Особенности течения беременности у женщин при стеатозе печени и ожирении
- Авторы: Рзаева Р.Н.1, Мозговая Е.В.1, Пальгова Л.К.2, Прокопенко В.М.1, Тумасова Ж.Н.1
-
Учреждения:
- ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН
- СПб ГМА им. И. И. Мечникова
- Выпуск: Том 62, № 6 (2013)
- Страницы: 47-54
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 15.12.2013
- Статья опубликована: 15.12.2013
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/2623
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD62647-54
- ID: 2623
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Актуальность проблемы Ожирение - одно из самых социально значимых хронических заболеваний, принявшее масштабы эпидемии, при этом все большее внимание привлекает ожирение у беременных [1]. Во время беременности создаются условия для развития жи ровой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите плодного яйца и плодовместилища. В качестве стиму лятора липогенеза наибольшее значение имеют, наряду с по вышением продукции прогестерона, выделение хорионического гонадотропина и дефицит эстрогенов. Снижение продукции эс трогенов сопровождается понижением обмена веществ и окис лительных процессов в тканях, отложением жира. Способствует ожирению и частое нарушение углеводного обмена во время беремен ности. Секреция глюкокортикоидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой вызывает состояние гипергликемии, в результате может снизиться функция поджелудочной железы с последующим усилением превращения углеводов в жиры [2, 3, 4]. Обращено внимание на изменения функции печени у бере менных женщин, страдающих ожирением. Отклонения биохимических тестов, характеризующих функции печени по регуляции основных видов обмена веществ, и изменения печеночного кровотока указывают на наличие скрытой функциональной несостоятельности печени, проявляющейся уже в начале беременности и нарастающей к ее концу [5, 6, 7]. Выявленные сдвиги могут быть объяснены наличием у беременных с ожире нием жировой инфильтрации печени, являющейся закономерным спутником общего ожирения и характеризующейся малосимптомной клиникой. Стеатоз печени (синонимы: жировая болезнь печени «жирная» печень, «жировая» печень, жировая дистрофия печени, жировая дегенерация печени) является распространенным хроническим заболеванием, объединяющим клинико-морфологические изменения в печени: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ без фиброза, НАСГ с фиброзом), цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному [7]. Стеатоз или неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) часто ассоциирована с ожирением, особенно абдоминальным, и метаболическим синдромом (МС), что значительно повышает кардиометаболический риск и отражается на прогнозе и продолжительности жизни больных [8, 9, 10]. В России, по данным скрининговой программы по выявлению распространенности НАЖБП и ее клинических форм, проведенной в 2007 г. и охватившей 30754 человек, НАЖБП выявлена у 27 % обследованных, причем 80,3 % из них имели стеатоз, 16,8 % - стеатогепатит и 2,9 % - цирроз печени [11]. Патогенез стеатоза сложен и включает механизмы, ассоциированные с ожирением и воспалением: инсулинорезистентность, приводящую к оксидативному стрессу, эндотелиальную дисфункцию, хроническое воспаление и изменение секреции адипоцитокинов (гормоноподобных пептидов) [12, 13, 14, 15]. Обобщающей моделью патогенеза стеатоза в настоящее время является «теория двух ударов». Согласно этой теории, первым звеном патогенеза является увеличение поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень [16, 17]. Накопление жира в гепатоцитах является следствием повышенного поступления СЖК из жировой ткани, снижения скорости их окисления в митохондриях и избыточного синтеза СЖК из ацетилкоэнзима А. Увеличение притока СЖК и снижение скорости их окисления приводит к эстерификации СЖК с избыточным образованием триглицеридов в гепатоцитах и секреции повышенного количества липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), способствующих усилению свободнорадикального окисления липидов и накоплению продуктов их перекисного окисления (активация второго звена в цепи патогенеза). На фоне нарастающей секреции провоспалительных цитокинов жировой тканью, в первую очередь фактора некроза опухолей (ФНО-α), реактивные формы кислорода способствуют разобщению процесса окислительного фосфорилирования, истощению митохондриальной АТФ, снижению фосфолипидов и, в конечном итоге, повреждению гепатоцитов и их некрозу [18]. При беременности функциональные резервы печени мобилизуются для обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечения его пластическим материалом. Происходит увеличение продукции многих гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона, которые метаболизируются и инактивируются в печени [19]. Имевшиеся до беременности, но клинически не проявлявшиеся структурные и функциональные изменения печени могут во время беременности либо манифестировать в патологический процесс со стороны самой печени, либо приводить к развитию акушерских осложнений, в первую очередь гестоза, невынашивания и плацентарной недостаточности. В связи с этим целью данного исследования стала оценка частоты встречаемости стеатоза печени у беременных с ожирением, определение характера акушерских осложнений при стеатозе печени и разработка комплексной терапии для их лечения и профилактики. Материалы и методы исследования В исследование вошли 40 беременных с ожирением в I, II и III триместрах беременности. Индекс массы тела (ИМТ) был рассчитан на основании данных о весе женщины до момента наступления беременности или на основании антропометрических показателей в I триместре. Критериями исключения явились: гепатиты различной этиологии; хроническая алкогольная интоксикация; циррозы печени и онкологические заболевания печени; генетическое поражение печени (синдром Вильсона-Коновалова, синдром Бадда-Киари, врожденный гемохроматоз, наследственные пигментные гепатозы и др.); гнойно-деструктивные заболевания печени (абсцессы, флегмона); амилоидоз печени - все состояния влияющие на функцию гепатобилиарной системы, а также сахарный диабет 1-го и 2-го типа. Физикальные данные позволили выявить степень и тип ожирения. Поскольку клиническая симптоматика при стеатозе печени крайне скудна, диагноз стеатоза устанавливался на основании УЗИ печени, липидограммы, биохимического анализа крови, содержания фосфолипидов в сыворотке крови [20, 21]. Ультразвуковая диагностика осуществлялась с применением стандартных методик эхографии - трансабдоминального сканирования. УЗИ не только позволило установить увеличение размеров печени и селезенки, но и выявить признаки портальной гипертензии (по диаметру селезеночной вены и размерам селезенки). Оценка жировой инфильтрации печени состояла в измерении «столба затухания», по динамике которого в разные промежутки времени можно было судить о степени жировой дистрофии. Если содержание жира в печени превышает 30 %, то метод УЗИ характеризуется высокой диагностической точностью: специфичность составляет 89 % и чувствительность - 93 % [22]. Биохимическое исследование крови осуществлялось на биохимическом автоматическом анализаторе «Unicel DxC 600», используя тест системы фирмы Beckman Coulter (США). Оценивались показатели функции печени: ферменты цитолиза - АСТ и АЛТ, уровни щелочной фосфатазы, ГГТП, показатели белково-синтетической функции печени (общий белок, билирубин, альбумин). Для исключения сахарного диабета всем беременным определялось содержание глюкозы с последующим выполнением ПТГ дважды за беременность. Комплексное исследование липидного обмена крови проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Furuno CA-90 (Япония) с использованием тест-систем фирм Thermo scientific (Финляндия) и Diasys (Германия). Анализ липидограммы включал в себя такие тесты как: холестерин, холестерин-ЛПВП, холестерин-ЛПНП, триглицериды. По результатам этих тестов рассчитывалась концентрация холестерина-ЛПОНП (липопротеинов очень низкой плотности), коэффициент атерогенности (КА) по Климову и атерогенный индекс плазмы (AIP). Данное комплексное исследование (липидограмма) позволило диагностировать нарушения липидного обмена и косвенно выявить поражения ткани печени. Исследование уровня общих фосфолипидов (фосфатидилэтаноламина, лецитина, фосфатидилсерина, сфингомиелина) проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе «Furuno - CA 90» (Япония), используя тест-систему фирмы «Diasys’ (Германия). Результаты исследования Возраст обследованных беременных с ожирением варьировал от 20 до 43 лет (в среднем 30,4 ± 4,9 лет). У всех женщин ИМТ превышал 30 кг/м 2, из которых I степень ожирения отмечалась у 28 женщин (ИМТ от 30 кг/м 2 до 34,9 кг/м 2); II степень ожирения наблюдалась у 10 женщин (ИМТ от 35 кг/м 2 до 39,9 кг/м 2); III степень ожирения наблюдалась у 2 женщин (ИМТ 40 кг/м 2 и более). Всем беременным было выполнено УЗИ печени, по данным которого стеатоз печени был выявлен у 17 беременных (42,5 %) - основная группа в данном исследовании. Одной пациентке до беременности выполнялась пункционная биопсия печени, по данным которой был установлен диагноз стеатоза печени, что в дальнейшем подтвердилось данными УЗИ. Нормальную структуру печени по данным УЗИ имели 23 женщины (57,5 %) - группа сравнения (см. рис. 1 и 2). Цитолитический синдром присоединился у 15 беременных со стеатозом печени, что составило 88 % для основной группы. Показатели АЛТ составили 91,6 ± 17,0 ед/л; показатели АСТ - 78,9 ± 16,3 ед/л до назначения терапии. В группе сравнения значительно реже отмечены клинические проявления холестатического гепатоза и изменения биохимических показателей функции печени в пользу цитолитического синдрома - 8,7 %. Показатели АЛТ составили 44,4 ± 14,5 ед/л; показатели АСТ - 31,4 ± 13,8 ед/л до проведения терапии. У всех беременных основной группы отмечалось изменение показателей липидного обмена. Уровень триглицеридов варьировал от 1,86 до 4,04 ммоль/л (2,7 ± 0,5). Рис. 1. Нормальная структура ткани печени Рис. 2. Стеатоз печени Помимо гипертриглицеридемии у всех женщин отмечалась гиперхолестеринемия. Уровень холестерина по данным липидограммы колебался от 5,9 до 8,8 ммоль/л (6,8 ± 0,7) (табл. 1). В группе сравнения изменение показателей липидного обмена - гипертриглицеридемия (2,5 ± 0,6 ммоль/л) отмечалась у 15 беременных (65,2 %), гиперхолестеринемия (5,6 ± 0,5 ммоль/л) отмечалась у 13 женщин (56,5 %). В основной группе также определялось общее содержание фосфолипидов в сыворотке крови (3,17 ± 0,65 ммоль/л). Данные показатели укладываются в пределы нормы (N 2,3-3,8 ммоль/л). Лишь у трех женщин было отмечено снижение общего содержания фосфолипидов 1,99 ± 0,03 ммоль/л, что патогенетически является закономерным для стеатоза печени. В основной группе у 11 женщин со стеатозом печени беременность осложнилась гестозом легкой степени тяжести, что составляет 64,7 % для данной группы. У 3 женщин беременность сопровождалась гестозом средней степени тяжести (17,6 %). Хроническая плацентарная недостаточность развилась у 8 пациенток (47,0 %) с нарушениями гемодинамики I-II степени, у троих из которых с гипотрофией плода. В группе сравнения течение беременности осложнилось гестозом легкой степени тяжести у 6 женщин (26 %). Гестоз средней степени тяжести развился у 3 беременных (13 %). Хроническая плацентарная недостаточность сформировалась у 5 женщин (21,7 %), к моменту родоразрешения удалось компенсировать данное состояние (см. рис. 3 и 4). Всем пациенткам основной группы и пациенткам с ожирением без стеатоза, но имеющим гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию и акушерские осложнения в виде гестоза и плацентарной недостаточности, проводилась гепатопротекторная терапия. Длительность терапии в зависимости от срока беременности составляла от 3 недель до 3 месяцев. Пациентки получали эссенциальные фосфолипиды в виде сочетания таблетизированной формы и парентерального введения эссенциале- форте в режиме: по 2 капс. - 3 раза в день, Sol. Essenciale 10.0 в/в струйно на аутокрови (ежедневно). У пациенток с цитолитическим синдромом терапия дополнялась приемом препаратов урсодиоксихолевой кислоты (УДХК) в таблетизированной форме (урсофальк по 2 капсулы в день, вторая - на ночь), антиоксидантной терапией (Sol. Glucosae 5 % - 500.0, Sol. Unithioli - 5.0, Sol. Ac. Ascorbinici - 5.0 в/в кап., ежедневно) и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (норвесол по 2 капс. 3 раза в день) [23, 24, 25]. Проводился контроль с промежутком каждые 7 дней биохимических показателей функции печени с положительной динамикой. На фоне проводимой терапии всем беременным основной группы удалось купировать цитолитический синдром. Показатели АЛТ после комплексной терапии составляли 23,8 ± 13,9 ед/л. Показатели АСТ снизились до 19,3 ± 8,5 ед/л. Положительный эффект от терапии был отмечен также по данным липидограммы. В основной группе уровень триглицеридов постепенно начал снижаться у всех женщин, однако гипертриглицеридемия сохранялась 2,4 ± 0,4 ммоль/л. В группе сравнения после терапии у всех беременных с гипертриглицеридемией нормализовался уровень триглицеридов (1,03 ± 0,4 ммоль/л). Уровень холестерина в основной группе снизился до 6,2 ± 0,6 ммоль/л. В группе сравнения терапия поспособствовала нормализации показателей до 4,9 ± 0,5 ммоль/л. Комплексная терапия позволила достичь компенсации хронической плацентарной недостаточности у всех 8 женщин основной группы. Удалось устранить нарушения гемодинамики I степени по данным допплерометрии у 5 женщин, нарушения гемодинамики II степени у 3 женщин. Благодаря терапии удалось купировать УЗ-признаки гипотрофии плода у 3 пациенток. Исходы беременности и родов представлены в таблице 3. Данная беременность в основной группе закончилась срочными родами у 14 женщин (82,3 %). Преждевременными родами в виду отсутствия эффекта от терапии длительнотекущего сочетанного гестоза закончилось 3 беременности (17,6 %). Путем операции кесарева сечения было родоразрешено 8 женщин (47,0 %). Остальные пациентки были благополучно родоразрешены через естественные родовые пути (52,9 %). Послеродовый период осложнился анемией легкой степени у 4 родильниц (23,5 %). У остальных протекал без осложнений. В группе сравнения данная беременность благополучно закончилась своевременными родами у 21 женщины (91,3 %). Преждевременными родами закончились 2 беременности в связи с преждевременным излитием околоплодных вод (8,6 %). Путем операции кесарева сечения было родоразрешено 11 женщин (47,8 %). Остальные беременные были родоразрешены через естественные родовые пути (52,2 %). Послеродовый период осложнился анемией легкой степени у 3 родильниц (13 %). У остальных протекал без особенностей (табл. 2). Обсуждение полученных результатов Постановка диагноза стеатоза печени не вызывает сложностей. Необходимо выполнение ультразвукового исследования печени [26], оценка данных липидограммы и биохимических показателей функции печени [27, 28, 29, 30]. В совокупности перечисленные методы исследования обладают высокой диагностической точностью. При беременности все вышеописанные методы являются безопасными, что имеет большое значение. У беременных с ожирением риск развития гестационных сосудистых осложнений крайне высокий [31, 32, 33, 34, 35]. Длительное течение стеатоза печени без терапии имеет неблагоприятные исходы и может явиться причиной криптогенного цирроза с дальнейшим развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Стеатоз печени является начальной стадией данных заболеваний [36, 37, 38, 39]. Однако кратковременный стеатоз печени имеет относительно благоприятный прогноз. В результате нашего исследования было выявлено, что у 42,5 % беременных с ожирением по данным УЗИ определялись признаки стеатоза печени. В ходе нашего исследования было выявлено, что биохимические показатели функции печени и данные липидограммы до назначения терапии значительно хуже у беременных со стеатозом печени, чем в группе сравнения. В основной группе у всех женщин отмечалась гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, что в 88 % сопровождалось цитолитическим синдромом. В группе сравнения гипертриглицеридемия составила 65,2 %, гиперхолестеринемия - 56,5 %. Цитолитический синдром присоединился лишь у 8,7 %. Развитие акушерских осложнений также наблюдалось чаще в основной группе. Течение беременности в данной группе осложнилось гестозом легкой степени тяжести у 64,7 %, средней степени - 17,6 %. Хроническая плацентарная недостаточность с нарушениями гемодинамики I-II степени и гипотрофией плода присоединилась у 47,0 % беременных. В группе сравнения данные осложнения отмечались реже: гестоз легкой степени тяжести присоединился у 26,0 % беременных, средней степени у 13,0 %, хроническая плацентарная недостаточность развилась у 22,0 %. Несмотря на более неблагоприятные данные биохимических и клинических показателей у пациенток со стеатозом и ожирением по сравнению с группой беременных с ожирением без стеатоза, в результате проведенной терапии исходы беременности и родов достоверно не отличались в обеих группах. Своевременная диагностика стеатоза печени при беременности и правильно подобранная терапия позволила улучшить показатели липидного обмена: снизить уровень холестерина и триглицеридов, устранить цитолитический синдром. Данная терапия положительно повлияла не только на проявления стеатоза, но и благоприятно сказалась на лечении акушерских осложнений, таких как гестоз разной степени тяжести и хроническая плацентарная недостаточность с гипотрофией плода и нарушениями гемодинамики I-II степени. Терапия назначалась индивидуально с учетом данных инструментального и лабораторного исследования длительным курсом от 3 недель до 3 месяцев для достижения эффекта и включала в себя: гепатопротекторы, антиоксиданты, препараты УДХК и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты на фоне гипокалорийной диеты. В связи с полученными результатами мы рекомендуем обязательно включать в объем исследования беременных с ожирением инструментальные методы диагностики (УЗИ, МРТ или КТ печени). При выявлении дислипидемий и стеатоза печени с целью профилактики и лечения не только вышеперечисленных состояний, но и акушерских осложнений беременности, показано назначение гепатопротекторов и антиоксидантов.Об авторах
Роза Нураддиновна Рзаева
ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН
Email: rrzaeva1987@rambler.ru
аспирант II года обучения
Елена Витальевна Мозговая
ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН
Email: iagmail@ott.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры, врач акушер-гинеколог высшей категории
Людмила Константиновна Пальгова
СПб ГМА им. И. И. Мечниковадоктор медицинских наук, профессор, врач гастроэнтероло
Валентина Михайловна Прокопенко
ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН
Email: iagmail@ott.ru
доктор биологических наук, старший научный сотрудник
Жанна Николаевна Тумасова
ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН
Email: iagmail@ott.ru
врач-лаборант
Список литературы
- Буеверов А. О. Жирная печень: причины и последствия. Практикующий врач. 2002; 1: 36-38.
- Буеверов А. О. Оксидативный стресс и его роль в повреж дении печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002; 4: 21-25.
- Буеверов А. О., Богомолов П. О., Маевская М. В., Патогенетическое лечение неалкогольной жировой болезни печени: обоснование, эффективность, безопасность. Терапевтический архив. 2007. С.88-92
- Ивашкин В. Т., Драпкина О. М., Шульпекова Ю. О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (Методические рекомендации). М., ООО «Издательский дом «М-Вести», 2009
- Голикова Т. П., Дурандин Ю. М., Ермолова Н. П., Кузнецова О. А. Осложнения беременности и родов у женщин с ожирением. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999; 2: 56-58.
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. М.: МИА; 2004.
- Комшилова К. А., Дзгоева Ф. Х. Беременность и ожирение. Ожирение и метаболизм. 2009; 4: 9-13.
- Никитин И. Г. Скрининговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определению факторов риска развития заболевания. Российские медицинские вести. 2010; XV (1): 41-6.
- Сметник В. П. Половые гормоны и жировая ткань. Ожирение и метаболизм. 2007; 3 (12): 17-22.
- Соколов Л. К., Минушкин О. Н., Саврасов В. М., Терновой С. К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. М., 1987.
- Ткач С. М. Распространенность, течение, диагностика и стратегии лечения неалкогольной жировой болезни печени. Здоров’я Украiни. 2009; 1-2 (206-207): 63-5.
- Ребров Б. А., Реброва О. А., Комарова Е. Б. Патология внутренних органов и беременность: учебное пособие. Донецк; 2010.
- Шульпекова Ю. О. Неалкогольная жировая болезнь печени: патогенез, диагностика, лечение. Фарматека. 2007; 6 (141): 48-53.
- Щекина М. И. Неалкогольная жировая болезнь печени. Consilium medicum. 2009; 11 (8): 37-9.
- Alkhouri N., Dixon L., Feldstein A. Lipotoxicity in nonalcoholic fatty liver disease: not all lipids are created equal. Expert review of gastroenterology hepatology. 2009; 3 (4): 445-51.
- Bellentani S. Immunomodulating and antiapoptotic action of ursodeoxycholic acid: where are we and where should we go? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 17: 137-40.
- Beuers U. Drug insight: mechanisms and sites of action of ursodeoxycholic acid in cholestasis. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 3: 318-28.
- Browning J. D., Horton J. D. Molecular mediators of hepatic steatosis and liver injury. J. Clin. Invest. 2004; 114: 147-52.
- Brunt E., Tiniakos D. Pathological features of NASH. Front Biosci. 2005; 10 (4): 1221-31.
- Budianesi E., Vanni E., Marchesini G. NASH and the risk of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in type 2 diabetes. Curr. Diab. Rep. 2007; 7: 175-80.
- Chang C. Y., Argo C. K., Al-Osaimi A. M., Caldwell S. H. Therapy of NAFLD: antioxidants and cytoprotective agents. J. Clin. Gastroenterol. 2006; 40 (suppl. 1): S51-S60.
- Galtier-Dereure F., Boegner C., Bringer J. Obesity and pregnancy: complications and cost. Am. J. Clin. Nutr. 2000;71 (5 Suppl.): 1242S-8S
- Denison F., Price J. Maternal obesity, lenght of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term. BJOG. 2008; 115: 720-5.
- Fan J., Peng Y. Metabolicsyndrome and non-alcoholic fatty liver disease: Asian definitions and Asian studies. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2007; 6 (6): 572-8.
- Fujii H., Ikura Y., Arimoto J. et al. M. Expression of perilipin and adipophilin in nonalcoholic fatty liver disease; relevance to oxidative injury and hepatocyte ballooning. J. Atheroscler. Thromb. 2009; 16: 893-901.
- Guelinckx I., Devlieger R. Maternal obesity: pregnancy complications, gestational weight gain and nutrition. J. Complication. 2008; 9: 140-50.
- Hay J. E. Liver disease in pregnancy. Hepatology. 2008; 47 (3): 1067-76.
- Milner K., Van der Poorten D., Xu A. et al. Adipocyte fatty acid binding protein levels relate to inflammation and fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2009; 49 (6): 1926-34.
- Misra Vijay Laxmi, Khashab Mouen, Chalasani Naga. Nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk. Current Gastroenterology Reports. 2009; 11: 50-5.
- Moseley R. H. Liver and biliary tract. Curr. Opin. Gastroenterol. 2003; 19: 181.
- Muñoz S. J., Martinez-Hernandez A., Maddrey W. C. Intrahepatic cholestasis and phospholipidosis associated with the use of trimethoprim-sulfamethoxazole. Hepatology. 1990;12 (2): 342-7.
- Musso G., Gambino R., Cassader M. Non-alcoholic fatty liver disease from pathogenesisto management: an update. Obesity Reviews. 2010; 11 (6): 430-45.
- Nalpas В., Vassault A., Charpin S. et al. Serum mitochondrial aspartate aminotransferase as a marker of chronic fatty liver disease: diagnostic value and interpretation in a liver unit. Hepatology. 1986; 6: 608-24.
- Nalpas В., Vassault A., Le Guillou A. et al. Serum activity of mitochondrial aspartate aminotransferase: a sensitive marker of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 1984; 4 (5): 893-6.
- Panther E., Blum H. E. Liver diseases in pregnancy. Dtsch. Med. Wochenschr. 2008; 133 (44): 2283-7.
- Sherlock S., Dooley J. Diseases of liver and biliary system. 10 edn. N.Y; 1997.
- Su G. L. Pregnancy and liver disease. Curr. Gastroenterol. Rep. 2008; 10 (1): 15-21.
- Utzschneider K. M., Kahn S. E. The role of insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2006; 91 (12): 4753-61.
- Zelber-Sagi S., Nitzan-Kaluski D., Goldsmith R. et al. Role of leisure-time physical activity in nonalcoholic fatty liver disease: a population-based study. Hepatology. 2008; 48: 1791-8.