Клинико-анамнестические данные и морфофункциональные особенности эндометрия у женщин с аномалиями развития матки

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Аномалии развития матки являются актуальной проблемой современной медицины в силу их негативного влияния на реализацию репродуктивной функции женщины [1–5]. Известно, что пороки развития матки возникают в период эмбриогенеза при нарушении формирования, слияния или адсорбции мюллеровых протоков. В зависимости от того, на каком этапе эмбриогенеза возникла аномалия, можно выделить следующие ее типы: отсутствие или недоразвитие двух протоков — гипоплазия / агенезия матки, недоразвитие или отсутствие одного протока — однорогая матка, нарушение процессов слияния — удвоение матки или двурогая матка, нарушение процессов канализации — седловидная матка или внутриматочная перегородка [6, 7].

По частоте встречаемости аномалии можно расположить в следующем порядке: перегородка полости матки — 55 %, двурогая матка — 10 %, однорогая матка — 5–20 %, седловидная матка — 5–10 %, удвоение матки — 5 % [8]. В общей популяции частота встречаемости данной патологии достигает 5–25 %, зачастую аномалии развития матки выявляют только при нарушении репродуктивной функции, поэтому установить их истинную распространенность трудно [9].

По мнению L. Fedele и соавт. (2006) и D. Wold и соавт. (2006), перегородка полости матки (полная и неполная) встречается примерно у 1 % фертильных женщин и по сравнению с другими формами аномалий развития матки характеризуется негативными репродуктивными результатами [10, 11]. Седловидную матку рассматривают как вариант нормы, она чаще приводит к неправильному положению плода, а однорогая, двурогая и удвоение матки незначительно повышают риск преждевременных родов [12].

До сих пор неизвестны причины негативного влияния аномалий развития матки на репродуктивный процесс. Предполагают, что вероятными причинами репродуктивных потерь могут быть нарушения морфофункционального состояния эндометрия, патология имплантации, а также некоординированные сокращения миометрия [13].

В то же время морфологические исследования эндометрия при различных аномалиях матки единичны и фрагментарны. В настоящее время не установлено, связаны ли репродуктивные потери с нарушением морфофункционального состояние эндометрия еще на этапе эмбриогенеза, или нарушение морфогенеза эндометрия возникает вследствие сочетанных факторов внутриматочных вмешательств и формирования эндометриальной дисфункции.

Цель исследования — оценка клинико-анамнестических данных и морфологического состояния эндометрия у женщин с аномалиями развития матки и репродуктивными неудачами в анамнезе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были обследованы 123 пациентки с аномалиями развития матки, проходившие обследование и, при необходимости, хирургическое лечение в гинекологическом отделении I (с операционным блоком) ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». В зависимости от формы аномалий были сформированы пять групп:

• первая группа — 49 пациенток с седловидной маткой;
• вторая группа — 38 пациенток с перегородкой полости матки;
• третья группа — 16 пациенток с двурогой маткой;
• четвертая группа — 10 пациенток с однорогой маткой;
• пятая группа — 10 с удвоением матки.

Всем пациенткам выполняли стандартное клинико-лабораторное исследование, гистероскопию и лапароскопию. Биопсию эндометрия осуществляли при гистероскопии в первую фазу (8–10-й день) менструального цикла у 43 пациенток, во вторую фазу менструального цикла (19–24-й день) у 78 пациенток. Гистологическое исследование биоптатов эндометрия проводили по стандартной методике. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин. Исследования выполняли на микроскопе Olympus CX31 (Япония) при увеличении ×100, ×200, ×400. Иммуногистохимическое исследование проводили по стандартному одноэтапному протоколу с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере рН 7,6. В качестве системы визуализации использовали Dako Cytomation LSAB2 System-HRP (Dako, Дания). Иммуногистохимическое исследование включало количественную и качественную оценку экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона (ER и PR) и провоспалительных маркеров [СD8⁺ (цитотоксические Т-лимфоциты), СD20⁺ (В-лимфоциты), СD4⁺ (Т-хелперы), СD138⁺ (плазмоциты)] с использованием первичных антител в стандартных разведениях в соответствии с рекомендуемым протоколом. Экспрессию рецепторов половых гормонов оценивали методом Histochemical Score = ΣP (i) ∙ I, где i — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3; P (i) — доля клеток, окрашенных с разной интенсивностью (%). Учитывали характер распределения экспрессии рецепторов в исследуемом материале (равномерно, неравномерно). Степень выраженности хронического эндометрита определяли по классификации Г.Х. Толибовой и соавт. (2015) [14].

Статистический анализ данных был выполнен в программе STATISTICA 10 (StatSoft, Inc.). Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро – Уилка. Данные с нормальным распределением были представлены в виде среднего значения (M) ± стандартная ошибка среднего (m). Для сравнения результатов использовали t-критерий Стьюдента. Результаты считали значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток, независимо от формы аномалии развития матки, статистически не отличался и составил 32 ± 0,40 (от 23 до 44) года. Индекс массы тела в 90 % случаев соответствовал норме и в среднем составил 22,7 ± 0,3 кг/м². Анализ антропометрических данных у пациенток вне зависимости от формы аномалии, а также анализ менструальной функции показал, что возраст менархе, длительность менструального цикла и его продолжительность внутри групп были сопоставимы (от 12 до 18 лет) и не имели статистических отличий. Длительность менструального цикла варьировала от 23 до 40 дней и составила в среднем 28,6 ± 0,24 дня. Средняя продолжительность менструации — от 3 до 8 дней.

Нерегулярный менструальный цикл наблюдался у 30 (24,8 %) обследованных пациенток: у каждой четвертой пациентки с седловидной маткой (24,5 %), у каждой пятой (17,9 %) с неполной внутриматочной перегородкой, также у 3 (18,7 %) пациенток с двурогой маткой и у 5 пациенток с однорогой маткой (50 %). Дисменорея выявлена у каждой третьей пациентки с седловидной маткой — 15 (30 %) и двурогой маткой — 6 (37,5 %), а также встречалась с одинаковой частотой при однорогой матке и удвоении матки — по 3 случая (30 %). У пациенток с перегородкой полости матки дисменорея выявлена в 14 случаях (36,8 %). Обильные маточные кровотечения наблюдались у каждой третьей пациентки с двурогой маткой — 5 (31,3 %) и у каждой третьей пациентки с удвоением матки — 4 (40 %), у каждой четвертой пациентки с перегородкой полости матки — 8 (21,1 %), у каждой десятой пациентки с седловидной маткой — 5 (10,2 %) и у каждой пятой пациентки с однорогой маткой — 2 (20 %). Опсоменорея отмечена при удвоении матки в 4 случаях (40 %), по 2 случая у пациенток с седловидной (4,1 %) и двурогой маткой (12,5 %), у 1 пациентки с внутриматочной перегородкой (2,6 %), у пациенток с однорогой маткой опсоменорея отсутствовала.

Сопутствующая гинекологическая патология представлена воспалительными заболеваниями органов малого таза (сальпингоофорит, хронический эндометрит и спаечная болезнь органов малого таза), наружным генитальным эндометриозом разной степени выраженности, миомой матки (интрамуральной и интрамурально-субсерозной формой). Хронический сальпингоофорит верифицирован у 7 (14,3 %) пациенток с седловидной маткой, у 5 (13,2 %) пациенток с внутриматочной перегородкой, у 4 (40 %) пациенток с удвоением матки и у 1 (6,3 %) пациентки с двурогой маткой, у пациенток с однорогой маткой хронический сальпингоофорит не выявлен. Наружный генитальный эндометриоз диагностирован у каждой четвертой пациентки с седловидной маткой (26,5 %) и двурогой маткой (25 %), у каждой третьей пациентки с внутриматочной перегородкой (31,6 %) и с однорогой маткой (30 %), у каждой второй (50 %) пациентки с удвоением матки. Миома матки выявлена у 7 (18,4 %) женщин с внутриматочной перегородкой, у 5 (10,2 %) женщин с седловидной маткой, у 1 (10 %) женщины с удвоением матки, у пациенток с двурогой и однорогой маткой миомы матки не было.

По данным литературы известно, что достаточно часто аномалии развития матки сочетаются с генитальным эндометриозом: у 18,5 % женщин с перегородкой полости матки, у 7,7 % с удвоением матки, у 29,4 % пациенток с двурогой маткой [15, 16]. В свою очередь, A. Demir (2011) не нашел существенной разницы по частоте встречаемости наружного генитального эндометриоза у пациенток с внутриматочной перегородкой и нормальной анатомией матки, c бесплодием и невынашиванием беременности в анамнезе [17]. У пациенток с аномалиями развития матки часто встречается сопутствующая патология мочевыводящих путей [18, 19]. Результаты наших исследований показали, что заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит и мочекаменная болезнь) встречались менее чем в 10 % случаев во всех группах.

Следует отметить, что самой частой жалобой пациенток было бесплодие. Бесплодие длительностью от 1 до 15 лет наблюдалось у 66 (53,7 %) женщин. У 46 (37,4 %) из них отмечено первичное бесплодие: с седловидной маткой — у 19 (38,8 %), с перегородкой полости матки — у 10 (26,3 %), с двурогой маткой — у 4 (25 %), с однорогой маткой — у 8 (80 %), с удвоением матки — у 5 (50 %) и у 20 (16,3 %) женщин — вторичное бесплодие: с седловидной маткой — у 8 (16,3 %), с перегородкой полости матки — у 7 (18,4 %), с двурогой маткой — у 3 (18,7 %), с однорогой маткой — у 1 (10 %), с удвоением матки — у 1 (10 %).

Известно, что при аномалиях развития матки существует высокий риск репродуктивных потерь, преждевременных родов, формирования плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, раннего излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности и кровотечения в послеродовом периоде [20–22].

Результаты анамнестического исследования показали, что беременность закончилась срочными родами у 4 пациенток с седловидной и двурогой маткой, в 6 случаях с перегородкой матки и в 1 случае с однорогой маткой. Искусственное прерывание беременности в анамнезе зарегистрировано у 3 пациенток с перегородкой матки и седловидной маткой и у 2 пациенток с двурогой маткой. Эктопическая беременность развилась у 4 пациенток с седловидной маткой, у 2 пациенток с перегородкой матки и удвоением матки. Отмечена высокая частота репродуктивных потерь (табл. 1).

 

Таблица 1. Структура репродуктивных потерь в обследованных группах

Группа	Общее количество репродуктивных потерь I триместра (n = 117)		Неразвивающаяся беременность		Самопроизвольный выкидыш		Сроки прерывания беременности, нед.
	n	%	n	%	n	%	М ± m
Первая группа, седловидная матка (n = 49)	40	34,2	13	26,5	27	55,1*	6,3 ± 0,62
Вторая группа, перегородка полости матки (n = 38)	58	49,6	18	31,0	40	68,9**	8,5 ± 0,61*
Третья группа, двурогая матка (n = 16)	10	8,5	3	30,0	7	70,0**	5,7 ± 1,14
Четвертая группа, однорогая матка (n = 10)	2	1,7	0	0	2	1,7	7,5 ± 0,3
Пятая группа, удвоение матки (n = 10)	7	5,9	2	28,6	5	71,4**	7,1 ± 0,8

* p < 0,05, ** p < 0,01 при сравнении внутри групп.

 

Во всех группах независимо от формы аномалии матки достоверно чаще происходили самопроизвольные выкидыши по сравнению с неразвивающейся беременностью I триместра (p < 0,01).

При аномалии матки с перегородкой прерывание беременности при сроке 8,5 ± 0,61 нед., вероятно, связано с нарушением синхронизации гравидарной трансформации эндометрия полости матки и эндометрия перегородки полости матки, а также с анатомо-топографическими особенностями полости матки.

В связи с репродуктивными потерями и акушерскими осложнениями возникает необходимость повторных внутриматочных вмешательств, что, несомненно, ведет к развитию хронического эндометрита, нарушению рецептивности эндометрия, и сочетание данных факторов в последующем детерминирует эндометриальную дисфункцию [23].

Согласно результатам гистологического исследования эндометрия соответствие строения эндометрия фазе менструального цикла выявлено у 57,1 % пациенток с седловидной маткой, у 52,6 % с перегородкой матки и у 50 % с удвоением матки (табл. 2).

 

Таблица 2. Морфологическая структура эндометрия у пациенток обследованных групп

Группа	Соответствие фазе менструального цикла		Отставание в развитии эндометрия		Гиперплазия эндометрия		Полип эндометрия
	n	%	n	%	n	%	n	%
Первая группа, седловидная матка (n = 49)	28	57,1	10	20,4	11	22,4	6	12,4
Вторая группа, перегородка полости матки (n = 38)	20	52,6	13	34,2	5	13,2	9	23,7
Третья группа, двурогая матка (n = 16)	6	31,2	3	18,7	7	43,7	3	18,7
Четвертая группа, однорогая матка (n = 10)	4	40,0	2	20,0	4	40,0	2	20,0
Пятая группа, удвоение матки (n = 10)	5	50,0	3	30,0	2	20,0	1	10,0

 

Представленные данные свидетельствуют, что у пациенток с аномалиями матки нарушено морфофункциональное состояние эндометрия. Гиперплазия эндометрия без атипии, выявленная у каждой пятой пациентки с седловидной маткой и удвоением матки, у каждой второй пациентки с двурогой и однорогой маткой, может служить самостоятельным фактором бесплодия.

По совокупности гистологического (мононуклеарная инфильтрация, фиброз стромального компонента, склероз сосудов) и иммуногистохимического исследования [увеличение количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8⁺), В-лимфоцитов (CD20⁺), Т-хелперов (CD4⁺) и плазмоцитов (CD 138⁺)] хронический эндометрит разной степени выраженности верифицирован у 78 (63,4 %) пациенток: у 10 (8,13 %) — слабо выраженный, у 45 (36,6 %) — умеренно выраженный, у 23 (18,7 %) — выраженный эндометрит.

Хронический эндометрит у пациенток с седловидной маткой выявлен в 32 случаях (65,3 %), с перегородкой полости матки в 22 случаях (57,9 %), с двурогой маткой в 12 случаях (75 %), при однорогой матке в 6 случаях (60 %) и у пациенток с удвоением матки в 6 случаях (60 %). Наличие железистого полипа эндометрия и высокая частота хронического эндометрита разной степени выраженности являются детерминирующим фактором неполноценной гравидарной трансформации эндометрия.

Исходя из оценки экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона неравномерные распределение и снижение экспрессии ER и PR в стромальном компоненте эндометрия (мультифокальное снижение экспрессии менее 70 баллов) установлено в 31 случае (25,2 %): у пациенток с седловидной маткой — в 10 случаях (20,4 %), при наличии перегородки — в 13 случаях (34,2 %), у пациенток с двурогой маткой (18,7 %) — в 3 случаях, с однорогой маткой — в 2 (20 %) и с удвоением матки в 3 случаях (30 %). Сравнительный анализ рецепторного профиля между аномалиями матки не проводился, так как около 50 % биоптатов эндометрия не соответствовали фазе менструального цикла и более чем в 60 % случаев во всех группах верифицирован хронический эндометрит.

В.О. Гашенко (2012) также показала высокую частоту хронического эндометрита и снижение экспрессии ER и PR в эндометрии, покрывающем перегородку. По мнению автора, данные изменения могут служить причиной бесплодия и невынашивания беременности у пациенток с внутриматочной перегородкой [24].

В то же время патогномоничные признаки нарушения морфофункциональных характеристик эндометрия в зависимости от вида аномалии матки не прослеживаются. Независимо от вариантов аномалии матки экспрессия рецепторов в эндометрии снижается на фоне хронического эндометрита с формированием фиброза, фибропластических изменений стромального компонента, которые, вероятно, являются следствием внутриматочных вмешательств в связи с прерыванием беременности и сопутствующей патологии.

Таким образом, по клинико-анамнестическим данным пациенток с аномалиями развития матки выявлены высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза, наружного генитального эндометриоза, репродуктивных потерь, внутриматочных вмешательств, связанных с прерыванием беременности. Вышеперечисленные факты по совокупности образуют преморбидный фон для развития патологии эндометрия. Нарушение морфофункциональных характеристик эндометрия при аномалиях развития матки сходно с таковым при привычном невынашивании беременности и бесплодии различного генеза, когда формируется эндометриальная дисфункция.

Можно полагать, что нарушение морфофункционального состояния эндометрия представляет обратимый или условно обратимый процесс, так как у пациенток в анамнезе есть роды, а наступление беременности происходит после хирургической коррекции (удаление перегородки) и лечения сопутствующей патологии (воспалительные заболевания органов малого таза, наружный генитальный эндометриоз). Полученные результаты комплексного морфологического исследования необходимо изучать с целью выявления дополнительных факторов патологии репродуктивной функции у пациенток с аномалиями развития матки.

Об авторах

Екатерина Васильевна Казанцева

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Автор, ответственный за переписку.
Email: katrin8505@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4948-4125

аспирант

Россия, 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3

Татьяна Георгиевна Траль

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: ttg.tral@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8948-4811
SPIN-код: 1244-9631
Scopus Author ID: 37666260400

канд. мед. наук

Россия, 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3

Гулрухсор Хайбуллоевна Толибова

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: gulyatolibova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6216-6220
SPIN-код: 7544-4825
Scopus Author ID: 23111355700
ResearcherId: Y-6671-2018

д-р мед. наук

Россия, 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы