Модификация ультразвуковых методов определения массы плода

Полный текст

Введение Выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов существенно зависит от предполагаемой массы плода [1]. Плод с задержкой роста, развитие которого происходит в условиях недостаточной плацентарной перфузии, имеет повышенный риск перинатальных повреждений. Они наблюдаются у 65 % новорожденных [2]. Отмечается высокая частота гипоксии при беременности и асфиксии в родах, мекониальная аспирация [3]. Задержка роста плода приводит к нарушению функционального созревания центральной нервной системы (ЦНС), играющей основную координирующую и интегрирующую роль в процессах развития других органов и систем в антенатальном периоде [4]. При макросомии плода увеличивается частота родового травматизма, перинатальной смертности и заболеваемости [1, 4]. В подобных случаях непосредственное повреждающее действие на плод могут оказывать два фактора: механический, обусловленный препятствием со стороны таза матери, и/или интранатальная гипоксия, связанная с локальными и системными нарушениями кровообращения. Таким образом, точное определение массы плода обусловливает вероятность не только родового травматизма, но и анте- и интранатального повреждения ЦНС плода [3, 4]. В связи с этим практический интерес представляет модификация ультразвуковых методов определения предполагаемой массы плода. Материалы и методы На базе ГУЗ «Городской родильный дом» и Перинатального центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы за 2013-2015 годы проведен ретроспективный анализ 210 историй родов (I этап исследования), которые были разделены на три равные группы: 1-я группа - 70 беременных с индексом массы тела (ИМТ) по Кетле менее 24 кг/м2, 2-я группа - 70 беременных с ИМТ от 24 до 30 кг/м2, 3-я группа - 70 беременных с ИМТ более 30 кг/м2. Группы сопоставимы по возрасту, паритету родов и сроку гестации. Перед проведением комплекса необходимых исследований получено информированное добровольное согласие пациенток. Для определения предполагаемой массы плода ультразвуковыми методами использовались формулы Hadlock, Shephard и В.Н. Демидова. Увеличение погрешности отмечается при таких патологических состояниях, как задержка роста, макросомия плода, многоводие, маловодие. Увеличение погрешности определения массы плода на пограничных сроках гестации связано с отсутствием оценки плотности тканей плода. С целью определения диапазона колебаний средней плотности тканей плодов на разных сроках гестации был проведен второй этап исследования, который включал определение объема тела плодов путем погружения в мерную емкость и последующее их взвешивание. Материалом для второго этапа исследования послужили 200 плодов, входящих в структуру выкидышей, антенатальной и интранатальной смертности в родовспомогательных учреждениях Забайкальского края за 2013-2016 годы. Также определялся объем тела 300 новорожденных, рассчитанный путем использования 3D-моделирования и программирования [5]. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (5-й и 95-й процентили), средней величины и доверительного интервала. Две независимые группы сравнивались с помощью U-критерия Манна - Уитни, три - с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу - Уоллису с последующим парным сравнением групп тестом Манна - Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. Для оценки статистически значимых различий полученных данных использовали критерий Стьюдента, критический уровень значимости (р) принимался меньшим или равным 0,05. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия χ² с поправкой Йетса. В последующем рассчитывали скорригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости. Для определения диагностической ценности прогностической модели использовалась ROC-кривая с последующим определением площади под ней [3]. Результаты и их обсуждение В 1-й группе в 72 % случаев роды произошли на сроке 39-40 недель, во 2-й группе - в 75 % и в 3-й группе - в 79 %. Число перворожающих женщин составило 48 %, повторнорожающих - 52 %. Средняя масса плодов при рождении в 1-й группе составила 3215 ± 323 г, во 2-й группе - 3452 ± 351 г (p < 0,05), в 3-й группе - 3615 ± 289 г (p > 0,05). Эффективность ультразвуковых методов определения предполагаемой массы плода оценивалась на основании величины средней погрешности, определенной при рождении плода. При подсчете предполагаемой массы плода с помощью ультразвуковой фетометрии по формуле Shephard погрешность в 1-й группе составила 235 ± 35 г, во 2-й группе - 243 ± 37 г, в 3-й группе - 256 ± 42 г. Погрешность формулы Hadlock в 1-й группе составила 343 ± 34 г, во 2-й группе - 366 ± 37 г, в 3-й группе - 381 ± 36 г. Погрешность формулы В.Н. Демидова в 1-й группе составила 258 ± 38 г, во 2-й группе - 274 ± 40 г, в 3-й группе - 298 ± 43 г (рис. 1). Наименьшая погрешность определения предполагаемой массы плода наблюдалась у женщин с нормосомией плода. При задержке роста или макросомии плода отмечалось увеличение погрешности определения массы плода (табл. 1). Наличие асимметричных форм задержки роста или макросомии плода также способствовало увеличению погрешности определения предполагаемой массы плода. Наименьшая погрешность ультразвуковых методов определения предполагаемой массы плода наблюдалась у женщин с нормальным количеством околоплодных вод (ОПВ), у женщин с многоводием предполагаемая масса плода в большинстве случаев завышается, у беременных с маловодием - занижается (табл. 2). В ходе исследования обнаружена диаметрально противоположная зависимость между сроком гестации и величиной средней погрешности определения предполагаемой массы плода (табл. 3). Таким образом, можно сделать вывод, что масса тела плода является линейной функции его объема, а объем - кубической функцией его линейных размеров. Увеличение погрешности определения массы плода на разных сроках гестации связано с отсутствием оценки плотностей тканей плода. Масса тела плода является линейной функции не только объема, но и средней плотности тканей плода. Массу плода следует рассчитывать согласно математической формуле M = V · ρ, где V - объем плода, ρ - средняя плотность тканей плода. Выбор критериев для определения объема плода проведен на основании следующих математических расчетов [3]. Объем тела эллипсоидной формы равен V = A · B · C · 0,523 = D1 · D2 · D3 · π/6. Тогда объем плода равен V = ЛЗР · ПРЖ · Рост · π/6, где ЛЗР - лобно-затылочный размер головки плода, ПРЖ - поперечный размер живота плода, Рост - рост плода. Выбор критериев для определения роста и поперечного размера живота плода проведен на основании оценки зависимости исследуемых критериев от других фетометрических показателей по данным построения математической модели, основанной на методах регрессионного анализа [6]. Рост плода равен двум суммам длин бедренной, плечевой, большеберцовой и лучевой костей плода. Поперечный размер живота равен окружности живота плода, деленной на π [7]. Таким образом, объем плода равен V = ЛЗР · ПРЖ · Рост · π/6 = = ЛЗР · ОЖ · (ДБ + ДП + ДБК + ДЛК) / 3, где СГ - срок гестации (недели), ОЖ - окружность живота плода (см), ЛЗР - лобно-затылочный размер головки плода (см), ДБ - длина бедра плода (см), ДП - длина плеча плода (см), ДБК - длина большеберцовой кости плода (см), ДЛК - длина лучевой кости плода (см). С целью определения диапазона колебаний средней плотности тканей плодов на разных сроках гестации был проведен второй этап исследования, который включал определение объема тела плода путем погружения в мерную емкость и последующего взвешивания. На основании анализа полученных данных можно сделать вывод, что средняя плотность тканей плода является линейной функцией срока гестации (табл. 4). На основании математического моделирования определена закономерность изменения средней плотности тканей плода в зависимости от срока гестации, выражающаяся формулой ρ = 0,833 + 0,004475 · СГ, где ρ - средняя плотность тканей плода, СГ - срок гестации. Таким образом с целью повышения точности ультразвуковых методов определения массы плода у женщин во II и III триместре беременности необходимо с помощью ультразвукового исследования определить длину бедренной, плечевой, большеберцовой и лучевой костей, лобно-затылочный размер головки, поперечный размер плечиков плода. Масса плода рассчитывается по формуле М = (0,833 + 0,004475 · СГ) · ЛЗР · ОЖ × × (ДБ + ДП + ДБК + ДЛК) / 3 = = (0,2777 + 0,001492 · СГ) · ЛЗР · ОЖ × × (ДБ + ДП + ДБК + ДЛК), где СГ - срок гестации (недели), ОЖ - окружность живота плода (см), ЛЗР - лобно-затылочный размер головки плода (см), ДБ - длина бедра плода (см), ДП - длина плеча плода (см), ДБК - длина большеберцовой кости плода (см), ДЛК - длина лучевой кости плода (см), 0,2777 и 0,001492 - цифровые прогностические коэффициенты. На основании полученных данных была создана программа в среде разработки Delphi, которая анализирует вышеперечисленные значимые факторы и рассчитывает предполагаемую массу плода при помощи предложенной и стандартных формул, что позволяет получить акушеру-гинекологу наиболее объективные данные [5]. Delphi - императивный, структурированный, объектно-ориентированный язык программирования, диалект ObjectPascal. Программа на языке Delphi состоит из заголовка программы (program NewApplication), поля используемых модулей Uses (к примеру, UsesWindows, Messages, SysUtils и т. д.), который может не входить в саму структуру, а также блоков описания и исполнения (начинаются составным оператором begin и заканчиваются end). Блоками описания являются данные ультразвуковой фетометрии, блоками исполнения - заключение о предполагаемой массе плода [5]. Путем использования программы Delphi выполнен проспективный анализ 150 историй родов на базе ГУЗ ККБ «Перинатальный центр» в период с 2014 по 2016 год, которые были разделены на три равные группы: 1-я группа - 50 беременных с ИМТ по Кетле менее 24 кг/м2, 2-я группа - 50 беременных с ИМТ от 24 до 30 кг/м2, 3-я группа - 50 беременных с ИМТ более 30 кг/м2. Группы сопоставимы по возрасту, паритету родов и сроку гестации. Для определения предполагаемой массы плода использовалась предложенная формула. При подсчете предполагаемой массы плода по предложенной формуле, основанной на данных ультразвуковой фетометрии, погрешность в 1-й группе составила 126 ± 29 г, во 2-й группе - 135 ± 33 г, в 3-й группе - 147 ± 35 г (рис. 2). Погрешность вышеописанной ультразвуковой формулы составляет менее 5 % от массы тела плода. Выводы Таким образом, формула, полученная на основании математического моделирования, имеет меньшую погрешность в сравнении со стандартными и может быть использована для достоверного определения предполагаемой массы плода во II и III триместрах беременности.

Об авторах

Виктор Андреевич Мудров

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»

Email: mudrov_viktor@mail.ru
ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов

Список литературы

Дополнительные файлы