Ретроспективный анализ течения беременности, наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий, у пациенток c сахарным диабетом 2-го типа

Полный текст

Обоснование

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) 2-го типа в мире неуклонно возрастает в связи с ростом ожирения, распространением малоподвижного образа жизни и увеличением продолжительности жизни. К факторам риска развития СД 2-го типа относятся наследственная предрасположенность, избыток массы тела, его выраженность и распределение (по висцеральному типу), низкая двигательная активность, дислипидемия, артериальная гипертензия, синдром поликистозных яичников (СПЯ). Ожирение часто сочетается с гормональной недостаточностью яичников. У 45 % женщин с выраженным ожирением развиваются нарушения репродуктивной функции. Частота бесплодия у женщин с ожирением составляет 33,6 %, тогда как у женщин с нормальным весом — 18,6 %. Роль ожирения в патогенезе нарушений функции репродуктивной системы подтверждает восстановление овуляторного менструального цикла и наступление беременности после снижения или нормализации массы тела [1–3].

Почти все исследователи, изучающие функцию яичников при СД 2-го типа, связывают его с таким заболеванием, как СПЯ, что неудивительно, так как в основе патогенеза обоих заболеваний лежит инсулинорезистентность. В 1921 г. C. Achard и J. Thiers впервые обнаружили связь между нарушением метаболизма углеводов и гиперандрогенемией и назвали это явление «диабетом бородатых женщин». В 1935 г. Штейн и Левенталь (L.F. Stein, M.L. Levental) описали симптомокомплекс, включающий двусторонний поликистоз яичников, аменорею, гирсутизм и ожирение. Следует отметить, что у ряда пациенток с СПЯ сохраняется овуляторный менструальный цикл и возможно наступление беременности. Бесплодие встречается у 70–75 % женщин. Избыточная масса тела и ожирение отмечаются у 22–65 % женщин с СПЯ [3, 4]. У значительной части пациенток (36–40 %) с СПЯ имеется нарушение толерантности к глюкозе. У женщин с СПЯ в позднем репродуктивном периоде нередко развиваются сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, гиперплазия эндометрия, рак эндометрия [4]. Метаанализ, проведенный R.S. Lergo [5], показал, что риск возникновения СД 2-го типа при СПЯ в 2,5–4 раза превышает риск развития СД 2-го типа при ожирении.

С возрастом усиливается инсулинорезистентность и снижается инсулинсекреторная способность β-клеток, что подтверждено увеличением заболеваемости СД 2-го типа после 45-летнего возраста. Однако в последние годы в связи с изменением образа жизни и пищевого поведения наблюдается устойчивая тенденция к увеличению пациенток с избыточной массой тела и ожирением в молодом возрасте, что одновременно увеличивает число больных СД 2-го типа репродуктивного возраста, планирующих беременность [6, 7]. Другая тенденция последних десятилетий — неуклонное увеличение возраста первых родов в популяции развитых стран. Эта тенденция прослеживается и в России.

Таким образом, более позднее планирование беременности, с одной стороны, и более раннее начало СД 2-го типа — с другой, создают предпосылки для возрастания числа женщин с СД 2-го типа, планирующих беременность.

На этапе планирования беременности у женщин с СД 2-го типа необходимо добиться идеальной компенсации СД. Вторым важным условием является нормализация массы тела. Всем больным СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением рекомендуют ограничение калорийности рациона с целью снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления. Эффективность диетотерапии повышается на фоне увеличения физической активности и применения обучающих программ. Из медикаментозных средств препаратом первой линии для лечения СД 2-го типа является метформин [8].

При отсутствии возможности спонтанного наступления беременности (трубный фактор, мужской фактор, эндометриоз) показано применение вспомогательных репродуктивных технологий. Индекс массы тела (ИМТ) до начала стимуляции суперовуляции не должен превышать 30 кг/м² [9]. G.L. Peterson et al. [10] показали, что наиболее низкая результативность протоколов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ЭКО/ИКСИ была у пар, у которых ИМТ обоих супругов превышал 25 кг/м². Повышенный ИМТ приводит также к нарушению развития ооцитов на пре- и постэмбриологических стадиях, повреждению качества ооцитов и изменению рецептивности эндометрия [11–13]. Кроме того, у женщин с избыточным весом увеличивается риск таких осложнений беременности, как гипертензия, преэклампсия, повышается вероятность родоразрешения путем операции касарева сечения в экстренном порядке [14–17].

Так как возраст больных СД 2-го типа обычно превышает 35 лет, при стандартной стимуляции суперовуляции препаратом выбора становятся гонадотропины, содержащие лютеинизирующий гормон. Для достижения большого числа фолликулов (более 15) диаметром 16 мм и более необходимо заменять триггер финального созревания ооцитов и применять с этой целью агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона.

У пациенток с СПЯ и СД 2-го типа при стимуляции суперовуляции необходимо придерживаться тех же принципов, что и при лечении больных с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников. Из возможных схем стимуляции овуляции предпочтение следует отдавать протоколам с применением антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, используемых в качестве средства подавления преждевременных пиков лютеинизирующего гормона [18, 19].

Известно, что у женщин старше 38 лет повышен риск развития хромосомных аберраций у плодов, полученных в результате ЭКО. В этом случае возможно применение технологии преимплантационной генетической диагностики эмбрионов, что с высокой вероятностью (99 %) позволяет исключить хромосомную патологию плода [20].

Цель — изучить влияние прегравидарной подготовки, компенсации углеводного обмена на исходы беременностей, наступивших в результате ЭКО у женщин с СД 2-го типа.

Методы

В институте за 7 лет наблюдалась 51 пациентка с СД 2-го типа, обратившаяся в клинику уже с беременностью, которая наступила в результате ЭКО, выполнявшегося в различных центрах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) города. У одной из пациенток ЭКО проводили дважды (с интервалом 4 года). Средний возраст пациенток, обратившихся в отделения ВРТ, составил 36,4 ± 6,2 года (от 27 до 46 лет). Возраст до 29 лет имели 2 (3,9 %) пациентки, 30–39 лет — 30 (58,8 %) и 40–46 лет — 19 (37,3 %). ИМТ в среднем составил 33,9 ± 6,5 кг/м². ИМТ 18,5–24,9 кг/м² имели 8 (15,7 %) пациенток, 25–29,9 кг/м² — 16 (31,3 %), 30–34,9 кг/м² — 18 (35,3 %), 35–39,9 кг/м² — 6 (11,8 %), ИМТ свыше 40 кг/м² имели 3 (5,9 %) пациентки.

Жаловались на первичное бесплодие 24 (47 %) пациентки, на вторичное бесплодие — 27 (53 %).

Длительность бесплодия у обратившихся женщин составила от 3 до 18 лет. Причины бесплодия были различны. В 17 (33,3 %) случаях причиной бесплодия стал трубный фактор. У 7 (13,7 %) пациенток при лапароскопии был выявлен наружный генитальный эндометриоз I и II степеней по пересмотренной классификации R-AFS, были выполнены электрокоагуляция и иссечение очагов эндометриоза с последующей терапией агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 6 циклов. Ановуляция была отмечена у 16 (31,4 %) пациенток (у 14 была связана с СПЯ и у двоих — с гиперпролактинемией, уровень пролактина был скорректирован каберголином). У 2 (3,9 %) пациенток наблюдалась гипергонадотропная недостаточность яичников (у одной из пациенток был обнаружен синдром Шерешевского – Тернера, у второй — в анамнезе была химиотерапия в связи с неходжинской лимфомой, онкологом с учета снята). В 9 (17,7 %) случаях причиной бесплодия оказался мужской фактор.

У 15 (55,5 %) пациенток с вторичным бесплодием в анамнезе зарегистрировано невынашивание беременности в 12 случаях, в 3 случаях — привычное невынашивание. Все пациентки в этой группе были с ожирением, которое, согласно мнению различных авторов, может служить причиной невынашивания и неудачных попыток ЭКО [10, 21–25].

Длительность заболевания диабетом варьировала от 6 мес. до 19 лет (в среднем — 7,8 ± 4,6 года). У 42 пациенток диагноз был установлен на основании пробы на толерантность к глюкозе, у 8 — на основании повышенного уровня гликированного гемоглобина (HbA1C) ≥6,5 % и гипергликемии. Семейный анамнез по СД 2-го типа был отягощен у 35 (68,6 %) пациенток, по ожирению — у 26 (51 %). Перед протоколом ЭКО 36 пациенток получали терапию сахароснижающими препаратами. Среди наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний были артериальная гипертензия — у 26 (51%), холецистит и желчнокаменная болезнь — у 12 (23,5%), аутоиммунный тиреоидит — у 11 (21,6 %) и хронический пиелонефрит — у 10 (19,6 %) женщин.

Результаты

Перед вступлением в протокол ЭКО 25 (49 %) женщин получали подготовку к беременности. В полном объеме прегравидарная подготовка включает в себя нормализацию массы тела, идеальную компенсацию СД (достижение нормогликемии натощак и постпрандиальной гликемии при ежедневном самоконтроле глюкозы в крови не менее 4–6 раз в сутки, уровня HbA1C менее 6,0%), стабилизацию диабетических сосудистых осложнений, своевременный перевод с пероральных сахароснижающих препаратов на инсулинотерапию и обучение навыкам инсулинотерапии, отмену статинов, фибратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II, перевод на разрешенные препараты во время беременности, прием фолиевой кислоты в дозе 1000 мкг в сутки за 3 мес. до предполагаемого зачатия, отказ от курения. Женщинам с СД 2-го типа, планирующим беременность, показано соблюдение гипокалорийной диеты с ограничением насыщенных жиров, исключением легкоусвояемых углеводов.

Двадцати пяти пациенткам, обратившимся в различные центры ВРТ города, было рекомендовано соблюдение диеты, употребление продуктов, состоящих из сложных углеводов и белков, а также употребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых продуктов с высоким содержанием клетчатки и фруктов с низким гликемическим индексом. С целью компенсации углеводного обмена на этапе прегравидарной подготовки 6 женщин были переведены на инсулинотерапию. Длительность подготовки к беременности варьировала от 2 до 6 мес. и в среднем составила 3,8 ± 1,7 мес. Перед вступлением в протокол ЭКО у 25 женщин была достигнута компенсация углеводного обмена (уровень HbA1c составил 5,8 ± 0,4 %). У 26 пациенток (51 %) с СД 2-го типа перед вступлением в протокол ЭКО подготовку к беременности не проводили. Уровень HbA1c перед вступлением в протокол в этой группе составил 6,4 ± 0,5 %. Важным итогом прегравидарного этапа является нормализация массы тела у женщин с СД 2-го типа и ожирением. В результате комплексного лечения снижение веса на 7–20 кг было достигнуто у 6 пациенток с избыточной массой тела и ожирением.

В группе женщин, готовившихся к беременности, уровень гликемии в крови натощак был близок к физиологическим значениям и составил 5,0–5,5 ммоль/л, а через 1,0–1,5 ч после приема пищи не превышал 7,0 ммоль/л при частоте самоконтроля глюкозы в крови не реже 4–6 раз в сутки. В группе женщин, не получавших прегравидарную подготовку, контроль гликемии был редкий (1–2 раза в неделю). Уровень HbA1c перед вступлением в протокол в группе с прегравидарной подготовкой составил 5,8 ± 0,4 %, в группе без прегравидарной подготовки — 6,4 ± 0,5 %. Сахароснижающие препараты были отменены у 12 пациенток за 5–6 дней до переноса эмбрионов, у 24 пациенток — перед вступлением в протокол. M.S. Christianson, A.P. Cheng [27, 28] в своих исследованиях отмечают, что применение метформина при индукции овуляции снижает суммарную дозу гонадотропинов и повышает частоту наступления беременности. Большей части пациенток (42) была проведена контролируемая стимуляция суперовуляции рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном в программе ЭКО и ЭКО/ИКСИ в протоколе с применением антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Суммарная доза гонадотропинов составила от 1500 до 2200 МЕ. Оплодотворение проводили стандартным методом (в 29 случаях) или методом ИКСИ (в 14 случаях). Перенос эмбрионов в матку осуществляли через 4–5 дней. Качество эмбрионов оценивали согласно морфологическим критериям оценки, предложенным D. Gardner, W. Schoolcraft [29]. Перенос одного эмбриона выполнен у 40 (78,4 %) пациенток, двух эмбрионов — у 10 (19,6 %), трех эмбрионов — у 1 (2 %). В дальнейшем у двух пациенток, которым был выполнен перенос двух эмбрионов, в ранние сроки беременности произошла саморедукция одного из плодов.

Две пациентки имели абсолютные показания для использования ооцитов донора в связи наличием у одной дисгенезии гонад — синдрома Шерешевского – Тернера (кариотип 45Х0), у второй — гипергонадотропной недостаточности яичников (посткастрационная аменорея после химиотерапии). У 6 женщин показания для использования ооцитов донора были относительные. Это группа пациенток с резким снижением овариального резерва, у которых в предыдущих попытках стимуляции функции яичников ооциты были не получены или получены некачественные, неспособные к оплодотворению яйцеклетки. Возраст пациенток в данной группе составил 42,1 ± 2,7 года. Количество неудачных попыток — от трех до десяти. Ооциты женщин-доноров были оплодотворены спермой мужей-реципиентов. В протоколе с применением заместительной гормональной терапии препаратами эстрогенов и прогестерона 7 пациенткам был совершен перенос одного эмбриона, одной пациентке — двух эмбрионов. Беременность наступила с первой попытки у 17 пациенток. У 13 пациенток беременность наступила после переноса криоконсервированных эмбрионов со второй попытки, у 7 — с третьей попытки. Шести пациенткам было проведено 2 и 3 контролируемые стимуляции суперовуляции. У пациенток, которым выполняли перенос ооцитов донора, беременность с первой попытки наступила у 7, со второй попытки — у одной. В результате проведения ЭКО в 42 случаях наступила одноплодная беременность, в 9 случаях — многоплодная (у 8 женщин дихориальная диамниотическая двойня, у одной женщины трихориальная триамниотическая тройня). В ранние сроки все пациентки получали сохраняющую терапию препаратами прогестерона. С 12–14-й недели было начато постепенное снижение доз вводимых гормонов с последующей отменой к 16-й неделе.

В связи с коррекцией углеводного обмена при беременности доля женщин с СД 2-го типа из группы без прегравидарной подготовки, которые были переведены на инсулинотерапию, составила 81 %. В группе пациенток с прегравидарной подготовкой 12 женщин (48 %) получали инсулинотерапию во время беременности, 6 из которых применяли инсулинотерапию с этапа планирования беременности. Следует отметить, что уровень HbA1c в группе женщин с СД 2-го типа, прошедших прегравидарную подготовку, был ниже 5,9 % на протяжении всей беременности, тогда как в группе без прегравидарной подготовки он составил: в I триместре — 6,4 ± 0,5 %, во II триместре — 6,1 ± 0,5 %, в III триместре — 6,1 ± 0,6 %.

При выполнении ультразвукового и биохимического скрининга в I триместре, ультразвукового скрининга во II триместре пороков развития выявлено не было.

У 8 пациенток была обнаружена анемия легкой степени тяжести, у одной — средней степени тяжести, наблюдалось снижение сывороточного железа, всем был рекомендован прием препаратов железа.

Во время беременности у женщин с СД 2-го типа показатели суточной потери белка в моче не превышали 0,01–0,08 г/л. Прибавка веса за беременность в среднем составила 11,7 ± 5,1 кг (от 2 до 25 кг). В группе женщин, получавших прегравидарную подготовку, патологической прибавки веса не отмечено.

При ультразвуковом исследовании в III триместре были выявлены признаки диабетической фетопатии у 7 плодов: утолщение подкожной зоны до 5 мм с типичным двойным контуром вокруг головки плода, утолщение межжелудочковой перегородки более 4,5 мм, зафиксирована тенденция к развитию крупного плода. Доплерометрические показатели маточного и маточно-плацентарного кровотока были в пределах референтных значений в течение всего периода наблюдения в 41 случае. В двух случаях при сроке 31 неделя (беременность тройней) и 35 недель (беременность двойней) выявлены критические кровотоки у второго, третьего и второго плодов соответственно. Беременности были прерваны досрочно. В 7 случаях при сроке 34–37 недель обнаружено повышение резистентности кровотоку в артерии пуповины без централизации плодового кровотока — нарушение гемодинамики I степени, вследствие чего проводили профилактику плацентарной недостаточности.

Беременность, наступившая на фоне СД 2-го типа, ожирения и артериальной гипертензии, характеризуется повышенной частотой развития гипертензивных нарушений и случаев преэклампсии [30–32]. В нашем исследовании преэклампсия легкой степени тяжести зарегистрирована у 17 (33,3 %), средней степени тяжести — у 10 (19,7 %), тяжелой степени тяжести — у 7 (13,7 %) пациенток. В группе женщин, проходивших прегравидарную подготовку, частота преэклампсии составила 55 %, в группе женщин без прегравидарной подготовки частота преэклампсии составила 74 % (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Исходы беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения при сахарном диабете 2-го типа у женщин, проходивших и не проходивших подготовку к беременности

Outcomes of pregnancies conceived by IVF in diabetes mellitus type 2 in women who received and did not receive prepregnancy care

Подготовка к беременности	С подготовкой	Без подготовки	р
Всего родов	25	26
Инсулинотерапия при беременности	48 %	81 %	<0,001
Преэклампсия	55 %	74 %	<0,001
Преждевременные роды	24 %	38 %	<0,01
Пороки развития	0	0
Диабетическая фетопатия	12 %	27 %	<0,001
Оперативное родоразрешение	69 %	88 %	<0,001
Перинатальная смертность	0	0

 

Путем операции кесарева сечения в условиях спинальной анестезии родоразрешено 39 (76,5 %) пациенток. Основными показаниями для оперативного родоразрешения явились нарастание степени тяжести длительно текущей преэклампсии, хроническая плацентарная недостаточность, преждевременное излитие вод и отсутствие биологической готовности к родам у первородящих старшего возраста с отягощенным гинекологическим анамнезом. У 12 (23,5 %) пациенток произошли спонтанные роды в доношенном сроке. В срок 37–39 недель родоразрешены 34 беременные, в срок 31–36 недель — 16 беременных. Все 9 пациенток с многоплодной беременностью родоразрешены досрочно путем кесарева сечения при сроках 31–36 недель. В случаях многоплодной беременности причиной досрочного родоразрешения послужило преждевременное излитие вод у 5 беременных, нарастание степени тяжести преэклампсии у 4 (у двух женщин при доплерометрическом исследовании было зарегистрировано критическое нарушение кровотоков у одного из плодов на фоне хронической плацентарной недостаточности). Следует отметить, что в группе пациенток, получивших прегравидарную подготовку, частота преждевременных родов составила 23 %, в группе, где отсутствовала прегравидарная подготовка, — 35 %. Частота оперативного родоразрешения в группе пациенток, получивших прегравидарную подготовку, была ниже (69 %). В группе без подготовки частота оперативного родоразрешения составила 88 % (см. табл. 1).

Для оценки веса новорожденных использовали принятые в РФ перцентильные шкалы, разработанные Г.М. Дементьевой [33]. У 49 новорожденных вес при рождении соответствовал сроку гестации и 25–89-му перцентилю. Вес выше 90-го перцентиля имели десять новорожденных, ниже — двое. Оценка по шкале Апгар у детей с доношенным сроком составила 8–8/9 баллов, в случаях преждевременных родов — 7–8 баллов. У новорожденных в срок 31–32 недели низкая оценка по Апгар связана со степенью глубокой незрелости. Целевая гликемия в родах составляет 4,5–7,5 ммоль/л (в плазме крови) [34]. При извлечении уровень глюкозы у матерей равнялся 6,7 ± 1,1 ммоль/л (4,9–7,7 ммоль/л), у плодов — 3,1 ± 0,5 ммоль/л (2,2–3,5 ммоль/л). Гипогликемия новорожденного в родах была отмечена в 4 случаях и составила 2,0 ммоль/л при рождении. Неонатальная гипогликемия (через 2 ч после родов) была зафиксирована у 6 детей — 1,6 ± 0,3 ммоль/л.

В послеродовом периоде у двух пациенток развились послеоперационные осложнения: серома и гематома передней брюшной стенки. Матери и дети были выписаны домой на 6–10-е сутки. На второй этап выхаживания были переведены четыре двойни, рожденные на 32–35-й неделе гестации, и тройня, рожденная на 31-й неделе гестации.

Во всех случаях беременность у пациенток с СД 2-го типа, наступившая после применения ВРТ, закончилась рождением живого ребенка. В группе женщин, получивших подготовку к беременности даже в неполном объеме, частота преэклампсии, оперативного родоразрешения и преждевременных родов была достоверно ниже.

Обсуждение

Основными принципами лечения больных СД 2-го типа являются изменение образа жизни, коррекция пищевого поведения, дозированные физические нагрузки. При формировании рекомендаций по питанию следует учитывать возраст, физическую и социальную активность и сопутствующие заболевания. Всем больным с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, состояния липидного спектра и артериального давления, особенно в ранний период заболевания и при планировании беременности. Эффективность диетотерапии возрастает при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. С целью снижения массы тела рекомендуется исключение легкоусвояемых углеводов, максимальное ограничение жиров (преимущественно животных), умеренное (в размере половины привычной порции) ограничение продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов), неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей). Регулярная физическая активность при СД 2-го типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность, способствует снижению гипертриглицеридемии. Физические нагрузки подбирают индивидуально, с учетом возраста, осложнений СД, сопутствующих заболеваний [4]. Из медикаментозных средств препаратом первой линии для лечения СД 2-го типа является метформин. При достижении клинически значимого снижения массы тела необходимо отменить терапию сахароснижающими препаратами и в случае отсутствия компенсации СД заблаговременно перевести пациентку на инсулинотерапию, обучить ее навыкам инсулинотерапии (за 2–3 мес. до предполагаемого зачатия) [8].

В последние годы вследствие изменения образа жизни и пищевого поведения существует устойчивая тенденция к повышению встречаемости избыточной массы тела и ожирения в молодом возрасте, что увеличивает число больных СД 2-го типа репродуктивного возраста, планирующих беременность [6, 7]. Другая тенденция последних десятилетий — неуклонное увеличение возраста первых родов в популяции развитых стран. Эта тенденция прослеживается и в России. Так, средний возраст пациенток с СД 2-го типа и первичным бесплодием, обратившихся к репродуктологам, составил 36,4 ± 6,2 года, ИМТ — 33,9 ± 6,5 кг/м².

Мнения о влиянии ожирения на стимуляцию гонадотропинами и результаты программ ВРТ различны, однако все исследователи отмечают отрицательное влияние ожирения на течение беременности и родов [8]. В некоторых странах страховые компании не оплачивают протоколы ЭКО женщинам с ожирением [9]. Ряд авторов отмечает, что у пациенток с ожирением в процессе стимуляции увеличивается доза гонадотропинов и число дней, необходимых для эффективной стимуляции [9, 10, 21]. Причем у женщин с ИМТ более 30 кг/м² доза гонадотропинов превышает дозу у женщин с нормальным весом и сниженным овариальным резервом. У пациенток в нашем исследовании суммарная доза гонадотропинов составила от 1500 до 2200 МЕ. Суммарная доза гонадотропинов, затраченная на стимуляцию суперовуляции, у пациенток с СД 2-го типа, которым выполняли ЭКО собственными ооцитами, различалась и зависела от ИМТ. Особенностью ведения беременных с СД 2-го типа является позднее обращение за медицинской помощью во время беременности, отсутствие необходимой прегравидарной подготовки, включающей коррекцию питания, массы тела, сахароснижающую терапию и лечение сопутствующей патологии. Пациентки, которые нуждаются в лечении инсулином, должны пройти обучение навыкам инсулинотерапии и психологическую адаптацию. Средний срок обращения, по данным ряда исследователей [35–37], составляет 13 недель беременности, планируют беременность менее 10 % женщин с СД 2-го типа. Полученные нами данные согласуются с данными литературы. Среди женщин, обратившихся в отделения ВРТ, только 49 % получали прегравидарную подготовку. Без прегравидарной подготовки в протокол взято 26 (51 %) пациенток (см. табл. 1).

Исходы беременности у пациенток с СД 2-го типа часто осложняются не только из-за неудовлетворительного гликемического контроля, но и из-за наличия таких метаболических нарушений, как артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена еще до беременности. Беременность, отягощенная СД 2-го типа, ожирением и артериальной гипертензией, характеризуется повышенной частотой развития гипертензивных нарушений и случаев преэклампсии [30, 37]. В исследовании Американского общества акушеров-гинекологов, включавшем 16 000 пациенток с ожирением, показано значительное увеличение у них частоты преэклампсии (ОШ 1,6 и 3,3) [38]. В исследовании P. Ovesen (369 347 пациенток с ожирением) продемонстрировано повышение частоты преэклампсии вместе с увеличением ИМТ (1,9; 3 и 4,4 соответственно) [39]. В нашей группе преэклампсии не было лишь у 17 (33,3 %) пациенток. Следует отметить, что они не имели артериальной гипертензии до беременности и их ИМТ не превышал 35 кг/м². Преэклампсия легкой степени тяжести наблюдалась у 17 (33,3 %), средней степени — у 10 (19,7 %), тяжелой степени — у 7 (13,7 %) пациенток. В группе пациенток, получивших прегравидарную подготовку, частота преэклампсии составила 55 % и была достоверно ниже, чем в группе женщин, не получивших прегравидарную подготовку, где частота преэклампсии составила 74 % (см. табл. 1).

В ряде проспективных многоцентровых исследований, включавших от 16 000 до 57 889 беременных с избыточным весом (ИМТ 25–29,9 кг/м²) и ожирением (ИМТ 30–39,9 кг/м²), было показано, что частота кесарева сечения составляет 20,7 % у женщин с нормальным весом, увеличивается до 32,6 % у женщин с ИМТ 30–35 кг/м², до 36,9 % — у женщин с ИМТ 35–40 кг/м² и до 47,4 % — у женщин с ИМТ выше 40 кг/м² [38, 40]. J.M. Crane [30] было установлено, что частота развития преэклампсии у беременных с ожирением увеличивается в 4 раза (19,7 vs 4,8 %), кесарева сечения — в 2,5 раза (60,6 vs 25,0 %), родов крупным плодом (вес новорожденного более 4000 г) — в 3 раза (38,0 vs 11,9 %), родов гигантским плодом — в 8 раз (16,9 vs 2,1 %), дистоции плечиков в родах — в 5 раз (7,1 vs 1,4 %). В нашем исследовании частота родоразрешения путем кесарева сечения составила 69 % в группе пациенток, получивших прегравидарную подготовку, и 88 % в группе без прегравидарной подготовки (см. табл. 1). Вероятно, кроме ожирения свою роль сыграл старший возраст пациенток и отягощенный гинекологический анамнез (длительное бесплодие и применение ВРТ). Следует отметить, что у данной группы пациенток все многоплодные беременности закончились преждевременными родами при сроке 31–36 недель гестации. Вероятно, следует более тщательно обсуждать с женщинами с избыточным весом и СД вопрос о возможных рисках и осложнениях многоплодной беременности. С целью предотвращения многоплодной беременности можно применять метод селективного переноса одного эмбриона на стадии бластоцисты.

До настоящего времени частота ВПР плода, макросомии и перинатальной смертности при СД 2-го типа превышает популяционный уровень в 3 раза [34]. Важным условием благополучного течения и исхода беременности после ЭКО у больных СД 2-го типа является достижение идеальной компенсации диабета с этапа планирования и на протяжении всей беременности. Тщательный гликемический контроль и достижение целевой гликемии с этапа прегравидарной подготовки и во время беременности позволяет снизить частоту преэклампсии и преждевременных родов, врожденных пороков развития плода, макросомии и диабетической фетопатии.

Об авторах

Елена Владимировна Мишарина

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Автор, ответственный за переписку.
Email: mishellena@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0276-7112
SPIN-код: 7350-5674

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции

Россия, Санкт-Петербург

Наталья Викторовна Боровик

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Email: Borovik1970@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0835-6741
SPIN-код: 9010-7276

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы