Current feasibilities of early ovarian cancer detection

Full Text

Рак яичников (РЯ) является третьей по частоте опухолью органов женской репродуктивной системы. В то же время смертность от этого заболевания превышает смертность от рака шейки матки и эндометрия, вместе взятых. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, в 2013 году в мире зарегистрировано 238 719 новых случаев заболевания раком яичников. Больше половины этих больных умерли в течение первого года наблюдения (151 905) [1]. Схожая ситуация с заболеваемостью и смертностью от рака яичников наблюдается и в Российской Федерации: 13 373 заболевших и 7971 (60 %) умерший в 2013 году [2]. Снижение заболеваемости и смертности от рака яичников считается одним из приоритетных направлений клинических исследований в онкогинекологии. В представленной работе мы попытались оценить эффективность рекомендованных в настоящее время методов ранней диагностики рака яичников: ультразвукового исследования органов малого таза и определения опухолевых маркеров СА-125 и НЕ-4, а также возможную роль малоинвазивных хирургических вмешательств в своевременном выявлении и лечении начального рака яичников [3-12]. С этой целью были подробно проанализированы результаты обследования и лечения 349 больных, обратившихся в СПбКНПЦСВМП(о) с подозрением на наличие злокачественной опухоли яичников в период с 2013 по 2015 год. Средний возраст пациенток составил 48,7 года. Большая часть больных находилась в репродуктивном возрасте - 67 %. В группе больных, находившихся в постменопаузе, концентрировались случаи выраженной сопутствующей патологии. Наиболее часто встречаемой оказались сердечно-сосудистая патология и разнообразные нарушения в энергетическом гомеостате (табл. 1). В ряде случаев выявленная патология явилась противопоказанием к выполнению обширных хирургических вмешательств. Обращает на себя внимание высокая частота рака молочной железы в исследуемой группе пациентов, превышающая в 150 (!) раз наблюдаемую заболеваемость в популяции. Это лишний раз указывает на высокую частоту гормонозависимых полинеоплазий и необходимость тщательного и регулярного обследования женщин в группах риска. Каких-либо значимых нарушений в репродуктивном гомеостате отмечено не было (табл. 2). Выявленная частота наиболее распространенных гинекологических заболеваний соответствовала таковой в популяции и не рассматривалась нами в качестве самостоятельных факторов риска развития новообразований яичников. Всем больным в исследуемой группе выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза, определение маркера СА-125. У ряда больных проведена МРТ малого таза и определены маркеры НЕ-4. Все исследования осуществлялись в СПбКНПЦСВМП(о), а также в поликлиниках и лабораториях города. При ультразвуковом исследовании в анализируемой группе пациенток была выявлена различная патология яичников. К ультразвуковым признакам злокачественности нами были отнесены общепринятые показатели, такие как разрастания на наружной или внутренней поверхности капсулы кисты, усиление кровотока, неоднородное кистозно-солидное строение новообразований. При трактовке значений опухолевого маркера СА-125 признаком возможной малигнизации считалось его двукратное повышение. При этом учитывалось состояние репродуктивной функции и наличие в анамнезе указаний на ранее выполненную гистерэктомию (табл. 3). 124 больным выполнялась МРТ органов малого таза. Диагноз злокачественного новообразования яичников установлен в 76 случаях (61 %). Значения маркера СА-125 оказались повышены у 211 пациенток, причем двукратное его повышение отмечено в 168 случаях (48,1 % от всей группы). У 97 больных также исследовался уровень маркера НЕ-4 с последующим расчетом индекса ROMA. При сопоставлении полученных данных высокий риск малигнизации образований яичников установлен у 151 больной в репродуктивном периоде и у 75 больных в постменопаузе. Забегая вперед, необходимо отметить, что повышение маркера СА-125 и ультразвуковые признаки злокачественности чаще коррелировали с выявлением рака яичников у больных, находившихся в постменопаузе, однако это различие оказалось недостоверным. После обследования все больные по поводу выявленных новообразований яичников были подвергнуты хирургическому лечению. Чаще всего выполнялась лапароскопическая аднексэктомия. После получения результатов срочного гистологического исследования решался вопрос о показаниях к расширению объема операции (табл. 4). Выполненные лапароскопические операции характеризовались небольшой продолжительностью, минимальной кровопотерей, отсутствием послеоперационных осложнений, короткими сроками реабилитации больных. Диагноз злокачественного новообразования яичников при гистологическом исследовании удаленного препарата был установлен в 63 случаях, что составило 18,1 %. У 25 больных установлен пограничный характер опухоли, у 31 диагностирована I стадия заболевания, III стадия - всего у одной больной. В 6 наблюдениях опухоли яичников оказались метастазами рака молочной железы. Неэпителиальные опухоли обнаружены не были. В подобном исследовании А.А. Ципурдеевой, выполненном 15 лет назад, частота выявления злокачественных опухолей яичников оказалась втрое ниже (5,8 %) [13]. Полученные результаты могут свидетельствовать о достоверном улучшении качества диагностики злокачественных новообразований яичников, произошедшем за последние годы, хотя нельзя забывать и о различной специализации стационаров, в которых выполнялись эти исследования. У больных, вошедших в исследование в онкологическом центре, достоверно чаще отмечено повышение маркера СА-125 (42,4 против 14 %), ультразвуковые признаки злокачественности встречались примерно с одинаковой частотой. У четырех больных раком яичников операция была продолжена лапароскопическим доступом. Несмотря на I стадию заболевания и соблюдение всех правил абластики, у одной из них через 6 месяцев развился метастаз опухоли в зоне установленного троакара в правой подвздошной области, а при повторной операции выявлен канцероматоз брюшины. Этот случай продолжает ряд описаний подобных наблюдений развития port-site-метастазов в отечественной и зарубежной литературе и заставляет крайне осторожно относиться к лапароскопическому доступу при хирургическом лечении такой крайне агрессивной опухоли, как рак яичников. Следует сказать, что в Германии лапароскопия даже при I стадии РЯ не рекомендована к применению до получения результатов рандомизированных исследований [7, 14-20]. В остальных 53 наблюдениях РЯ при получении морфологической верификации злокачественного процесса выполнена конверсионная лапаротомия. Несомненный интерес представляет анализ совпадений предоперационного диагноза, сформулированного на основании данных ультразвукового исследования и анализа уровня опухолевых маркеров с диагнозом, установленным на основании лапароскопической ревизии и морфологического исследования удаленного препарата (табл. 5). Прежде всего обращают на себя внимание 123 больные, которым на основании проведенного обследования был установлен диагноз доброкачественных новообразований яичников. У 8 из них при гистологическом исследовании удаленного препарата был установлен диагноз злокачественной опухоли (6,5 %). В одном наблюдении это оказались метастазы рака молочной железы, в 5 - пограничные опухоли и в 2 - рак яичников Ia стадии. Иными словами, отсутствие при предоперационном обследовании данных за малигнизацию опухоли яичника далеко не всегда гарантирует отсутствие их при гистологическом исследовании препарата. Этот факт подтверждает необходимость выполнения срочного гистологического исследования при хирургическом лечении кист яичников. Клинически установленный диагноз рака яичников из 96 больных подтвердился у 32, т. е. в каждом третьем наблюдении. У оставшихся 64 пациенток чаще всего были выявлены эндометриоидные кисты яичников. Отдельно следует рассмотреть наиболее многочисленную группу пациенток, подвергшихся хирургическому вмешательству по поводу кист яичников, подозрительных на малигнизацию. У 52 из них было отмечено двукратное и более повышение маркера СА-125, а у 78 имелись ультразвуковые признаки злокачественности. Диагноз злокачественной опухоли подтвержден у 23 больных (17,7 %). Полученные в настоящем исследовании результаты позволили определить чувствительность и специфичность рекомендуемых для ранней диагностики рака яичников методов исследования: ультразвуковой диагностики и определения опухолевого маркера СА-125. Чувствительность и специфичность расчитывались по стандартным методикам, основанным на анализе частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Специфичность (Sp) = количество истинно отрицательных результатов / (количество истинно отрицательных результатов + количество ложноположительных результатов). Чувствительность (Se) = количество истинно положительных результатов / (количество истинно положительных результатов + количество ложноотрицательных результатов). В результате мы получили следующие показатели эффективности методов диагностики начального РЯ (табл. 6). Невысокие показатели чувствительности и специфичности ультразвукового исследования и определения маркера СА-125 говорят о том, что на сегодняшний день клиницисты не имеют надежного и доступного диагностического теста для уточнения степени злокачественности опухолевого процесса в яичниках на этапах предоперационного обследования. Даже нормальные значения маркера СА-125 и ультразвуковая картина небольшой гладкостенной кисты не позволяют с уверенностью говорить о наличии доброкачественного новообразования яичников. Таким образом, на сегодняшний день выявление первой стадии рака яичников является скорее исключением, чем правилом. По-прежнему чаще всего злокачественные опухоли яичников оказываются случайной находкой при выполнении гинекологических операций. Зачастую это приводит к задержке с началом специального лечения, необходимости выполнения повторных операций и, как следствие, к ухудшению и без того сомнительного при РЯ прогноза. Являющиеся в настоящее время обязательными перед гинекологической операцией определение уровня маркера СА-125 и ультразвукового исследования позволяют лишь заподозрить возможность злокачественного процесса. Определенные надежды связываются с исследованием уровня маркера НЕ-4 и расчетом индекса ROMA. Выполнение МРТ органов малого таза также позволяет несколько повысить точность предоперационной диагностики. Можно заключить, что пока единственной возможностью диагностировать начальный рак яичников является хирургическое лечение кист с повышенными значениями маркера СА-125 и/или ультразвуковыми признаками малигнизации. Указанные операции целесообразно выполнять в стационарах, имеющих возможность проведения срочного гистологического исследования и с участием хирургов, прошедших специализацию по онкологии. Подобный подход позволит избежать тактических ошибок, ценой которых может оказаться жизнь больных, а в некоторых случаях прибегнуть к органосохраняющему лечению, позволяющему сохранить фертильность у пациенток молодого возраста.

About the authors

Anzhella S Khadzhimba

Research-Practical Center of Specialized Kinds of Medical Care (oncologic)

Email: Khadzhimba@gmail.com
physician oncologist of gynecologic oncologic department

References

Supplementary files