Возможности прогнозирования несвоевременного излития околоплодных вод

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Терминология, отражающая структуру несвоевременного излития околоплодных вод (НИОВ), достаточно запутана [1]. В основном это обусловлено большим разнообразием мнений и классификационных подходов [1–5]. Под преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) большинство отечественных авторов подразумевают разрыв плодных оболочек до развития регулярной родовой деятельности вне зависимости от срока гестации [1–4]. Между тем в действующей международной классификации, если срок гестации составляет 37 нед. и более, используют термин «дородовый разрыв плодных оболочек» (prelabour rupture of membranes), тождественный дородовому излитию околоплодных вод (ДИОВ) [1]. В ситуации, когда излитие околоплодных вод (ОПВ) происходит на сроке беременности менее 37 нед., применяют термин «преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек» (preterm prelabour rupture of membranes), который собственно и соответствует ПИОВ [1]. Что касается запоздалого излития ОПВ, мнения корифеев акушерства совпадают: излитие считают запоздалым, если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается целым в течение некоторого промежутка времени [2–4]. Наиболее спорной является трактовка раннего излития околоплодных вод (РИОВ), так как некоторые авторы считают правомочным постановку данного диагноза в ситуации, когда излитие вод происходит при раскрытии маточного зева менее 6 см, другие — при раскрытии менее 7–8 см, третьи — при неполном раскрытии маточного зева [2–4]. По мнению О.Р Баева и соавт., ранним следует считать излитие ОПВ при раскрытии маточного зева менее 4 см [5]. С физиологической точки зрения, безусловно, каждое из этих авторитетных мнений имеет под собой логическую основу. В активную фазу родов с каждой схваткой нарастает напряжение плодного пузыря, вследствие чего может произойти его разрыв и излитие ОПВ. При этом постоянное напряжение плодного пузыря как во время схваток, так и в паузах между ними в норме наблюдается только при практически полном открытии маточного зева [4]. В связи с этим окончательную точку в вопросе классификации НИОВ может поставить только создание клинических рекомендаций, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Несмотря на неопределенность некоторых аспектов классификации, с практической точки зрения наибольший интерес представляет прогнозирование преждевременного и дородового излития ОПВ. Подобное внимание в первую очередь обусловлено повышением риска развития септических осложнений по мере увеличения длительности безводного промежутка [1, 5]. Кроме того, ДИОВ и ПИОВ достаточно распространенные осложнения беременности: частота ДИОВ (при доношенном сроке) составляет 8–10 %, а ПИОВ (при недоношенном сроке) — 20–40 % [5]. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) сопровождается увеличением частоты перинатальной смертности в 4 раза, а неонатальной заболеваемости в 3 раза. Это происходит потому, что наиболее частым осложнением ПИОВ являются преждевременные роды и ассоциированные с ними состояния, такие как недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [5]. Однако в настоящее время не существует эффективных методов профилактики ПИОВ, поэтому от точности прогноза данного состояния зависит своевременность профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. Возможность прогнозирования ДИОВ не менее значима, так как излитие вод при незрелых родовых путях часто сопровождается развитием аномалий родовой деятельности, дистресса плода, хориоамнионита, нередко — возникновением кефалогематом и выпадением мелких частей плода. Слабость родовой деятельности на фоне несвоевременного разрыва плодного пузыря регистрируют примерно у 60,5 % рожениц [6]. Широкий спектр осложнений при НИОВ влияет на частоту родоразрешения путем операции кесарева сечения, которое также является важным фактором риска послеродовых инфекционных осложнений, повышая их частоту в 5–20 раз [7]. Эффективность прогноза времени наступления ДИОВ определяет возможность превентивной подготовки родовых путей при достижении доношенного срока гестации, что гипотетически позволит снизить частоту не только материнской и перинатальной заболеваемости, но и оперативного родоразрешения.

Цель исследования заключалась в изучении возможностей прогнозирования НИОВ на современном этапе. В ходе исследования проведен детальный систематический анализ современной отечественной и зарубежной литературы, посвященной прогнозированию НИОВ. В исследовании использованы такие информационные базы, как eLIBRARY, Scopus, PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, Cochrane Library и ФИПС, с момента создания до декабря 2020 г.

Оценка факторов риска несвоевременного излития околоплодных вод

В течение многих лет в Российской Федерации выделяют группы риска, в том числе определяющие вероятность развития НИОВ [4]. Принято выделять материнские, плодовые и маточно-плацентарные факторы риска. К материнским факторам риска относят воспалительные заболевания женских половых органов и инфекции, передаваемые половым путем; ПИОВ во время предшествующей беременности (риск рецидива в подобном случае составляет 16–32 %); развитие маточного кровотечения во время данной беременности; длительная терапия глюкокортикоидами; системные заболевания соединительной ткани; истмико-цервикальная недостаточность. Согласно результатам Г.Э. Гусейновой и З.С. Ходжаевой ПРПО наблюдается чаще у первобеременных первородящих женщин, соматически отягощенных частыми респираторными и одонтогенными воспалительными заболеваниями. Кроме того, ПИОВ часто происходит на фоне заболеваний шейки и миомы матки [8]. Маточно-плацентарными факторами риска являются отслойка плаценты, которая в 10–15 % случаев осложняется НИОВ; аномалии развития матки; внутриамниальная инфекция [5, 6]. Плодовыми факторами риска считают неправильные положение и предлежание плода; многоплодную беременность, осложняющую ПИОВ в 7–10 % случаев. К особой группе риска относят травмы и ятрогенные инвазивные вмешательства (амниоцентез, акушерский серкляж и т. д.) [6]. Согласно проспективному исследованию D. Bouvier и соавт., включавшему практически 7000 случаев родов, специфическими факторами риска для ПИОВ являются дефицит массы тела (ОШ 2,00; 95 % ДИ 1,09–3,67; p < 0,05), ПИОВ во время предыдущей беременности (ОШ 2,75; 95 % ДИ 1,19–6,36; p < 0,05), первые роды (ОШ 2,52; 95 % ДИ 1,77–3,60; p < 0,05), гестационный сахарный диабет (ОШ 1,87; 95 % ДИ 1,16–2,99; p < 0,05) и низкий уровень образования (ОШ 2,39; 95 % ДИ 1,20–4,78; p < 0,05) [9]. Однако для беременных с ПРПО чаще характерно сочетание нескольких факторов риска при данной беременности [8]. Существует и другой подход, который предполагает выделение факторов, относящихся к прошлым и настоящей беременности [10]. Однако способ классификации не имеет принципиального значения в определении вероятности НИОВ. Кроме того, несмотря на общеизвестность описанных факторов риска, в настоящее время нет возможности точно предсказать время наступления НИОВ, что в первую очередь связано с его многофакторной этиологией. Согласно E. Lorthe у подавляющего большинства пациенток с ПИОВ факторы риска отсутствуют, а индивидуальное прогнозирование на основании оценки факторов риска и меры первичной профилактики не доказали свою эффективность [11].

Поскольку отсутствуют убедительные данные о возможности прогнозирования времени наступления НИОВ на основании оценки факторов риска, в настоящее время большее значение имеют диагностические мероприятия. По мнению некоторых авторов, основная причина НИОВ состоит в особенностях строения нитей коллагена плодных оболочек, которые определяют их механо-биологические свойства, другие — не исключают роли экспрессии длинноцепочечных некодирующих РНК, регулирующих работу матричных РНК и тем самым влияющих на активность пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток [12–15]. Часть авторов считает, что наибольшую роль в инициации ПРПО играют механизмы, опосредованные интенсивным старением клеток на фоне оксидативного стресса, индикаторами которого в плодных оболочках могут быть укорочение теломер ДНК лейкоцитов, увеличение активности фосфо-p38 митоген-активирующей протеинкиназы, снижение активности антиоксидантных ферментов и т. д. [16–19]. Безусловно, прямое изучение тканей плодного пузыря или структуры ОПВ могло бы обеспечить точную информацию о вероятности НИОВ. Однако, учитывая стремление современной медицины к малоинвазивным технологиям, в рамках изучаемой проблемы предпочесть следует более доступные, достоверные, но менее инвазивные технологии. Необходимо помнить, что инвазивные процедуры, такие как амниоцентез или биопсия местных тканей с целью определения значимых маркеров, сами могут служить причиной развития НИОВ [6, 20]. Именно поэтому сегодня наряду с инструментальными и клиническими методами исследования отдают предпочтение наиболее доступным для анализа биологическим жидкостям или тканям организма, в том числе цельной крови / сыворотке / плазме, слюне, моче, буккальному эпителию и цервико-вагинальному содержимому.

Оценка вероятности несвоевременного излития околоплодных вод путем анализа цервико-вагинального содержимого

Поскольку основным фактором риска НИОВ является интраамниальная и ассоциированная с ней инфекция, немаловажное значение в оценке прогноза принадлежит анализу цервико-вагинального содержимого. Так, М.А. Каганова и соавт. указывают, что у пациенток с бактериальным вагинозом в 2,6–3,8 раза чаще регистрируют ДИОВ, но не всегда диагностика дисбиоза влагалища служит значимым предиктором [21]. Наиболее перспективно в данном случае исследование состояния биоценоза цервикального канала как наиболее значимого барьера, отграничивающего полость матки от внешней среды и биоценоза влагалища. Для определения вероятности ДИОВ авторы с помощью диагностической панели Фемофлор-16 методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени проводили анализ мазка из цервикального канала на доношенном сроке беременности. Снижение уровня Lactobacillus spp. менее 99,3 %, увеличение уровня Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. более 0,08 % и Megasphaera spp. / Veilonella spp. / Dialister spp. более 0,06 %, по мнению авторов, свидетельствуют о высоком риске ДИОВ (табл. 1).

Таблица 1. Оценка показателей мазка из цервикального канала при прогнозировании дородового излития околоплодных вод

Индекс точности прогноза при одновременном наличии всех трех значимых показателей составляет 78,7 % [21]. Это объясняется тем, что дисбиоз приводит к стимуляции апоптоза и коллагенолитической активности матричных металлопротеиназ плодных оболочек. Наиболее часто ДИОВ происходит на фоне преобладания анаэробной флоры, снижения концентрации Lactobacillus spp. и появления Raoultella spp. в соскобе из цервикального канала [22].

Между тем, согласно Т.Н. Погореловой и соавт., изучение влагалищного содержимого также обладает достаточной прогностической значимостью [23]. Исследователи полагают, что оценка активности нейтраминидазы в содержимом влагалища представляет наиболее патогенетически обоснованный тест. О высокой вероятности ПИОВ, согласно данным авторов, свидетельствует величина активности нейтраминидазы, равная 2,5 ммоль/л и более. Определение активности указанного фермента позволяет со 100 % точностью прогнозировать развитие ПИОВ [23]. Безусловно, данное заключение необходимо подтвердить в ходе многоцентровых исследований. При этом перспективность данного показателя не вызывает никаких сомнений.

Оценка вероятности преждевременного излития околоплодных вод на основании анализа наиболее доступных для забора сред организма

На данный момент опубликовано большое число работ, посвященных изучению роли цитокинов в прогнозировании НИОВ. Некоторые авторы считают, что наибольшими прогностическими возможностями обладает оценка уровня интерлейкинов (ИЛ) в амниотической жидкости. В частности, R.M. Holsi и соавт. полагают, что увеличение уровня ИЛ-8 и ИЛ-6 в амниотической жидкости свидетельствует о высокой вероятности ПРПО [24]. Провоспалительные ИЛ, будучи представителями семейства хемокинов, стимулируют хемотаксис нейтрофилов, изменение формы клетки, полимеризацию и дегрануляцию актина, увеличивают продукцию активных форм кислорода в ответ на различные индукторы. Привлеченные в очаг воспаления нейтрофилы в свою очередь усиливают продукцию эластазы, повреждающей плодные оболочки [25]. При этом забор амниотической жидкости является независимым фактором риска ПИОВ за счет своей инвазивности, что не позволяет выполнять подобные измерения у широкого круга пациентов. Кроме того, обращает на себя внимание, что уровень цитокинов при преждевременном и своевременном излитии околоплодных вод (СИОВ) различен (p < 0,05) как в сыворотке крови, так и в амниотической жидкости (табл. 2.) [25].

Таблица 2. Содержание цитокинов при своевременном и преждевременном излитии околоплодных вод

Примечание. СИОВ — своевременное излитие околоплодных вод; ПИОВ — преждевременное излитие околоплодных вод; ИЛ-8 — интерлейкин-8; ФНО-α — фактор некроза опухоли альфа; ДИ — доверительный интервал.

Увеличение содержания ИЛ-8 и ФНО-α свидетельствует о патологических нарушениях в цитокиновой сети плодово-плацентарного комплекса, что, вероятно, связано с прогрессированием неинфекционного воспалительного процесса [25]. Cкоординированное увеличение концентрации ФНО-α и ИЛ-8 как в амниотической жидкости, так и в сыворотке крови ставит под вопрос необходимость инвазивных вмешательств для составления соответствующего прогноза. Анализ крови более доступен и не вызывает стрессовых реакций у беременной, в силу этого ему можно отдать предпочтение.

Вместе с тем Н.Ю. Сотникова и соавт. получили диаметрально противоположные результаты: для ПИОВ был характерен уровень ИЛ-8, равный 15,4 нг/мл и менее, определенный в сыворотке крови на сроке гестации 32–36 нед. Уменьшение содержания ИЛ-8 в периферической крови у пациенток с ПИОВ, по мнению исследователей, отражает переключение выработки ИЛ-8 с системного уровня на локальный, что приводит к процессу, запускающему данную патологию. Согласно представленным данным способ прост в исполнении и позволяет с высокой точностью (86 %), чувствительностью (90 %) и специфичностью (81 %) прогнозировать развитие ПИОВ [26]. Длительность определения уровня ИЛ-8 по данной методике не превышает 2 ч, поэтому она может быть широко использована.

Согласно результатам S.M. Lee и соавт., которые оценивали содержание ИЛ-6, ИЛ-8, MCP-1, MIP-1α и MIP-1β в плазме материнской крови, цервико-вагинальном содержимом и амниотической жидкости, уровни указанных провоспалительных цитокинов в цервико-вагинальном содержимом достоверно коррелировали с таковыми в амниотической жидкости, но слабо коррелировали с их уровнями в плазме крови [27]. Данный факт ставит под сомнение значимость указанных прогностических маркеров плазмы крови. Cогласно S. Ronzoni и соавт., уровень эндотоксина (EAA) в крови у женщин с ПИОВ, равный 0,43 ± 0,18, в 1,2 раза превышает референсные значения (p < 0,02), что делает его многообещающим биопредиктором ПИОВ [28]. Турецкие ученые H. Ozturk и соавт. указывают, что сочетанное увеличение во II триместре беременности уровня сывороточного альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) относительно референсных значений имеет значимую взаимосвязь с ПИОВ (p = 0,001). Однако изолированное увеличение уровня ХГЧ или АФП не было значимо связано с развитием ПИОВ (p > 0,05) [29]. Напротив, D. Basbug и соавт. подтверждают наличие значимой взаимосвязи между изолированным увеличением уровня сывороточного АФП и высокой частотой ПИОВ [30]. По мнению H.D. Zhang и соавт., снижение уровня сывороточной меди также может являться значимым предиктором ПИОВ. Согласно полученным данным уровень сывороточной меди коррелирует с концентрацией в амниотической жидкости меди, лизилоксидазы (LOX) и коллагена III типа при ПИОВ на недоношенном сроке беременности. При доношенном сроке беременности корреляция отсутствует, что объясняется большей интенсивностью дегенерации плодного пузыря в ответ на увеличение объема полости матки [31]. Исследование китайских ученых показало, что риск развития ПИОВ коррелирует с концентрацией свинца в моче матери (ОШ 1,51; 95 % ДИ 1,27–1,80; p < 0,05). Кроме того, ученые обращают внимание на то, что связь между концентрацией свинца и ПИОВ более выражена у первородящих женщин (p < 0,01). Определение данной взаимосвязи свидетельствует скорее о том, что воздействие свинца на организм матери выступает фактором риска ПИОВ, но, к сожалению, не позволяет считать увеличение содержания свинца в моче универсальным предиктором НИОВ в общей популяции [32].

Децидуальная оболочка служит источником тканевого фактора (ТФ) — одного из самых сильных природных прокоагулянтов. Следовательно, прогрессирование деградации структуры плодного пузыря может сопровождаться увеличением концентрации ТФ. Ингибитор ТФ, напротив, оказывает протективное действие, препятствуя высвобождению ТФ. O. Erez и соавт. сообщают, что средняя концентрация ТФ в плазме крови у женщин с ПИОВ практически в 1,3 раза превышает референсные значения (p = 0,001), а содержание ингибитора ТФ — в 1,1 раза ниже, чем у женщин с нормальным течением беременности (p = 0,02). Кроме того, авторы установили независимость концентраций как ингибитора, так и ТФ от срока гестации и развития интраамниальной инфекции [33].

Оценка вероятности преждевременного излития околоплодных вод на основании экспрессии сигнальных молекул

Согласно данным М.Х. Афанасьевой и соавт. уровень экспрессии матриксной металлопротеиназы (ММП) -9, коннексинов-37 и -40, фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) в буккальном эпителии следует рассматривать в качестве неинвазивных маркеров прогнозирования ПИОВ [34] (табл. 3).

Таблица 3. Оценка степени параллелизма изменения экспрессии сигнальных молекул в амниотической жидкости и буккальном эпителии

Примечание. ММП-9 — матриксная металлопротеиназа 9; VEGF — фактор роста сосудистого эндотелия.

Результаты данного исследования согласуются с мнением ряда авторов, полагающих, что ПИОВ происходит в результате деструкции коллагеновых волокон плодных оболочек под действием ММП [35, 36]. Между тем в плодных оболочках содержатся тканевые ингибиторы матриксной металлопротеиназы (ТИММП), которые путем ковалентного соединения с ММП ослабляют их ферментативную активность [34]. Следовательно, повышение концентрации ММП и снижение уровня ТИММП сопровождается увеличением риска ПИОВ. Так, В.М. Болотских показал, что при ПИОВ площадь (5413,1 ± 343,0 усл. ед.) и оптическая плотность (0,8 ± 0,04 усл. ед.) экспрессии ММП-1 в последе были достоверно выше (р < 0,001), чем при СИОВ, а аналогичные показатели экспрессии ТИММП-1, напротив, достоверно ниже (р < 0,001). Площадь экспрессии ТИММП-1 при ПИОВ составила 1945,2 ± 65,5 усл. ед., а оптическая плотность — 0,2 ± 0,05 усл. ед. [37]. Согласно данным M. Tchirikov и соавт., не менее важную роль в генезе ПИОВ играет ММП-8, которая воздействует преимущественно на коллаген I типа [38]. R. Menonet и соавт. в качестве потенциального предиктора ПИОВ рассматривали детектируемую активность ММП-9 слюны: наивысшая активность МПП-9 (2,5 ± 1,7 усл. ед.) наблюдалась при ПИОВ, высокая активность (2,1 ± 1,6 усл. ед.) — при ДИОВ, в норме же ее активность не превышает 2,0 усл. ед. [39]. В случае подтверждения описанной закономерности при исследовании достаточно большой выборки, можно использовать данный тест в качестве скринингового. VEGF отвечает за восстановление нарушенного кровоснабжения тканей при развитии повреждения. Z.A. Savasan и соавт. доказали, что для ПИОВ характерна более низкая концентрация VEGF в амниотической жидкости, которая, согласно данным М.Х. Афанасьевой, имеет высокую силу связи с ее концентрацией в буккальном эпителии [34, 40]. Коннексины, обеспечивая метаболическую кооперацию соседних клеток, также участвуют в процессах стабилизации амниотической мембраны. Следовательно, результаты исследования авторов обоснованы не только со статистической, но и с патофизиологической точки зрения. В связи с неинвазивностью и безболезненностью процедуры забора буккального эпителия прогнозирование ПИОВ на основе оценки уровня экспрессии сигнальных молекул представляется достаточно перспективным [34].

Инструментальные методы оценки вероятности несвоевременного излития околоплодных вод

Согласно данным А.М. Громовой и А.З. Хасина прогнозировать ДИОВ возможно на основании резистоцервикометрии. Авторы проводили гистерографию в течение 10–15 мин у женщин с доношенным сроком беременности, при этом датчик гистерографа располагали на передней брюшной стенке в проекционной зоне дна и нижнего сегмента матки, внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы вводили 0,09–0,11 МЕ раствора окситоцина. После введения раствора окситоцина сократительную активность матки в области дна и нижнего сегмента регистрировали в течение 10–15 мин. Если величина сопротивления шейки матки составляет более 240 Ом, а отношение эффективности сократительной активности матки в области нижнего сегмента к таковой в области дна превышает 0,52, прогнозируют ДИОВ. Согласно приведенным авторами результатам чувствительность выявленной закономерности составляет 87 %, специфичность — 100 %, а точность — 90 % [41]. К недостаткам способа следует отнести его трудоемкость и инвазивность, которые не позволяют использовать его в качестве скринингового. Поэтому определенный интерес представляет оценка возможности прогнозирования НИОВ за счет оценки параметров ультразвукового исследования.

При оценке значимости ультразвуковых маркеров A.O. Odibo и соавт. установили, что ПИОВ часто сочетается с укорочением шейки матки менее 25 мм (p < 0,001) и открытием цервикального канала более чем на 25 % (p < 0,001). Это, вероятно, обусловлено тем, что укорочение и открытие шейки матки приводит к пролабированию плодного пузыря, увеличению контакта плодных оболочек с микрофлорой влагалища с последующей активацией коллагенолизиса. Согласно данным авторов, укорочение шейки матки менее 25 мм на сроке беременности менее 35 нед. сопровождается увеличением риска ПИОВ практически в 8 раз (ОШ 7,9; 95 % ДИ 3,6–17,5; p < 0,05), а на сроке менее 32 нед. — в 10 раз (ОШ 10,1; 95 % ДИ 3,2–32,0; p < 0,05). Чувствительность и специфичность данной закономерности на сроке беременности менее 35 нед. составляет 73 и 69 %, а на сроке менее 32 нед. — 85 и 68 % соответственно [42]. M.T. Canda и соавт. определили, что превышение длины носовой кости плода более 95-го перцентиля часто сочетается с ПИОВ (точность данного наблюдения составляет 94 %, p = 0,001), тогда как превышение 99-го перцентиля статистически значимо связано с преждевременными родами и маловодием (точность — 95 %, p = 0,006; точность — 97 %; p = 0,014 соответственно) [43].

Оценка вероятности преждевременного излития околоплодных вод на основании анализа генетической предрасположенности

В.В. Астафьев и соавт. считают, что высокая степень ассоциации ПИОВ с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу и недифференцированной дисплазией соединительной ткани обосновывает целесообразность поиска генетических предикторов ПИОВ [44, 45]. Поиск полиморфизмов генов, ассоциированных с ПИОВ, позволяет выделить группу женщин с немодифицируемыми факторами риска [44]. Данная группа наиболее уязвима к неблагоприятному воздействию факторов окружающей среды, поэтому за ней необходимо более тщательное динамическое наблюдение. Однако генетические аспекты развития ПИОВ до настоящего времени недостаточно изучены, что, вероятно, связано со сложностью патогенеза [12].

Согласно данным В.М. Болотских, носительство аллеля –308A гена TNFА1 снижает риск развития ПИОВ более чем в 2 раза (ОШ 2,1; ДИ 95 % 1,16–4,03; p < 0,05), что определяет его протективную роль в отношении ПИОВ. Между тем генотип –308G/–308G в 1,4 раза чаще встречается при ПИОВ (p = 0,02). Носительство генотипа GSTТ 1 0/0 повышает риск развития ПИОВ более чем в 2 раза (ОШ 2,2; ДИ 95 % 1,0–4,9; p ≤ 0,05) [37]. H. Wang и соавт. выявили статистически значимую связь между тремя гаплотипами минорных аллелей (–799T / –381A / + 17C; –799C / –381G / + 17G; –799T / –381G / + 17G), определяющими высокую активность промотора MMП-8 в клетках трофобласта, и ПИОВ (ОШ 4,63; p < 0,001), тогда как промотор главного аллеля (–799C / –381A / + 17C) оказался протективным (ОШ 0,52; p < 0,001). При этом ни один из минорных аллелей не был изолированно связан с ПИОВ [46]. В настоящее время ряд авторов установили связь между ПИОВ и полиморфизмом в генах системы гемостаза и обмена фолатов [47, 48]. Так, по данным М.Г. Николаева и соавт., полиморфизм в гене PAI-I (–675 5G/4G) является значимым фактором риска ПИОВ при доношенной беременности: гетерозиготное носительство полиморфизма PAI-I повышает риск в 3,6 раза, а гомозиготное — в 1,7 раза [48]. T. Fujimoto и соавт. пришли к выводу, что аллель 2G имеет более сильную промоторную активность в клетках амниона, повышая чувствительность клеток амниона к MMП-1 и способствуя тем самым развитию ДИОВ [49]. О десятикратном увеличении экспрессии гена ММП-2 при ПРПО свидетельствует исследование S.J. Fortunato и соавт. По мнению авторов, существует высокая вероятность, что увеличение продукции ММП-2 вызвано активацией экспрессии проапоптозных генов p53 и bax и подавлением экспрессии антиапоптозного гена bcl-2 [12, 50]. S. Sagol и соавт. не подтвердили, что апоптоз при ПИОВ опосредован генами bcl-2 и bax [51]. Однако, несмотря на противоречивость данных, возможность определения генетической детерминации ПИОВ весьма актуальна, и необходимы дальнейшие исследования в этом направлении [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не существует однозначного мнения относительно классификации, этиологии и патогенеза НИОП, но разработано достаточно большое количество методов, позволяющих прогнозировать развитие данного осложнения. Большинство исследователей считают, что при оценке вероятности несвоевременного разрыва плодного пузыря следует отдать предпочтение комплексному подходу и учитывать результаты нескольких наиболее чувствительных и специфичных методов. Результаты исследований, указывающих на абсолютную прогностическую значимость некоторых предикторов, необходимо проверить в рамках многоцентровых исследований. Подтверждение прогностической ценности отдельных или некоторой совокупности предикторов позволит оптимизировать тактику ведения беременности и родов и в перспективе снизить частоту не только материнской и перинатальной заболеваемости, но и оперативного родоразрешения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о финансировании. Источником финансирования являются личные материальные средства автора.

Об авторах

Виктор Андреевич Мудров

Автор, ответственный за переписку.
Email: mudrov_viktor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5961-5400

канд. мед наук, доцент

Список литературы

Дополнительные файлы