Современные подходы к органосохраняющему хирургическому гемостазу при акушерских кровотечениях

Полный текст

Основной проблемой современного акушерства остается материнская смертность [1]. Как известно, среди причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают лидирующие позиции. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире у 14 млн женщин возникает послеродовое кровотечение [2]. Частота акушерских кровотечений варьирует от 2,8 до 7,55 % по отношению к общему числу родов [3, 4]. Важно, что от 2 до 4 % кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах [5]. Несмотря на снижение уровня материнской смертности за последние десятилетие, акушерские кровотечения стабильно занимают первое место в структуре ее причин (21,1 %) [6]. Фатальные акушерские кровотечения осложняются шоком, полиорганной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом, некрозом гипофиза (синдром Ширхана) и уносят жизни около 13 тыс. женщин репродуктивного возраста в год [7].

Под термином «акушерское кровотечение» понимают совокупность частных нозологических форм, включающих кровотечения, связанные с предлежанием плаценты и ее преждевременной отслойкой; вызванные нарушением сократительной активности матки и задержкой в ее полости частей последа в послеродовом периоде, а также кровотечения, возникшие вследствие разрывов мягких тканей родовых путей и патологии системы гемостаза [7].

Основными факторами риска акушерского кровотечения являются отягощенный геморрагический анамнез, врожденные или приобретенные патологии системы гемостаза, такие как болезнь Виллебранда, хронический ДВС-синдром, тромбоцитопатии и другие, предлежание или приращение плаценты, затяжные роды, особенно если они сопровождались родовозбуждением, многоводие, многоплодие, макросомия. К тому же в группу риска входят многорожавшие женщины (более трех родов в анамнезе), женщины старше 40 лет и с ожирением II–III степеней [7, 8].

На основе клинических рекомендаций акушерские кровотечения классифицируют по времени возникновения на ранние и поздние. Раннее послеродовое кровотечение возникает в первые 2 ч после родов, позднее — позже 2 ч [7].

Этиология ранних послеродовых кровотечений отражена в теории 4Т: 1Т — Tone — нарушение сократительной активности, гипо- или атония матки; 2Т — Tissue — нарушение процесса отделения плаценты и выделения последа, а также задержка плацентарной ткани в полости матки; 3Т — Тraumа — травма мягких тканей родового канала, разрыв матки; 4Т — Thrombin — патология системы гемостаза. Причинами позднего послеродового кровотечения могут выступать задержка частей последа в полости матки и ее субинволюция, послеродовые инфекционные осложнения и, конечно же, дефекты свертывающей системы крови [7, 10].

Как показывает практика, чаще всего этиологическим фактором акушерского кровотечения является гипо- или атония матки. Современный протокол оказания медицинской помощи при гипотоническом маточном кровотечении подразумевает строгую последовательность и этапность мероприятий с учетом объема кровопотери и времени от начала кровотечения [4, 7]. На первом этапе борьбы с акушерским кровотечением определяют наружную кровопотерю путем визуальной оценки или гравиметрическим методом, а также анализируют витальные функции организма (частоту сердечных сокращений, артериальное давление, S_pO₂). Затем рекомендовано обеспечить венозный доступ путем катетеризации двух периферических вен, забор образцов крови для лабораторного исследования (коагулограмма, клинический анализ крови), с заместительной целью проводят инфузионную терапию, вводят утеротонические средства. Параллельно следует провести ревизию родовых путей с целью выявления разрывов и ушить их, а также выполнить ручное обследование полости матки под адекватным обезболиванием [7].

На втором этапе лечения проводят управляемую баллонную тампонаду полости матки [7, 11]. Данная методика предполагает тройной механизм действия: во-первых, компрессию плацентарной площадки, во-вторых, стимуляцию сократительной активности матки, в-третьих, снижение маточного кровотока [11].

Профессор J.M. Palacios Jaraquemada из Аргентины в 2005 г. впервые ввел новые термины в анатомию женской репродуктивной системы, так называемые сегменты S₁ и S₂ [12]. Он представил концепцию, согласно которой сегмент S₁ представляет собой тело матки, а сегмент S₂ — нижний сегмент и шейку матки, верхнюю треть влагалища, а также прилегающие участки параметрия [12, 13]. Кровоснабжение тела матки — сегмента S₁ — обеспечивает в большей степени восходящая ветвь a. uterinа и в меньшей степени нисходящая ветви a. ovarica, кровоснабжение же сегмента S₂ уникально. В сегменте S₂ сосредоточено огромное количество артерий различного происхождения (a. interna pudendis, a. inferior vesiculus, a. vaginalis, a. inferior gluteus), которые анастомозируют между собой, создавая единую сосудистую систему, которая во время беременности, как известно, функционирует с максимальной эффективностью [13]. Кроме того, нижний сегмент обладает рядом морфофункциональных особенностей, которые создают благодатную почву для продолжающегося кровотечения: это и сниженная сократительная активность нижнего сегмента матки из-за скудного количества мышечных волокон, и отсутствие должного влияние утеротонических средств на данную область матки, и локализация артерий, кровоснабжающих нижний сегмент снаружи, в забрюшинном пространстве, что затруднят доступ к ним, поэтому все традиционные способы остановки кровотечения, связанные с перевязкой a. uterina, неэффективны [12].

При низкой плацентации или предлежании плаценты в области нижнего сегмента формируется система маточно-плацентарного кровотока de novo, а остановка кровотечения из сосудов плацентарной площадки характеризуется в первую очередь мощным сокращением окружающих мышечных волокон, которых в области нижнего сегмента недостаточно [12].

С учетом вышеизложенного особо эффективными при кровотечении из сегмента S₂ являются устройства, содержащие внутриматочный баллон, наполняемый жидкостью, а также вагинальный модуль, так называемый двухбаллонный модуль Жуковского [14, 15].

Некоторые авторы расценивают управляемую баллонную тампонаду как диагностический критерий необходимости перехода к третьему этапу и, если переход неизбежен, как способ выиграть время для транспортировки женщины в операционную [16].

В случае неэффективности принятых мер и продолжающемся массивном маточном кровотечении переходят к третьему хирургическому этапу лечения, к которому относятся консервативные (компрессионные швы, перевязка маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных сосудов) и радикальные (гистерэктомия) способы остановки кровотечения [3].

Исходя из литературных данных, что гистерэктомия в условиях геморрагического шока приводит к увеличению кровопотери вдвое, весьма актуальными являются органосохраняющие операции [14, 17]. Данные методы позволяют не только добиться снижения материнской смертности от массивной кровопотери, но и сохранить матку как орган, то есть не потерять репродуктивную и менструальную функции.

Согласно концепции о сегментах M. Palacios Jaraquemada при кровотечении из тела матки (сегмент S₁) эффективна редукция кровотока непосредственно в a. uterina, чего можно достичь путем наложения компрессионных швов, перевязкой или эмболизацией маточных артерий, а также перевязкой внутренних подвздошных артерий [12].

Одним из органосохраняющих методов лечения массивных акушерских кровотечений является наложение компрессионных швов. В настоящее время известно множество методик наложения компрессионных швов (B-Lynch, Pereira и соавт., U-образные швы, квадратные швы). Выбор методики наложения компрессионного шва зависит от локализации кровотечения, тяжести кровопотери и опыта хирурга [2, 18].

Для борьбы с акушерскими кровотечениями применяют такую органосохраняющую методику хирургического гемостаза, как перевязка маточных сосудов. H.J. Philippe и соавт., G. Hebisch и A. Huch описали перевязку маточных сосудов через вагинальный доступ. Однако, поскольку операция выполняется «вслепую», высока вероятность ранения артерии и перевязки мочеточника. В большинстве случаев перевязку маточных сосудов осуществляют через трансабдоминальный доступ [16].

Развитие технологий и интеграция различных медицинских дисциплин позволили использовать для купирования массивных акушерских кровотечений эмболизацию маточных артерий.

Эмболизация сосудов при акушерском кровотечении впервые описали B.J. Brown и соавт. в 1979 г. [19]. Эффективность эмболизации маточных артерий при массивных акушерских кровотечениях составляет 75–100 % [20]. Данную методику можно применять только у гемодинамически стабильных пациенток. Этот способ остановки акушерского кровотечения используют редко ввиду необходимости дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала [19, 20]. Основные осложнения эмболизации маточных артерий: гематомы в месте инъекции, инфекция, некроз матки, а также побочные эффекты, обусловленные введением контраста [20].

Впервые перевязка внутренних подвздошных артерий (ВПА) была описана в конце XIX в. Данную методику применяли хирурги для борьбы с кровотечениями из органов малого таза, в акушерстве же M. Saggara и соавт. (1960) и W.J. Reich и M.J. Nechtow (1961) первыми провели перевязку ВПА [13, 16]. Данную манипуляцию выполняет ангиохирург. М.А. Курцер в 2009 г. указал на физиологичное течение последующих беременностей после перевязки ВПА. Однако существует высокий риск развития следующих осложнений: ишемии нижней конечности вследствие ошибочной перевязки общей или наружной подвздошной артерии, перевязки мочеточника, повреждения внутренней подвздошной вены, что ограничивает применение данной методики в ургентных ситуациях и подразумевает мастерство ангиохирурга. Важно отметить, что перевязка ВПА возможна только у гемодинамически стабильных женщин [16].

Однако следует помнить, что если удалось любым из вышеуказанных способов редуцировать кровоток в a. uterina, то коллатеральная циркуляция в других анастомозирующих с ней артериях будет вносить свой вклад в общую кровопотерю, что особенно характерно для сегмента S₂ [12].

Исходя из данных мировой и отечественной литературы, строгое поэтапное выполнение всех предписанных мер, а также дифференцированный подход к лечению с учетом анатомических особенностей — залог успеха в борьбе с акушерскими кровотечениями как с главной причиной материнской смертности в мире.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Вклад авторов. И.Б. Фаткуллина, А.Г. Ящук — концепция и дизайн исследования; Ю.Н. Фаткуллина — сбор и обработка информации; А.Ю. Лазарева — анализ данных, написание текста.

Об авторах

Ирина Борисовна Фаткуллина

Башкирский государственный медицинский университет

Email: fib1971@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5723-2062

д-р мед. наук, профессор

Россия, Уфа

Альфия Галимовна Ящук

Башкирский государственный медицинский университет

Email: alfiya_galimovna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2645-1662

д-р мед. наук, профессор

Россия, Уфа

Юлия Наилевна Фаткуллина

Башкирский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: fatjul@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0958-7891

аспирант

Россия, Уфа

Анна Юрьевна Лазарева

Башкирский государственный медицинский университет

Email: lazarevaayu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8299-0268

клинический ординатор

Россия, Уфа

Список литературы

Дополнительные файлы