Опыт применения противоспаечного барьера при лечении больных с синдромом Ашермана

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Синдром Ашермана является одной из самых сложных проблем в гинекологической практике, так как зачастую сопровождается развитием аменореи и бесплодия, представляет собой значительные трудности в диагностике и лечении.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с синдромом Ашермана при помощи гистероскопического адгезиолизиса с использованием противоспаечного барьера «Антиадгезин».

Материалы и методы. В исследование были включены 36 пациенток со спаечным процессом в полости матки различной степени тяжести. Группу I составили 20 женщин, которым в послеоперационном периоде в полость матки вводился антиадгезин, группу II — 16 женщин с аналогичной патологией без введения противоспаечных барьеров.

Результаты. Всем женщинам через 3 месяца после адгезиолизиса была проведена контрольная офисная гистероскопия. Наличие синехий было диагностировано у 2 (10 %) пациенток I группы, при этом спайки были единичными нежными и легко разрушались тубусом гистероскопа. Во II группе спаечный процесс имел рецидивы у 5 (31,3 %) больных (p = 0,038), а у одной больной визуализировалась «туннелированная» матка, что является крайне неблагоприятным вариантом течения заболевания.

Заключение. Исследование показало, что внутриматочное введение противоспаечного барьера антиадгезина в послеоперационном периоде после гистероскопического адгезиолизиса способствует снижению числа рецидивов внутриматочных синехий.

Полный текст

Введение

Внутриматочные синехии, или синдром Ашермана, это патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Заболевание названо в честь гинеколога, подробно описавшего и исследовавшего данную патологию, Джозефа Ашермана (1948–1950). При наличии синехий нормальный эндометрий зачастую подвергается атрофической трансформации [1].

Истинное понятие синдрома Ашермана включает в себя нарушение менструальной (гипоменорея, аменорея) и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных синехий [2]. Основными клиническими проявлениями этой патологии являются: альгодисменорея, гипоменорея, в тяжелых случаях аменорея; гематометра, или гематосальпинкс; привычное невынашивание беременности, повторные выкидыши, вторичное бесплодие. Синдрому Ашермана может сопутствовать эндометриоз различной степени тяжести [3, 4]. В 61,5 % внутриматочные синехии являются причиной бесплодия [5].

Наиболее частой причиной синдрома Ашер­мана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия [6]. Трав­мирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности (особенно неразвивающейся), использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при аномальных маточных кровотечениях, операций на матке (миомэктомии, метропластики, конизации шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита [7].

Целью лечебных мероприятий при синдроме Ашермана служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности. На первом этапе показано проведение гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Во избежание перфорации матки рекомендуется использовать тонкие офисные гистероскопы, так как у таких пациенток зачастую имеется полная или частичная атрезия цервикального канала, что делает невозможными любые хирургические манипуляции без предварительного рассечения синехий цервикального канала при помощи эндоскопических ножниц [8].

Разделение синехий в зависимости от их плотности производится тубусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистерорезектоскопом, лазером. Нельзя разрушать синехии «вслепую» при помощи выскабливания стенок полости матки и цервикального канала кюреткой, так как это вызывает дополнительную травму уже скомпрометированного эндометрия! Для исключения перфорации матки в сложных клинических случаях во время внутриматочного адгезиолизиса используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии [8, 9].

Однако даже после самого грамотного (бережного и тщательного разрушения) внутриматочных синехий риск рецидивов остается высоким. Средняя частота возникновения рецидива после оперативного лечения внутриматочных синехий составляет около 28 % [10]. Для профилактики рецидива спаечного процесса в полость матки предлагают введение гелеобразных наполнителей (противоспаечных барьеров), препятствующих контакту стенок и образованию спаек [11–13]. Кроме того, имеются сообщения о применении циклической гормонотерапии, физиопроцедур, гидролизата плаценты человека, тромбоцитарного колониестимулирующего фактора роста, эндометриальных мезенхимальных стволовых клеток в целях успешной регенерации эндометрия [7, 14–17].

Материал и методы

С целью профилактики развития рецидива спаечного процесса после операции внутриматочного адгезиолизиса нами был применен противоспаечный барьер антиадгезин (препарат представляет собой гель из высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты и натрия карбоксиметилцеллюлозы).

В исследование были включены 36 пациенток со спаечным процессом в полости матки различной степени тяжести. Группу I составили 20 женщин, которым в послеоперационном периоде в полость матки вводился антиадгезин, группу II — 16 женщин с аналогичной патологией, которым противоспаечный барьер не вводили.

При первичном обращении больные предъявляли жалобы на аменорею — 1 (3 %) пациентка, гипоменорею — 6 (17 %), альгодисменорею — 4 (11 %), бесплодие — 19 (53 %), невынашивание беременности — 14 (39 %). Все женщины в анамнезе имели выскабливания полости матки по поводу различной патологии (в основном остатков частей последа в послеродовом периоде, прерывание беременности, в том числе неразвивающейся), у 12 (33 %) из них были неоднократные попытки ЭКО.

Выраженность патологического процесса в полости матки определялась нами во время проведения офисной гистероскопии в начале I фазы менструального цикла (при отсутствии аменореи) согласно классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (ESH, 1989). Использовался офисный хирургический гистероскоп B.I.O.H. (Karl Storz). Спаечный процесс I степени диагностировался лишь у одной пациентки (3 %), II степени — у 18 (50 %), III степени — у 12 (33 %), IV степени — 4 (11 %), у 1 больной (3 %) выявлен синдром Ашермана Vа степени. По степени тяжести спаечного процесса в полости матки пациентки исследуемых групп были примерно сопоставимы.

Во время гистероскопии всем пациенткам произведен адгезиолизис при помощи гистероскопических ножниц (5Шр). В трех случаях ввиду выраженного спаечного процесса в полости матки был применен лапароскопический контроль. Сразу по окончании операции и в послеоперационном периоде (трижды с интервалом 5–7 дней) пациенткам I группы внутриматочно вводился противоспаечный гель антиадгезин (использовались упаковки 5 г). С целью регенерации эндометрия женщинам обеих групп на 3 цикла назначалась циклическая гормонотерапия.

Результаты исследования

Наблюдение за пациентками в послеоперационном периоде составило от 3 до 9 месяцев (в среднем 6,2 месяца). Восстановление менструальной функции наблюдалось у 6 больных. У одной пациентки, предъявлявшей до операции жалобы на вторичную аменорею, в послеоперационном периоде отмечены регулярные, но скудные менструалоподобные реакции.

Всем женщинам через 3 месяца после адгезиолизиса была проведена контрольная офисная гистероскопия. При этом наличие синехий было диагностировано у 2 (10 %) пациенток I группы, спайки были единичными нежными и легко разрушались тубусом гистероскопа. Во II группе рецидив спаечного процесса отмечен у 5 (31,3 %) больных (p = 0,038), а у одной больной визуализировалась «туннелированная» матка, что является крайне неблагоприятным вариантом течения заболевания.

В настоящее время большинство обследуемых женщин получают реабилитационное лечение, направленное на регенерацию эндометрия. Четверо больных вступили в циклы ЭКО.

Заключение

Таким образом, внутриматочные синехии и как крайне тяжелый их вариант синдром Ашермана являются многокомпонентной проблемой, требующей комплексного подхода. Тактика ведения таких женщин должна включать диагностический модуль (с использованием преимущественно тонких офисных гистероскопов), щадящую внутриматочную хирургию с последующим введением в полость матки противоспаечных барьеров, а также после­операционную реабилитацию, направленную на стимуляцию пролиферации эндометрия и профилактику рецидивов спаечного процесса. В настоящее время нами были получены лишь предварительные результаты использования внутриматочно противоспаечного барьера антиадгезина, однако для получения объективных данных о восстановлении репродуктивной функции у данной категории больных требуются дальнейшие исследования.

×

Об авторах

Татьяна Александровна Макаренко

ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: makarenko7777@yandex.ru
д-р мед. наук., доцент, заведующая кафедрой оперативной гинекологии ИПО Россия

Дарья Евгеньевна Никифорова

ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Email: dashsemch@mail.ru
очный аспирант кафедры оперативной гинекологии ИПО Россия

Инга Олеговна Ульянова

ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Email: inga_ulyanova@mail.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры оперативной гинекологии ИПО Россия

Список литературы

  1. March CM. Management of Asherman’s syndrome. Reprod Biomed Online. 2011;23(1):63-76. doi: 10.1016/j.rbmo.2010.11.018.
  2. Asherman JG. Traumatic intra-uterine adhesions. J Obstet Gynaecol Br Empire. 1950;57(6):892-6.
  3. Сухих Г.Т., Назаренко Т.А. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. [Suhih GT, Nazarenko TA. Besplodnyj brak. Sovremennye podhody k diagnostike i lecheniju. Moscow: GJeOTAR-Media; 2010. (In Russ.)]
  4. Daaloul W, Ouerdiane N, Masmoudi A, et al. Epidemiological profile, etiological diagnosis and prognosis of uterine synechias: report of 86 cases. Tunis Med. 2012;90(4):306-10.
  5. Takai IU, Kwayabura AS, Ugwa EA, et al. A 10-year Review of the Clinical Presentation and Treatment Outcome of Asherman’s Syndrome at a Center with Limited Resources. Ann Med Health Sci Res. 2015 Nov-Dec;5(6):442-6. doi: 10.4103/2141-9248.177984.
  6. Тарасенко Ю.Н., Салов И.А., Ташухожаева Д.Т., Маршалов Д.В. Внутриматочные синехии: современный взгляд на проблему // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 4. — С. 145–157. [Tarasenko YuN, Salov IA, Tashu¬khozhaeva DT, Marshalov DV. Intrauteri adhesions: modern look at the problem. Modern problems of science and education. 2013(4):145-157. (In Russ.)]
  7. Петров Ю.А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — M., 2012. [Petrov JuA. Hronicheskij jendometrit v reproduktivnom vozraste: jetiologija, patogenez, diagnostika, lechenie i profilaktika. [dissertation]. Moscow; 2012. (In Russ.)]
  8. Panayotidis C, Weyers S. Intrauterine adhesions (IUA): has there been progress in understanding and treatment over the last 20 years? Gynecological Surgery. 2009;6(3):197-211.
  9. Борцвадзе Ш.Н., Ажибладзе Т.А., Ишенко А.И. Значение офисной гистероскопии в диагностике маточного фактора бесплодия и лечении таких больных // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — T. 12. — № 5. — С. 53–56. [Borcvadze ShN, Azhibladze TA, Ishenko AI. Value of office hysteroscopy in the diagnosis of maternal factor infertility and in the treatment of these patients. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2012;12(5):53-56. (In Russ.)]
  10. Попов А.А., Мачанските О.В., Головина Е.Н. Офисная гистероскопия в диагностике и лечении женского бесплодия // Проблемы репродукции. — 2011. — Т. 17. — № 2. — C. 43–45. [Popov AA, Machanskite OV, Golovina EN. Office hysteroscopy in the diagnosis and treatment of female infertility. Problemy reprodukcii. 2011;17(2):43-5. (In Russ.)]
  11. Ташухожаева Д.Т., Салов И.А., Маршалов Д.В., Тарасенко Ю.Н. Метод профилактики внутриматочных синехий после самопроизвольного аборта // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 4. — C. 146–154. [Tashuhozhaeva DT, Salov IA, Marshalov DV, Tarasenko JuN. The method of prevention of intrauterine adhesions after a spontaneus abortion. Modern problems of science and education. 2013;(4):146-54. (In Russ.)]
  12. Kim T, Ahn KH, Choi DS. A randomized, multi-center, clinical trial to assess the efficacy and safety of alginate carboxymethylcellulose hyaluronic acid compared to carboxymethylcellulose hyaluronic acid to prevent postoperative intrauterine adhesion. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(6):731-6.
  13. Di Spiezio Sardo A, Spinelli M, Bramante S, et al. Efficacy of a polyethylene oxide-sodium carboxymethylcellulose gel in prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(4):462-9. doi: 10.1016/j.jmig.2011.04.007.
  14. Кузнецова И.В., Землина Н.С., Рашидов Т.Н., и др. Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. — 2015. — Т. 5. — № 1. — C. 42–49. [Kuznecova IV, Zemlina NS, Rashidov TN, et al. Problem of Thin Endometrium and its Possible Solutions. Jeffektivnaja farmakoterapija. Akusherstvo i ginekologija. 2015;5(1):42-49. (In Russ.)]
  15. Силантьева Е.С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции: автореф. дис. … канд. мед. наук. — M., 2008. [Silant’eva ES. Fizicheskie metody strukturno-funkcional’nogo remodelirovanija jendometrija u zhenshhin s narusheniem reproduktivnoj funkcii. [dissertation]. Moscow; 2008. (In Russ.)]
  16. Lebovitz O, Orvieto R. Treating patients with “thin” endometrium — an ongoing challenge. Gynecol Endocrinol. 2014;30(6):409-14. doi: 10.3109/09513590.2014.906571.
  17. Nagori CB, Panchal SY, Patel H. Endometrial regeneration using autologous adult stem cells followed by conception by in vitro fertilization in a patient of severe Asherman’s syndrome. J Hum Reprod Sci. 2011;4(1):43-8. doi: 10.4103/0974-1208.82360.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Макаренко Т.А., Никифорова Д.Е., Ульянова И.О., 2016

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 66759 от 08.08.2016 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия Эл № 77 - 6389 от 15.07.2002 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах