Возможности прогнозирования развития преэклампсии у беременных, страдающих бронхиальной астмой

Полный текст

Введение

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных и серьезных заболеваний дыхательной системы, которое может осложнить течение беременности [1, 2]. В многочисленных исследованиях было показано, что пациентки с бронхиальной астмой имеют более высокий риск целого ряда осложнений беременности и родов. К этим осложнениям относятся преэклампсия, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода, снижение массы тела новорожденных [3, 4]. Беременные с тяжелым течением заболевания подвержены им наиболее часто [5]. Одно из наиболее распространенных и серьезных осложнений второй половины беременности — преэклампсия. В патогенезе преэклампсии особое место занимают эндотелиальная дисфункция, активация тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза, циркуляторные расстройства и вазоконстрикции. Неполная инвазия цитотрофобласта обусловливает неправильную перестройку спиральных артерий, что в итоге приводит к неполноценности сосудистой сети системы «мать – плацента – плод» и клиническим проявлениям преэклампсии [6].

В настоящее время преэклампсия является одной из самых актуальных проблем акушерства из-за сложности патогенеза, отсутствия ранних и достоверных диагностических критериев, эффективных мер профилактики и лечения, высокого показателя материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, больших экономических затрат на проведение интенсивной терапии [7]. Преэклампсия осложняет физиологически протекающую беременность и на протяжении многих лет занимает 2–3-е места в структуре причин материнской и перинатальной смертности, а также заболеваемости женщин [8]. При этом отмечается рост тяжелых, а также малосимптомных и атипично протекающих форм, становящихся причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [9]. По данным последних лет, генетическая предрасположенность, влияющая на развитие преэклампсии, может составлять до 50 % всех факторов риска, причем патология может наследоваться как по женской, так и по мужской линии. Отмечено, что вероятность преэклампсии в семье достоверно выше, если оба супруга родились в результате осложненной данной патологией беременности [10]. Существуют данные, что для женщин, страдавших преэклампсией во время первой беременности, риск ее повторения повышается в 12 раз, а у пациенток, отмечавших во время первой беременности повышение артериального давления, при последующей беременности вероятность развития преэклампсии выше в 2–4 раза [10].

Целью нашего исследования была разработка модели прогнозирования развития преэклампсии у беременных, страдающих бронхиальной астмой различной тяжести и с различной контролируемостью течения.

Материалы и методы

Для разработки линейной дискриминантной модели прогнозирования развития преэклампсии мы использовали метод пошагового дискриминантного анализа (пакет прикладных программ SPSS Discriminant Analysis). Анализировали данные, полученные в результате наблюдения с I триместра беременности пульмонологом и акушером-гинекологом 110 беременных, страдающих бронхиальной астмой различной тяжести и с различной контролируемостью течения.

Результаты

С целью выделения основных прогностических критериев экспертным путем было отобрано 87 признаков, включавших возраст беременных, степень тяжести бронхиальной астмы до и в период беременности, степень контролируемости заболевания, характер терапии, функциональные показатели системы внешнего дыхания, особенности акушерско-гинекологического анамнеза, наличие осложнений I и II триместров беременности, данные доплерометрии плацентарного комплекса, уровни интерлейкинов сыворотки крови. На стадии анализа использовали наблюдения, не содержащие системных и пользовательских пропущенных значений в переменных-предикторах.

Клинико-статистический анализ позволил сформировать набор из 87 значимых факторов риска развития гипертензивных расстройств и преэклампсии. Из этих признаков методом включения пошагового дискриминантного анализа были выбраны четыре с целью прогнозирования при помощи линейной дискриминантной модели появления преэклампсии у беременных до развития клинической картины.

1. Наличие обострения бронхиальной астмы в I триместре беременности.
2. Тяжесть течения бронхиальной астмы.
3. Средняя доза ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов, назначавшихся пациентке в период беременности.
4. Содержание в крови тумор-некрозис-фактора, интерферона гамма, интерлейкинов-4, -6, -8.

Обозначения факторов развития преэклампсии представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Факторы риска развития преэклампсии

Risk factors for preeclampsia

Факторы риска	Обозначение
Отсутствие обострения	0
Легкое обострение	1
Выраженное обострение	2
Тяжесть течения бронхиальной астмы
Легкое интермиттирующее течение (БАЛТ(и))	1
Легкое персистирующее контролируемое течение (БАЛТ(к))	2
Легкое персистирующее неконтролируемое течение (БАЛТ(н/к))	3
Средней тяжести контролируемое течение (БАСТ(к))	4
Средней тяжести неконтролируемое течение (БАСТ(н/к))	5
Длительность приема ИГКС
Отсутствовали	0
I триместр	1
II триместр	2
III триместр	3
Дозы ИГКС
Отсутствовали	0
Низкие	1
Средние	2
Высокие	3
Гипертензионные расстройства и преэклампсия
Не развилась	0
Гипертензия	1
Умеренная преэклампсия	2
Тяжелая преэклампсия	3

Примечание. ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероидные препараты.

 

Порядок включения признаков в линейную дискриминантную модель представлен в табл. 2.

 

Таблица 2 / Table 2

Порядок включения признаков в модель появления преэклампсии

Order of inclusion of the signs in the model of the appearance of preeclampsia

Шаг	Введенные	Лямбда Уилкса
		Статистика	Степень свободы 1	Степень свободы 2	Степень свободы 3	Точное значение F
						Статистика	Степень свободы 1	Степень свободы 2	Значение
1	Ухудшение в I триместре	0,275	1	1	68,000	179,444	1	68,000	0,000
2	Интерлейкин-6	0,209	2	1	68,000	126,550	2	67,000	0,000
3	Доза ИГКС	0,173	3	1	68,000	105,129	3	66,000	0,000
4	Тяжесть БА	0,157	4	1	68,000	87,207	4	65,000	0,000

Примечание. ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероидные препараты; БА — бронхиальная астма.

 

На каждом шаге отбора признаков в модель включали переменную, минимизирующую индикатор «лямбда Уилкса».

Для отобранных четырех признаков были рассчитаны коэффициенты и константы линейных дискриминантных функций модели прогнозирования гипертензионных расстройств. Решение по отнесению пациентки к группе 0 + 1 или к группе 2 + 3 принимается при сравнении значений линейной дискриминантной функции Фишера (ЛДФ). Какая ЛДФ больше — к той группе относится пациентка по модели прогноза (табл. 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Коэффициенты классифицирующей функции

Coefficients of the classifying function

Функция	ГР 0 + 1 и 2 + 3
	0 + 1	2 + 3
Ухудшение в I триместре	6,011	16,796
Тяжесть БА	3,002	4,676
Доза ИГКС	–1,142	–4,610
Интерлейкин-6	0,271	0,616
Константа	–8,774	–32,431

Примечание. ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероидные препараты; БА — бронхиальная астма.

 

Линейные дискриминантные функции Фишера

ЛДФ1 = (ухудшение) · 6,011 + (тяжесть БА) · 3,002 + (доза) × (–1,142) + (IL-6) · 0,271 – 8,774;

ЛДФ2 = (ухудшение) · 16,796 + (тяжесть БА) · 4,676 + (доза) × (–1,142) + (IL-6) · 0,616 –32,431.

Результаты проверки правильности прогнозирования с помощью разработанной модели на обучающей выборке (исходные данные) и при контрольной проверке специальной процедурой несмещенной оценки (кросс-проверка) представлены в табл. 4. Результаты проверки работоспособности модели показали ее исключительно высокую надежность (100 % прогнозирование и по обучающей выборке и при контрольной оценке), что позволяет рекомендовать ее к применению в клинической практике.

 

Таблица 4 / Table 4

Результаты проверки правильности прогнозирования преэклампсии

Checking the accuracy of preeclampsia prediction

Результаты классификацииa, в
ГР 0 + 1 и 2 + 3			Предсказанная принадлежность к группе		Итого
			0 + 1	2 + 3
Исходные	Частота	0 + 1	87	0	87
		2 + 3	0	23	23
	%	0 + 1	100,0	0,0	100,0
		2 + 3	0,0	100,0	100,0
Кросс-проверенныеб	Частота	0 + 1	87	0	87
		2 + 3	0	23	23
	%	0 + 1	100,0	0,0	100,0
		2 + 3	0,0	100,0	100,0

Примечание. a) 100,0 % исходных сгруппированных наблюдений классифицировано правильно; б) кросс-проверка проводится только для наблюдений в анализе. При кросс-проверке каждое наблюдение классифицируется функциями, выведенными по всем наблюдениям, за исключением его самого; в) 100,0 % перекрестно-проверяемых сгруппированных наблюдений классифицировано правильно.

Выводы

Таким образом, к ведущим признакам, повышающим вероятность развития преэклампсии у беременных, страдающих бронхиальной астмой, относятся тяжесть течения заболевания, ухудшение течения (обострение) в I триместре беременности, повышение уровня IL-6, выявлявшееся до развития клинической картины преэклампсии, а снижает вероятность развития преэклампсии полноценная терапия заболевания, которая определяется адекватной дозой ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов. Комплексная оценка с использованием перечисленных признаков и модели дискриминантного анализа позволяет достоверно прогнозировать развитие преэклампсии.

Дополнительная информация

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Ольга Вольдемаровна Лаврова

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ, НИИ пульмонологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: loverova@bk.ru

д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории наследственных механизмов заболеваний легких НИИ пульмонологии

Россия, Санкт-Петербург

Валерий Дмитриевич Куликов

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ, НИИ пульмонологии

Email: vdkulikov@mail.ru

канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела социальной и экологической пульмонологии НИИ пульмонологии

Россия, Санкт-Петербург

Елена Андреевна Шаповалова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Email: e.shapovalova@mail.ru

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения патологии беременности № 1

Россия, Санкт-Петербург

Анна Владимировна Саблина

СПбГБУЗ «Детская городская поликлиника № 68», женская консультация № 8

Email: anna_s-piter@mail.ru

врач-акушер-гинеколог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы