Результаты оперативной активности в современном акушерстве

Полный текст

В современном акушерстве кесарево сечение (КС) является самой распространенной родоразрешающей операцией несмотря на признанный всеми акушерами высокий риск абдоминальных родов, определяющийся более высокой материнской смертностью, в том числе от анестезиологических осложнений, по сравнению с самопроизвольными родами [4, 5], высокой частотой послеоперационных инфекционно-воспалительных заболеваний [1, 6, 7, 8, 9]. Растущая из года в год частота КС увеличивает материнский травматизм, обусловленный разрывом матки по рубцу при последующей беременности в связи с его несостоятельностью. Причин формирования несостоятельного рубца на матке после КС достаточно много: интраоперационные кровотечения, требующие наложения дополнительных швов на разрез матки; ранение соседних органов (мочевого пузыря, кишечника), способствующее инфицированию маточного шва; метод КС (техника вскрытия матки и зашивание разреза); послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [2, 3]. Отличительной особенностью современного оперативного акушерства (по данным официальной статистики) является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в раннем послеоперационном периоде (в акушерском стационаре). Это снижение обусловлено широким использованием антибиотиков, в том числе с профилактической целью, а также ранней выпиской родильниц после КС из родильного дома. Однако, несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частота эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой [2, 4]. В официальной статистике данных о частоте пуэрперального эндометрита нет. Анализ этого послеродового осложнения в Московской области за 10 лет показал, что эндометрит после КС осложняет течение послеоперационного периода в два раза чаще, чем после самопроизвольных родов (5,3 на 1000 оперированных и 2,1 на 1000 родов соответственно). Причем если «ранний» эндометрит с большей частотой диагностируется после самопроизвольных родов, так как его профилактика, как правило, не проводится (70,1 % от всех эндометритов, зарегистрированных в акушерских стационарах), то «поздний» эндометрит чаще регистрируется после оперативных родов, уже на амбулаторном этапе (63,4 %). Вялотекущий, поздно диагностируемый эндометрит после КС является причиной формирования вторичной несостоятельности шва на матке, увеличивая риск разрыва матки по рубцу при последующей беременности. Кроме этого, наличие рубца на матке нередко способствует нидации плодного яйца при следующей за КС беременности в перешейке по принципу locus minoris resistentia. По мере прогрессирования беременности ворсины хориона проникают вглубь рубца, а протеолитические ферменты, вырабатываемые ворсинами, разрушают его ткани. В этих случаях даже исходно состоятельный рубец может оказаться неполноценным. Еще более опасная ситуация возникает при наличии несостоятельного рубца на матке. Наиболее популярная теория заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца. В этих случаях имеет место глубокая инвазия ворсин хориона вплоть до стенки мочевого пузыря с тотальным разрушением миометрия. В последнее время число таких беременностей увеличивается. Цель исследования Провести анализ исходов КС на разных этапах после операции. Материал и методы Проведен ретроспективный анализ (за последние 5 лет) у 675 пациенток после КС: у 60 родильниц после КС, в послеродовом периоде (в течение 70 дней после операции), у 75 пациенток с несостоятельным рубцом на матке на этапе планирования следующей беременности и у 540 беременных с рубцом на матке при доношенной беременности. У большинства пациенток КС произведено в акушерских стационарах Московской области. Все пациентки в послеродовом периоде и на этапе планирования были госпитализированы в гинекологическое отделение и отделение эндоскопической хирургии ГБУЗ МО «МОНИИАГ», после ультразвукового исследования (УЗИ) и гистероскопии решался вопрос о лечебной тактике. Беременные с рубцом на матке при доношенной беременности госпитализированы в акушерские отделения института для решения вопроса о методе родоразрешения. Отдельную группу составили 24 беременные, у которых в поздние сроки гестации обнаружена беременность в рубце на матке. Результаты и обсуждение Только 16 из 60 родильниц, которые поступили в гинекологическое отделение института, были переведены из акушерских стационаров на 6-15-е сутки после КС, остальные госпитализированы на 16-70-е сутки после оперативных родов. Показанием к переводу 16 родильниц в раннем послеоперационном периоде явилось наличие эндометрита в сочетании с параметральными гематомами, возникшими интраоперационно вследствие ранения маточных сосудов. Все пациентки были первородящими, КС произведено в процессе родов, показанием к операции были клинически узкий таз (n = 7) и упорная слабость родовой деятельности (n = 9). У 14 рожениц вскрытие матки произведено по Гусакову-Занченко и только у двух - по Дерфлеру. Из проведенного анализа следует, что вскрытие матки по Гусакову-Занченко во время экстренного КС, производимого в процессе родов, нецелесообразно. Объем оперативного вмешательства у 12 родильниц в раннем послеоперационном периоде был органосохраняющим: релапаротомия, опорожнение гематомы параметрия, наложение вторичных швов на матку, а у четырех - радикальным (экстирпация матки). Анализ позднего послеоперационного периода у 44 родильниц, поступивших в гинекологическое отделение института на 16-70-е сутки после КС, показал, что 10 пациенток были повторнородящими (КС было повторным), а 34 - первородящими. У 13 беременных КС было плановым: у 10 - по поводу рубца на матке, у двух - при многоплодной беременности и у одной - при поперечном положении плода. У 31 пациентки оперативные роды были экстренными, показанием к КС были: отслойка плаценты, острая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, дородовое излитие вод при тазовом предлежании плода. У 32 (72,7 %) оперированных женщин при зашивании разреза на матке при КС были использованы непрерывные швы, у 12 (27,3 %) - отдельные. Всем родильницам при поступлении произведено УЗИ с последующей гистероскопией (диагностической и лечебной). У 12 из 44 (27,3 %) родильниц при обследовании диагностирован эндометрит без несостоятельности шва на матке. После купирования воспалительного процесса в матке на фоне антибактериальной, детоксикационной, иммунокорригирующей терапии и аспирационно-промывного дренирования пациентки были выписаны домой без оперативного вмешательства. У всех этих родильниц во время КС использованы отдельные швы при зашивании разреза на матке, а переведены в институт они были на 16-21-е сутки после операции. У 18 (40,3 %) родильниц, кроме эндометрита, диагностирована частичная несостоятельность шва на матке. После описанной выше терапии у четырех пациенток произошло заживление шва на матке вторичным натяжением, и они были выписаны домой также без оперативного вмешательства. У 14 (31,8 %) пациенток после купирования воспалительного процесса были произведены релапаротомия и наложение вторичных швов на матку. У всех этих родильниц при КС использованы непрерывные (одно- и двухрядные) швы на разрез матки, госпитализированы в институт на 30-45-е сутки после КС. И наконец, у 14 (31,8 %) родильниц, поступивших в отделение на 52-70-е сутки после КС с явлениями панметрита и полной несостоятельностью шва на матке, объем оперативного вмешательства был радикальным - экстирпация матки. Показанием к экстирпации матки у двух родильниц из этой группы были пузырно-маточные свищи. Во время повторного КС произошло ранение мочевого пузыря (на 4-е сутки - подтекание мочи из влагалища). Эти две пациентки поступили в институт на 60-е и 62-е сутки после КС (время, необходимое для формирования пузырно-маточного свища), после экстирпации матки произведено зашивание дефекта мочевого пузыря. Это осложнение свидетельствует о том, что повторное КС - технически более сложная операция, чем первое, и показания к нему должны быть более аргументированными, чем к первому КС. Только наличие рубца на матке сегодня не может быть абсолютным, т. е. единственным, показанием к повторной операции. Все 18 (30 %) из 60 женщин (4 в раннем и 14 в позднем послеоперационном периодах), лишившиеся репродуктивного органа, были в возрасте 25-36 лет, и только двое из них были повторнородящими (родильницы с пузырно-маточными свищами). Таким образом, первое и единственное КС у 16 (26,7 %) молодых женщин лишило их возможности иметь детей в дальнейшем. Сегодня параллельно с увеличением частоты КС увеличивается и частота повторных операций, показанием к которым нередко является несостоятельный рубец на матке. Несостоятельный рубец на матке - это высокий риск ее разрыва и противопоказание к самопроизвольным родам при последующей беременности. Профилактикой разрыва матки являются планирование следующей беременности, оценка состояния рубца на матке и при его несостоятельности - реконструктивно-пластическая операция (пластика перешейка матки). За последние 5 лет в гинекологическом отделении ГБУЗ МО «МОНИИАГ» метропластика при несостоятельности рубца на матке на этапе планирования беременности произведена 75 пациенткам, причем из года в год количество реконструктивно-пластических операций увеличивается (в 2010 - 8, в 2011 - 14, в 2012 - 17, в 2013 - 17, в 2014 - 19). Лапаротомным доступом произведено 59 операций, лапароскопическим - 16. У 28 пациенток КС было плановым, у 47 - экстренным. 55 женщин были первородящими, у 5 из них было произведено экстренное КС по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и антенатальной гибели плода, у 6 родильниц дети умерли в раннем неонатальном периоде от внутриутробного сепсиса и врожденных пороков развития. Таким образом, 44 женщины имели только одного ребенка, у 11 - детей не было. Во время КС при зашивании разреза на матке у 48 (64 %) пациенток был использован непрерывный шов, в том числе в 5 наблюдениях по Ревердену, у 17 (22,7 %) наложены отдельные швы, у 10 пациенток метод КС неизвестен. У 16 родильниц послеоперационный период осложнился эндометритом, у остальных в условиях акушерского стационара осложнений не зарегистрировано. Всем родильницам после КС назначены антибиотики широкого спектра действия с профилактической или лечебной целью. У 19 родильниц в послеоперационном периоде проведено выскабливание стенок послеродовой матки (у 10 - в сочетании с гистероскопией, у 9 - без нее): у 13 - по поводу эндометрита на 7-9-е сутки после КС, у 6 - по поводу плацентарных полипов на 34-67-е сутки после родов. При поступлении в ГБУЗ МО «МОНИИАГ» всем пациенткам проведено УЗИ с доплерометрией, при котором обнаружены «ниши» в 60 наблюдениях со стороны полости матки и в 15 - со стороны мочевого пузыря. У всех пациенток толщина миометрия в области дефекта рубца не превышала 2 мм (1,0-1,9 мм). При доплерометрии в 18 наблюдениях кровоток в зоне предполагаемого рубца был снижен, в 57 - отсутствовал. Всем пациенткам на 2-3-е сутки после поступления проведена пластика перешейка матки, интраоперационно во всех наблюдениях диагноз «несостоятельный рубец на матке» был подтвержден. Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. При контрольном УЗИ во всех наблюдениях толщина миометрия в зоне предполагаемого рубца была не менее 1,5 см, дефектов не обнаружено, при доплерометрии - нормоваскуляризация. При гистологическом исследовании иссеченных рубцов обнаружены фрагменты гладкомышечной ткани в состоянии коагуляционного некроза, участки фиброзной ткани с гиалинозом, а также фрагменты организовавшихся гематом. 3-ей категорией пациенток, которые подверглись анализу, были 540 беременных с рубцом на матке после КС, поступившие в ГБУЗ МО «МОНИИАГ» на родоразрешение. Институт не одно десятилетие занимается этой проблемой. И следует отметить, что сегодня в структуре оперативных родов повторное КС составляет более 30 %, а среди показаний к повторному оперативному родоразрешению более чем в 70 % случаев является несостоятельный рубец на матке. Этим можно объяснить постоянное снижение частоты самопроизвольных родов у беременных с рубцом на матке после КС. Из 540 беременных повторное КС произведено 393 (72,7 %), у 279 (71 %) из них - по поводу несостоятельного рубца на матке, у 114 (29 %) - по поводу рубца на матке в сочетании с другими показаниями, и только у 147 (27,2 %) беременных произошли самопроизвольные роды. По данным выписок из историй родов 279 беременных, которым повторное КС произведено по поводу несостоятельного рубца на матке, у 165 (59,1 %) разрез на матке был зашит непрерывным швом, в том числе у 15 - по Ревердену, у 44 (15,8 %) - отдельными швами. У 70 беременных сведений о методе КС не было. В связи с последним хотелось бы напомнить о необходимости выписки из протокола операции, которую каждая родильница должна иметь на руках. Оценка состояния рубца на матке проводилась по клиническим и эхоскопическим признакам: УЗИ проводилось на амбулаторном этапе (на сроке 37-38 недель беременности) и в стационаре (непосредственно перед решением вопроса о методе родоразрешения). Информативность УЗИ оценивалась интраоперационно: в 9,3 % наблюдений результаты были ложноположительными, когда при УЗИ рубец был оценен как несостоятельный, а интраоперационно не визуализировался; в 7,2 % - ложноотрицательными при наличии состоятельного рубца на матке и тазовом предлежании плода, ставшем показанием к КС, интраоперационно обнаружено истончение рубца. Особую опасность после КС представляет беременность в рубце на матке. В течение последних трех лет под нашим наблюдением находилось 24 таких беременных. Клинические исходы беременности в рубце: самопроизвольная редукция, прерывание беременности в I, II триместрах, преждевременные или срочные роды с предлежанием и/или вращением плаценты. Среди наших беременных у 4 имела место неразвивающаяся беременность, закончившаяся вакуум-аспирацией с предполагаемой в последующем метропластикой; двум пациенткам на сроке 5-6 недель беременности произведена вакуум-аспирация плодного яйца с одномоментной метропластикой; у 2 беременных на сроке 14 и 16 недель гестации произведена экстирпация матки с плодом; у одной беременной с двумя рубцами произошел разрыв матки на сроке 7 недель беременности с экспульсией плодного яйца в брюшную полость, произведена пластика дефекта матки. Еще у 8 беременных в связи с начавшимся кровотечением из предлежащей плаценты на сроке 23-34 недели беременности произошли оперативные преждевременные роды, закончившиеся у трех пациенток экстирпацией матки, четыре ребенка умерли в раннем неонатальном периоде. У 7 беременных произошли срочные оперативные роды, у четырех закончившиеся экстирпацией матки. Заключение Таким образом, подводя итог всему вышеизложенному, следует еще раз акцентировать внимание акушеров на том, что, расширяя показания к первому КС, необходимо задуматься об акушерском будущем оперированных женщин и относиться к этой операции не как простой, «студенческой», а как к операции высокого интра- и послеоперационного риска, подчас заканчивающейся потерей репродуктивного органа. С целью профилактики осложнений КС, обусловленных несостоятельным швом на матке, целесообразно не использовать методику Гусакова-Занченко при рассечении матки и непрерывные швы, особенно по Ревердену, при зашивании разреза на матке. Профилактикой разрыва матки при последующей беременности является метропластика при наличии несостоятельного рубца на матке на этапе прегестационной подготовки. При наличии беременности в рубце на матке диагностика должна быть как можно более ранней, бережный метод прерывания беременности с одномоментной или отсроченной метропластикой.

Об авторах

Владислав Иванович Краснопольский

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Email: guzmoniiag@gmail.ru
д. м. н., профессор, академик РАН, заслуженный врач РФ

Лидия Сергеевна Логутова

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Email: guzmoniiag@gmail.ru
д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора по науке

Светлана Николаевна Буянова

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Email: buyanova-sn@mail.ru
д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, руководитель гинекологического отделения

Марина Александровна Чечнева

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Email: Marina-chechneva@yandex.ru
д. м. н., профессор, руководитель отделения перинатальной диагностики

Кетсван Нодариевна Ахледиани

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Email: akhketi@mail.ru
к. м. н., старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения

Список литературы

Дополнительные файлы