Особенности формирования рубца на матке после кесарева сечения в зависимости от характера родоразрешения

Полный текст

Введение Одним из способов снижения материнской и детской заболеваемости и смертности является своевременно выполненное абдоминальное родоразрешение [2, 11, 12]. Однако неуклонный рост частоты кесарева сечения сопровождается увеличением числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой, ведение которых представляет серьезную проблему ввиду отсутствия критериев оценки состояния рубца на матке, обладающих достаточной прогностической значимостью в отношении течения последующих беременностей и их исхода [3, 4, 7, 8, 11, 13]. В ряде исследований показано, что структурные и функциональные изменения миометрия при срочных физиологических родах потенциально оказывают положительное влияние на процесс репарации раны на матке [9, 14, 15]. Целью данного исследования являлось сравнительное изучение процесса формирования рубца на матке в зависимости от времени выполнения операции кесарева сечения — при доношенной беременности или во время срочных физиологических родов. Методика исследования Проведено комплексное обследование 120 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения впервые, которое включало наряду со стандартными клиническими и инструментальными методами диагностики иммунологическое исследование с определением содержания цитокинов и факторов роста в ткани нижнего маточного сегмента, доплерометрическое исследование васкуляризации в области раны на матке в раннем послеоперационном периоде, а также ультразвуковую, макро- и микроскопическую оценку рубца на матке через 12 месяцев после операции. В зависимости от времени выполнения операции кесарева сечения все пациентки были разделены на две группы: I группа представлена 58 пациентками, у которых операция кесарева сечения проводилась в активную фазу первого периода срочных родов; во II группу включены 62 женщины, у которых операция выполнена при доношенной беременности до начала родовой деятельности. В биоптатах нижнего маточного сегмента, полученных во время оперативного родоразрешения, произведено определение уровня следующих цитокинов и факторов роста: интерлейкина-1-бета (ИЛ1β), интерлейкина-2 (ИЛ2), интерлейкина-4 (ИЛ4), интерлейкина-6 (ИЛ6), интерлейкина-8 (ИЛ8), интерлейкина-10 (ИЛ10), фактора некроза опухоли альфа (ФНОα), интерферона-гамма (ИФНγ), васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР), фактора роста фибробластов (ФРФ). Исследование проводилось с использованием метода ИФА по прилагаемым к наборам методикам. Ультразвуковое и доплерометрическое исследование раны на матке проводили на 5-е сутки послеоперационного периода и через 12 месяцев после операции. Для исследования использовали аппарат ультразвуковой диагностики «Aplio MX» («ТOSHIBA», Япония) с секторальным и конвексным датчиками 3,5, 5, 7 МГц. При доплерометрическом исследовании области перенесенного оперативного вмешательства определяли скорость и характер кровотока методом цветного доплеровского картирования, а также качественный анализ кривых скоростей кровотока в радиальных артериях матки с вычислением систолодиастолического отношения, индекса резистентности и пульсационного индекса [10]. Через 12 месяцев после операции проводилась диагностическая гистероскопия с биопсией рубца на матке. Исследование выполнялось на 5–6 день менструального цикла с помощью гистероскопа Hysteromat II («Karl Storz», Германия) с применением видеомонитора Sony («Sony Group», Япония). При макроскопической оценке выделяли три типа гистероскопической картины рубца на матке после операции кесарева сечения [5]: при I типе гистероскопической картины рубец на матке практически не визуализировался; при II типе гистероскопической картины среди мышечных элементов определялись плохо васкуляризированные элементы соединительной ткани; при III типе гистероскопической картины визуализировался широкий соединительнотканный бессосудистый рубец. Для гистологического и иммуногистохимического исследования биоптаты рубца на матке, полученные в ходе гистероскопии, фиксировали в 10 % нейтральном формалине с последующей заливкой в парафин и окрашиванием срезов гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону [1, 6]. Качественное определение коллагена I, III и IV типов в биоптатах проводилось с использованием моноклональных антител («Имтек», Россия) по методике, прилагающейся к наборам. Микроскопическое изучение препаратов проводилось с использованием аппаратно-программного комплекса «ВидеоТест-Морфология 5.0». Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием программы «Statisticа», версия 6.0. Для сравнения исследуемых групп по количественным признакам применен непараметрический статистический критерий Манна–Уитни, для сравнения по качественным признакам — двусторонний критерий Фишера с поправкой Йейтса, различия считали достоверными при р < 0,05. Результаты исследования Все пациентки были госпитализированы в акушерское отделение патологии беременности в плановом порядке для подготовки к абдоминальному родоразрешению, ведущим показанием к операции кесарева сечения в обеих группах являлось наличие миопии высокой степени, осложненной хориоретинальной дистрофией. Пациентки обеих групп сопоставимы по возрасту, характеру экстрагенитальной и гинекологической патологии, течению настоящей беременности, сроку гестации на момент родоразрешения; у всех женщин предстоящие роды были первыми. Достоверных различий по технике выполнения и продолжительности операции, а также по объему интраоперационной кровопотери между исследуемыми группами не было. Послеоперационный период у всех пациенток протекал физиологически. При сравнительной оценке содержания цитокинов и факторов роста в гомогенате нижнего маточного сегмента при доношенной беременности и во время срочных родов было установлено, что при развитии регулярной родовой деятельности отмечается достоверно более высокая концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ1β, ИЛ8, ФНОα и ИФНγ, а также ФРФ и ВЭФР. Содержание ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ10 в гомогенате нижнего маточного сегмента было сопоставимым, независимо от времени выполнения операции кесарева сечения (табл. 1). Ультразвуковое исследование органов малого таза с доплерометрической оценкой кровотока в области перенесенного оперативного вмешательства проводили на 5-е сутки и через 12 месяцев после операции. Согласно полученным результатам, все ультразвуковые показатели находились в пределах нормальных значений (табл. 2). Значения показателей кровотока, полученные в ходе качественного анализа кривых скорости кровотока в радиальных артериях в области раны на матке на 5-е сутки после операции, были достоверно ниже у пациенток I группы по сравнению с женщинами II группы, в то время как через 12 месяцев после операции достоверных различий по указанным показателям выявлено не было. В ходе гистероскопии через 12 месяцев после операции у большинства пациенток в обеих группах диагностирован II тип гистероскопической картины рубца (табл. 3). Первый тип гистероскопической картины в 2,5 раза чаще наблюдали у женщин I группы, в то время как III тип гистероскопической картины в 3 раза чаще диагностировали у пациенток II группы. Морфологически «состоятельный» рубец на матке после операции кесарева сечения в 1,7 раза чаще наблюдался у пациенток I группы по сравнению с пациентками II группы (37 (63,8 ± 6,3 %) и 22 (35,5 ± 6,1 %) женщины соответственно, р = 0,04). Микроскопически он характеризовался преобладанием в его структуре упорядоченно расположенных гладких миоцитов, окруженных плотной волокнистой соединительной тканью в виде тонких прослоек и широких полей с многочисленными сосудами различного типа и выраженной экспрессией коллагена I типа (рис. 1). У пациенток II группы рубец на матке достоверно чаще был представлен преимущественно грубоволокнистой соединительной тканью с немногочисленными патологически измененными сосудами, участками отека, кровоизлияний и инфильтрации клетками лейкоцитарного и фибробластического ряда. Единичные, неравномерно окрашенные гладкие миоциты располагались неупорядоченно. При иммуногистохимическом исследовании соединительная ткань характеризовалась умеренно выраженной экспрессией коллагена I типа, в области участков кровоизлияний и клеточной инфильтрации наблюдалась выраженная экспрессия коллагена III типа (рис. 2). В стенке сосудов отмечалась выраженная экспрессия коллагена IV типа. Обсуждение результатов Во время срочных физиологических родов в нижнем маточном сегменте наблюдается повышение содержания провоспалительных цитокинов и факторов роста по сравнению с аналогичными показателями при доношенной беременности. Увеличение содержания провоспалительных цитокинов и хемокинов обеспечивает миграцию и активацию эндотелиальных клеток, лейкоцитов и фибробластов, а повышение экспрессии факторов роста, участвующих в регуляции репаративного процесса и ангиогенеза, что создает более благоприятные условия для формирования рубца на матке при выполнении операции кесарева сечения во время срочных родов. Согласно результатам доплерометрического исследования кровотока в области раны на матке в раннем послеоперационном периоде у пациенток, родоразрешенных во время срочных родов, наблюдаются более низкие значения периферического сосудистого сопротивления, свидетельствующие о более выраженной васкуляризации. Следовательно, морфофункциональные изменения нижнего маточного сегмента во время срочных родов оказывают положительное влияние на процесс неоангиогенеза в области раны на матке. При ультразвуковом и доплерометрическом обследовании через 12 месяцев после операции достоверных различий между группами по структуре и степени васкуляризации рубца на матке выявлено не было, в то время как по результатам гистероскопического и морфологического исследования исследуемые группы были более разнородны. У большинства пациенток в обеих группах наблюдался II тип гистероскопической картины рубца на матке, при котором однозначно судить о его состоянии не представляется возможным. Согласно результатам гистологического и иммуногистохимического исследования «состоятельный» рубец на матке достоверно чаще наблюдался у пациенток, прооперированных во время родов. Таким образом, проведение первой операции кесарева сечения во время первого периода срочных физиологических родов позволяет увеличить долю пациенток с «состоятельным» рубцом на матке.

Об авторах

Ирина Валерьевна Телегина

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Email: I-3349@yandex.ru
ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Роман Владимирович Павлов

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Email: rwpavlov@mail.ru
д. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом последипломного образования

Сергей Алексеевич Сельков

ФБГУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН

Email: selkovsa@mail.ru
д. м. н., профессор, директор лаборатории иммунологии

Список литературы

Дополнительные файлы