Корреспонденціи. II. Вычерпываніе содержимаго матки при неукротимой рвотѣ беременныхъ.

Аннотация

Въ продолженіи одного мѣсяца мнѣ пришлось наблюдать два случая (одинъ вслѣдъ за другимъ) неукротимой рвоты беременныхъ, въ которыхъ я долженъ былъ прибѣгнуть къ искуственному (законному) выкидышу, какъ къ лѣчебному средству.

Полный текст

Перехожу къ описанію ихъ.

I. 2/хі 97 г. я былъ приглашенъ на домъ къ больной женѣ судьи Вандѣ С-ой, 32 лѣтъ отъ роду, многороженицѣ, по поводу рвоты (частой), при беременности на 2-мъ мѣсяцѣ. Изъ распросовъ больной оказалось, что она уже цѣлую недѣлю страдаетъ рвотой, которая не подается ни какимъ средствамъ.

Теперь больная беремена шестой разъ; первыя двѣ беременности, хотя сопровождались незначительной и непродолжительной рвотой, достигли нормальнаго срока, послѣднія же три беременности, какъ сопровождавшіяся неукротимой рвотой, были прерваны при помощи искусственнаго выкидыша на 2-мъ мѣсяцѣ, при чемъ плодъ при послѣдней беременности умеръ еще до производства выкидыша.

Послѣдній выкидышъ, ок. 2-хъ лѣтъ тому назадъ, былъ произведенъ въ клиникѣ Гельсингфорскаго Университета.

Menstr. бывали всегда въ срокъ, 3—4 дня, очень скудны. Болѣзнями матки и придатковъ не страдала.

Послѣднія мѣсячныя были около 16—18 сент. с. г.

Дно матки выстоитъ надъ лобкомъ на 2 попер, пальца и тѣло матки шарообразно. Шейка матки синюшна и мягка: на передней губѣ шейки матки имѣются сосочковыя эррозіи. Мной назначенъ внутрь (per. os) растворъ cocain. muriat. (е. О, 2:15,0), по 10 кап. 4 раза въ день, шампанское и глотаніе кусочковъ льда; горизонтальное лежаніе въ постели. Рвота у больной бываетъ послѣ пріема всякаго питья и пищи, даже по ночамъ.

При вторичномъ моемъ посѣщеніи больной, 5 ноября, я не нашелъ улучшенія въ состояніи ея здоровья.

Рвота стала даже чаще появляться, больная очень ослабѣла, такъ какъ уже пять сутокъ ни одна капля пищи не удерживается въ желудкѣ.

Теперь мною назначены были клизмы (3 раза въ день) изъ solut. natri bromati (е. 2,0): 100,0. Изслѣдованіе мочи на бѣлокъ дало отрицательные результаты; въ ней было много уратовъ и количество ея въ сутки было 300—400 куб. сайт.

Отъ питанія per rectum питательными клистирами больная категорически отказалась, такъ какъ, по ея словамъ, такое питаніе во время предшествовавшей беременности не привело ни къ чему и всякій разъ питательная клизма вызывала рвоту.

6/хі: Рвота не прекращается, бываетъ днемъ и ночью: рветъ желчью. Больная сильно истощена: глаза впалыя, лицо осунувшееся: при вставаніи съ постели обмороки. Пульсъ 70 въ минуту, слабаго наполненія; t° вечеромъ 36.1. Предложено поступить въ больницу.

Установленъ слѣдующій діагнозъ: беременность шестинедѣльная, неукротимая рвота.

Въ виду сильнаго истощенія больной и неукротимости рвоты, не смотря на примѣненіе всевозможныхъ противурвотныхъ средствъ, а также имѣя въ виду, въ анамнезѣ, подобный же ходъ предшествовавшихъ беременностей—мной *) рѣшено было сдѣлать искусственный выкидышъ.

7/хі. Безъ наркоза, въ Иманской больницѣ, при помощи только фельдшерицы, по расширеніи канала маточной шейки Гегаровскими расширителями, мной сдѣлано вычерпываніе содержимаго матки острой хирургической ложкой, при чемъ довольно легко было удалено все яйцо по частямъ. Зародышъ соотвѣтствовалъ 6-ти недѣл. періоду зачатія.

По удаленіи яйца и промываніи полости aq. formalini (1 : 2000), въ матку впрыснута іодная настойка и полость ея тампонирована стерилизован, марлей, натертой порошкомъ аристола. Длина матки тотчасъ послѣ вычерпываніями сайт.

Черезъ часъ послѣ операціи уже совершенно не было рвоты и къ вечеру этого же дня появился аппетитъ.

Темпер, веч. = 36.1°, а пульсъ—80, нѣсколько напряженный.

8/хі: Темпер =36°. Пульсъ = 85. Сонъ нормаленъ. Жажда. Самочувствіе хорошее. Мочится безъ катетра. Нижняя часть живота нѣсколько болѣзнена при пальпаціи. Тошноты и рвоты нѣтъ. Черезъ влагалищный тампонъ просачивается сукровица.

9/хі: Изъ влагалища и матки удалены тампоны совершенно безъ запаха. Выдѣленія изъ матки сукровичныя и безъ запаха, въ очень ничтожномъ количествѣ. Самочувствіе хорошее. Больная сидитъ въ постели. Темпер. 36°. Пульсъ 95. Дальнѣйшій послѣопераціонный періодъ прошелъ совершенно нормально, безъ повышенія температуры. Больная безъ какихъ-либо выдѣленій изъ матки, при хорошемъ аппетитѣ и значительной бодрости, выписалась изъ больницы 11 Ноября 1897 года.

II. Неукротимая рвота при беременности трехъ мѣс.; хроническое воспаленіе почекъ. Вычерпываніе содержимаго матки. Выздоровленіе.

Около 3 октября 1897 г. я былъ приглашенъ на домъ (въ г. Владивостокъ) къ Ольгѣ Д-ри, 23 лѣтъ, по поводу рвоты, наблюдавшейся изрѣдка, и постоянной тошноты, при беременности ок. 6-ти нед. Назначенныя мной пилюли изъ argenti nitr. съ кодеиномъ уменьшили тошноту и рвота отъ нихъ утихла къ на- мачалу ноября.

По переѣздѣ больной на ст. Иманъ, около 15 ноября, рвота опятъ возобновилась-

Изъ пищи можетъ переносить только мучное въ небольшомъ количествѣ.

Изслѣдованіе мочи, производившееся ежедневно, съ 15/хі по 26/хі показало: количество ея суточное колеблется между 300 и 500 к. с. (послѣднее очень рѣдко), реакція нейтральная, при кипяченіи получ. слѣды бѣлка; моча очень мутна; при отстаиваніи ея получается въ большомъ количествѣ осадокъ.

Подъ микроскопомъ въ мочѣ найдено много солей фосфорнокислой аміакъ-магнезіи, красные кровяные шарики и почечный эпителій (хронич. страданіе почекъ).

Обыкновенно больная мочилась два раза въ сутки, а иногда и одинъ разъ.

Въ промежутокъ времени съ 15/хі до поступленія больной въ больницу, мной испытаны были всевозможныя средства противъ рвоты: cocainum muriat., natr. bromat., Боткинская соль, салолъ и др. Дѣлали больной теплыя ванны, но она ихъ не могла переносить, такъ какъ въ ваннѣ уже наступалъ обморокъ, а количество мочи даже уменьшалось.

Съ 20 ноября по 28/хі: никакой пищи не переноситъ, всякое лѣкарство извергается рвотой; больная на столько ослабѣла, что даже сидѣть въ постели не можетъ (дѣлаются обмороки). Отъ питательныхъ клистировъ отказывается на-отрѣзъ.

Больная въ 4-й разъ беременна; при первой беременности у нея была рвота, но не сильная и она тогда родила въ срокъ живаго младенца. Предшествовавшія настоящей двѣ беременности сопровождались неукротимой рвотой и парэнхиматознымъ воспаленіемъ почекъ*), вслѣдствіе чего были прерваны на 2-мъ мѣсяцѣ, оба раза въ Петербургѣ.

При осмотрѣ половыхъ органовъ, 24 ноября 1897 г., оказалось, что дно матки стоитъ надъ лобкомъ на три поперечныхъ пальца и тѣло матки величиной около апельсина, матка перегнута кпереди нормально; шейка матки мягка и синюшна; справа, возлѣ матки прощупываются довольно болѣзненные и увеличенные придатки; лѣвые придатки мало болѣзненны и не увеличены. Наружное отверстіе канала шейки матки пропускаетъ конецъ указательнаго пальца. Изъ шеечнаго канала и со слизистой влагалища выдѣляются въ очень большомъ количествѣ слизисто-гнойныя бѣли. Послѣ консультаціи по телеграфу съ д-ромъ Кирѣевымъ (въ Петербургѣ), который лѣчилъ эту больную раньше и прервалъ ея предшествовавшую беременность весной 1897 г., а также, принимая во вниманіе всю безъуспѣшность лѣкарственнаго лѣченія рвоты и хроническую форму воспаленія почекъ, которая могла въ будущемъ, при родахъ (если бы больная доносила до срока) вызвать эклямпсію, я рѣгиилъ сдѣлать больной искусственный (законный) выкидышъ, чтобы спасти жизнь больной.

28/хі 97 г. больная поступила въ Иманскую больницу для операціи въ состояніи сильнаго истощенія, съ постоянной рвотой и маткой, представлявшей увеличеніе болѣе 3-хъ мѣсячной беременности; пульсъ 70 въ минуту, слабаго наполненія, t° = 36,8°.

29/хі: Безъ наркоза при той же обстановкѣ и такимъ же образомъ, какъ и въ предъидущемъ случаѣ сдѣлано мной вычерпываніе содержимаго матки.

Каналъ шейки матки расширенъ Гегаровскими бужами (до 20 номера включительно), при чемъ произошелъ надрывъ внутренней части, ближе къ внутреннему зѣву, шейки матки, почти до сводовъ.

Произошло это, по всей вѣроятности, отъ слишкомъ большой разницы въ толщинѣ между послѣдующими №№ расширителей, особенно болѣе толстыхъ номеровъ.

Яйцо плодное было удаляемо по частямъ, такъ какъ зародышъ былъ уже очень великъ, чтобы можно было его цѣликомъ удалить изъ матки при помощи острой ложки и корнцанга.

Величина удаленнаго по частямъ зародыша соотвѣтствовала 3—З¹/2 мѣсяца беременности и пола онъ былъ мужескаго.

Матка тампонирована аристоловой марлей, послѣ промыванія ея полости aq. formalini (1: 2000). Черезъ часъ послѣ операціи больную знобило.

Къ вечеру тошнота утихла и рвота послѣ операціи не повторялась. t° веч. = 37°.

30/xi. t° утромъ — 37,1°, a веч. = 37,6°. Пульсъ = 80. Аппетита нѣтъ. Моча выпускается катетеромъ. Ночью не спала. Схваткообразныя боли въ животѣ наблюдаются.

Въ 1 час. по полудни: t° = 38°, п. = 100. Сильное урчаніе въ кишкахъ. Данъ пріемъ ol. Ricini (30,0), послѣ чего къ вечеру прослабило и температура пала; появился аппетитъ; начала мочиться безъ катетера.

1/XII: t° утр. = 37°, а веч. = 37,5°; пульсъ равенъ 88.

Тампонъ изъ матки удаленъ, при чемъ запаха въ немъ не было и пропитанъ онъ былъ кровью. Сдѣлано промываніе матки aq. formalini (1:2000), въ полость ея впрыснута tinct. jodi и матка вновь тампонирована стерилизованной марлей.

Черезъ часъ послѣ осмотра больной и промыванія матки у больной сдѣлался потрясающій ознобъ, при чемъ знобило около часу; наивысшая температура, тотчасъ по прекращеніи озноба равнялась 39,2°, а пульсъ =112 въ минуту; черезъ 2 часа послѣ озноба температура, при сильномъ потѣніи, пала до 37,4°, при хорошемъ самочувствіи и безболѣзненномъ животѣ.

З/хп: Темпер, утромъ = 36,7° а веч. = 36,9°.

Маточный тампонъ удаленъ, причемъ наблюдались выдѣленія изъ матки съ запахомъ.

Назначены спринцеванія влагалища 2 раза въ день изъ aq. form al ini (1: 2000).

Самочувствіе хорошее, аппетитъ удовлетворительный; животъ безболѣзненъ и количество мочи удвоилось сравнительно съ тѣмъ, что было до операціи.

4/хіі.- t°- нормальна. Выдѣленія изъ матки безъ запаха, слизистыя. Бѣлка въ мочѣ нѣтъ.

Больная выписалась изъ больницы.

Въ этомъ послѣднемъ случаѣ послѣопераціонный періодъ осложнился кратковременнымъ повышеніемъ температуры при потрясающемъ ознобѣ, на 3-й день послѣ операціи. Это я могу себѣ объяснить только нервнымъ раздраженіемъ, вызваннымъ іодной настойкой, которая попала въ разрывъ шейки матки и быстро всосалась въ кровь.

Въ общемъ же и въ этомъ случаѣ, не смотря на осложненіе во время операціи (разрывъ частичный шейки матки), выздоровленіе послѣ такого быстраго инструментальнаго опорожненія матки наблюдалось очень скорое и такое оперативное вмѣшательство принесло только одну пользу больной.

Самыми употребительными и надежными способами для производства искусственнаго выкидыша акушерами считаются: 1) „разрушеніе связи плоднаго яйца съ маткой“ и 2) „проколъ (яйцевыхъ) его оболочекъ" (по Крассовскому ^]), стр. 391), что дѣлается обыкновенно зондомъ.

Быстрое же расширеніе матки и удаленіе содержимаго ея острой ложкой до недавняго времени не было распространеннымъ способомъ производства искусственнаго (законнаго) выкидыша, такъ что въ нѣкоторыхъ учебникахъ по акушерству даже вовсе не упоминается объ этомъ вѣрномъ и безопасномъ способѣ, а въ иныхъ—только вскользь говорится объ этомъ. Напр. академикъ А. Крассовскій ²) на стр. 393 своего „Оперативнаго Акушерства“, за 1889 г. о производствѣ искусственнаго выкидыша, между прочимъ, говоритъ: _ѵвъ случаѣ неотложной надобности быстро произвести выкидышъ, я рѣшился бы прибѣгнутъ къ расширителямъ Гегара или Fritsch’асъ послѣдовательнымъ выскабливаніемъ плоднаго яйца ложкою Kückenmeister а“. Д-ръ Ferd. Ad. Kehrer ³) (его оперативное акушерство, стр. 37, изд. 1893 г.) острую ложку при выкидышѣ признаетъ только „въ случаяхъ не отложныхъ“, „у повторно беременныхъ“, а Карлъ ІПредеръ ⁴) въ своемъ учебникѣ акушерства (рус. изд. 1893 г.) вовсе не упоминаетъ объ удаленіи плоднаго яйца острой ложкой для производства искусственнаго выкидыша.

До введенія антисептики въ акушерство, пожалуй, была понятна боязнь энергическаго, инструментальнаго удаленія плоднаго яйца при искусственномъ выкидышѣ и стремленіе прибѣгать для этой цѣли къ болѣе невиннымъ, по видимому, средствамъ, но въ то же время мало надежнымъ, какъ напр. введеніе зонда въ матку.

О ненадежности этого средства я считаю возможнымъ говорить не только на основаніи своего опыта*), но—въ особенности на основаніи заявленія извѣстныхъ русскихъ акушеровъ, напр. А. Крассовскаго ⁵).

Проколъ же яйцевыхъ оболочекъ для вызыванія выкидыша— хотя и надежный способъ, но послѣ него не рѣдко можетъ потребоваться добавочная операція (выскабливаніе матки), вслѣдствіе неполнаго выкидыша, т. е. задержанія въ маткѣ частей яйца, напр. частей дѣтскаго мѣста.

Теперь же, при анти и асептикѣ нѣтъ основанія отказываться отъ удаленія яйца изъ матки, для производства искусственнаго законнаго выкидыша, при помощи острой ложки и прибѣгать къ средствамъ, тоже требующимъ идеальной чистоты, но не вполнѣ надежнымъ и требующимъ дополнительной операціи.

Вотъ въ послѣдніе годы, все чаще и чаще стали прибѣгать къ острой ложкѣ для производства искусственнаго выкидыша, что стало замѣтно по частотѣ сообщеній о примѣненіи этого опертаивнаго вмѣшательства (см. „Врачъ“ 1896 и 1897 г.г.), которые теперь называютъ „вычерпываніемъ“ содержимаго матки.

Что касается меня, то я ⁶) еще съ 1888 года постоянно примѣнялъ и предпочиталъ другимъ способамъ острую ложку для удаленія частей яйца при невполнѣ оконченномъ выкидышѣ (произвольномъ).

Итакъ „вычерпываніе“ или удаленіе плоднаго яйца въ одинъ сеансъ, послѣ быстраго расширенія канала шейки матки Гега- ровскими расширителями, въ настоящее время должно пріобрѣсти право гражданства въ оперативномъ акушерствѣ по 1) быстротѣ своей, 2) вѣрности и 3) чистотѣ дѣйствія.

* Съ моимъ мнѣніемъ былъ согласенъ и сосѣдній жел. дорож. врачъ, который раньше лѣчилъ эту больную, при началѣ рвоты.

* Это послѣднее подтверждается имѣющимися подробными анализами мочи, произведенными въ анатомическомъ кабинетѣ А. А. Берггольца и химико-бактеріологическомъ кабинетѣ д-ра В. И. Афанасьева.

* Мнѣ раза два приходилось по неосторожности вводить пенную матку (въ 1-ыя 4—6-нед. беременности) и больныя

1898 года, января 18 дня.                                                                  Врачъ Иманской больницы.

Ст. Иманъ.                                                                                        В. В. Потѣенко.