Эволюция взглядов на оперативное родоразрешение

Полный текст

Сохранить ребенку мать, а матери — ребенка (девиз Съезда акушеров-гинекологов Российской Федерации, 1919 г.)

В связи с буквально эпидемическим ростом частоты операции кесарева сечения в современном акушерстве это хирургическое вмешательство следует рассматривать не только как чисто медицинское явление, но и как явление социальное, позитивное или негативное влияние которого на особенности существования современной популяции еще предстоит оценить. Операция кесарева сечения является самой распространенной в мире не только в акушерстве, но и в хирургии в целом, занимая 12–15 % в структуре всех оперативных вмешательств.

За последние 30 лет акушерство изменилось и стало более агрессивным, поменяв при этом ментальность акушера-гинеколога. Сложившаяся ситуация поставила ряд вопросов перед акушерским обществом, главным из которых является роль и место операции кесарева сечения в современном акушерстве. Сегодня оперативное родоразрешение — неотъемлемая часть акушерской практики, и во всем мире отмечено увеличение частоты таких вмешательств. Если в странах Западной Европы параллельно с повышением частоты кесарева сечения возрастает и количество вагинальных родоразрешающих операций (вакуум-экстракций плода, наложений акушерских щипцов), то в России большинство акушеров ассоциируют оперативное родоразрешение только с кесаревым сечением.

Внедрение в клиническую практику методов оперативного акушерства и гинекологических операций в России неразрывно связано с именем основателя научного акушерства и гинекологии А.Я. Крассовского [1–3].

В 1889–1895 гг. в Санкт-Петербургском Надеждинском родовспомогательном учреждении частота наложения акушерских щипцов составляла 3–4 %, тогда как частота кесарева сечения — 0,02–0,09 % при общем количестве родов до 4000 в год (рис. 1) [4–7].

 

Рис. 1. Частота кесарева сечения и наложения акушерских щипцов (данные Санкт-Петербургского родовспомогательного учреждения, 1889–1895 гг.)

Fig. 1. The frequency of caesarean section and obstetric forceps (data from the St. Petersburg obstetric institution, 1889–1895)

 

А.Я. Крассовский уже в XIX в. сформулировал условия, показания и противопоказания как для наложения акушерских щипцов, так и для операции кесарева сечения [8–10].

Увеличение количества операций кесарева сечения последовало после широкого внедрения в клиническую практику сульфаниламидных и антибактериальных препаратов. Тем не менее, даже в 1950–1960-е годы из-за большого количества серьезных осложнений отношение к абдоминальному родоразрешению оставалось весьма сдержанным. Так, с 1940 по 1960 г. в СССР частота кесарева сечения в среднем составляла лишь 1 %. Это обстоятельство было связано с исторически сложившимися консервативными традициями, свойственными акушерству в целом. За тот же период времени частота кесарева сечения в США составила 3,49 %, в ГДР — 3,17 %, во Франции — 2,83 %, в КНР — 2,76 %, в Испании — 2,36 %, в Швейцарии — 2,94 %, в Италии — 4,37 %, в Польше — 4,15 % (рис. 2).

 

Рис. 2. Частота кесарева сечения (1940–1960 гг.)

Fig. 2. The frequency of caesarean sections (1940–1960)

 

Появление новой медицинской дисциплины — перинатологии — и определение нового правового статуса плода, как равноправного пациента, привело к более частому принятию решения об оперативном родоразрешении в интересах плода [11]. Резкое увеличение частоты кесарева сечения берет свое начало с 1980-х годов. К середине 1980-х годов частота кесарева сечения во всех странах мира возросла в 3–4 раза, достигнув в СССР лишь 3 % (рис. 3), в Европе — 14,5 %, Канаде — 18,7 %, США — 20,4 % [12].

 

Рис. 3. Частота кесарева сечения (середина 1980-х годов)

Fig. 3. The frequency of caesarean section (mid-1980s)

 

В настоящее время частота кесарева сечения в Российской Федерации сопоставима с частотой этой родоразрешающей операции в странах Западной Европы, Азии и США и в 2021 г. составила 30,4 % [13]. Прежде всего это произошло за счет увеличения количества первородящих старшего возраста и беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, реализовавших свою репродуктивную функцию благодаря современным достижениям различных отраслей медицины и репродуктивным технологиям [14]. Кроме того, большое количество операций выполнено по показаниям со стороны плода, основанным на интерпретации данных о функциональном внутриутробном состоянии плода после допплерометрии и кардиотокографии во время беременности и в родах. К сожалению, по визуальной оценке данных обследования нередко необоснованно определяют показания к оперативному родоразрешению.

В 2022 г. численность населения на планете достигла 8 млрд человек. В Российской Федерации в настоящее время показатели смертности превышают показатели рождаемости. Суммарный коэффициент рождаемости в России составляет 1,5 [13]. Затяжной демографический кризис привел к существенным структурным изменениям в семьях, уменьшению количества детей. Из-за этого резко повысилась ответственность за жизнь каждого новорожденного вне зависимости от превходящих факторов. Одним из очевидных рисков, связанных с естественным родоразрешением с позиций перинатальной медицины, стало расширение показаний к кесареву сечению, а значит, и увеличение частоты таких вмешательств. К сожалению, любые сомнения в благополучном исходе родов начали трактовать в пользу кесарева сечения.

В настоящее время зафиксировано около 160 показаний к операции кесарева сечения. Апологеты абдоминального родоразрешения аргументируют свои позиции снижением перинатальной смертности, но с подобными утверждениями нельзя согласиться, поскольку они не соответствуют действительности.

Статистка свидетельствует о том, что частота кесарева сечения за 30 лет увеличилась почти в 4 раза, а перинатальная смертность снизилась только в 2,5 раза (рис. 4, 5), в то же время заболеваемость новорожденных из года в год увеличивается (в 2013 г. она составила 373,7; в 2014 г. — 383,5; в 2015 г. — 385,7; в 2016 г. — 575,2; в 2017 г. — 545,0 на 1000 родившихся живыми) [13]. Причем в структуре перинатальной смертности антенатальная смертность доминирует и не зависит от метода родоразрешения, превышая в 4–5 раз интранатальную. За 2021 г. в Санкт-Петербурге констатированы 316 случаев антенатальной гибели, 29 случаев интранатальной гибели и 25 случаев ранней неонатальной гибели плода. Таким образом, показатель антенатальной смертности в 6 раз превысил показатели интранатальной и ранней неонатальной. Логика и статистика подтверждают необходимость смещения внимания в сторону гестационного периода.

 

Рис. 4. Частота кесарева сечения и перинатальная смертность в Российской Федерации (1991–2004)

Fig. 4. The frequency of caesarean section and perinatal mortality in the Russian Federation (1991–2004)

 

Рис. 5. Частота кесарева сечения и перинатальная смертность в Российской Федерация (2005–2020)

Fig. 5. The frequency of caesarean section and perinatal mortality in the Russian Federation (2005–2020)

 

Несомненно, увеличение частоты операции кесарева сечения влияет на квалификацию врачей акушеров-гинекологов. Это в полной мере относится к знаниям акушеров в отношении фундаментальных особенностей биомеханизма родов, оценки степени готовности к родам, интранатального состояния плода. Статистика свидетельствует, что среди многочисленных показаний к кесареву сечению в учреждениях различного уровня лидирует беспомощность в отношении коррекции аномалий сократительной деятельности матки и внутриутробной гипоксии плода. Взаимообусловленные отношения между клиническими факторами аномалий родовой деятельности и нарушением функционального состояния плода эмпирически регулируют стандартным набором медикаментозных средств, что нередко приводит к полипрагмазии и усложняет исходно не простую акушерскую ситуацию.

Известно, что родовозбуждение в ряде случаев неэффективно, приводит к нарушению сократительной деятельности миометрия, родовому травматизму, увеличению перинатальной заболеваемости и смертности. По этой причине, несмотря на весьма ограниченный арсенал утеротонических средств (включающий окситоцин), оптимальным вариантом является создание условий для развития спонтанной родовой деятельности. Большое значение для начала родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки беременной к родам имеют степень зрелости шейки матки и готовность нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. В настоящее время значение зрелости шейки матки в тактике ведения родов, особенно при родовозбуждении, неоспоримо. Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенитальной патологии, при осложненном течении беременности способствует созреванию шейки матки, что создает благоприятные условия для развития родовой деятельности или, если это обусловлено акушерской ситуацией, для родовозбуждения. При применении различных (медикаментозных и немедикаментозных) способов подготовки беременных к родам уменьшается вероятность развития аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и, соответственно, снижается количество оперативных родов. В настоящее время среди тактических решений, позволяющих снизить частоту оперативного родоразрешения, необходимо выделить наиболее значимые: планирование беременности, квалифицированное ведение беременности в амбулаторных условиях с учетом индивидуальных особенностей пациентки, ранняя диагностика и своевременная коррекция осложнений беременности, психофизиопрофилактическая подготовка к родам для достижения высокого уровня родовой доминанты к моменту родоразрешения.

Оптимальной частотой кесарева сечения согласно выводам экспертов Всемирной организации здравоохранения является 15 % от общего количества родов. Мы считаем, что при хорошо организованной перинатальной помощи и наличии полноценных функционирующих перинатальных центров частота абдоминального родоразрешения будет существенно отличаться в разных акушерских стационарах. В родовспомогательных учреждениях II уровня она составит 10–12 %, в перинатальных центрах — 30–35 %. При такой ситуации суммарная частота кесарева сечения в крупном мегаполисе или регионе в итоге составит 15–17 %, что следует считать оптимальным значением, обеспечивающим эффективное предотвращение перинатальных потерь.

На многочисленных акушерских и перинатальных форумах в настоящее время можно услышать мнение известных специалистов о том, что классическое акушерство «кануло в Лету», потому что вступило в противоречие с перинатальным акушерством и базируется на безусловном приоритете матери и вторичности интересов плода и новорожденного. С подобным мнением согласиться нельзя. Еще в начале XX в. профессор Н.Н. Феноменов в своих лекциях, опубликованных в книге «Оперативное акушерство», указывает на позицию общества акушеров-гинекологов России о равенстве прав матери и плода [15]. В 1919 г., когда в России проходила волна съездов по различным направлениям медицины, съезд акушеров-гинекологов прошел под гуманистическим девизом «Сохранить ребенку мать, а матери — ребенка».

В отношении приоритета матери и игнорирования интересов плода никогда не было ни руководящих инструкций, ни рекомендаций. Преобладание показаний к операции кесарева сечения со стороны матери было связано не с игнорированием интересов плода, а с практическим отсутствием диагностической аппаратуры, позволяющей объективно оценить функциональное состояние плода внутриутробно и принять решение о дальнейших действиях. Аппараты ультразвукового исследования и кардиотокографии появились в отечественных стационарах лишь к концу 1980-х годов.

Безвредность кесарева сечения — это миф, который очень трудно развеять хотя бы потому, что, необходимо признать, делается все возможное, чтобы компоненты этой операции соответствовали принципу «не навреди матери и ребенку». Каждое оперативное вмешательство может привести к весьма серьезным осложнениям как в раннем послеоперационном периоде (кровотечению, тромбоэмболии легочных артерий, сепсису), так и при последующей беременности (несостоятельности рубца, врастании плаценты, спаечному процессу в брюшной полости и другим болезням оперированной матки) [14]. Кесарево сечение, как любое оперативное вмешательство, следует рассматривать как экстремальную ситуацию, где есть ятрогенная опасность не только для здоровья матери и плода, но и, что особенно важно, для качества последующей жизни ребенка.

В литературе, касающейся трансперсональной психологии, в последние годы появились многочисленные исследования о наличии у человека перинатальной памяти. Известный психиатр С. Гроф выдвинул гипотезу, согласно которой в формировании особенностей психики и сознания человека ключевую роль играют функциональные структуры, организующиеся в перинатальном периоде — четыре перинатальные матрицы [16]. Первая формируется в конце беременности, вторая — в момент начала родов и усиления схваток, третья — в периоде изгнания, четвертая — в момент рождения. Для каждой матрицы характерны особенности психических и соматических реакций, реализуемых на протяжении последующей жизни человека. Минуя естественный путь родоразрешения и вместе с ним 3 и 4 матрицы, новорожденный лишается тех преимуществ, которые дают самопроизвольные роды. Дети, извлеченные путем операции кесарева сечения, имеют так называемую перинатальную психотравму, обусловленную неожиданностью и неподготовленностью ребенка к переходу во внеутробное существование. Заменяя физиологический процесс рождения ребенка, акушер наносит непоправимую травму матери, полностью лишая ее возможности сознательно активно пережить самый важный для нее этап беременности — рождение ребенка, а ребенка лишает возможности триумфально пройти физиологическую постепенную адаптацию к внеутробным условиям существования, затрудняет процессы становления психики, сознания и других систем жизнеобеспечения со всеми вытекающими последствиями [17]. Именно поэтому опытные акушеры (в случае отсутствия гипоксии плода) при выполнении операции кесарева сечения стремятся сдерживать быстрое извлечение новорожденного, что в какой-то степени реконструирует формирование четвертой матрицы, способствуя включению дыхательной системы через ретикулярную формацию.

Следует отметить, что в последние годы из-за глобального роста абдоминального родоразрешения появилась серьезная настороженность в отношении возможного полного замещения естественного родоразрешения. Низкая частота применения влагалищных родоразрешающих операций в нашей стране связана с мнением о высокой частоте травматизма как для матери, так и для плода. Исследования, проведенные отечественными авторами с использованием современных методик, продемонстрировали безопасность применения акушерских щипцов для анатомического и функционального состояния мышц тазового дна [18]. Важным фактором снижения влагалищных операций является квалификация врача, не владеющего техникой проведения операции. В России наложение акушерских щипцов минимизировано. За последние 15 лет произошла смена приоритетов среди методик оперативного родоразрешения через естественные родовые пути [19]. Частота вакуум-экстракции плода увеличилась в 20 раз, а частота наложения акушерских щипцов снизилась в 4 раза (рис. 6, 7). С появлением аппаратов для вакуум-экстракции, оснащенных пластиковыми чашечками и кистевым устройством для создания разряжения и тракций, в последней четверти XX в. отмечается «второе рождение» операции, по популярности в XXI в. опережающей операцию наложения акушерских щипцов и занимающей ведущее место среди методов оперативного родоразрешения через естественные родовые пути.

 

Рис. 6. Частота влагалищных инструментальных родоразрешений в Российской Федерации (1991–2004)

Fig. 6. The frequency of vaginal instrumental delivery in the Russian Federation (1991–2004)

 

Рис. 7. Частота влагалищных инструментальных родоразрешений в Российской Федерации (2005–2020)

Fig. 7. The frequency of vaginal instrumental delivery in the Russian Federation (2005–2020)

 

Безусловно, чрезмерное увлечение операцией кесарева сечения наносит непоправимый урон общей врачебной и специальной эрудиции акушера-гинеколога, снижает объем его практических навыков. Отдавая должное перинатальному направлению, а также месту кесарева сечения в современном акушерстве, существуют резервы его снижения — плановое применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции.

Стоит критически относиться к заключениям смежных специалистов, диктующих множество показаний при любом экстрагенитальном заболевании. В настоящее время широко обсуждаема тема о проведении операции кесарева сечения по желанию женщины. Формально пациентка может настаивать на операции «по собственному желанию» — это не противоречит российскому законодательству. В то же время согласно всем клиническим рекомендациям в нашей стране абдоминальное родоразрешение только по желанию женщины не производят. На наш взгляд, при всех подходах к данной проблеме и многочисленных аргументах сторонников кесарева сечения неизменным остается одно: кесарево сечение не является косметической операцией и должно производиться по строгим показаниям только в интересах здоровья матери и новорожденного. Ответственность за благополучный исход беременности и родов в любом случае полностью лежит на враче акушере-гинекологе.

Следует помнить, что фундаментальные принципы классического акушерства основаны на представлениях о том, что беременность и роды у человека являются физиологическими, выработанными в процессе эволюции факторами, адаптированными к основным жизненным потребностям человеческой популяции. Недаром понятие «классическое» в общественном сознании на протяжении столетий означает «вечное и незыблемое».

Современная перинатальная направленность акушерства определяет стратегическую цель — улучшение исходов беременности и родов как для матери, так и для плода. В настоящее время акушерство располагает значительным арсеналом диагностических и лечебных технологий, и операция кесарева сечения должна занять в этом ряду свое достойное место, но не становиться средством решения большинства акушерских и перинатальных проблем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено без использования спонсорских средств и финансового обеспечения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Э.К. Айламазян — концепция и дизайн статьи, редактирование; Т.У. Кузьминых — концепция и дизайн статьи, сбор и обработка материала, написание текста.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The study was carried out without the use of sponsorship and financial support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Author contributions. E.K. Ailamazyan — сonceived and designed the article, еditing; T.U. Kuzminykh — сonceived and designed the article, collection and processing of the material, article writing.

All authors made a significant contribution to the study and preparation of the article, read and approved the final version before its publication.

Об авторах

Эдуард Карпович Айламазян

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербургский государственный университет; Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: iagmail@ott.ru
ORCID iD: 0000-0002-9848-0860
SPIN-код: 9911-1160
Scopus Author ID: 6506821393
ResearcherId: G-2219-2014

д-р мед. наук, профессор, засл. деят. науки РФ, академик РАН

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Татьяна Ульяновна Кузьминых

Санкт-Петербургский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: 9260@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6136-5324
SPIN-код: 7747-6724
Scopus Author ID: 56719818800
ResearcherId: U-8950-2017

д-р мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы