Возможности модификации способов определения объема околоплодных вод

Полный текст

Введение Выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов существенно зависит от точного определения объема околоплодных вод [1]. Количество околоплодных вод отражает состояние плода и изменяется при патологических состояниях как плода, так и маточно-плацентарного комплекса. Многоводие часто сопровождает аномалии развития желудочно-кишечного тракта, внутриутробную инфекцию, а маловодие - пороки мочевыделительной системы. Сочетание маловодия с гипотрофией плода, а также многоводие являются неблагоприятными в отношении перинатального исхода. У беременных с мало- и многоводием частота акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах составляет 21,5-57,7 % [2]. Субъективный способ, а также методы Chamberlain и Phelan носят приблизительный характер, не предполагают оценку количества околоплодных вод [3-5]. В связи с этим практический интерес представляет модификация способов определения объема околоплодных вод. Материалы и методы На базе ГУЗ «Городской родильный дом» и Перинатального центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы за 2013-2015 годы проведен ретроспективный анализ 300 историй родов (первый этап исследования), которые были разделены на три равные группы: 1-я группа - 100 беременных с индексом массы тела (ИМТ) по Кетле менее 24 кг/м2, 2-я группа - 100 беременных с ИМТ от 24 до 30 кг/м2, 3-я группа - 100 беременных с ИМТ более 30 кг/м2. Группы сопоставимы по возрасту, паритету родов и сроку гестации. Перед проведением комплекса необходимых исследований получено информированное добровольное согласие пациенток. Для качественного определения количества околоплодных вод использовался субъективный метод, способы Chamberlain и Phelan. Увеличение погрешности отмечается при таких патологических состояниях, как задержка роста, макросомия плода, многоводие, маловодие. Модификация стандартных способов определения количества околоплодных вод проведена путем использования 3d-, математического моделирования и программирования [6]. С целью определения эффективности модификации существующих способов определения объема околоплодных вод был проведен второй этап исследования, который включал опытное определение объема околоплодных вод путем измерения в мерной емкости. Материалом для второго этапа исследования послужили 150 случаев родов в родовспомогательных учреждениях Забайкальского края за 2015-2016 гг. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (5-й и 95-й процентили), средней величины и доверительного интервала. Две независимые группы сравнивались с помощью U-критерия Манна - Уитни, три - с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу - Уоллису с последующим парным сравнением групп тестом Манна - Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. Для оценки статистически значимых различий полученных данных использовали критерий Стьюдента, критический уровень значимости (р) принимался меньшим или равным 0,05. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия χ2 с поправкой Йетса. В последующем рассчитывали скорригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости. Для определения диагностической ценности прогностической модели использовалась ROC-кривая с последующим определением площади под ней [7]. Результаты и их обсуждение В 1-й группе роды произошли на сроке 39-40 недель в 78 % случаев, во 2-й группе - в 81 %, в 3-й группе - в 76 %. Число перворожающих женщин составило 53 %, повторнорожающих - 47 % женщин. Средняя масса плодов при рождении в 1-й группе составила 3145 ± 354 г, во 2-й группе - 3312 ± 293 г (p < 0,05), в 3-й группе - 3582 ± 315 г (p > 0,05). Эффективность существующих способов определения объема околоплодных вод (ОПВ) оценивалась на основании анализа средней величины относительной ошибки оценки качественного содержания околоплодных вод. Стандартные ультразвуковые методы и субъективный способ оценки объема околоплодных вод предполагают лишь качественное определение: дают оценку наличия мало- или многоводия. При этом нормативных значений объема околоплодных вод на разных сроках гестации не существует [3]. Наименьшая величина относительной ошибки стандартных способов качественного определения ОПВ наблюдалась у женщин с маловодием, у женщин с нормальным количеством ОПВ и многоводием величина ошибки увеличивается (табл. 1). Наименьшая величина относительной ошибки определения количества околоплодных вод наблюдалась у женщин с задержкой роста плода. При нормосомии и макросомии плода отмечалось увеличение ошибки качественного определения объема околоплодных вод (табл. 2). Таким образом, можно сделать вывод, что объем околоплодных вод является линейной функцией индекса амниотической жидкости и массы плода. Увеличение погрешности качественного определения объема околоплодных вод связано с отсутствием оценки предполагаемой массы плода. С целью определения диапазона колебаний объема околоплодных вод на разных сроках гестации гравиметрическим методом измерялось количество ОПВ после родоразрешения (табл. 3). Многоводие характеризуется увеличением численных значений объема околоплодных вод более 97,5 процентиля, маловодие - менее 2,5 процентиля. На основании математического и 3d-моделирования определена зависимость объема околоплодных вод от индекса амниотической жидкости и предполагаемой массы плода, выражающаяся формулой VОПВ = ИАЖ × М × π / СГ2, где ИАЖ - индекс амниотической жидкости (мм); М - предполагаемая масса плода (г); СГ - срок гестации (недели). Для повышения точности определения объема околоплодных вод у беременных накануне родов при отсутствии возможности проведения ультразвукового исследования целесообразным является измерение окружности живота на уровне пупка, высоты дна матки над лоном, определение индекса массы тела женщины по Кетле в первом триместре беременности и предполагаемой массы плода [8]. Выбор критериев проведен на основании оценки зависимости объема околоплодных вод от общего числа определенных антропометрических параметров по данным построения математической модели, основанной на методах регрессионного анализа [7]. Объем околоплодных вод рассчитывается в мл по формуле V = 0,017 × ВДМ × (ОЖ - 25 × ИМТ / СГ)2 - М, где ВДМ - высота дна матки (см), ОЖ - окружность живота беременной (см), ИМТ - индекс массы тела женщины по Кетле в первом триместре беременности (кг/м2), СГ - срок гестации (недели), М - предполагаемая масса плода (г). Путем использования разработанных методов определения объема околоплодных вод выполнен проспективный анализ 150 историй родов на базе ГУЗ ККБ «Перинатальный центр» в период с 2014 по 2016 год, которые были разделены на три равные группы: 1-я группа - беременные с ИМТ по Кетле менее 24 кг/м2, 2-я группа - беременные с ИМТ от 24 до 30 кг/м2, 3-я группа - беременные с ИМТ более 30 кг/м2. Группы сопоставимы по возрасту, паритету родов и сроку гестации. Для контроля эффективности определения объема околоплодных вод использовался гравиметрический метод [9]. Средняя погрешность разработанной ультразвуковой формулы определения количества околоплодных вод составила 5,3 % (менее 60 мл на доношенном сроке гестации), антропометрической формулы - 10,2 % (менее 150 мл при доношенном сроке гестации) (рис. 1). На основании полученных данных была создана программа в среде разработки Delphi, которая анализирует вышеперечисленные значимые факторы и рассчитывает предполагаемый объем околоплодных вод при помощи предложенных формул, что позволяет врачу акушеру-гинекологу определить правильную тактику ведения беременности и родов [10]. Delphi - императивный, структурированный, объектно-ориентированный язык программирования, диалект ObjectPascal. Программа на языке Delphi состоит из заголовка программы (program NewApplication), поля используемых модулей Uses (к примеру, UsesWindows, Messages, SysUtils и т. д.), который может не входить в саму структуру, а также блоков описания и исполнения (начинаются составным оператором begin и заканчиваются end). Блоками описания являются данные ультразвукового и антропометрического исследования беременной, блоками исполнения - заключение о предполагаемом объеме околоплодных вод [6]. Выводы Существующие методы ультразвукового и антропометрического исследования в акушерской практике не позволяют достоверно судить об объеме околоплодных вод. Комплексный анализ данных ультразвукового, антропометрического исследования беременной, 3d- и математического моделирования позволяет оценить объем околоплодных вод во II и III триместрах беременности, что определяет дальнейшую тактику ведения беременности и родов. Дополнительная информация Информация о конфликте интересов - отсутствует конфликт интересов. Информация о финансировании - источником финансирования являются личные материальные средства автора. Благодарности. Отсутствуют.

Об авторах

Виктор Андреевич Мудров

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»

Email: mudrov_viktor@mail.ru
ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов

Список литературы

Дополнительные файлы