Дифференцированный подход к выбору терапии стрессового недержания мочи при дисфункции тазового дна у женщин

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Дисфункция тазового дна является мультифакторным заболеванием, включающим одно или несколько проявлений: недержание мочи, пролапс тазовых органов, анальную инконтиненцию и сексуальную дисфункцию. Симптомы недержания мочи наблюдают у 34,6 % пациенток, опущение половых органов — у 34,1 %, недержание кала — у 33,6 %, сексуальную дисфункцию — у 41,6 %. Первые проявления заболевания возникают у женщин в молодом возрасте и постепенно прогрессируют [1]. Среди различных типов недержания мочи у пациенток чаще встречается стрессовое недержание мочи (СНМ) — в 60,7 % случаев [2]. Основными факторами риска заболевания для женщин репродуктивного возраста являются роды и травматизация промежности. Частота СНМ увеличивается при наличии повышенной массы тела и при тяжелых физических нагрузках, так как это способствует повышению внутрибрюшного давления [3]. Симптомы заболевания отрицательно влияют на качество жизни и психологическое благополучие пациенток. Даже при легкой форме СНМ эпизоды потери мочи вызывают чувство стыда, тревогу, ограничивают физическую активность, а также ухудшают сексуальную и социальную жизнь [2, 4, 5]. Установлено, что женщины чаще обращаются к врачу при уже тяжелой степени СНМ. Они откладывают обращение к специалисту на срок более 10 лет после первых симптомов в связи с интимностью проблемы, отношением к ней, как к естественному процессу старения и последствию родов, отсутствием информации о существующих методах лечения. Со временем степень тяжести СНМ прогрессирует, значительно ухудшая качество жизни [6, 7].

В лечении СНМ применяют консервативные и хирургические методики [8–10]. Терапией первой линии при легкой форме заболевания является тренировка мышц тазового дна (ТМТД). Этот метод ассоциирован с низким риском осложнений [11]. Наиболее эффективны ТМТД в режиме биологической обратной связи (БОС) в амбулаторных условиях под контролем медицинского персонала [9, 12]. С учетом современного темпа жизни женщинам не всегда удается посещать медицинские учреждения. В связи с этим специалисты разрабатывают методику тренировки в домашних условиях под дистанционным контролем врача [13].

Наиболее эффективным способом коррекции заболевания с длительным сохранением результата является оперативное лечение с применением синтетических слингов (в 92 % случаев за период наблюдения 10 лет) [14, 15]. Часть пациенток не готовы к оперативному лечению, так как планируют беременность в ближайшее время, либо боятся осложнений. Это заставляет врачей искать альтернативные методы лечения [16–18].

Известно, что 38 % женщин с недержанием мочи резистентны к ТМТД даже после тщательных индивидуальных тренировок в связи с травмой или частичной денервацией мышц [19]. Низкая эффективность лечения также связана с отсутствием времени и мотивации для регулярных занятий. В таких случаях могут быть рекомендованы другие методы лечения [13].

Инъекции объемообразующих веществ (ООВ) в парауретральную область являются второй наиболее часто выполняемой процедурой после оперативного лечения, хотя отличаются меньшей длительностью эффекта. Вводимые вещества за счет создания дополнительного объема в парауретральных тканях способствуют удержанию мочи при повышении внутрибрюшного давления [17, 20].

В последние годы в качестве ООВ в медицине широко применяют высокомолекулярную гиалуроновую кислоту. При попадании в организм она деградирует с образованием нетоксических веществ — углекислого газа и воды. Для длительного сохранения вещества в тканях гиалуроновую кислоту подвергают химической стабилизации [21, 22]. Для лечения СНМ у женщин используют препараты гиалуроновой кислоты, модифицированные («сшитые») адъювантами [23]. Данные вещества сохраняются в тканях около 12 мес. Исследователи продолжают изучать эффективность применения разных препаратов модифицированной гиалуроновой кислоты в терапии СНМ [24, 25]. В литературе нет данных сравнительной оценки эффективности парауретральных инъекций гиалуроновой кислоты и дистанционных ТМТД в режиме БОС под контролем врача в лечении этого заболевания.

Цель исследования — сравнить эффективность тренировок мышц тазового дна с применением лазерного вагинального тренажера «Тюльпан» и парауретральных инъекций гиалуронового биополимера высокой плотности при коррекции стрессового недержания мочи у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста с дисфункцией тазового дна.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное контролируемое исследование на базе консультативно-диагностического отделения НИИ АГиР им. Д.О. Отта в период с октября 2020 по март 2024 г.

Исследование включало три этапа. На I этапе выполнен отбор пациенток с пролапсом тазовых органов I–II степеней в сочетании с СНМ легкой или средней степеней тяжести в возрасте от 20 до 55 лет в репродуктивном и перименопаузальном периодах. Для этого анкетированы по специально разработанному опроснику и осмотрены 400 женщин [26]. Тяжесть заболевания установлена на основании жалоб, дневников мочеиспускания и по классификации Д.В. Кана, где легкая степень тяжести обозначает недержание мочи при выраженной физической нагрузке, средняя — недержание мочи при легкой физической нагрузке или во время спокойной ходьбы [27].

Критерии исключения из исследования для всех пациенток: смешанное недержание мочи, сопутствующий пролапс тазовых органов III и IV степеней, злокачественные новообразования мочеполовой системы, неврологические заболевания, влияющие на функцию мочевого пузыря и уретры, аномалии развития нижних мочевых путей, обструкция мочевыводящих путей, острые инфекционные заболевания мочеполовой системы, беременность, наличие предшествующего лечения СНМ в течение последнего месяца, отказ женщины от участия в исследовании. В группе парауретрального введения ООВ дополнительными критериями исключения были лактация, системные аутоиммунные заболевания и заболевания крови, сопровождающиеся гипокоагуляцией.

В соответствии с критериями отобраны 82 женщины в возрасте 43,35±6,25 (26–55 лет).

На II этапе пациенткам проведены специальные обследования:

• регистрация ритма мочеиспускания и объема выделенной мочи с помощью дневников мочеиспускания в течение 7 дней;
• гинекологический осмотр с оценкой функциональных проб (кашлевого теста и пробы Вальсальвы) при среднем наполнении мочевого пузыря и силы мышц тазового дна по шкале Оксфорда;
• перинеометрия (прибором iEASE XFT);
• 2D-ультразвуковое исследование (УЗИ) тазового дна и уретровезикального сегмента трансвагинальным датчиком с использованием приборов GE Healthcare Voluson E6 и Voluson E10 для оценки длины уретры, угла α в покое, его ротации при пробе Вальсальвы, межлеваторного расстояния и высоты промежности [28];
• оценка степени дискомфорта из-за симптомов с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в процентах (от 0 до 100);
• микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма (в группе парауретрального введения ООВ).

По результатам обследования, на основании жалоб и по данным дневников мочеиспускания легкая и средняя степени тяжести СНМ установлены у 84,1 и 15,9 % пациенток соответственно. В репродуктивном и перименопаузальном периодах находились 76,8 и 23,2 % женщин соответственно. Диагностирована несостоятельность мышц тазового дна у 50 (61,0 %) обследуемых, а в сочетании с опущением стенок влагалища I и II степеней — у 32 (39,0 %). Сила мышц тазового дна по шкале Оксфорда составила 0 баллов у 35 (42,7 %) женщин, 1 балл — у 22 (26,8 %), 2 балла — у 20 (24,4 %), 3 балла — у 5 (6,1 %).

После обследования пациенток распределили на две группы. В I группу включали женщин (n=41), способных сокращать мышцы тазового дна (с оценкой по шкале Оксфорда 1 балл и более) и мотивированных к выполнению регулярных тренировок, во II группу (n=41) — пациенток с более выраженным дискомфортом, заинтересованных в достижении быстрого результата лечения.

 

Таблица 1. Сравнительный анализ результатов общеклинического и специальных методов обследования пациенток I и II групп до терапии

Table 1. Comparative analysis of general clinical and special examination data of patients in groups I and II before therapy

Показатель		I группа (n=41)*	II группа (n=41)*	Статистическая достоверность
Возраст, M±SD (95 % доверительный интервал), лет		41,88±7,20 (39,60–44,15)	44,83±4,79 (43,32–46,34)	p1=0,032
Возpастной период	репродуктивный, n (%)	34 (82,9)	29 (70,7)	p2=0,295
	перименопаузальный переход, n (%)	7 (17,1)	12 (29,3)
Длительность стрессового недержания мочи, Me (Q1–Q3), месяцев		24,00 (12–71)	48,00 (26–108)	p3=0,052
Степень тяжести стрессового недержания мочи	легкая, n (%)	32 (78,0)	37 (90,2)	p2=0,226
	средняя, n (%)	9 (22,0)	4 (9,8)
Занятие спортом, n (%)		2 (4,9)	3 (7,3)	p2=1,000
Курение, n (%)		2 (4,9)	1 (2,4)	p2=1,000
Роды крупным плодом, n (%)		5 (12,2)	8 (19,5)	p2=0,547
Перинеотомии и разрывы в родах, n (%)		29 (70,7)	30 (73,2)	p4=0,806
Высокий паритет, n (%)		22 (53,7)	26 (63,4)	p4=0,370
Преждевременная недостаточность яичников, n (%)		1 (2,4)	6 (14,6)	p2=0,109
Генитоуринарный менопаузальный синдром, n (%)		4 (9,8)	8 (19,5)	p2=0,349
Миома матки, n (%)		11 (26,8)	9 (22,0)	p4=0,607
Эндометриоз, n (%)		16 (39,0)	19 (46,3)	p4=0,503
Синдром поликистозных яичников, n (%)		0 (0,0)	1 (2,4)	p2=1,000
Гиперплазия эндометрия в анамнезе, n (%)		4 (9,8)	1 (2,4)	p2=0,359
Заболевания щитовидной железы, n (%)		9 (22,0)	9 (22,0)	p2=1,000
Сахарный диабет, n (%)		0 (0,0)	2 (4,9)	p2=0,494
Хронический пиелонефрит, n (%)		2 (4,9)	1 (2,4)	p2=1,000
Хронический цистит, n (%)		3 (7,3)	2 (4,9)	p2=1,000
Заболевания желудочно-кишечного тракта, n (%)		7 (17,1)	7 (17,1)	p2=1,000
Повышенная масса тела, n (%)		9 (22,0)	15 (36,6)	p4=0,145
Гистерэктомия, n (%)		2 (4,9)	2 (4,9)	p2=1,000
Сила мышц тазового дна по шкале Оксфорда, Me (Q1–Q3), баллов		1,00 (1,00–2,00)	0,00 (0,00–0,00)	p3<0,001
Давление во влагалище, регистрируемое датчиком перинеометра, Me (Q1–Q3), мм рт. ст.		59,00 (58,00–62,00)	55,00 (55,00–55,00)	p3<0,001
Количество эпизодов стрессового недержания мочи по данным дневников мочеиспускания, Me (Q1–Q3)		4,00 (2,00–12,00)	7,00 (3,00–14,00)	p3=0,212
Степень дискомфорта по визуально-аналоговой шкале, Me (Q1–Q3), %		30,00 (30,00–50,00)	52,00 (30,00–70,00)	p3=0,014
Ультразвуковое исследование
Длина уретры, Me (Q1–Q3), мм		28,80 (26,50–30,90)	29,55 (26,90–34,80)	p3=0,064
Угол α уретры в покое, M±SD (95% доверительный интервал), градусов		31,57±10,80 (29,97–35,17)	32,08±9,37 (29,09–35,08)	p5=0,825
Ротация угла α уретры, Me (Q1–Q3), градусов		27,70 (21,30–42,60)	27,00 (21,85–43,60)	p3=0,959
Межлеваторное расстояние, Me (Q1–Q3), мм		10,10 (8,50–11,00)	10,00 (7,85–11,40)	p3=0,834

Примечание: * данные ультразвукового исследования представлены для 37 пациенток I группы и 40 пациенток II группы; M±SD — среднее значение и стандартное отклонение; Me — медиана, n — абсолютное количество пациенток; р₁ — t-критерий Уэлча; р₂ — точный критерий Фишера; р₃ — U-критерий Манна – Уитни; р₄ — критерий согласия Пирсона χ²; р₅ — t-критерий Стьюдента.

 

Группы были сопоставимы по степени тяжести СНМ, анатомическим нарушениям уретровезикального сегмента и другим исследуемым анамнестическим и клинико-лабораторным данным (табл. 1). Хотя группы различались по возрасту, они были сопоставимы по возрастному периоду (репродуктивному и перименопаузальному).

41 женщина I группы после обучающего занятия начала курс ТМТД с применением лазерного вагинального тренажера «Тюльпан». Прибор представляет собой конструкцию, состоящую из стержня. На одном его конце находится сфера каплевидной формы, на другом — утолщение с отверстием для крепления лазерного указателя и отверстие для подвешивания груза с целью увеличения нагрузки. Сфера каплевидной формы позволяет лучше удерживать тренажер во влагалище и свободно двигать его во время тренировок (рис. 1).

 

Рис.1. Лазерный вагинальный тренажер «Тюльпан»

Fig. 1. Tyulpan laser vaginal simulator

 

При применении лазерного тренажера луч от датчика, закрепленного на вагинальном устройстве, отражается на стене, по его движению и изменению амплитуды движения во время сокращений и расслаблений мышц тазового дна можно судить об эффективности тренировки (рис. 2).

 

Рис.2. Изменение положения лазерного луча во время сокращения мышц тазового дна и измерение амплитуды лазерного луча (А). Расстояние до стены- 2 метра

Fig. 2. Changing the position of the laser beam during pelvic floor muscle contraction and measuring the amplitude of the laser beam (A). Distance to the wall is 2 m

 

Преимущество тренажера — возможность дифференцировать сокращения тазовых мышц и мышц брюшного пресса. При сокращении мышц тазового дна лазерный луч, отражаемый на стене, опускается ниже исходной точки (при расслабленных мышцах тазового дна), при повышении внутрибрюшного давления — поднимается выше исходной точки.

Дистанционные занятия проводили в течение 30 мин 1 раз в неделю 12 нед. в режиме видеоконференции в группе по 3 человека под контролем врача. С 8-й по 12-ю неделю курса тренировок упражнения усложняли путем еженедельного добавления веса к тренажеру от 50 до 200–250 Во время занятия в режиме видеоконференции врач оценивал амплитуду лазерного луча и следил за правильным выполнением всех упражнений, для этого пациентки периодически показывали живот и отражение лазерного луча на стене. Между дистанционными занятиями участницы выполняли задания ежедневно самостоятельно согласно плану дистанционной тренировки. После окончания трехмесячного курса пациенткам было рекомендовано продолжить самостоятельные тренировки в поддерживающем режиме 2–3 раза в неделю в течение 9 мес. [13].

Дистанционный курс тренировок завершили 33 (80,5 %) женщины, 8 (19,5 %) пациенток прервали курс в связи с отсутствием времени для регулярного выполнения упражнений (12,2 %), а также плановым лечением сопутствующих гинекологических заболеваний (7,3 %). Через 6 мес. 2 (4,9 %) наблюдаемых прекратили ТМТД в поддерживающем режиме.

Пациенткам II группы выполнены парауретральные введения биодеградируемого гиалуронового биополимера высокой плотности (на основе гиалуроновой кислоты молекулярной массой 1,5–3,0 МДа), «сшитого» с 1,4-бутандиол диглицидиловым эфиром. Для процедуры женщину располагали в литотомической позиции в гинекологическом кресле. Введение ООВ осуществляли под местной аппликационной анестезией после катетеризации уретры катетером Фолея № 14. Введение препарата выполняли под визуальным контролем парауретрально в 4 точки (3, 6, 9 и 12 ч условного циферблата) в зону среднего отдела уретры по 1,0 мл [24]. Общий объем вводимого вещества составил 4,0 мл. После процедуры уретральный катетер извлекали и оценивали результат кашлевого теста. Затем женщина самостоятельно опорожняла мочевой пузырь. Проводили ультразвуковую оценку объема остаточной мочи.

На III этапе сравнивали результаты лечения через 1, 6 и 12 мес. в обеих группах. Алгоритм обследования представлен на рис. 3.

 

Рис. 3. План обследования пациенток.

Fig. 3. Patient examination plan

 

Эффективность методов оценивали по кашлевому тесту и показателям дневников мочеиспускания. Критерием эффективности по кашлевому тесту считали отсутствие подтекания мочи, по данным дневников мочеиспускания — эпизодов СНМ.

Данные обрабатывали с использованием стандартных пакетов программ статистического анализа SPSS Statistics 27.0.0.0 и Microsoft Excel 2019. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критериев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова. Данные с нормальным распределением описывали с помощью средних арифметических величин (M), стандартных отклонений (SD) и границ 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). В случае отсутствия нормального распределения значения представляли с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁–Q₃). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и долей в процентах. Показатели анализировали с помощью t-критерия Стьюдента, t-критерия Уэлча, U-критерия Манна – Уитни, критерия Уилкоксона, χ² Пирсона и точного критерия Фишера. Уровень статистической значимости — p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе эффективности лечения СНМ по данным дневников мочеиспускания в исследуемых группах через 1 и 12 мес. после начала лечения выявлены статистические различия (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительный анализ данных дневников мочеиспускания в I и II группах в течение 12 месяцев

Table 2. Comparative analysis of urination diaries data of patients in groups I and II for 12 months

Показатель		I группа	II группа	Статистическая достоверность (U-критерий Манна – Уитни)
Количество эпизодов стрессового недержания мочи	через 1 месяц (n1=34, n2=41)	2,00 (0,00–7,00)	0,00 (0,00–0,00)	p<0,001
	через 6 месяцев (n1=33, n2=38)	0,00 (00,00–0,00)	0,00 (0,00–2,00)	p=0,104
	через 12 месяцев (n1=26, n2=22)	0,00 (0,00–1,00)	2,50 (0,00–7,00)	p=0,004

Примечание. Данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей. n₁ — количество пациенток в I группе; n₂ — количество пациенток во II группе.

 

Через 1 мес. отсутствие эпизодов СНМ установлено у 29,4 % пациенток I группы, а во II группе — у 85,4 %, что больше в 2,9 раза (p<0,001). Шанс отсутствия потери мочи через 1 мес. после лечения во II группе был выше в 14 раз (95 % доверительный интервал 4,488–43,671). Через 6 мес. результаты лечения статистически не различались (p=0,252). Через 12 мес. были лучшие результаты в I группе: отсутствие эпизодов потери мочи отметили 36,4 % женщин II группы, тогда как в I группе — 73,1 %, что в 2 раза больше (p=0,011). Шанс отсутствия эпизодов СНМ в I группе был выше в 4,75 раза (отношение шансов 0,211; 95 % доверительный интервал 0,062–0,718) (рис. 4).

 

Рис. 4. Сравнение эффективности лечения стрессового недержания мочи по данным дневников мочеиспускания в I и II группах в течение 12 месяцев

Fig. 4. Comparison of the effectiveness of treatment for stress urinary incontinence based on voiding diaries in groups I and II for 12 months

 

Таким образом, по данным дневников мочеиспускания ближайшие результаты (через 1 мес.) были лучше в группе парауретрального введения гиалуронового биополимера, «сшитого» 1,4-бутандиол диглицидиловым эфиром, а отдаленные (через 12 мес.) — в группе дистанционных ТМТД в режиме БОС.

По результатам кашлевого теста наблюдали аналогичную тенденцию. Отрицательный кашлевой тест через 1 мес. выявлен у 65 % женщин I группы, а во II группе — у 92,1 %, что было чаще в 1,4 раза (p=0,023). Шанс отрицательного теста во II группе был выше в 6,28 раза (95 % доверительный интервал 1,409–28,009). Через 6 мес. результаты лечения СНМ по данным кашлевого теста статистически не различались и составили в I группе 80 %, во II — 71,9 % (p=0,725) (рис. 5).

 

Рис. 5. Сравнение эффективности лечения стрессового недержания мочи по результатам кашлевого теста в I и II группах в течение 6 месяцев

Fig. 5. Comparison of the effectiveness of treatment for stress urinary incontinence based on cough test results in groups I and II for 6 months

 

Дистанционные тренировки в режиме БОС способствовали укреплению мышц тазового дна. При оценке силы мышц тазового дна по шкале Оксфорда в I группе увеличение силы через 1 и 6 мес. выявлено у 100 % пациенток (p<0,001) и по данным перинеометрии увеличение давления во влагалище — у 100 % (p<0,001). До лечения едва ощутимые сокращения мышц тазового дна (1 балл) были установлены у 37,9 % женщин, слабой силы (2 балла) — у 51,7 %, умеренной силы (3 балла) — у 10,3 %. Через 1 мес. ТМТД количество пациенток с сокращениями умеренной силы (3 балла) увеличилось до 82,8 %, а через 6 мес. — снизилось до 39,1 % за счет преобладания женщин с более сильными сокращениями тазовых мышц (4 и 5 баллов; 52,2 %). Парауретральное введение ООВ не влияло на силу сокращения мышц. До лечения ООВ 85,4 % пациенток II группы были не способны сокращать (0 баллов) мышцы тазового дна. Изменения через 1 и 6 мес. после введения ООВ не выявлены (р > 0,05) (табл. 3).

 

Таблица 3. Сравнительный анализ оценки силы мышц тазового дна в I и II группах в течение 12 месяцев

Table 3. Comparative analysis of pelvic floor muscle strength assessment data in groups I and II for 12 months

Показатель		I группа	II группа	Статистическая достоверность (U-критерий Манна – Уитни)
Сила мышц тазового дна по шкале Оксфорда	через 1 месяц (n1=29, n2=38), баллов	3,00 (3,00–3,00)	0,00 (0,00–0,00)	p<0,001
	через 6 месяцев (n1=23, n2=32), баллов	4,00 (3,00–4,50)	0,00 (0,00–0,00)	p<0,001
Давление во влагалище, регистрируемое датчиком перинеометра	через 1 месяц (n1=29, n2=38), мм рт. ст.	70,00 (66,00–72,00)	55,00 (55,00–55,00)	p<0,001
	через 6 месяцев (n1=23, n2=32), мм рт. ст.	80,00 (75,00–85,50)	55,00 (55,00–55,00)	p<0,001

Примечание. Данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей. n₁ — количество пациенток в I группе; n₂ — количество пациенток во II группе.

 

Дистанционные ТМТД в режиме БОС и парауретральное введение ООВ одинаково уменьшали мобильность уретры через 1 мес. после лечения. Так, по данным УЗИ уретровезикального сегмента и тазового дна во II группе через 1 мес. выявлено уменьшение ротации угла α уретры, а в I группе через 1 и 6 мес. — снижение ротации угла α уретры и межлеваторного расстояния (p <0,05). В результате сравнительного анализа данных сонографического исследования тазового дна и уретровезикального сегмента обеих групп через 1 и 6 мес. статические различия не выявлены (р >0,05) (табл. 4).

 

Таблица 4. Сравнительный анализ данных ультразвукового исследования в I и II группах в течение 12 месяцев

Table 4. Comparative analysis of ultrasound examination data in groups I and II for 12 months

Показатель		I группа	II группа	Статистическая достоверность (U-критерий Манна – Уитни)
Ротация угла α уретры	через 1 месяц (n1=22, n2=35), градусов	17,60 (11,00–21,10)	19,00 (14,00–27,2)	p=0,238
	через 6 месяцев (n1=14, n2=27), градусов	18,05 (10,00–25,50)	25,00 (17,90–42,70)	p=0,058
Межлеваторное расстояние	через 1 месяц (n1=22, n2=35), мм	8,90 (7,00–9,70)	9,50 (7,80–12,30)	p=0,156
	через 6 месяцев (n1=14, n2=27), мм	8,20 (7,70–9,30)	10,00 (8,15–12,55)	p=0,063

Примечание. Данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей. n₁ — количество пациенток в I группе; n₂ — количество пациенток во II группе.

 

Обе методики лечения улучшали качество жизни женщин на всех этапах наблюдения. В течение исследования установлено уменьшение степени дискомфорта из-за симптомов дисфункции тазового дна по шкале ВАШ (p<0,001). Оно было более выражено через 1 мес. во II группе, а через 12 мес. — в I группе (p<0,001). Через 1 мес. во II группе наблюдали снижение итоговой оценки по ВАШ на 52 балла, тогда как в I группе — на 17,5, что в 3 раза меньше (p<0,001) Через 12 мес. во II группе было уменьшение итогового количества баллов на 22, в I группе — на 35, что в 1,6 раз больше (p<0,001). Кроме того, оценка ВАШ через 12 мес. во II группе была выше на 30 баллов, чем в I группе, что указывает на большую степень дискомфорта (рис. 6).

 

Рис. 6. Сравнение оценки степени дискомфорта из-за симптомов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) при лечении дисфункции тазового дна у женщин в I и II группах в течение 12 месяцев

Fig. 6. Comparison of Urgency Bother Visual Analogue Scale (UB-VAS) scores in the treatment of pelvic floor dysfunction in patients in groups I and II for 12 months

 

Таким образом, более быстрое снижение степени дискомфорта наблюдали у пациенток в группе парауретральных инъекций, но лучшие результаты в отдаленном периоде — в группе дистанционных ТМТД в режиме БОС.

Дистанционные тренировки с вагинальным тренажером «Тюльпан» не приводили к развитию осложнений.

При оценке осложнений парауретральных инъекций за период наблюдения не отмечено образования гематом, ургентных позывов к мочеиспусканию, а также воспалительных процессов вульвы, влагалища и нижних мочевых путей. У 4 (9,8 %) пациенток в течение первых суток после процедуры зарегистрирована субфебрильная температура (до 37,6 ℃), 1 (2,4 %) женщину беспокоили боли в месте введения импланта в течение 24 ч. Данные симптомы были купированы после однократного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Через 5 ч после введения ООВ у 1 (2,4 %) пациентки возникла задержка мочи. Моча была выведена катетером, в дальнейшем жалоб не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Тренировка мышц тазового дна является первой рекомендацией для женщин с СНМ [11]. Эффективность лечения зависит от возраста пациенток, используемых методик и вида тренажера [29, 30]. Наиболее эффективными считают тренировки в режиме БОС [12]. За счет визуальных, слуховых или вербальных сигналов БОС позволяет оценивать функциональное состояние мышц и поддерживать высокий уровень мотивации в лечении. ТМТД в режиме БОС можно проводить с использованием портативных и амбулаторных приборов [9]. Портативные тренажеры позволяют выполнять упражнения в домашних условиях. Широкое распространение получили перинеометр и вагинальные конусы (ТМТД по методике Кегеля). При упражнениях в домашних условиях пациентки сообщали о трудностях и нерегулярности их выполнения. Около 40–60 % женщин не в состоянии самостоятельно правильно выполнять упражнения, 22 % — при сокращениях тазовых мышц пытаются их выдавить, повышая внутрибрюшное давление («обратная промежностная реакция») [12, 31]. Чтобы этого избежать пациенткам рекомендуют выполнять тренировки под контролем специально обученного медицинского персонала на амбулаторных приборах. Контроль медицинского персонала позволяет женщинам быстро обучиться сознательному контролю правильности выполнения упражнений и добиться лучших результатов терапии [13]. По данным исследования D. Chmielewska и соавт., эффективность в лечении СНМ у женщин БОС-терапии под наблюдением врача в медицинском учреждении в течение 2 мес. составляет 68,5 % [32].

Новым направлением консервативной терапии является ТМТД с БОС под дистанционным контролем врача. По мнению E. Hui и соавт., она так же эффективна, как БОС-терапия в амбулаторных условиях [33].

В ходе настоящего исследования дистанционных ТМТД с применением лазерного тренажера «Тюльпан» с БОС под контролем врача продемонстрирована высокая эффективность лечения легких форм СНМ у женщин. Через 1 мес. отсутствие эпизодов СНМ и отрицательный кашлевой тест установлены у 29,4 и 65 % женщин соответственно, в отдаленном периоде через 6 мес. при продолжении самостоятельных регулярных тренировок эффективность возросла и составила — 75,8 и 80 % соответственно. Через 12 мес. отсутствие эпизодов СНМ выявлено у 73,1 % обследуемых. Кроме того, в течение 6 мес. наблюдения у всех пациенток (100 %) установлено увеличение силы мышц тазового дна.

ТМТД малоэффективны в лечении СНМ у женщин, не готовых к регулярным тренировкам и не способных сокращать тазовые мышцы. Согласно результатам настоящего исследования 19,5 % пациенток прервали тренировки в связи с отсутствием времени для выполнения упражнений и плановым лечением гинекологических заболеваний. 42,7 % обследованных были не способны сокращать тазовые мышцы. Данные изменения могут быть связаны с повреждением мышц и нервов в результате родов. Таким пациенткам были предложены другие методы лечения, в частности инъекции ООВ. По данным систематического обзора V. Hoe и соавт., эффективность ООВ при наблюдении менее 2 лет составляет от 30 до 80 % [34]. Результаты данной терапии могут различаться в зависимости от состава используемого наполнителя, метода оценки, степени тяжести недержания мочи и возраста женщины [14, 18, 34].

В настоящее время для лечения СНМ активно применяют высокомолекулярную гиалуроновую кислоту, «сшитую» адъювантами. Она участвует в процессах регенерации и восстановления тканей [22]. Высокую эффективность показали интрауретральные инъекции высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, «сшитой» декстраномером. По данным исследования И.А. Аполихиной, при применении наполнителя клиническое улучшение через 6 нед. наблюдения отмечали 90,3 % пациентов, через 12 мес. эффективность снижалась на 40 % [35]. При использовании высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, «сшитой» декстраномером, выявлены побочные эффекты с необходимостью хирургической коррекции (образование псевдокист уретры и ее обструкция) [36]. В связи с этим в ряде стран отказались от применения данного вещества.

По результатам настоящего исследования при использовании парауретральных инъекций гиалуронового биополимера, «сшитого» 1,4-бутандиол диглицидиловым эфиром продемонстрирована высокая эффективность лечении легких форм СНМ у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Она была наибольшей через 1 мес. после процедуры и составила, по данным дневников мочеиспускания и результатам кашлевого теста, — 85,4 и 92,1 % соответственно, в отдаленном периоде через 6 мес. — 63,2 и 71,9 % соответственно. Через 12 мес. отсутствие эпизодов СНМ выявлено у 36,4 % обследуемых. При парауретральном введении ООВ не было серьезных осложнений, отмечены нежелательные побочные эффекты без необходимости хирургической коррекции, купированные в течение суток после процедуры.

При сравнении двух методов терапии установлено, что парауретральные инъекции ООВ более эффективны в лечении СНМ легкой и средней степеней тяжести в ближайшем периоде — через 1 мес. после процедуры. Однако регулярные ТМТД в режиме БОС в течение 12 мес. приводили к нарастанию положительного эффекта и большей результативности лечения в отдаленном периоде. Дистанционные тренировки в отличии от инъекций ООВ также способствовали укреплению мышц тазового дна в течение 6 мес. наблюдения. Преимуществами дистанционных ТМТД в режиме БОС являются отсутствие осложнений, развитие навыка сознательного контроля сокращений мышц тазового дна до и во время повышения внутрибрюшного давления.

Обе методики уменьшали степень дискомфорта из-за симптомов дисфункции тазового дна. Однако в отдаленном периоде женщины, прошедшие курс дистанционных ТМТД в режиме БОС под контролем врача, были больше удовлетворены результатами лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Введение гиалуронового биополимера высокой плотности приводит к быстрому и выраженному положительному результату, лечения стрессового недержания мочи и улучшению качества жизни в ближайшем периоде, оно рекомендовано пациенткам, заинтересованным в быстром достижении результата, информированным об ограниченной длительности эффекта. Регулярные тренировки мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи под дистанционным контролем врача способствуют лучшему результату в отдаленном периоде. Данный метод рекомендован женщинам, способным сокращать мышцы тазового дна и готовым к регулярным занятиям.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках государственного задания Министерства науки и высшего образования Российской Федерации по фундаментальному научному исследованию — государственный регистрационный номер темы 122041500063-2.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: Е.И. Русина — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; М.М. Жевлакова — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста; Е.В. Шелаева — сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; М.И. Ярмолинская — написание текста, редактирование.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НИИ АГиР им. Д.О. Отта (№ 104 от 23.10.2020).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The study was carried out within the framework of the state task of the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation for fundamental scientific research, state registration number of the topic: 122041500063-2.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Personal contribution of each author: E.I. Rusina — study concept and design, collection and processing of material, text writing, editing; M.M. Zhevlakova — study concept and design, collection and processing of material, statistical data processing, text writing; E.V. Shelaeva — collection and processing of material, text writing, editing; M.I. Yarmolinskaya — text writing, editing.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott (No. 104 dated 23.10.2020).

Об авторах

Елена Ивановна Русина

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: pismo_rusina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8744-678X
SPIN-код: 3527-5104
ResearcherId: K-1269-2018

доктор мед. наук

Россия, 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3

Мария Михайловна Жевлакова

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Автор, ответственный за переписку.
Email: gynecologist.spb@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-2084-3894
SPIN-код: 5889-2765
ResearcherId: ITV-8202-2023

аспирант

Россия, 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3

Елизавета Валерьевна Шелаева

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: eshelaeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9608-467X
SPIN-код: 7440-0555
ResearcherId: K-2755-2018

кандидат мед. наук

Россия, 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3

Мария Игоревна Ярмолинская

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: m.yarmolinskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6551-4147
SPIN-код: 3686-3605

доктор мед. наук, профессор, профессор РАН

Россия, 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3

Список литературы

Дополнительные файлы