Антибактериальная терапия беременных, колонизированных стрептококками группы В
- Авторы: Оганян К.А.1, Аржанова О.Н.1, Пайкачева Ю.М.2, Зациорская С.Л.3
-
Учреждения:
- ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»
- ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова»
- ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»
- Выпуск: Том 66, № 2 (2017)
- Страницы: 49-54
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 15.03.2017
- Статья опубликована: 15.03.2017
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/6356
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD66249-54
- ID: 6356
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Актуальность. Стрептококки группы В (СГВ), Streptococcus agalactiae, являются возбудителями тяжелой инфекции плода и новорожденного ребенка.
Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности антибактериальной терапии с использованием амоксициллина с клавулановой кислотой и джозамицина у беременных женщин с наличием СГВ, а также влияния антибактериальной терапии на перинатальные исходы.
Материалы и методы. Для выделения и идентификации стрептококков и уреаплазм использовали бактериологический метод исследования. В статье представлены результаты обследования 99 беременных женщин, урогенитальный тракт которых был колонизирован СГВ и уреаплазмами, течение их беременности, родов и перинатальные исходы.
Результаты. Все женщины были разделены на три группы: I группа — 29 (29,3 %) женщин с наличием СГВ в урогенитальном тракте, получавших во время беременности амоксициллин с клавулановой кислотой; II группа — 24 (24,2 %) женщины с наличием СГВ и уреаплазм, получавшие во время беременности джозамицин; III группа — 46 (46,5 %) женщин с наличием СГВ, которым антибактериальная терапия во время беременности не проводилась. Полученные результаты подтвердили данные зарубежных авторов о высокой частоте осложнений течения беременности и родов у женщин, колонизированных стрептококками группы В, не получавших антибактериальную терапию. При этом достоверно чаще происходила колонизация СГВ кожных покровов и слизистых новорожденных, развивалась внутриутробная инфекция у детей, рожденных от этих матерей.
Заключение. При обнаружении СГВ в мочеполовых путях беременных необходимо проводить антибактериальную терапию для профилактики осложнений беременности, родов и внутриутробного инфицирования плода. Причем при одновременном выявлении стрептококков группы В и уреаплазм эффективнее назначать джозамицин (вильпрафен), который действует на оба микроорганизма.
Полный текст
Введение
Стрептококки группы В (СГВ), Streptococcus agalactiae, являются возбудителями тяжелой инфекции плода и новорожденного ребенка. Известно, что многие детерминанты вирулентности СГВ локализованы не в ядре генома, а на островах патогенности XII, несущего известные гены патогенности sspBl, scpB, lmb [1].
Частота колонизации СГВ урогенитального тракта беременных женщин, по данным литературы, в разных регионах мира составляет 10–40 %. При этом передача СГВ от матери новорожденному в родах происходит в 40–75 % случаев. Чаще всего имеет место колонизация поверхности кожи, слизистых оболочек без развития инфекционного процесса, то есть дети остаются здоровыми [2–6]. Внутриутробная инфекция при этом может развиться в 21,8–61,6 % случаев [2, 3, 7].
Стрептококки группы В могут длительно персистировать на слизистой прямой кишки и в перианальной области и периодически реколонизировать урогенитальный тракт беременных. Они могут стать причиной хориоамнионита, плацентита, задержки развития плода. Передача СГВ от матери ребенку происходит во время родов при прохождении плода через родовой канал. В ряде случаев передача СГВ плоду происходит внутриутробно при заглатывании и/или аспирации инфицированных околоплодных вод как при преждевременном их излитии, так и при интактных плодных оболочках. Это подтверждается тем, что СГВ были обнаружены у новорожденных при родоразрешении женщины путем операции кесарева сечения [2, 4, 8]. В ряде случаев инфекция, вызванная СГВ, может стать причиной ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений.
При обнаружении СГВ и наличии показаний рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики в родах пенициллином или клиндамицином [2, 6, 8].
Цель
Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности антибактериальной терапии с использованием амоксициллина с клавулановой кислотой и джозамицина у беременных женщин с наличием СГВ, а также влияния антибактериальной терапии на перинатальные исходы.
Материалы и методы
Обследование беременных и новорожденных проводилось в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Всего обследовано 99 беременных женщин, у которых СГВ были обнаружены в урогенитальном тракте в III триместре беременности, из них у 24 женщин СГВ выявлялись одновременно с уреаплазмами. Кроме того, были обследованы 99 детей, родившихся у этих женщин.
Клиническими материалами для исследования у беременных служили вагинальный секрет и средняя порция свободно выпущенной мочи; у новорожденных исследовали отделяемое зева, полости носа, меконий, поверхность кожи вокруг пуповинного остатка, подмышечных и паховых складок. Клинический материал у новорожденных брали на 1–2-е сутки жизни.
Для выделения и идентификации стрептококков и уреаплазм использовали бактериологический метод исследования. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программной системы STATISTICA для Windows (версия 6,0). Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки p < 0,05.
Результаты
Все женщины были разделены на три группы: I группа — 29 (29,3 %) женщин, получавших во время беременности амоксициллин с клавулановой кислотой (флемоклав солютаб) по 625 мг 3 раза в день 5 дней при выявлении СГВ в урогенитальном тракте, II группа — 24 (24,2 %) женщины, получавшие во время беременности джозамицин (вильпрафен) 500 мг 3 раза в день 7 дней при одновременном выявлении СГВ и уреаплазм, III группа — 46 (46,5 %) женщин с наличием СГВ, которым антибактериальная терапия во время беременности не проводилась по разным причинам, в основном из-за отказа беременных принимать антибиотики.
Критериями для проведения лечения в первой группе являлись следующие данные: выделение СГВ из мочи и/или из отделяемого влагалища беременных женщин в значительном количестве (> 104 КОЕ/мл мочи или на 1 г вагинального секрета), во второй группе — одновременное выделение СГВ и уреаплазм из мочи и/или влагалища в количестве > 104 КОЕ/мл. Лечение проводили в III триместре беременности.
При сравнении трех групп было отмечено, что только у беременных, не получавших антибактериальные препараты, были достоверно чаще выявлены такие осложнения, как угроза прерывания беременности и многоводие (р < 0,05). Гестозы достоверно чаще встречались в первой группе (р < 0,05). Данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Осложнения беременности у женщин, колонизированных СГВ в III триместре беременности
Table 1. Complications of pregnancy in women colonized with group B Streptococcus in the III trimester of pregnancy
Осложнения беременности у женщин | I группа n = 29 | II группа n = 24 | III группа n = 46 | |||
n | M ± m, % | n | M ± m, % | n | M ± m, % | |
Угрожающие преждевременные роды | 8 | 27,6 ± 8,3 | 3 | 12,5 ± 6,8 | 20 | 43,5 ± 7,3**, *** |
Многоводие | 3 | 8,8 ± 4,9 | 2 | 8,3 ± 5,6 | 10 | 21,7 ± 6,1*** |
Гестоз | 18 | 62,1 ± 9,0* | 8 | 29,6 ± 8,8 | 15 | 32,6 ± 6,9 |
Плацентарная недостаточность | 6 | 20,7 ± 7,5 | 7 | 29,2 ± 9,3 | 13 | 28,3 ± 6,6 |
Гипотрофия плода | 4 | 13,8 ± 6,4 | 3 | 12,5 ± 6,8 | 4 | 8,7 ± 4,2 |
Примечание: * р1–2 < 0,05; ** р1–3 < 0,05; *** р2–3 < 0,05 |
Роды во всех группах осложнились несвоевременным отхождением околоплодных вод почти в половине случаев.
Преждевременные роды в срок 35/36 недель беременности достоверно чаще происходили в III группе женщин, которым не проводилось профилактическое назначение антибактериальных препаратов, в 45,6 ± 5,0 % случаев (р < 0,05).
Также у пациенток III группы асфиксия новорожденных легкой степени (6 баллов по шкале Апгар) встречалась достоверно чаще, чем в I и II группах (р < 0,05). Из осложнений родов в III группе достоверно чаще по сравнению с I группой (в 6,5 ± 3,6 %) имело место ручное отделение последа. Во II группе ручное отделение последа было еще чаще (в 12,5 ± 6,8 %). Субинволюция матки в послеродовом периоде у беременных, не получавших антибактериальные препараты, встречалась в 28,3 ± 6,65 % случаев, что было существенно чаще, чем в двух первых группах (р < 0,05). Данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Осложнения родов и послеродового периода у женщин, получавших и не получавших лечение по поводу колонизации СГВ во время беременности
Table 2. Complications of childbirth and the postpartum period in women receiving and not receiving treatment for colonization group B Streptococcus during pregnancy
Осложнения родов и послеродового периода у женщин | I группа n = 29 | II группа n = 24 | III группа n = 46 | |||
n | M ± m, % | n | M ± m, % | n | M ± m, % | |
Преждевременные роды | 0 | 0 | 0 | 0 | 21 | 45,6 ± 5,0** |
Несвоевременное излитие околоплодных вод | 12 | 41,4 ± 9,1 | 10 | 41,7 ± 10,1 | 26 | 56,5 ± 7,3 |
Асфиксия плода и новорожденного | 2 | 6,9 ± 4,7 | 0 | 0 | 6 | 13,0 ± 5,0** |
Ручное отделение плаценты и выделение последа | 0 | 0 | 3 | 12,5 ± 6,8 | 3 | 6,5 ± 3,6** |
Субинволюция матки | 4 | 13,8 ± 6,4 | 3 | 12,5 ± 6,8 | 13 | 28,3 ± 6,6** |
Примечание: * р1–2 < 0,05; ** р1–3 < 0,05; *** р2–3 < 0,05 |
У 99 женщин, которые находились под наблюдением, родилось 99 живых детей: 78 (78,8 ± 4,1 %) доношенных детей и 21 (21,2 ± 4,1 %) недоношенный ребенок. Недоношенные дети были рождены только в III группе в срок беременности 35/36 недель. Стрептококки группы В были выделены у 20 детей (43,5 ± 7,3 %), родившихся у матерей, не получавших антибактериальную терапию во время беременности (III группа), р < 0,05. В этой группе СГВ у новорожденных выделялись из разных участков тела (от 2 до 8) (слуховой проход, зев, полость носа, меконий, кожа вокруг пуповинного остатка, подмышечные и паховые складки). В I–II группах СГВ был выделен лишь у 3 новорожденных (5,66 ± 3,21 %). В III группе из 20 детей у 12 (26,1 ± 6,5 %) была диагностирована внутриутробная инфекция. Все дети с диагнозом внутриутробной инфекции родились с оценкой по шкале Апгар 6–7 баллов. В I группе только у одного ребенка был установлен диагноз внутриутробной инфекции. Во II группе больных детей не было. Эти данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Колонизация СГВ и состояние новорожденных детей, родившихся у матерей трех групп
Table 3. Colonization with group B Streptococcus and condition of newborn infants born to mothers of three groups
Колонизация СГВ и состояние новорожденных детей | I группа n = 29 | II группа n = 24 | III группа n = 46 | |||
n | M ± m, % | n | M ± m, % | n | M ± m, % | |
Колонизация новорожденных СГВ | 2 | 6,94 ± 4,7 | 1 | 4,24 ± 4,1 | 20 | 43,5 ± 7,3**, *** |
Внутриутробная инфекция (ВУИ) стрептококковой группы В-этиологии | 1 | 3,4 ± 3,4 | 0 | 0 | 12 | 26,1 ± 6,5** *** |
Примечание: * р1–2 < 0,05; ** р1–3 < 0,05; *** р2–3 < 0,05 |
При гистологическом исследовании плаценты у женщин, которым в III триместре беременности был назначен в качестве антибактериальной терапии амоксициллин с клавулановой кислотой (флемоклав солютаб), воспалительные изменения в плаценте встречались в 58,3 ± 10,1 % случаев, во внеплацентарных оболочках — в 75,0 ± 8,8 %, хроническая плацентарная недостаточность отмечена в 58,3 ± 10,1 %. Во II группе женщин, получавших джозамицин (вильпрафен), воспалительные изменения в плаценте встречались в 62,5 ± 9,9 % случаев, во внеплацентарных оболочках — в 50,0 ± 10,2 %, хроническая плацентарная недостаточность — в 54,2 ± 10,2 %. В III группе женщин, которым не назначали антибактериальные препараты, воспалительные изменения в плаценте встречались в 30 случаях (65,2 ± 7,0 %), во внеплацентарных оболочках — в 36 случаях (78,3 ± 6,1 %), хроническая плацентарная недостаточность была отмечена в 10 случаях (21,7 ± 6,1 %). Различия в патологии плаценты у женщин в трех группах статистически незначимы (р > 0,05).
Обсуждение и заключение
Полученные нами данные показали, что из осложнений беременности только в группе пациенток, не получавших лечение в III триместре беременности при выделении СГВ из мочеполовых органов, встречались такие осложнения, как угроза прерывания беременности и многоводие. Преждевременные роды произошли у этих женщин в 45,6 ± 5,0 % случаев. В группе женщин, получивших антибактериальную терапию, все роды были в срок.
Полученные нами результаты подтвердили данные зарубежных авторов и наши предыдущие исследования о высокой вероятности колонизации СГВ кожных покровов и слизистых новорожденных, рожденных от матерей, у которых урогенитальный тракт был колонизирован СГВ и которые не получали лечения [2–7]. Причем эффективно было назначение как амоксициллина с клавулановой кислотой (флемоклав солютаб), так и джозамицина (вильпрафен). Колонизация СГВ новорожденных достоверно чаще была в III группе (без лечения) — у 43,5 ± 7,3 %, р < 0,05. У женщин I группы, получавших антибиотик пенициллинового ряда (флемоклав солютаб) в III триместре беременности, колонизация новорожденных СГВ наблюдалась лишь в двух случаях (6,94 ± 4,7 %), а во II группе женщин, которые получали макролид джозамицин (вильпрафен), только у одного ребенка (4,24 ± 4,1 %). Таким образом, антибактериальная терапия достоверно снижает частоту колонизации плода и новорожденного стрептококками группы В. Внутриутробная инфекция стрептококковой В-этиологии достоверно чаще была диагностирована у детей, родившихся у женщин, не получавших лечения в III триместре беременности, — 26,1 ± 6,5 % (n = 12, р < 0,05). В группе женщин, получавших антибактериальную терапию, только у одного ребенка была диагностирована внутриутробная инфекция (3,4 ± 3,4 %). Данные, полученные в нашем исследовании, совпадают с данными литературы [2–4, 6, 7].
Воспалительные изменения в плаценте выявлялись с одинаковой частотой в группах женщин, получавших и не получавших антибактериальную терапию во время беременности. Плацента, как известно, представляет собой мощный барьер на пути восходящей инфекции и передачи возбудителя плоду. Поэтому, несмотря на наличие у матери СГВ, которые могут вызвать воспалительные изменения в плаценте в ранние сроки, при проведенном лечении в срок после 35 недель беременности колонизации новорожденных не произошло.
Применение флемоклава солютаба и вильпрафена при лечении инфекции, связанной с СГВ и в сочетании СГВ с уреаплазмами, не вызывало побочных действий, было эффективно (в группе СГВ — 93,1 %, в группе сочетания СГВ с уреаплазмами — 95,4 %) и безопасно.
Исходя из проведенного исследования видно, что в комплекс обязательного обследования беременных необходимо включать микробиологическое исследование на наличие стрептококков группы В во влагалище, моче, слизистой прямой кишки. Это исследование необходимо повторить при сроке гестации 35–37 недель, как это рекомендует Центр по контролю за заболеваемостью (CDC, 2010) [8], и проводить антибиотикопрофилактику в 1-м периоде родов у тех пациенток, которые не получали лечения во время беременности.
При обнаружении СГВ в мочеполовых путях беременных необходимо проводить антибактериальную терапию для профилактики осложнений беременности, родов и внутриутробного инфицирования плода. Причем при одновременном выявлении стрептококков группы В и уреаплазм эффективнее назначать джозамицин (вильпрафен), который действует на оба микроорганизма. В настоящее время продолжается изучение островков патогенности XII в клинических штаммах СГВ, несущих известные гены патогенности sspBl, scpB, lmb, и их связи с клиническими проявлениями заболевания. Это важно для выяснения факторов формирования вирулентного фенотипа стрептококков и патогенеза стрептококковых заболеваний.
Об авторах
Кристина Альбертовна Оганян
ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Автор, ответственный за переписку.
Email: k.oganyan@spbu.ru
канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета
Россия, Санкт-ПетербургОльга Николаевна Аржанова
ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Email: arjanova_olga@mail.ru
д-р мед. наук, профессор кафедры акушерств, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета
Россия, Санкт-ПетербургЮлия Михайловна Пайкачева
ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова»
Email: yupiter122@mail.ru
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог
Россия, Санкт-ПетербургСветлана Львовна Зациорская
ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»
Email: zatziorskaya@yandex.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник лаборатории микробиологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Kuleshevich EV, Savicheva AM, Arzhanova ON. Suvorov A. N. Distribution and genetic organization of pathogenicity island XII among the clinical strains of GBS. Molecular Genetics, Microbiology and Virology. 2013;28(1):15-9.
- Оганян К.А. Течение и исход беременности при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы В и D: Дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2008. [Oganjan KA. Techenie i ishod beremennosti pri kolonizacii mochepolovogo trakta zhenshhin streptokokkami gruppy V i D. [dissertation]. Saint Petersburg; 2008. (In Russ.)]
- Тотолян А.А. Стрептококки группы В в патологии человека. – СПб.: Человек, 2009. [Totoljan AA. Streptokokki gruppy V v patologii cheloveka. Saint Petersburg: Chelovek; 2009. (In Russ.)]
- Оганян К.А., Аржанова О.Н., Савичева А.М. Профилактическое назначение антибактериальных препаратов беременным женщинам, колонизированным стрептококками группы В // Журнал акушерства и женских болезней. – 2015. – № 2. – С. 59–63. [Oganjan KA, Arzhanova ON, Savicheva AM. Prophylactic antimicrobial drugs to pregnant women colonized with group B streptococcus. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2015;(2):59-63. (In Russ.)]
- Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD007467. doi: 10.1002/14651858.CD007467.pub4.
- Six A, Joubrel C, Tazi A, Poyart C. Maternal and perinatal infections to Streptococcus agalactiae. Presse Med. 2014;43(6Pt1):706-14. doi: 10.1016/j.lpm.2014.04.008.
- Baker CJ. Group B streptococcal infections. In: In infectious diseases of the fetus and newborn infant. 3rd ed. Philadelphia; 2004:980-1054.
- Provisional Recommendations for the Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Date of posting of provisional recommendations. Guidelines in CDC Morb. and Mortal. Wkly Rep. 2010.
- Mahieu L, Langhendries JP, Cossey V, et al. Management of the neonate at risk for early-onset Group B streptococcal disease (GBS EOD): new paediatric guidelines in Belgium. Acta Clin Belg. 2014;69(5):313-319. doi: 10.1179/2295333714Y. 0000000054.