По мнению A.H. MacLennan и соавт., существует связь дисфункции мышц тазового дна с возрастом, паритетом родов и оперативными вагинальными родами. Однако оперативное абдоминальное родоразрешение не предотвращает развитие несостоятельности мышц тазового дна в долгосрочной перспективе [15]. По результатам настоящего исследования, отмечено снижение двух ультразвуковых показателей в обеих группах, на основании чего сделан вывод, что изменение структуры тазового дна не было обусловлено способом родоразрешения и, возможно, произошло во время беременности. В нескольких независимых исследованиях показано, что беременность сама по себе является значимым фактором риска развития несостоятельности мышц тазового дна, причем метод родоразрешения не влияет на скорость развития патологического процесса, и в долгосрочной перспективе не выявлено значимых различий в формировании синдрома недостаточности мышц тазового дна в зависимости от метода родоразрешения [16, 17]. Отмечено также, что субъективная оценка своего состояния у пациенток не коррелировала с выраженностью анатомических изменений, по данным ультразвукового исследования, и не зависела от метода родоразрешения. Похожие наблюдения присутствуют в некоторых других исследованиях [18], что доказывает значимость объективной оценки состояния тазового дна с применением инструментальных методик.

В задачи настоящего исследования не входила оценка и анализ воздействия эпидуральной анестезии на анатомическую целостность структур тазового дна, однако в литературе описано много факторов, влияющих на вероятность травматизации промежности при применении методов оперативного вагинального родоразрешения. В исследовании, опубликованном в 2019 г., I. Urbankova и соавт. заметили, что применение эпидуральной анестезии в родах уменьшает вероятность разрыва промежности III–IV степеней. Данное явление авторы связывали с релаксирующим эффектом анестезии на мышцы промежности и повышением их способности к растяжению [19], что требует дальнейшего изучения и анализа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты демонстрируют безопасность применения акушерских щипцов для анатомической и функциональной состоятельности мышц тазового дна. Данная методика значимо не отличается по воздействию на данный орган от родов без использования родоразрешающих инструментов. Применение акушерских щипцов в практике врача акушера-гинеколога может быть надежным инструментом, не влияющим на качество жизни пациенток в отдаленной перспективе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено без использования спонсорских средств и финансового обеспечения.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. В.Ф. Беженарь — концепция и дизайн исследования; Е.В. Фредерикс, М.Д. Леонова, А.Д. Жарук — сбор и обработка материала; М.Д. Леонова, А.Д. Жарук — статистическая обработка данных; Е.В. Фредерикс, М.Д. Леонова, А.Д. Жарук — написание текста; В.Ф. Беженарь — редактирование.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Виталий Федорович Беженарь

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: bez-vitaliy@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7807-4929
SPIN-код: 8626-7555
Scopus Author ID: 57191963583
ResearcherId: R-7055-2017

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Елена Вадимовна Фредерикс

Родильный дом № 13

Email: evfrederiks@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2513-6209
SPIN-код: 1174-9903
Россия, Санкт-Петербург

Маргарита Дмитриевна Леонова

Родильный дом № 13

Автор, ответственный за переписку.
Email: _margarita_@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3813-2995
Россия, Санкт-Петербург

Анастасия Дмитриевна Жарук

Родильный дом № 13

Email: zharukanastasia@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3854-9563
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы