Особенности строения плаценты при переношенной беременности

Полный текст

Актуальность

Переношенная беременность представляет большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность этой проблемы объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной смертностью. Нарушения состояния плода при переношенной беременности прежде всего связаны с изменениями в плаценте, что подтверждено многочисленными морфологическими исследованиями.

Понятие о переношенной беременности

В современном акушерстве различают такие понятия, как «истинно переношенная беременность» и «пролонгированная беременность (физиологически удлиненная)».

Истинно переношенная беременность — беременность, которая продолжается более 42 нед. и обязательно заканчивается рождением ребенка с признаками переношенности при наличии характерных патологических изменений в плаценте (жировое перерождение плаценты, множественные кальцификаты плаценты, инфаркты плаценты и т. д.).

Пролонгированная (или физиологически удлиненная) беременность встречается в два раза чаще, чем истинно переношенная. Пролонгированная беременность — это беременность, которая продолжается более 42 нед. и заканчивается рождением доношенного, зрелого ребенка без признаков переношенности и при наличии патологических изменений в плаценте. Таким образом, окончательный диагноз переношенной беременности и запоздалых родов устанавливается совместно с неонатологом только после рождения ребенка, в зависимости от наличия у него признаков переношенности [1].

Эволюция плацентарного барьера и варианты плацентации

По характеру строения и взаимоотношений между ворсинками хориона и тканями слизистой оболочки матки у млекопитающих выделяют четыре типа плаценты.

Эпителиохориальная (полуплацента). Ворсинки хориона входят в углубления (крипты) слизистой оболочки матки и лишь соприкасаются с ее эпителием. Питательные вещества и кислород для развивающегося зародыша поступают из маточного молочка, которое секретируют маточные железы слизистой оболочки матки. При родах ворсинки хориона вытягиваются из крипт и слизистая оболочка не разрушается. Такой тип плаценты характерен для некоторых сумчатых (с. барсук) и плацентарных млекопитающих (свинья, лошадь, верблюд, бегемот, дельфин, кит).

Десмохориальная (соединительнотканно-хориальная). Ворсинки хориона проникают в слизистую оболочку матки, разрушают эпителий и контактируют с рыхлой соединительной тканью эндометрия, располагаясь ближе к кровеносному руслу. При этом связь с материнским организмом тоже не очень тесная, как и при эпителиохориальной плаценте, но поверхность хориона при этом увеличивается. При родах на поверхности слизистой остаются участки без эпителия, которые впоследствии регенерируют. Этот тип плаценты встречается у жвачных парнокопытных животных (корова, овца).

Эндотелиохориальная (вазохориальная). Ворсинки хориона разрушают эпителий, рыхлую соединительную ткань слизистой оболочки матки, прорастают в стенку сосудов матери и контактируют с их внутренней стенкой — эндотелием. При таком типе плаценты зародыш лучше обеспечен питательными веществами и кислородом, но при этом величина плаценты значительно уменьшается. При родах часть тканей стенки матки отторгается и возникает небольшое кровотечение. Впоследствии слизистая оболочка матки быстро регенерирует. Такой тип плаценты характерен для хищных млекопитающих (кошачьи, псовые, куницеобразные) и ластоногих (тюлени, моржи).

Гемохориальная (haima — кровь). Ворсинки хориона проходят через эпителий матки, полностью разрушают стенки кровеносных сосудов (на их месте в дальнейшем образуются кровяные лакуны) и омываются кровью матери. Питание зародыша происходит путем осмоса (через стенку ворсинок хориона) из крови матери. При родах разрушается вся отпадающая оболочка слизистой матки и возникает сильное кровотечение. Регенерация длительная, так как дефект стенки матки значительный. Различают два вида гемохориальной плаценты — ворсинковую и лабиринтную. Ворсинковая: ворсинки хориона сильно ветвятся, что приводит к значительному увеличению его поверхности. Такой вид плаценты у приматов и человека. Лабиринтная: контакт трофобласта с кровью матери достигается за счет возникновения разветвленных впячиваний трофобласта, которые сливаются в сложный лабиринт каналов. Этот вид плаценты характерен для насекомоядных млекопитающих (крот, выхухоль), рукокрылых (летучие мыши), грызунов (крыса, бобер), зайцеобразных (кролик) [2].

В зависимости от формы и характера распределения ворсинок хориона различают четыре типа плаценты.

Диффузный: почти вся поверхность плодного пузыря равномерно (диффузно) покрыта ворсинками. Хорион всей своей поверхностью прилегает к стенке матки (у свиньи).

Котиледонный: ворсинки хориона собраны в группы — котиледоны. Между ними поверхность плодного пузыря не имеет ворсинок (у жвачных).

Поясный: хорион с разветвленными ворсинками имеет форму широкого пояса, который охватывает плодный пузырь (у хищных).

Дискоидальный: участок ворсинчатого хориона имеет форму диска (у павианов, человекообразных обезьян, человека).

Таким образом, в процессе эволюции становление плацентарного барьера шло по пути наиболее тесного контакта между кровью матери и плода. Оптимальные условия в этом отношении характерны для гемохориального типа плаценты (приматы, грызуны), в которой кровотоки матери и плода наиболее сближены и разделены лишь эпителием плодовых капилляров, стромой и эпителиальным покровом ворсин (Э. Говорка). Гемохориальная плацента является самым совершенным видом плацентации, возникшим в процессе эволюции.

Формирование хориона и плаценты

Плацента, будучи провизорным органом, формируется в процессе эмбриогенеза и развития плода, в течение всей беременности играет роль посредника между организмами матери и плода и заканчивает функционировать к концу родов. Многообразие функций плаценты тесно связано с ее структурой на разных этапах развития (имплантация, плацентация и фетализация), на каждом из которых строение органа совершенствуется в зависимости от потребностей растущего эмбриона и организма плода [2]. Процесс имплантации характеризуется формированием структур, осуществляющих тесный контакт материнских и зародышевых тканей. В нарушении процесса имплантации большую роль играют эндогенные факторы (хромосомные аномалии, первичные гормональные расстройства, фенотипические нарушения онтогенеза с развитием вторичной гормональной недостаточности).

В процессе формирования хориона выделяют три основных периода: предворсинчатый, образование ворсин и образование котиледона [3]. К концу I триместра беременности заканчивается период плацентации плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения. Основной структурно-функциональной единицей сформированной плаценты становится котиледон, подробная характеристика строения и функций различных отделов которого (центральных, периферических, дистальных) способствует правильной оценке морфологических изменений в плаценте [4]. В первые 12 недель беременности в плаценте преобладают процессы гиперплазии, и дальнейшее увеличение ее массы происходит за счет процессов гипертрофии.

Второй триместр беременности характеризуется ростом и дифференцировкой плодового русла кровообращения («фетализация плаценты»). В этот период морфофункциональные превращения плаценты проявляются сближением материнского и плодового кровотоков и увеличением структур, участвующих во взаимодействии между ними и обеспечивающих плод кислородом и питательными веществами. Рост и дифференцировка плодового русла кровообращения сопровождаются увеличением количества терминальных ворсин хориона малого диаметра. Наблюдаются усиление пиноцитарной активности эндотелиальных клеток, образование синцитиальных узелков.

При физиологической беременности в процессе созревания структурных элементов барьера толщина последнего заметно уменьшается, что связано с перемещением капилляров к периферии ворсин, в подцитотрофобластическую зону, с уменьшением количества клеточных элементов стромы и появлением безъядерных зон синцития с образованием синцитиокапиллярных мембран, являющихся специализированными участками газового обмена между матерью и плодом. Появление синцитиокапиллярных мембран, наблюдаемое с 32-й недели беременности, служит признаком зрелости плаценты.

Строение плаценты

Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование — пуповина (пупочный канатик), в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям от плода к плаценте течет венозная кровь, по вене к плоду поступает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены студенистой соединительной тканью (вартонов студень). При доношенной нормально развивающейся беременности длина пуповины составляет 50–55 см, а диаметр — 1–1,5 см (в плодовом отделе — до 2–2,5 см).

После 12-й недели начинается плодный (фетальный) период внутриутробного развития, который продолжается до окончания беременности и характеризуется дальнейшим развитием плода и плаценты. Снабжение плода необходимыми питательными веществами, кислородом и удаление продуктов обмена осуществляется через плаценту [5]. При нормальном развитии беременности наблюдается зависимость между ростом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты. До 16 недель беременности развитие плаценты опережает темпы роста плода. В случае смерти эмбриона (плода) происходит торможение роста и развития ворсин хориона и прогрессирование инволюционно-дистрофических процессов в плаценте. По достижении необходимой зрелости в 38–40 недель беременности в плаценте прекращаются процессы образования новых сосудов и ворсин.

В плаценте различают две поверхности — внутреннюю, или плодовую, и наружную, или материнскую. На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Основным структурным компонентом плаценты является ворсинчатое дерево.

Зрелая плацента представляет собой дискообразную структуру диаметром 15–20 см и толщиной 2,5–3,5 см. Ее масса достигает 500–600 г. Материнская поверхность плаценты, которая обращена в сторону стенки матки, шероховатая, образована структурами базальной части децидуальной оболочки [6]. Плодовая поверхность плаценты, которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования — котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. В центральной части котиледона расположена полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты можно сравнить с деревом, в котором опорная ворсина первого порядка является его стволом, ворсины второго и третьего порядка — крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины — маленькими ветками, а терминальные ворсины — листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.

Межворсинчатое пространство с плодовой стороны образовано хориальной пластиной и прикрепленными к ней ворсинами, а с материнской — ограничено базальной пластиной, децидуальной оболочкой и отходящими от нее перегородками (септами). Большинство ворсин плаценты свободно погружены в межворсинчатое пространство и омываются материнской кровью. Различают также и якорные ворсины, которые фиксированы к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают прикрепление плаценты к стенке матки [6].

Спиральные артерии, которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой артерий, питающих беременную матку, открываются в межворсинчатое пространство 120–150 устьями, обеспечивая постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их, достигает хориальной пластины и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. При этом кровоток матери и плода отделены друг от друга. Таким образом, кровь матери и плода не смешивается между собой.

Плацента при переношенной беременности

Переношенная беременность представляет большую опасность для плода. По данным разных авторов, частота перенашивания беременности варьирует от 1,4 до 14 %, в среднем составляет 8 % [7]. Сущность этой патологии заключается в старении плаценты, резорбции и уменьшении количества околоплодных вод и признаков переношенности плода в связи с увеличением срока беременности свыше физиологического срока. Изменения в организме плода обусловлены зрелостью его органов и систем, повышенной чувствительностью центральной нервной системы к недостатку кислорода, что может приводить к гибели плода еще до наступления родов или с началом родовой деятельности. В связи с этим в структуре перинатальной смертности переношенная беременность занимает одно из первых мест.

Причины переношенной беременности широко освещены в литературе. Полагают, что на перенашивание влияют сложные нейрогуморальные факторы, которые нарушают сократительную функцию миометрия и тормозят своевременное развитие родовой деятельности [8]. Изменения в плаценте могут способствовать переношенной беременности, нельзя исключить, что они развиваются вторично вследствие продолжения беременности более положенного срока.

Масса плаценты при перенашивании увеличивается на 100–400 г по сравнению с нормой, плодово-плацентарный коэффициент составляет 0,12 ± 0,01.

Патогенез перенашивания беременности в большой степени определяется изменениями в плаценте [9]. Известно, что в конце доношенной беременности в плаценте развиваются инволютивно-дистрофические процессы, которые генетически запрограммированы, так как срок внутриутробного развития человека ограничен. В отличие от всех других органов женского организма биологической особенностью плаценты является укороченный жизненный цикл, определенный периодом внутриутробного роста плода. В связи с чем на протяжении всего срока внутриутробного развития плода (280 дней) в плаценте можно наблюдать все стадии биологического развития: рост, зрелость, физиологическая инволюция, патологическое старение и прекращение функционирования. При доношенном зрелом плоде, готовом к внутриутробному существованию (37–40 нед.), в плаценте развиваются атрофические, склеротические и дистрофические процессы, сходные с изменениями, характерными для физиологического старения [10]. Снижается плодово-плацентарный коэффициент, отражающий соотношение массы плаценты и массы плода. За время развития беременности этот показатель снижается более чем в 70 раз: с 9,3 на сроке 8 нед. до 0,13 — в 40 нед.

К концу полной зрелости плода (38–40 нед.) плацента завершает рост и представляет собой ограниченную со всех сторон структуру. Тканевые пластины хориальной, базальной ткани, скрепленные по краю фибриноидной субстанцией, не позволяют повысить объем плаценты даже в случае компенсаторного увеличения (гиперплазии) терминальных ворсин.

К инволюционным процессам в конце доношенной, а далее и переношенной беременности относятся циркуляторные, дистрофические, склеротические, гипопластические и атрофические изменения.

Циркуляторные расстройства заключаются в редукции плодово-плацентарного кровообращения. Возникают спазм и облитерация стволовых артерий, компенсируемые раскрытием артериовенозных анастомозов [11]. Постепенно уменьшается число функционирующих капилляров и конечных — терминальных ворсин.

Дистрофические изменения выражаются в обызвествлении — скоплении солей кальция в ткани плаценты, снижении общей площади ворсин. Средняя концентрация кальция в плацентарной ткани в I триместре беременности составляет 4 мг/г, во II — 3,65 мг/г, к 40-й неделе — 10,26 мг/г. При переношенной беременности этот показатель может возрастать в 3 раза, но, главное, он полностью отражает темпы минерализации костного скелета плода. Обызвествление плаценты служит показателем содержания кальция, поступившего из крови матери в кровяное русло ворсин хориона. По данным литературы, отсутствие известковых отложений в плаценте при доношенной беременности свидетельствует либо о ее недостоверно превышенном сроке, либо о недостаточном содержании кальция в материнской крови, следовательно, о недостаточной минерализации костей плода (новорожденного) [12].

Склеротические процессы в сосудах плаценты и плацентарного ложа включают утолщение сосудистых стенок, сужение и облитерацию просвета, тромбоз.

Гипопластические и атрофические изменения ворсин хориона (уменьшение их диаметра, уплотнение стромы, расширение стромальных каналов, истончение хориального эпителия и др., истончение плацентарного барьера) касаются прежде всего плодовой части плаценты и имеют определенное физиологическое значение для завершения внутриутробного срока развития плода и подготовки матери, плаценты и плода к родоразрешению.

Следствием физиологических изменений в плаценте (процесс естественной инволюции) является снижение внутриплацентарного кровотока в краевых отделах плаценты со стороны плода. Пропорционально снижается кровообращение в межворсинчатом пространстве плаценты, направленное на ограничение дальнейшего роста плода [2].

Матка к сроку родов достигает предела растяжения в сочетании с максимальным увеличением интраамниотического гидродинамического давления. Для своевременного повышения сократительной активности матки и начала автоматизированной родовой деятельности в амнионе, хорионе и децидуальной оболочках последа запускаются дегенеративные изменения, в результате чего начинается каскадный синтез простагландинов плодового (ПГЕ2) и материнского (ПГF2α) происхождения. Однако если по каким-то причинам родовая деятельность не развивается, начавшиеся физиологические инволюционно-дистрофические процессы в плаценте неуклонно в соответствии с заданной генетической программой прогрессируют (в первую очередь — с плодовой стороны) в старение. Скорость их может быть различной: медленной, быстрой, развиваться по параболе [9].

Эволюцией предусмотрено множество механизмов для защиты плода и сохранения его жизнедеятельности. Как правило, интенсивность защитно-приспособительных механизмов и их эффективность сохраняется в первые 1–2 нед. продолженной беременности.

В ответ на отсутствие родоразрешения при доношенной беременности и наличии плода в матке, то есть при перенашивании, в плаценте усиливаются защитно-приспособительные процессы, направленные на сохранение кровоснабжения плода:

• гиперплазия терминальных ворсин, сопровождающаяся увеличением числа функционирующих капилляров, расширением посткапиллярных венул;
• терминальный ангиоматоз (образование сосудистых клубочков, свидетельствующее об интенсивном процессе неоангиогенеза);
• гиперплазия капилляров хориона, компенсирующая на время снижение внутриплацентарного кровотока.

Степень выраженности этих изменений в значительной мере зависит от исходного состояния плаценты. Если перенашивание беременности происходит на фоне нарушения развития терминальных ворсин в связи с относительной незрелостью плаценты (наличие у матери сахарного диабета, изоиммунизации), пределы развития компенсаторно-приспособительных механизмов могут быть весьма ограничены. Если, напротив, отмечается преждевременное и диссоциированное созревание ворсин (гипертоническая болезнь, тяжелый гестоз), то резервные возможности плаценты быстро истощаются [9].

Морфологическая картина плаценты при перенашивании неоднородна. Чаще всего преобладают изменения, которые принято считать признаками «физиологического старения» плаценты, в других случаях, наоборот, присутствуют признаки незрелости ее структур.

Макроскопически плацента при переношенной беременности более тонкая, поверхность ее суховатая, границы между дольками стертые, нечеткие. Может наблюдаться мекониальное прокрашивание плаценты, оболочек и пуповины (следствие гипоксии плода). На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения [13].

К числу микроскопических признаков старения относят фиброз стромы крупных и средних ворсин, коллагенизацию стромы терминальных ворсин с гибелью синцития и большим количеством ворсин, лишенных эпителия, избыточное отложение фибрина вокруг таких ворсин, утолщение стенок сосудов крупных и средних ворсин, периваскулярный склероз, пролиферацию эндотелия с облитерацией просвета сосудов, повышенное выпадение солей кальция с отложением извести в виде глыбок и «пылевидных» скоплений, массивные поля фибриноида в межворсинчатом пространстве.

Перечисленные изменения нельзя считать специфическими для перенашивания. Они встречаются и при своевременных родах, а также при различной патологии, в первую очередь при поздних токсикозах беременных. Однако в отличие от поздних токсикозов при старении плаценты не выражены компенсаторно-приспособительные реакции на тканевом уровне. Кроме того, для старения плаценты нехарактерны обширные свежие инфаркты и тромбы в межворсинчатом пространстве. Отложение извести, сопровождающее токсикозы, выражено при старении еще в большей степени.

Незрелость плаценты при перенашивании беременности в одних случаях протекает по типу замедленного, в других — по типу диссоциированного созревания. Морфологические исследования, проведенные с целью количественной оценки степени зрелости и дегенеративных изменений синцитиотрофобласта, показали, что доля зрелого синцития при запоздалых родах уменьшается до 67,7 ± 0,98 % по сравнению с контрольной группой (82,4 ± 1,62 %; p < 0,001). Наряду с этим возрастает процентное содержание участков с предегенеративными изменениями до 17,2 ± 1,47 % (в контроле 9,7 ± 1,33 %; p < 0,001) [14].

В отличие от изосерологической несовместимости крови матери и плода при перенашивании беременности в плаценте с явлениями незрелости встречаются участки компенсаторной гиперплазии капилляров. Очаги компенсаторного роста ворсин с хорошей васкуляризацией, а местами с гиперплазией капилляров наблюдали при переношенной беременности в случаях рождения живых детей без признаков асфиксии. При асфиксии или перинатальной гибели плода и новорожденного компенсаторные процессы не были выражены, обнаруживались задержка васкуляризации и склеротические изменения стромы ворсин. При переношенной беременности свыше 42 нед. отмечали гиповаскуляризацию ворсин, малое количество плодовых сосудов, которые располагались преимущественно центрально [15].

В случаях антенатальной гибели плода при переношенной беременности описывают склероз, очаговый гиалиноз, фибриноидный некроз и обызвествление в децидуальной ткани, ветвистом хорионе и плодных оболочках. В децидуальной оболочке и гладком хорионе повышена инфильтрация лимфоидными и плазмоцитарными элементами. Стенки сосудов ворсин утолщены, склерозированы, с явлениями гиалиноза, иногда фибриноидного некроза. Просвет сосудов сужен, облитерирован, содержит тромботические массы. Субэндотелиальные и субэпителиальные мембраны утолщены, деформированы, местами фрагментированы, дают резко положительную ШИК-реакцию. В склерозированной строме ворсин и стенке сосудов найдено большое количество нейтральных и деполимеризованных мукополисахаридов, а в терминальных ворсинах — высокополимерных форм [16].

Синцитиотрофобласт истончен, много «голых» ворсин, нефункционирующих синцитиальных узелков. В синцитии снижено содержание РНК, карбоксильных групп и в меньшей степени сульфгидрильных групп. Активность щелочной фосфатазы повышена, активность кислой фосфатазы неравномерная. Уменьшена активность сорбитолдегидрогеназы, цитохромоксидазы и НАД-Н. Изучение содержания ферментов в тканях плаценты показало, что количество щелочной фосфатазы в плаценте снижено в 2 раза (до 22 ± 1,3 мг на 100 г ткани при 53,24 ± 5,7 мг на 100 г ткани в норме). Выявлена высокая активность малат- и лактатдегидрогеназ, что свидетельствует о повышении степени патологических процессов. В пупочном канатике и в стенке сосудов пуповины отмечается склероз стромы. В соединительной студенистой ткани найдены очаги обызвествления [16].

Цитоплазматическая мембрана синцития имеет неравномерную толщину, местами разрушена. Эндоплазматическая сеть развита неравномерно и содержит небольшое количество рибосом, которые чаще располагаются свободно. Митохондрии округлой формы, с неравномерно просветленным матриксом, кристы нередко разрушены. Наблюдаются одиночные лизосомы. В большом количестве обнаружены фагосомы, выполненные зернистым осмиофильным материалом с фрагментами мембранных структур. Ядерные мембраны местами разрушены, отмечается выход глыбок хроматина в перинуклеарную зону. Базальная мембрана трофобласта утолщена, зернисто-хлопьевидного характера, лишена слоистости и содержит отдельные липидные включения.

В строме ворсин хориона много набухших коллагеновых волокон, идущих в различных направлениях. Базальная мембрана капилляров неравномерной толщины, с бесструктурными участками. Клетки эндотелия светлые, содержат отдельные пиноцитарные пузырьки. Митохондрии немногочисленные, набухшие, со светлым матриксом, кристы плохо выражены. Хроматин грубозернистый, располагается в виде глыбок на внутренней поверхности ядерной оболочки [16].

Изменения структуры плодных оболочек сводятся к диффузному уплотнению соединительнотканных структур амниона и хориона и выраженной гидратации. Общая толщина соединительнотканной прослойки между амнионом и хорионом снижается до 30—40 мк (50–80 мк при своевременных родах), что свидетельствует об утрачивании соединительнотканными волокнами извилистости и рассматривается как выраженное «старение» ткани. Кроме того, наблюдаются дистрофические изменения цитоплазмы клеток и накопление гликогена [16].

Наименьшими компенсаторными возможностями при перенашиваемой беременности обладают плаценты с выраженными признаками «старения». Снижение важнейших функций плаценты и частое появление признаков хронической гипоксии плода в таких плацентах можно объяснить отсутствием компенсаторных реакций.

Вопрос о том, подвергается ли плацента старению, до сих пор остается предметом дискуссий. Существуют две основные концепции, описывающие функциональные и структурные изменения в плаценте в конце беременности. Согласно традиционным представлениям, сложившимся еще в начале XX в., инволютивные процессы, возникающие в плаценте в течение относительно короткого периода нормальной беременности, отражают ее «старение» как органа. Сторонники данной гипотезы считают, что по мере созревания плода и становления его собственных систем жизнеобеспечения снижается потребность в трофических, гормональных, газообменных, иммунных и выделительных функциях плаценты. В связи с этим соответствующие структуры подвергаются физиологической редукции, которая начинается после 32-й недели, но особенно выражена при сроке беременности свыше 42 недель и проявляется рядом атрофических, склеротических и дистрофических процессов, сходных с изменениями, возникающими при физиологическом старении органов. Эта точка зрения основана на результатах сопоставления клинических, структурных и функциональных данных и в ней не учитываются различия между временными изменениями этого органа и процессами «старения».

Согласно другой точке зрения к концу беременности в плаценте накапливаются различные структурные повреждения, которые можно оценить как патологические изменения [1].

Функциональная активность плаценты к концу беременности снижается, однако это не является показателем процесса старения. Некоторые исследователи выделяют в «стареющей» плаценте признаки дополнительного адаптивного созревания. Ряд структурных изменений, которые происходят в плаценте начиная с III триместра и особенно в конце беременности, получили название признаков «старения» плаценты. К ним относят отставание массы плаценты от роста плода, уменьшение функциональной активной поверхности хориона, а также уменьшение емкости межворсинчатого пространства. Проявлениям «старения» плаценты обычно считают и накопление фибриноида. Фибриноид является наиболее частой микроскопической находкой при исследовании плаценты. Взгляды разных авторов на его значение существенно отличаются: одни обращают внимание на возможность его выявления в «нормальных» плацентах, другие связывают его со «старением» последа, а третьи объясняют его появление самыми разнообразными патологическими процессами.

В настоящее время выделяют два варианта фибриноида: фибриноид фибринового типа и фибриноид матричного типа. Первый из них рассматривают как продукт свертываемости крови материнского и плодового происхождения [11].

Фибриноид матричного типа содержит единичные, окруженные матриксом трофобластические клетки и характеризуется позитивной иммуногистохимической реакцией с антителами к онкофетальному фибронектину, коллагену IV типа и ламинину. Фибриноид фибринового типа, по-видимому, участвует в построении межворсинчатого пространства, а также защищает поврежденный трофобласт, играя роль транспортного и иммунного барьера. Фибриноид матричного типа представляет собой секреторный продукт вневорсинчатого трофобласта и, возможно, выполняет инвазивную функцию.

Результаты морфологических и гистохимических исследований плаценты при перенашивании свидетельствуют о снижении активности окислительно-восстановительных процессов, уменьшении содержания гликогена, функционально активных липидов, РНК, нейтральных гликозаминогликанов.

При дистрофических процессах увеличивается трансплацентарный переход белков «зоны беременности» через поврежденные клеточные мембраны и микроканалы плаценты, уровень этих белков повышается в сыворотке крови и снижается в тканях плаценты; снижается уровень термостабильной плацентарной щелочной фосфатазы, которая регулирует энергетический обмен, что также обусловливает функциональную недостаточность плаценты; снижается уровень трофобластического (3-глобулина и связанного с беременностью р2-глобулина), вследствие чего уменьшаются продукция эстрогенов и насыщение ими организма.

Все это подтверждает наличие плацентарной недостаточности, которая является ведущей патологией при переношенной беременности [17].

В настоящее время выяснено, что созревание и инволюцию плаценты контролируют сигнальные молекулы. Программа генетического развития плода и плаценты, включая инвазию, дифференцировку, рост и инволюцию плодовой части плаценты, моделируется с помощью кислорода, белков, внеклеточного матрикса, цитокинов, факторов роста, простагландинов и гормонов. Важную роль в процессе развития и инволюции ворсинчатого дерева играют факторы, регулирующие процесс васкуляризации и апоптоза (эндотелиальный фактор роста, факторы неоангиогенеза, экстрацеллюлярного матрикса и др.). При снижении процессов ангиогенеза, редукции кровотока активируются компоненты экстрацеллюлярного матрикса. Однако исследования плаценты на молекулярном уровне при переношенной беременности только начинаются [13].

Иммуногистохимические маркеры переношенной беременности

В последние годы большое внимание уделяют диагностике переношенной беременности иммуногистохимическим методом. Одним из таких маркеров является маркер CD34 — маркер ранней дифференцировки клеток — предшественников гемопоэза, эндотелиальных клеток. Доказана индуцирующая роль эндотелиальных молекул адгезии в процессе цитотрофобластической инвазии [2]. Однако до сих пор не до конца изучен вопрос, касающийся особенностей локализации маркеров плацентарной недостаточности CD34.

По литературным данным, для исследования препаратов плаценты от женщин с физиологической доношенной беременностью и оценки степени выраженности васкуляризации в опорных, промежуточных и терминальных ворсинах использован специальный иммуногистохимический маркер эндотелия СD34 [18]. Оказалось, что данный маркер визуализирует эндотелиальную выстилку сосудов всех типов: широких артериол и венул в составе опорных ворсин, второго и третьего порядка и промежуточных ветвей. В промежуточных и терминальных ветвях видно, что в 25–30 % ворсин выявляют так называемые синцитиокапиллярные мембраны. Ворсины характеризуются сближением, синцитиотрофобласт истончен и формирует самые тонкие участки плацентарного барьера, что обеспечивает максимальную диффузионную способность плаценты в конце беременности. Площадь экспрессии СD34 в плацентах родильниц с физиологическим течением беременности составляет 7,8 ± 0,009 % [18].

Гистохимические исследования препаратов плаценты от женщин с пролонгированной беременностью показали, что СD34-иммунопозитивными структурами являются хориальные ворсины: наблюдаются узкие просветы в сосудах опорных ворсин второго и третьего порядка, то есть развивается облитерационная ангиопатия. В промежуточных и терминальных ветвях (исходя из картины иммунораспространения маркера CD34) синцитиокапиллярных мембран меньше. Площадь экспрессии маркера СD34 достоверно меньше и составила 2,3 ± 0,005 % (p < 0,05) [2].

В препаратах плаценты при переношенной беременности в результате исследования эндотелиальных клеток были обнаружены узкие просветы в сосудах опорных и промежуточных ворсин, в терминальных ворсинах при наличии достаточного количества узких капилляров, расположенных преимущественно в центре стромы. Синцитиокапиллярные мембраны не визуализируются, поскольку даже близко расположенные к эпителию капилляры отделялись от синцитиотрофобласта прослойкой мезенхимальных клеток. Площадь экспреccии СD34 значительно меньше площади экспрессии этого маркера в других клинических группах — 1,2 ± 0,008 % (p < 0,05) [1].

На всех препаратах плаценты родильниц отмечена экспрессия исследуемого маркера СD34, что совпадает с рядом проведенных ранее исследований [2].

Анализ микроскопического строения плаценты показал структурно-функциональные изменения этого органа при пролонгированной и истинно переношенной беременностях. При физиологической беременности маркер позволяет визуализировать эндотелиальную выстилку сосудов всех типов: широких артериол и венул в составе опорных ворсин, ворсин второго и третьего порядка и промежуточных ветвей. В патологический процесс вовлечены все структурные компоненты плаценты: соединительная ткань, синцитиотрофобласт, сосуды. При пролонгированной беременности развивается облитерационная ангиопатия, уменьшается количество синцитиокапиллярных мембран. При переношенной беременности просветы в сосудах опорных и промежуточных ворсин узкие, капилляры в терминальных ворсинах также узкие и расположены преимущественно в центре стромы ворсин. Следовательно, при переношенной беременности возникают структурно-функциональные изменения, приводящие к плацентарной недостаточности [19].

В процессе дифференцировки клеток экспрессия CD34 снижается, площадь экспрессии маркера СD34 у женщин с физиологическим течением беременности значительно превышает площадь экспрессии этого маркеры у женщин с пролонгированной и переношенной беременностью. Полученные результаты указывают, что продолжительность и особенности течения беременности влияют на степень васкуляризации ворсинчатого хориона.

Иммуногистохимические изменения в локализации и экспрессии маркера эндотелиальной дисфункции CD34 свидетельствуют о выраженных патоморфологических нарушениях в плацентарном комплексе при пролонгированной и истинно переношенной беременности [18].

В литературе представлены также данные об определении качественных и количественных параметров экспрессии фермента NO-синтазы в ворсинчатом хорионе как главного плацентарного вазодилататора у женщин различных возрастных групп.

В основе клинической концепции «старения» плаценты лежат исследования переношенной беременности [20]. В связи с этим для изучения феномена «старения» плаценты были исследованы 14 плацент, полученных при переношенной беременности у женщин со сроком беременности 42 нед., и проведен сравнительный анализ экспрессии исследуемых маркеров в зрелой и переношенной плаценте [21]. Экспрессия пролактина, мелатонина, СD34, NO-синтазы, СD35, Мс1-1 и р53 была выявлена на всех препаратах при переношенной беременности. Все исследуемые маркеры были визуализированы в плаценте при переношенной беременности в тех же структурах ворсинчатого хориона, что и при срочной беременности. Статистический анализ данных не показал значимых отличий значений оптической плотности и площади экспрессии всех иммуногистохимических маркеров в плацентах при доношенной и переношенной беременности.

Таким образом, на основании количественного и качественного анализа экспрессии CD34, NO-синтазы не обнаружено отличий в степени экспрессии этих маркеров в ворсинчатом хорионе при доношенной и переношенной беременности, что свидетельствует о функциональной зрелости, а не «старении» плаценты. Полученные результаты расширяют представление о морфофункциональных изменениях плаценты в связи с возрастом беременной, что следует учитывать в акушерско-гинекологической практике для повышения эффективности терапевтических мероприятий.

Анализ исследований, посвященных влиянию возраста беременной на функциональную активность плаценты и изучению функционирования плаценты при переношенной беременности, позволяет предложить собственную гипотезу «старения» плаценты [21]. Согласно ей «старение» плаценты обусловлено в большей степени общим состоянием организма беременной, нежели сроком беременности, иными словами, «старение» плаценты, как и любого органа в организме беременной, происходит соответственно ее биологическому возрасту.

Этот тезис подтверждают многочисленные морфологические находки плацентологов у беременных пожилого возраста, о которых упоминалось выше: увеличенное содержание фибриноида, истончение эпителиального покрова ворсин и другие, а также выявленное нами снижение экспрессии гормонов и биологически активных веществ в связи с увеличением возраста беременной. Наиболее низкие показатели исследуемых гормонов и биологически активных веществ зарегистрированы у женщин старше 40 лет, а самые высокие — у женщин нормального репродуктивного возраста. Снижение пролиферативной активности плаценты и увеличение клеток с программированной клеточной гибелью также свидетельствуют о дегенеративных процессах в этом органе, прогрессивно возрастающих с увеличением возраста беременной. Таким образом, можно говорить о прямом влиянии возраста матери на степень васкуляризации ворсинчатого хориона [21].

Среди местных плацентарных вазодилататоров наибольшее значение имеет эндотелиальная NO-синтаза. Иммуногистохимические исследования показали, что синцитиотрофобласт, синцитиокапиллярные мембраны, эндотелий капилляров ворсин давали иммунопозитивную реакцию с антителами к эндотелиальной NO-синтазе.

Итак, возрастные процессы в плаценте проявляются комплексом изменений, захватывающих все структурные единицы плаценты: соединительную ткань и трофобласт, клеточные мембраны и систему кровообращения. Важнейшую роль в развитии возрастных изменений играет недостаточная васкуляризация плаценты [22].

Результаты исследования [21] свидетельствуют о сохранении функциональной зрелости плаценты при переношенной беременности. По-видимому, «старение» плаценты обусловлено в большей степени общим состоянием организма беременной, нежели сроком гестации, иными словами, «старение» плаценты, как и любого органа в организме беременной, происходит соответственно ее биологическому возрасту [21].

Авторы сообщают о структурных основах, определяющих функциональные изменения при плацентарной недостаточности [23]. Как известно, основным структурным коллагеном, образующим каркас плаценты, является коллаген I типа. Он экспрессируется в якорных и базальных частях ворсин: в парацентральных зонах — в самих ворсинах, преимущественно в их центральной части, а в периферических зонах котиледонов его экспрессия отсутствует. В краевых зонах экспрессия коллагена I типа также происходит в центральной части ворсин, но в меньшей степени по сравнению с парацентральной зоной. Все это свидетельствует о недостаточной экспрессии коллагена в центральной части плаценты и о нестабильности ее структуры в этом участке. Там, где сеть коллагена не развита, нарушается развитие плаценты, жесткая коллагеновая структура плохо развита в центральной зоне и достаточно хорошо в ворсинчатом дереве парацентральных и краевых зон [23].

Коллаген III типа распределен в плаценте крайне неравномерно. Как в парацентральных, так и в краевых зонах обнаружены участки плаценты, где его экспрессия полностью отсутствовала. При помощи количественной микрофотометрии показано, что присутствие коллагена III типа в различных участках плаценты может различаться в 2–4 раза, что говорит об адаптивной изменчивости морфологической структуры плаценты, которая связана с дифференциальной зональностью экспрессии коллагена III типа. Поскольку коллаген III типа характерен для эмбриональной кожи плода и стенок кровеносных сосудов, его распределение в плаценте нетипично и клинически коррелирует с рождением детей в состояниях асфиксии. В результате иммуногистохимических исследований, показывающих зависимость экспрессии коллагена III и IV типов и перинатального исхода, выявлены тенденции, связанные с экспрессией коллагена III типа, и определенные закономерности в отношении коллагена IV типа, который считается самым стабильным и однородно распределяющимся в ворсинах плаценты от центральной до краевой зоны. Он экспрессируется в стенках капилляров и сосудов, поэтому традиционно считается коллагеном сосудистого русла. Этот процесс происходит не только вокруг сосуда, расположенного внутри ворсины, но и в мезенхимальной стенке ворсин, что повышает эластическую прочность ворсин, однако при отсутствии коллагенов I и III типов уменьшает механическую стабильность котиледонов. Экспрессия коллагена IV типа связана с патогенетическими процессами в плаценте, что наиболее четко прослеживается в плацентах детей с неблагоприятным течением периода ранней неонатальной адаптации. Большое количество этого коллагена обнаружено в краевых очагах инволюции плаценты. В случае разрушения ворсинчатого дерева коллаген IV типа обнаруживают в фибрине и разрушенных ворсинах. Таким образом, коллаген IV типа составляет основной компонент разрушенных участков плаценты, что, вероятно, позволяет ей сохранять эластичность.

С использованием моноклональных антител для выявления коллагенов I, III и IV типов в плаценте было показано, что сниженная или аномальная экспрессия коллагена I и III типов препятствует созданию жесткого плацентарного каркаса. У коллагена III типа отмечена максимальная топологическая вариабельность экспрессии: его синтез различается в центральной, парацентральной и краевой зонах ворсин плаценты в несколько раз. В некоторых участках плаценты коллаген III типа может отсутствовать. Коллаген IV типа обнаружен в краевых очагах инволюции плаценты. Заменяя структурообразующие коллагены I и III типов, он выступает в качестве индикатора компенсации. Наличие этого типа коллагена свидетельствует, что компенсаторные механизмы плода накануне родоразрешения находятся под угрозой срыва. Все это определяет тяжесть плацентарной недостаточности, влияя в конечном счете на исход беременности для плода и новорожденного [23].

В ходе литературного обзора становится очевидно, что тема переношенной беременности и морфология плаценты при переношенной беременности, а также иммуногистохимическое исследование плаценты остаются актуальным и не до конца изученным вопросом, что предполагает продолжение исследований.

Об авторах

Айнура Мамыровна Буркитова

СПбГБУЗ «Родильный дом № 18»

Автор, ответственный за переписку.
Email: ainura777spb@mail.ru

врач-акушер-гинеколог

Россия, Санкт-Петербург

Виктория Олеговна Полякова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Email: vopol@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8682-9909

д-р биол. наук, профессор, профессор РАН, заведующая лабораторией клеточной биологии отдела патоморфологии; профессор кафедры патологии медицинского факультета

Россия, Санкт-Петербург

Вячеслав Михайлович Болотских

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: docgin@yandex.ru
SPIN-код: 3143-5405

д-р мед. наук, заместитель директора по лечебной работе; доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета; доцент 

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Моисеевич Кветной

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Email: igor.kvetnoy@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела патоморфологии; профессор кафедры патологии медицинского факультета

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы